CC BY
48
С места событий
Е.С. ПАШКИНА,
Российский государственный медицинский университет, г. Москва
www.idmz.nu
гааэ, № л
О СТРУКТУРИРОВАННОМ СПРАВОЧНИКЕ СИМПТОМОВ
□ бъем медицинских знаний продолжает постоянно расти. Приемлемый еще несколько десятилетий назад способ преодоления недостатка новых знаний путем постоянного использования справочной литературы и изучения периодических изданий исчерпал свои возможности. Сократить возможное отставание практических врачей от современного уровня медицинской науки и практики здравоохранения возможно путем переработки увеличивающегося потока сведений в информационный продукт, пригодный для массового использования практическими врачами.
Ни один специалист не нуждается так в компьютеризации своей деятельности, как практикующий врач. Медицинская информация, в отличие от технической, характеризуется чрезвычайным разнообразием: отсутствием единой терминологии и трактовки в описании одних и тех же явлений; субъективной качественной оценкой признаков, не имеющих количественного значения, и пр. На основе автоматизированного ведения истории болезни можно решать и другие задачи, в частности, автоматизированное прогнозирование хода течения заболевания по принятым стадиям и фазам с выработкой плана-графика вызова больных на профилактические и клинические осмотры и профилактическое (сезонное) лечение (при необходимости).
В настоящее время диагностика выделяется как самостоятельное медицинское направление, ориентированное на получение медицинской информации. Электронные истории болезни больных за несколько лет могут существенно влиять на быструю и правильную постановку диагноза и тактику ведения
больного, так как будет учитываться полный анамнез больного и все его заболевания на протяжении жизни.
В ранее опубликованных работах нами были подробно проанализированы цели, задачи, концепции разработки автоматизированных историй болезни, опыт их создания и практической реализации [Пашкина Е.С. и др., 1990; Гаспарян С.А., Пашкина Е.С., 2002; Гаспарян С.А. и др., 2004 и др.].
Целью данной работы является сообщение о публикации в этом году структурированного справочника симптомов для формирования формализованных историй болезни [С.А. Гаспарян, Е.Г. Довгань, Е.С. Пашкина, С.И. Чеснокова, 2008].
Данный медицинский терминологический справочник (структурированный справочник симптомов) может служить основой для построения формализованных историй болезни, в дальнейшем — автоматизированных (электронных) и явиться составной частью экспертных консультативно-диагностических систем и автоматизированных рабочих мест врачей-специалистов.
Поскольку интеллектуальным ядром АРМ лечащего врача должна быть экспертная система, функционирующая в качестве виртуального консультанта на каждом цикле принятия решения, условием формирования проблемно-ориентированных историй болезни и базы данных является кодирование всех симптомов, синдромов, симптомокомплексов. Именно для этого нами разработан кодифицированный медицинский терминологический справочник (структурированный справочник симптомов).
В настоящее время обсуждается вопрос об использовании в России систематизиро-
© Е.С. Пашкина, 2009 г.
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■■ S ш ■■ ■ ■ ■■■ ■■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■■ ■ ■
1 и информационные
технологии
С места событий
ванной номенклатуры медицинских терминов SNOMED, которая принята в качестве национального стандарта более чем в 30 странах. Данный терминологический медицинский справочник может быть также полезен при ее переводе, как и при переводе ряда других электронных историй болезни.
Особенностью структурированного терминологического справочника является его универсальный характер: в нем собраны описания (термины) для обозначения всех органов и систем организма, в отличие от большинства разработанных формализованных историй болезни, которые предназначены для одной вполне определенной области медицины или даже группы заболеваний и являются проблемно-ориентированными. Данный подход обусловлен тем, что у больных, особенно немолодого возраста, нередко присутствует не одно заболевание, а несколько, и необходимо контролировать состояние всех органов и систем организма. В литературе приводится описание разработки проблемно-ориентированной истории болезни для больных с травмой спинного мозга в Гарвардском университете. При анализе больных с подобной патологией оказалось, что только предварительный перечень нозологических форм включает 26 диагнозов из различных областей медицины: травматологии, неврологии, урологии, гастроэнтерологии и др. [Hussey R., W. Roseier A.B., 1977]. Подобная ситуация повторяется во многих случаях.
