CC BY
76
“■ и информационные
технологии
Медицинская статистика
□ ВЛИЯНИИ КОДИРОВАНИЯ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЗ КЛАССА «БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ»
НА СТАТИСТИКУ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ
УДК 61:001.92
Вайсман Д.Ш. О влиянии кодирования некоторых заболеваний из класса «Болезни системы кровообращения» на статистику заболеваемости и смертности (ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава РФ, г. Москва, Россия)
Аннотация. Перечислены изменения, внесенные ВОЗ в МКБ-10 в 1996-2011 гг., в класс IX «Болезни системы кровообращения», не введенные в Российской Федерации. Показаны особенности кодирования острых и повторных инфарктов миокарда, цереброваскулярных болезней, влияющие на достоверность статистических данных. Обращено внимание, что исключенная из класса IX «Болезни системы кровообращения» рубрика I84 «Геморрой» и перенесенная в класс XI «Болезни органов пищеварения» с 2013 года изменит показатели заболеваемости. Отсутствие единого учебного центра и системы обучения по МКБ-10 приводит к многочисленным ошибкам кодирования (межклассовым — до 20%, внутриклассовым — до 40%), что влияет на достоверность статистических данных.
Ключевые слова: МКБ-10; кодирование; обновления ВОЗ; статистика заболеваемости; статистика смертности; болезни системы кровообращения; инфарктыы миокарда; цереброваскулярные болезни; обучение по МКБ-10.
UDC 61:001.92
Vaisman D.Sh. The effect of certain diseases coding of the chapter «Diseases of the circulatory system» in morbidity and mortality statistics (Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia)
Abstract. Changes are listed by WHO in ICD-10 in 1996-2011 in the Chapter IX «Diseases of the circulatory system» which weren't entered into the Russian Federation. Features of coding of acute and subsequent myocardial infarctions, cerebrovascular diseases, affecting the reliability of the statistics, are shown. The attention is paid that category I84 «Hemorrhoids» excluded from the Chapter IX «Diseases of the circulatory system» and transferred into the Chapter XI «Diseases of the digestive system» that in 2013 will change the morbidity rates. Absence of one training center and ICD-10 training system has led to numerous errors of coding (interclass to 20%, interclass — to 40%) which affect the reliability of statistical data.
Keywords: MCH-10; coding; updates of WHO; morbidity statistics; mortality statistics; diseases of blood circulatory system; heart attacks;tuition according to MCH-10.
Болезни системы кровообращения являются наиболее частыми причинами заболеваемости и смертности населения, нередко приводят к инвалидности и влияют на продолжительность жизни.
Сбор информации обеспечивается службой медицинской статистики в рамках государственного учета и отчетности. Для получения достоверных данных в медицинских организациях важно ведение установленных Минздравом РФ учетных форм статистическо-
© Д.Ш. Вайсман, 2013
50
г
Медицинская статистика
www.idmz.ru
гол 3, №4
■■■■
гш
го наблюдения в соответствии с порядками их заполнения, заполнение отчетных форм федерального и отраслевого статистического наблюдения подготовленными специалистами и соблюдение методических рекомендаций по ведению статистического учета и отчетности для обеспечения его унификации [1].
Цель исследования: повышение достоверности статистики заболеваемости и смертности.
Методы
Для исследования использованы Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (МКБ-10) [2], официально введенная в Российской Федерации с 01.01.1999, а также ежегодные изменения, внесенные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в МКБ-10, так называемые обновления, которые публикуются на официальном сайте ВОЗ с 1996 по 2011 гг. [3]. К сожалению, эти обновления не переведены, не опубликованы и не введены в Российской Федерации.
Результаты
В класс IX «Болезни системы кровообращения» ВОЗ официально внесла следующие изменения.
В примечаниях к блоку «Ишемические болезни сердца» (I20-I25) рубрика I23 исключена из использования в статистике заболеваемости как самостоятельная рубрика, то есть она не может быть выставлена в качестве диагноза «основного» состояния.
В рубрику I20.8 внесено новое состояние: «Синдром замедленного коронарного кровотока» (Coronary slow flow syndrome)
К рубрике I22 добавлено примечание: «При кодировании заболеваемости эта рубрика должна быть предназначена для инфаркта миокарда любой локализации, происшедшего в течение 4 недель (28 дней) от начала предыдущего инфаркта». К включен-
ным состояниям добавлены: распространенный инфаркт миокарда и реинфаркт.
I25.2 Старый инфаркт миокарда. Данная рубрика не используется для кодирования первоначальной причины смерти. Если причина не установлена, это состояние кодируется рубрикой I25.8 «Другие формы хронической ишемической болезни сердца».
