CC BY
9
Том 1 • № 3
ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ
© Коллектив авторов. 1997
УД К 616-089.86-06:616.15-005-07-08
К.М.Гринев, Т.Н.Енькина, Б. Г. Лукичев, A.A. Енькин, O.A. Герасимова
О СПОСОБАХ КОРРЕКЦИИ «ИЗБЫТОЧНЫХ» АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ ФИСТУЛ У ПАЦИЕНТОВ НА ХРОНИЧЕСКОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ
ON METHODS OF CORRECTION OF «EXCESSIVE» ARTERIOVENOUS FISTULAS IN PATIENTS ON CHRONIC HAEMODIALYSIS
Ленинградская областная клиническая больница, Санкт-Петербург, Россия; Научно-исследовательский институт нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, Россия
Ключевые слова: хронический гемодиализ, фистула, осложнения, сердечная недостаточность, коррекция. Key words: chronic haemodialysis, fistulae, complications, heart failure, correction.
Одним из распространенных осложнений лечения больных хроническим гемодиализом, влияющим на социальную адаптацию и продолжительность жизни, является сердечная недостаточность. Одним из факторов, приводящих к развитию сердечной недостаточности у этой категории пациентов, является избыточный сброс крови через артериовенозную фистулу (АВФ) [2—5|. На далеко зашедших этапах расстройств гемодинамики встает вопрос о хирургической коррекции «избыточных» АВФ. В этой связи мы считаем целесообразным поделиться собственным опытом выполнения таких вмешательств.
Наблюдались 28 пациентов: — 16 мужчин и 12 женщин, средний возраст (41 ±0,3) года, — получающих гемодиализ (4+0,6) года.
Для исследования АВФ использовали метод ультразвукового дуплексного сканирования (ДС), оценивали анатомическое и функциональное состояние артериального и венозного сегментов, зоны соустья, измеряли объемную скорость кровотока (ОСК) в фистуле, изучали пути коллатерального кровотока.
Величина объемной скорости кровотока в фистуле сопоставлялась с показателем минутного объема кровообращения (МОК), полученным при выполнении стандартной допплерэхо-кардиографии [5].
Ультразвуковые исследования АВФ и сердца выполнялись на аппаратах «Ьоя1С-500» (США), «А1ока-630» (Япония).
У пациентов со сбросом крови через АВФ (2580±226) мл/мин, составляющим 25—50% МОК, в связи с отсутствием эффекта от проводимой консервативной терапии была выполнена хирургическая коррекция кровотока по АВФ.
На первом этапе работы нами использовалась у 8 пациентов спираль Веденского, предложенная автором для экстравазальной компрес-
сии недостаточных клапанов вен нижних конечностей [1]. Уменьшение диаметра артери-ализованной вены достигалось путем накручивания 1,5—2 см спирали на дистальный сегмент вены при соотношении размера спирали и диаметра сосуда 1:2. Витки спирали фиксировали к стенке вены. Обычно в раннем послеоперационном периоде шунтовый кровоток, по данным ультразвукового ДС, уменьшался до (85б±98) мл/мин, что составляло не более 10% МОК. Однако эффект от операции всегда был кратковременным, через 3—6 мес прогрессировала сердечная недостаточность вследствие неуклонного возвращения к исходной объемной скорости кровотока по АВФ.
Дальнейший поиск более результативного способа редукции избыточного кровотока через АВФ был основан на гемодинамических особенностях конструкции АВФ по типу «конец вены в бок артерии». С этой целью была проведена следующая проба у 20 больных, планируемых на реконструкцию АВФ: после измерения ОСК по АВФ под контролем ультразвукового датчика выполняли чрескожную компрессию проксимального отдела питающей артерии в течение 5 мин, при этом по артериализованной вене регистрировался поток с ОСК (680±64) мл/мин, обеспечиваемый достаточным ретоградным притоком через систему ладонных артериальных анастомозов. Полученный на фоне компрессионной пробы кровоток по фистуле был на наш взгляд приемлемым для проведения адекватного гемодиализа.
У 20 пациентов операция реконструкции АВФ заключалась в выделении под местной анестезией приносящей артерии выше артерио-венозного соустья с ее временным пережатием. При сохранении над АВФ (100%) систолического шума приносящий сегмент артерии лиги-ровали. Артерию перевязывали на 2—3 см выше
ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ
Нефрология • 1997
анастомоза для сохранения крововотока в зоне соустья со сбросом в мелкие ветви артерии, что предотвращает образование слепого тромбиро-ванного участка.
В послеоперационном периоде наблюдения в течение (19±0,2) мес у этой группы больных кровоток по АВФ сохранялся на уровне (860±74) мл/мин, не регистрировались рецидивы сердечной недостаточности.
Таким образом, можно полагать, что: 1) ар-териовенозные фистулы с ОСК. более 25% МОК являются потенциально опасными у больных на гемодиализе в плане развития сердечной недостаточности; 2) при формировании АВФ по типу «конец вены в бок артерии» фистульная вена заполняется из проксимального и дистального сегментов приносящей артерии. Особенность подобной конструкции АВФ во всех случаях хирургической коррекции избыточного кровотока позволяет, во-первых, добиться положительного результата в лечении сердечной недостаточности, во-вторых — сохранить АВФ пригодной для проведения адекватного гемодиализа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Веденский А.Н. Пластические и реконструктивные операции на магистральных венах.— М.: Медицина, 1979.
2. Енькина Т.Н., Тришин В.Н., Учваткин В.Г. и др. Ультразвуковое комплексное исследование сердечной гемодинамики и величины сброса крови по АВФ у больных ХПН на гемодиализе// Конференция: Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов,—М., 1996.—С. 133—134.
3. Енькина Т.Н., Лукичев Б.Г. Прогнозирование результатов лечения сердечной недостаточности у больных ХПН на фоне хронического гемодиализа//Сборник материалов V Конференции нефрологов Северо-Запада России.— СПб., 1997.— С.57—58.
4. Dongrady G., Ftocha P., Barron В. et al. Hemodynamic effects of arteriovenous fistulae in chronic hemodialysis patients at rest and during exercise//Clin. Nephrol.— 1981.— Vol. 15, N 2,—P. 75-79.
5. Riley M., Beagstrone E.H., Sterling W.A., Dietselm A.G. Echocardiographic assessment of cardiac performance in patients with arteriovenous fistulas// Surg. Gynec. Obstet.— 1978,—Vol. 146 - P. 203-208.