Одной из важных задач при формализации, систематизации является определение оптимального варианта словаря, вводимого в компьютер, который сможет обеспечить максимум информации, а также комфорт при обращении с персональным компьютером, информационную совместимость человека и машины. В медицинском словаре должны быть предусмотрены практически все употребляемые медицинские термины, синонимы, чтобы врачам, принадлежащим к разным медицинским школам, не надо было переучиваться. Часто полнота информации, внесенной врачом в историю болезни,
зависит от опыта врача, школы, которой он придерживается, системы его мышления, лингвистических штампов, выработанных им в процессе работы и прочих субъективных факторов. Без создания словарного языка практически невозможно рационально использовать технику.
Широты описания в нашем справочнике удалось достичь путем привлечения многих высококвалифицированных специалистов. А в последующем, проведя анализ и объединение, избежать многочисленных повторов. Разработка терминологического справочника проводилась в течение нескольких лет в соответствии с приказом Минздрава РСФСР, согласно которому в ней должны были участвовать специалисты из 16 НИИ и 12 кафедр медицинских институтов. Основную работу провели сотрудники ПНИЛ разработки медицинских информационных систем Российского государственного медицинского университета Е.Г. Довгань, Е.С. Пашкина, С.И. Чеснокова под руководством заслуженного деятеля науки РФ, профессора С.А. Гаспа-ряна. Кроме того, согласно приказу, для разработки структурированного справочника были привлечены многие известные специалисты. Консультативную помощь в разработке соответствующих разделов оказали профессор Ю.С. Бутов (кожные болезни), профессор Л.Г. Ерохина и к.м.н. Н.И. Левицкая (нервные болезни), доцент Е.А. Кашигина и доцент В.М. Панфилов (травматология и ортопедия), к.м.н. Г.Н. Гудукина (эндокринология), к.м.н.
A. С. Павлюк (иммунология), профессор А.Г. Устинов (РГМУ), профессор М.В. Шилова (РНИИ фти-зиопульмонологии), д.м.н. Н.Н. Поповкин (МНИИ урологии), к.м.н. В.С. Гришина (МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца), профессор М.Е. Загорянская (МНИИ уха, горла, носа), д.м.н. Н.П. Кирбасова (Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии), профессор
B. А. Бояджян (МНИРРИ), к.м.н. Б.Г. Будашевский и к.м.н. Г.М. Камалова (Санкт-Петербургский НИИ нейрохирургии им. А.Л. Поленова), профессор Г.А. Хай (СПбМАПО), которым авторы справочника выражают искреннюю благодарность.
' 62 ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
С места событий
Первоначально «Терминологический справочник для формирования формализованных историй болезни» [Гаспарян С.А., Довгань Е.Г., Пашкина Е.С., Чеснокова С.И./Российский гос. мед. университет. М., 1999. — 157 с.] был депонирован в ГЦНМБ (Д-26224 от 05.05.1999).
В связи с интересом к справочнику со стороны медицинской общественности он был обновлен, пересмотрен и подготовлен к печати.
Структура справочника соответствует традиционной пропедевтической схеме истории болезни: «Паспортная часть», «Прием больного» «Некоторые критические данные и требуемое постоянное лечение», «Жалобы», «История настоящего заболевания», «История жизни, включая гинекологический, аллергологический, иммунологический, радиологический, семейный анамнезы и др.», «Общий осмотр», «Осмотр отдельных систем организма». «Осмотр отдельных систем организма» включает в себя следующие разделы: «Система органов дыхания», «Сердечно-сосудистая система», «Система органов пищеварения», «Мочевыделительная система», «Мужская половая система», «Женская половая система», «Нервная система», «Орган зрения», «Лор-органы», «Эндокринный статус».
«Общий осмотр» включает в себя описание таких данных, как общее состояние, сознание, наличие запаха от больного, положение больного, голос, речь, телосложение, антропометрические показатели, температура тела, осанка, походка, кожа, слизистые, волосы, ногти, подкожно-жировая клетчатка, лимфатические узлы, костно-мышечная система, молочные железы, осмотр отдельных частей тела. Каждый из вышеназванных параметров представляет собой формализованный вопросник с вариантами ответов. Есть и такие данные, где представлены ссылки на вспомогательный словарь. При описании объективного исследования используется единая, принятая в пропедевтике схема: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
Каждый раздел справочника представлен наборами словарей-терминов, традиционно
www.idmz.nu 2003, № Л
употребляемых врачами при описании клинических данных, показателей лабораторных и инструментальных методов исследования. В большинстве случаев каждый словарь содержит отдельные смысловые термины, но там, где не удалось этого избежать, — для сохранения смыслового содержания использованы сочетания слов. В процессе работы над словарями нами были выявлены одинаковые смысловые термины, используемые в разных разделах. Такие термины были выделены в так называемые «вспомогательные» словари, в отличие от «основных» словарей справочника. Благодаря этому появилась возможность избежать многочисленных повторений, объединить в единые словари близкие понятия и в итоге тем самым сократить общий объем медицинского словаря.