Изменено примечание к рубрике I69:
«Рубрику I69 следует использовать для обозначения состояний, указанных в рубриках I60-I67.1 и 167.4—167.9, как причину последствий, которые сами по себе классифицированы в других рубриках. «Последствия» включают состояния, уточненные в качестве таковых или в виде отдаленных последствий, или существующие в течение одного года или более после начала причинного состояния. Не следует использовать эту рубрику для хронических цереброваскулярных болезней. Их кодируют рубриками I60-I67.»
В рубрику I72 добавлена новая подрубрика: I72.6 «Аневризма и расслоение позвоночной артерии».
С 2013 года рубрика I84 «Геморрой» исключена из класса IX «Болезни системы кровообращения» и перенесена в класс XI «Болезни органов пищеварения» (рубрика К64). Это изменение существенно повлияет на статистику заболеваемости, так как приведет к уменьшению показателя заболеваемости по классу IX «Болезни системы кровообращения» и увеличению заболеваемости по классу XI «Болезни органов пищеварения». На статистике смертности это изменение практически не отразится, так как «Геморрой» редко выбирается в качестве первоначальной причины смерти.
Статистический учет некоторых заболеваний из класса IX «Болезни системы кровообращения» может вызывать сложности ввиду неодинаковой трактовки кодирования врачами. При этом не всегда применяются правила МКБ-10, что связано с отсутствием обучения.
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 51 ■
гш
Медицинская статистика
и информационные
технологии
>Это приводит к ошибкам кодирования, которые составляют между классами до 20%, а внутри классов — до 40% [4], что влияет на достоверность статистических данных. В отличие от других стран, в Российской Федерации нет ни одного учебного центра по МКБ-10, целевое обучение врачей использованию МКБ-10 не проводится.
С учетом обновлений ВОЗ следует обращать внимание на особенности статистического учета некоторых заболеваний из класса IX «Болезни системы кровообращения». Прежде всего это касается острого и повторного инфаркта миокарда.
Острый инфаркт миокарда (I21), определяемый как «основное» состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи (в амбулаторных или стационарных условиях), всегда регистрируется как острое впервые выявленное заболевание (со знаком +).
Продолжительность острого инфаркта миокарда определена МКБ-10 и составляет 4 недели, или 28 дней от начала заболевания.
Если диагноз острого инфаркта миокарда был установлен до 28 дней от начала заболевания, то в пределах данного эпизода оказания медицинской помощи, даже при его длительности, превышающей 28 дней, при лечении в амбулаторных или стационарных условиях, а также в случае летального исхода регистрируют острый инфаркт миокарда.
Если в течение этого эпизода пациент был переведен в другую медицинскую организацию, то во избежание двойного учета случая острого инфаркта миокарда вторая медицинская организация должна зарегистрировать «постинфарктный кардиосклероз» (код I25.8).
После окончания эпизода оказания медицинской помощи пациент в поликлинике должен быть снят с учета по «острому инфаркту миокарда» и взят на учет с диагнозом «постинфарктный кардиосклероз» (код I25.8).
Если пациент обратился после 28 дней после начала заболевания, то регистрируют постинфарктный кардиосклероз (код I25.8).
В связи с изменениями, внесенными ВОЗ, трактовка диагноза «повторный инфаркт миокарда» должна быть ограничена: этот диагноз в статистике заболеваемости следует применять только в тех случаях, когда повторный инфаркт миокарда произошел «в течение 4 недель (28 дней) от начала предыдущего инфаркта».
Это означает, что, если у одного и того же пациента развился второй (и последующие) после окончания эпизода оказания медицинской помощи по поводу первого (предыдущего) инфаркта, его следует регистрировать как «острый инфаркт миокарда» (код I21.—).
Так как острые и повторные инфаркты миокарда перерегистрации не подлежат, то данные соответствующих строк по графам «зарегистрировано всего» и «в том числе с диагнозом, установленным впервые в жизни» таблиц 3000 и 4000 отчетной формы федерального статистического наблюдения №12 должны быть равны, а в графе «Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного года» показывают только лиц, зарегистрированных в декабре месяце.