Таким образом, информационная база терминологического справочника содержит: основные словари, охватывающие термины основной части истории болезни; вспомогательные словари, на которые делаются ссылки из основных словарей. Все словари построены по иерархическому принципу.
Список вспомогательных словарей содержит 27 наименований: «Интенсивность
(выраженность, степень)», «Продолжительность», «Периодичность (частота)», «Время возникновения, усиления», «Сезонность», «Сопровождающие жалобы и симптомы», «Характеристика жалоб и симптомов», «Причины и условия возникновения болезненных явлений (факторы)», «Аллергены», «Характеристика начала-окончания», «Положение больного», «Распространенность (количественная характеристика)», «Послеоперационные рубцы», «Цвет», «Консистенция», «Подвижность», «Расположение (направление)», «Предвестники (продромальные симптомы)», «Очертания (форма, контуры)», «Размер», «Выделения (отделяемое, содержимое)», «Запах», «Поверхность, край», «Свищи, натечники», «Оценка рефлексов», «Оценка вегетативных проб», «Сегменты бронхов (схема сегментарного деления бронхов)».
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 63 ■
1 и информационные
технологии
С места событий
Вспомогательные словари очень полезны при описании жалоб, например, жалоба на кровоподтеки (гематомы подкожные) — тут же идут ссылки на словари «Локализация», «Расположение», «Интенсивность», «Характеристика жалоб и симптомов». Или если рассмотреть одну из самых распространенных жалоб — жалоба на боль, то требуются дополнительные словари: «Локализация», «Расположение»,
«Продолжительность», «Сезонность», «Характеристика жалоб и симптомов», «Положение больного». При описании жалобы на боль нет ссылки на словарь «Интенсивность», так как описывается характер боли и приводятся 27 возможных вариантов. Таким образом, боль может быть острая, тупая, ноющая, колющая, жгучая, давящая, распирающая, сжимающая (типа шлема), сжимающая (типа тисков), режущая, стреляющая, простреливающая (прострел), пульсирующая, пронизывающая, ощущение прохождения электрического тока, схваткообразная, опоясывающая, «кинжальная», нарастающая, внезапная, сверлящая, «дергающая», «лампасная», ломящая, крутящая, блуждающая (мигрирующая), неопределенная. И так практически любая жалоба влечет за собой применение нескольких словарей.
Кроме того, предполагаются ссылки на уже существующие «крупные словари», которые в данной работе не приводятся, так как это «Словарь диагнозов, соответствующих нозологическим терминам Международной статистической классификации болезней», «Словарь операций с учетом Международной классификации процедур и операций», «Словарь локализаций или перечень анатомо-топографических терминов», «Перечень терминов, используемых при формировании патолого-анатомического диагноза». Один из вариантов словарей анатомо-топографических терминов был нами депонирован в ГЦНМБ (Гаспарян С.А., Панов А.Г., Довгань Н.Г., Пашкина Е.С., Чеснокова С.И., 2000).
При рассмотрении раздела «Жалобы» следует отметить, что все жалобы идут по
алфавиту, но если они уже где-то описаны, то дается ссылка. Например, жалоба на «гигантизм» — рядом ссылка на «изменение роста», где приводится не только увеличенный рост (гигантизм), но и малый рост. Распределение жалоб подобным образом представилось нам наиболее целесообразным, так как мы старались ничего не упустить, но подробную развернутую характеристику описать где-то в одном месте, где собралось наибольшее количество разновидностей данной жалобы.
Кроме того, при составлении словарей нами учитывались все возможные синонимы. Например, «обмороки» и «обморочные состояния» или «нарушение слуха» — «слуховые нарушения» — «расстройства слуха» и многие другие. Это сделано специально в связи с тем, чтобы охватить как можно больше терминов, больше разнообразных вариантов, чтобы врач мог употреблять «привычные для него» термины.
В настоящее время терминологический справочник используется как основа при формировании информационного обеспечения экспертных консультативно-диагностических систем и узкопрофильных автоматизированных рабочих мест врачей-специалистов, разрабатываемых как на кафедре медицинской кибернетики и информатики совместно с лабораторией разработки медицинских информационных систем РГМУ, так и в тех учреждениях, сотрудники которых участвовали в его разработке.
В МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца совместно с нами были разработаны проблемно ориентированная формализованная история болезни по офтальмологии и отдельные варианты, например, для больного с травмой глаза: экстренная травма (ранение), последствия травмы, ожоги, обморожения, лучевые повреждения, ФИБ для окулиста-консультанта (обследование больного общего профиля, то есть в тех случаев, когда заболевание глаза не является основным). Также были разработаны систематизированный словарь операций и
' 64 ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
С места событий
систематизированным словарь типичных осложнений во время операции и после оперативных вмешательств на органе зрения (Гришина В.С., Пашкина Е.С. с соав., 1995-1999).
В РГМУ при последующем преобразовании фрагмент «Сердечно-сосудистая система» данного справочника явился частью информационного обеспечения программного продукта «Автоматизированное рабочее место врача-кардиолога», сертифицированного комиссией Минздрава России (Устинов А.Г. и др., 1997).
Кодифицированный терминологический справочник и построенная на его базе автоматизированная история болезни обеспечат унификацию информации, улучшат ее качест-
www.idmz.ru 2003, № Л
во, облегчат создание банка данных по различным специализациям и нозологическим формам, дальнейшую обработку информации по всем параметрам и симптомам. Реализация идей, заложенных в разработку справочника, позволит с помощью стандартных методик создавать в широком масштабе экспертные системы, встраиваемые в АРМ врача, многократно увеличить производительность научных исследований по изучению этиологии, патогенеза, динамики течения заболеваний.
Предлагаемый терминологический справочник не является окончательным и его следует рассматривать как динамическую систему, которая может постоянно дополняться и совершенствоваться.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гаспарян С.АДовгань Е. Г., Пашкина Е.С. , Чеснокова С. И. Терминологический справочник для формирования формализованных историй болезни//Депонирован в ГЦНМБ Д-26224 от 05.05.1999/Российский гос. мед. университет. — М., 1999. — 157 с.
2. Гаспарян С.А., Панов А .Г., Довгань Н.Г., Пашкина Е.С., Чеснокова СИ. Терминологический справочник для формирования формализованных историй болезни. Ч. 2//Депонирован в ГЦНМБ Д-26446 от 03.04.2000/Российский гос. мед. университет. — М., 2000. — 60 с.
3. Гаспарян С.А., Пашкина Е.С. Страницы истории информатизации здравоохранения России. — М. — 2002. — 304 с.
4. Гаспарян С.А, Пашкина Е.С., Довгань Е.Г., Чеснокова СИ. Структурированный справочник симптомов для формирования формализованных историй болезни//Врач и информационные технологии. — 2004. — № 7. — С. 40-46.
5. Гаспарян С.А, Устинов А.Г., Довгань Е.Г., Николаиди Е.Н., ОлесюкЛ.Г., Орлова Н.А., Пашкина Е.С, Тимофеева Ю.М, Чеснокова СИ. Технология разработки информационного обеспечения автоматизированных рабочих мест врачей лечебных отделений стационаров//В кн. Информационные технологии в медицине и здравоохранении — 2004. Мат-лы симпозиума. — Карловы Вары, Чехия. — М., 2004. — С. 56-74.
6. Гришина В.С, Пашкина Е.С, Гундорова Р.А, Травкин А.Г, Гаспарян С.А, Довгань Е.Г., Киселева О.А , Валеева Р.Г, Орлова Е.Н, Петрова Т.Х. Систематизация медицинских знаний в офтальмологии для разработки автоматизированных историй болезни. — М.: РГМУ, 1997. — 183 с.
7. Пашкина Е.С, Гаспарян С.А., Бояджян В.А. Информационное моделирование истории болезни (обзор литературы и концепция разработки автоматизированной истории болезни)//В сб. Моделирование в управлении здравоохранением. Респ. сб. науч. тр. — М., 1990. — С. 148-178.
8. Устинов А .Г, Ситарчук Е . А., Олесюк Л.Г., Гаспарян С. А., Довгань Е.Г., Чеснокова СИ., Пашкина Е.С. Автоматизированное рабочее место врача-кардиолога. Сертификат программного продукта Минздрава РФ №251 от 24.12.97.
9. Hussey R, W Roseier A.B. Problem-oriented medical record a predetermined problem list for spinal cord injury//Arch. Phys. Med. — 1977. — 58. — 7. — P.314-319.
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 651