В случае смерти от острого или повторного инфаркта миокарда следует помнить, что не все случаи инфарктов миокарда кодируются I21-I22:
— при сочетании острого или повторного инфаркта миокарда со злокачественным новообразованием, сахарным диабетом или бронхиальной астмой первоначальной причиной смерти считают эти заболевания, а инфаркты миокарда — их осложнениями (МКБ-10, т. 2, стр. 75), данные сочетания должны быть правильно отражены в заключительном посмертном диагнозе, промежуток времени сохраняется — не позднее 28 дней от начала возникновения инфаркта или в пределах эпизода оказания медицинской помощи;
— в остальных случаях первоначальной причиной смерти следует считать острый или повторный инфаркт миокарда (коды I21 —122) в промежуток времени до 28 дней или в преде-
52
Медицинская статистика
www.idmz.ru
гол 3, №4
■■■■
гш
лах эпизода оказания медицинской помощи (даже если эпизод закончился позже 28 дней);
— если у пациента с острым инфарктом миокарда (код I21.—) развился повторный инфаркт миокарда (код I22.—) и наступила смерть, то в качестве первоначальной причины выбирается повторный инфаркт миокарда (код I22. );
— если диагноз инфаркта миокарда был установлен после 28 дней от его возникновения, первоначальной причиной смерти следует считать постинфарктный кардиосклероз, код I25.8 (МКБ-10, т. 1, ч. 1, стр. 492);
— код I25.2 в качестве первоначальной причины смерти не применяется, данное состояние обозначает инфаркт миокарда, перенесенный в прошлом и диагностированный по ЭКГ, в текущий период — бессимптомный. При наличии в первичной медицинской документации записи о перенесенном в прошлом инфаркте миокарда как единичном состоянии и отсутствии диагнозов других заболеваний в соответствии с обновлениями ВОЗ первоначальной причиной смерти следует считать постинфарктный кардиосклероз, код I25.8;
— коды I23 и I24.0 в качестве первоначальной причины смерти также не применяются, необходимо использовать коды I21-I22 (МКБ-10, т. 2, стр. 61);
— при сочетании инфаркта миокарда (острого или повторного) с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, приоритет при выборе первоначальной причины смерти всегда отдается инфаркту миокарда (МКБ-10, т. 2, стр. 59-61).
В случае смерти пациента от «острого или повторного инфаркта миокарда» (по первоначальной или непосредственной причине смерти) выдается «Медицинское свидетельство о смерти» (учетная форма № 106/у-08, утвержденная Приказом Минздравсоцразви-тия Российской Федерации от 26.12.08 № 782н). Оформление свидетельства производится в соответствии с рекомендациями [5].
Рубрику I23 не следует использовать в качестве самостоятельного состояния и регистрировать для отчетной формы федерального статистического наблюдения № 12. То же касается и симптомов из класса XVIII «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках». Регистрация таких состояний недопустима, так как необоснованно увеличивает показатель заболеваемости как первичной, так и общей.
Цереброваскулярные болезни
В пределах эпизода оказания медицинской помощи, если диагноз установлен до 30 дней от начала заболевания, то регистрируют острые формы цереброваскулярных болезней (160—166) независимо от продолжительности эпизода при оказании медицинской помощи в амбулаторных или стационарных условиях.
Если эпизод оказания медицинской помощи начался позднее 30 дня, то регистрируют хронические формы, классифицированные в рубрике I67, или состояния в рубриках конкретных неврологических расстройств.
Если, в пределах 30 дней закончилась первая госпитализация и началась вторая, то при второй госпитализации регистрируют хроническую форму, классифицированную в рубрике I67, или одно из состояний в рубриках конкретных неврологических расстройств.
Если эпизод оказания медицинской помощи начался позже 30 дней, то регистрируют хронические формы, классифицированные в рубрике I67, или состояния в рубриках конкретных неврологических расстройств, но не последствия цереброваскулярных болезней (рубрика I69); при этом впервые выявленные заболевания регистрируются со знаком «+», а в дальнейшем 1 раз в год со знаком «—» в установленном порядке.
Так как острые формы цереброваскулярных болезней перерегистрации не подлежат, то данные соответствующих строк по графам
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 53 ■
гш
Медицинская статистика
и информационные
технологии
> «зарегистрировано всего» и «в том числе с диагнозом, установленным впервые в жизни» таблиц 3000 и 4000 отчетной формы федерального статистического наблюдения №12 должны быть равны, а в графе «Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного года» показывают только лиц, зарегистрированных в декабре месяце.
Последствия цереброваскулярных болезней существуют в течение года и более с момента возникновения острой формы заболевания и включают в себя различные состояния, классифицированные в других рубриках (МКБ-10, т. 1, ч. 1, стр. 512).
В статистике заболеваемости не используют рубрику последствий (169), необходимо указывать конкретные состояния, которые явились следствием острых форм цереброваскулярных болезней, например, энцефалопатия, паралич и т.д. (МКБ-10, т. 2, стр. 115-116). При этом минимальный промежуток времени не установлен.
Для регистрации летальных исходов рубрики I65-I66 не должны использоваться. В статистике смертности в качестве первоначальной причины используются коды острых форм (рубрики I60-I64) и последствий цереброваскулярных болезней (рубрика I69).
В случае смерти от острых форм цереброваскулярных болезней следует помнить, что не все эти случаи кодируются I60—164:
— при сочетании острых форм цереброваскулярных болезней со злокачественным новообразованием, сахарным диабетом или бронхиальной астмой первоначальной причиной смерти считают эти заболевания, а острые формы цереброваскулярных болезней — их осложнениями (МКБ-10, т. 2, стр. 75), данные сочетания должны быть правильно отражены в заключительном посмертном диагнозе, промежуток времени сохраняется — не позднее 30 дней от начала возникновения заболевания или в пределах эпизода оказания медицинской помощи;
— в остальных случаях первоначальной причиной смерти следует считать острые
формы цереброваскулярных болезней (коды I60—164) в промежуток времени до 30 дней или в пределах эпизода оказания медицинской помощи (даже если он закончился позже);
— если диагноз установлен после 30 дней от возникновения заболевания, первоначальной причиной смерти следует считать хронические формы, классифицированные в рубрике I67, или последствия цереброваскулярных болезней (рубрика I69);
— коды I65 и I66 в качестве первоначальной причины смерти не применяются, вместо них необходимо использовать коды I63 (МКБ-10, т. 2, стр. 62);
— при сочетании острых форм цереброваскулярных болезней с эссенциальной гипертензией приоритет при выборе первоначальной причины смерти всегда отдается острым формам цереброваскулярных болезней (Б-10, т. 2, стр. 59);
— при сочетании острых форм цереброваскулярных болезней с другими болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, выбор первоначальной причины смерти производится в соответствии с правилами МКБ-10.
В случае смерти пациента от острых форм цереброваскулярных болезней (по первоначальной или непосредственной причине смерти) выдается «Медицинское свидетельство о смерти» (учетная форма № 106/у-08, утвержденная Приказом Минздравсоцразвития России от 26.12.08 № 782н). Оформление свидетельства производится в соответствии с рекомендациями [5].
Правильно налаженные учет и отчетность в медицинских организациях позволят получать достоверные данные, пригодные для анализа, международного сопоставления, коррекции в организации адекватной медицинской помощи и планировании мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и предотвратимой смертности.
54
Медицинская статистика
Выводы
1. Обновлениями ВОЗ внесены изменения в МКБ-10, не введенные в Российской Федерации, но влияющие на кодирование некоторых состояний из класса IX «Болезни системы кровообращения».
2. Диагноз «повторный инфаркт миокарда» в статистике заболеваемости следует применять только в тех случаях, когда он произошел «в течение 4 недель (28 дней) от начала предыдущего инфаркта».
3. Если у пациента с острым инфарктом миокарда (код I21.—) развился повторный инфаркт миокарда (код I22.—) и наступила смерть, то в качестве первоначальной причины выбирается повторный инфаркт миокарда (код I22.—).
4. Старый инфаркт миокарда (код I25.2) в качестве первоначальной причины смерти не
www.idmz.ru
гол 3, №4
■■■■
гш
применяется; если другая причина не установлена, кодируют постинфарктный кардиосклероз (код I25.8).
5. В связи с тем, что с 2013 года рубрика I84 «Геморрой» исключена из класса IX «Болезни системы кровообращения» и перенесена в класс XI «Болезни органов пищеварения» (рубрика К64), это приведет к уменьшению показателя заболеваемости по классу IX «Болезни системы кровообращения» и увеличению заболеваемости по классу XI «Болезни органов пищеварения».
6. Отсутствие единого учебного центра и системы обучения по МКБ-10 приводит к многочисленным ошибкам кодирования (межклассовым — до 20%, внутриклассовым — до 40%), что влияет на достоверность статистических данных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.04.2011 №14-9/10/2-4150 «Об особенностях кодирования некоторых заболеваний из класса IX МКБ-10».
2. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем; 10-й пересмотр: В 3 т./ ВОЗ. — Женева, 1995-1998. — Т. 1-3.
3. Официальные обновления ВОЗ 1996-2011 URL: http://www.who.int/classifica-tions/icd/icd10updates/en/index.html (Дата обращения: 28.03.2013).
4. Комаров Ю.М. Концептуальные основы совершенствования медицинской статистики в стране//В кн. Совершенствование статистики здоровья и здравоохранения в Российской Федерации: Материалы 6-й Ежегодной российской науч.-практич. конфер. НПО «МедСоцЭкономИнформ». — М., 1999. — С. 16-25.
5. Письмо Минздравсоцразвития РФ от 19.01.2009 № 14-6/10/2-178 «О порядке выдачи и заполнения медицинских свидетельств о рождении и смерти».
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 55 ■
