CC BY
38
© Коллектив авторов. I999
УД К 616.12-008.46-089.86:616.61 -008.64-036.12-085.38
Т.Н.Енькина, Б.Г.Лукичев, А.А.Енъкин, К.М.Гринев, О.Л.Герасимова
КОРРЕКЦИЯ КРОВОТОКА ПО АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ ФИСТУЛЕ КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ
T.N.Enkina, B.G.Lukichev, A.A.Enkin, K.M.Grinev, O.A.Gerasimova
CORRECTION OF BLOOD FLOW ALONG THE ARTERIOVENOUS FISTULA AS A METHOD OF TREATMENT OF HEART FAILURE IN PATIENTS WITH CHRONIC RENAL FAILURE ON HEMODIALYSIS
Ленинградская областная клиническая больница, кафедра пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова, Санкт-Петербург, Россия
Ключевые слова: хронический гемодиализ, фистула, сердечная недостаточность, коррекция. Keywords: chronic haemodialysis, fistulae, heart failure, correction.
Проблема осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы при хронической почечной недостаточности имеет особое значение, поскольку нарушение функции сердца не только влияет на течение, но определяет прогноз и исход заболевания. До настоящего времени лидером среди причин летальности у больных на гемодиализе остается сердечная недостаточность, коррекция которой в значительной степени затруднена из-за многофакторной этиологии [4].
Артериовенозная фистула (АВФ) является основным доступом для проведения хронического гемодиализа, в то же время увеличение шунтового кровотока через АВФ может быть причиной прогрессирования нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы: гипертрофического и дилатационного синдрома, застойной сердечной недостаточности [5]. В данном случае сердечная недостаточность характеризуется высоким минутным сердечным выбросом, ригидна к традиционной медикаментозной терапии и требует хирургической коррекции кровотока в АВФ [I]. При определении показаний к хирургической коррекции кровотока О.ГАЬеат, ГР.ЫаНег |2| предлагают провести пробу с временным пережатием АВФ и измерением сердечного выброса, при этом объем шунтового кровотока в АВФ определяют разницей сердечного выброса до и после пережатия.
С появлением новых методик исследования сердечной гемодинамики: допплерэхокардио-графия (ДЭхоКГ) и кровотока в сосудах — дуплексное сканирование (ДС) стало возможным
не только изучение влияния АВФ на сердечную гемодинамику, но и оценка анатомического и функционального состояния артериального и венозного сегментов АВФ, измерение величины шунтового кровотока. Методом ДС в настоящее время возможно диагностировать различные виды тромбирования артериовенозного соустья и вен, облитерацию артериального сегмента, аневризматическую трансформацию фистулы, гнойно-воспалительные осложнения [3]. Однако отечественных публикаций, показывающих широкому кругу врачей диагностические возможности применения дуплексного сканирования АВФ и ДЭхоКГ у больных, получающих гемодиализ, не имеется.
Нам представлялось целесообразным продемонстрировать клинический случай развития сердечной недостаточности, обусловленной повышенным сбросом в АВФ, у больного, длительное время получающего гемодиализ, и метод коррекции данного осложнения.
Больной 3.. 40 лет, рабочий по профессии, считает себя больным с декабря 1993 г.. когда впервые появились одышка при физической нагрузке к пастозность голеней, к врачам не обращался. В апреле 1994 г. по поводу нарастающей одышки, периферических отеков был госпитализирован в отделение нефрологии ЛОКБ. При обследовании выявлено: артериальная гипертензия 220/100 мм рт. ст.. азотемия (креатинин плазмы — 0.84 ммоль/л), анемия (гемоглобин — 89 г/л), протеинурия — 0.64 г/л. калий — 5.9 ммоль/л. клубочковая фильтрация — 5.1 мл/мин, суточный диурез — до 2 л. На сонографии — почки уменьшены в размерах. ЭКГ — синусовая тахикардия 108 уд/мин, гипертрофия левого желудочка с систолической нагрузкой. По данным ДЭхоКГ'. увеличение толщины миокарда левого желудочка (ЛЖ): масса миокарда ЛЖ — 198 г. индекс
массы миокарда Л Ж — 110 г/м2, полости сердца не увеличены, сократительная функция ЛЖ на нижней границе нормы фракция выброса (ФВ) — 59%, фракция сокращения (ФС) — 25%, признаки диастолической дисфункции ЛЖ по гипертрофическому типу.
По результатам исследования, диагностирован хронический гломерулонефрит, ХПН IIIA ст., принято решение о подготовке к диализной терапии. Сформирована АВФ типа Brescia—Cimino, через 3 нед величина тунгового кровотока в АВФ, по данным ДС, достигла 540 мл/мин, что составляло 10% сердечного выброса. Начато лечение гемодиализом, которое проводилось на аппарате «искусственная почка» фирмы Фрезениус с применением бикарбонатного диализируюшего раствора на капиллярных диализаторах. Проводился низкоточный диализ с кровотоком 250 мл/мин в режиме i 2 ч в неделю. Переносимость больным диализа была хорошая, очищение достаточное (диализный индекс по креатинину 1,2). Через 1 год лечения гемодиализом артериальная гипертензия уменьшилась до 150/90 мм рт. ст., анемия выражена умеренно (гемоглобин — 106 г/л). По данным ДЭхоКГ, увеличился размер полости ЛЖ до 57 мм и конечный ди-астолический объем (КДОЛЖ) — до 196 мл, при этом систолическая функция ЛЖ не ухудшилась, сохранялась диастолическая дисфункция ЛЖ по гипертрофическому типу, показатель адекватности гипертрофированного миокарда объему полости (КДО/ММЛЖ) был на верхней границе нормы 0,92 мл/г. Кровоток в АВФ — 1400 мл/мин, что составило 20% сердечного выброса. К исходу 2-го года лечения гемодиализом, несмотря на отсутствие прогрессирования анемии (гемоглобин — 104 г/л), достаточное очищение крови (диализный индекс но креатинину — 1,25), корригированную артериаль-
KbüIONnt HOSHlTni. ъ. PtTtKSBUKj
• „ V CfcPH
зз/оз/оз 14:11 ÜZ
ЮС Üb;
123« а
nkTtKiutH мы
К 7. S PUKJO
FVO 2.7 L'M
• UlbTfiN(.t 1. 7ir 1:01. lu»
: OO. bu» VELCU1
• +:Ol. ЭЭи^г
MtflSUKKMLNT B-l
. CMioo . . 1.2».
10 3 4 ь
1 LtflK DIÄT fintfi-fc flHtn-T NfcXT
Рис. 1. Сонограмма АВФ больного 3. и спектр сдвига допплеровских частот кровотока до коррекции АВФ.
ную гипертензию — АД 145/90 мм рт. ст., у больного появились клинические признаки сердечной недостаточности, соответствующие III ФК (по NYHA). По данным ДЭхоКГ. выявлено увеличение полостей сердца ЛЖ — 60 мм, ЛП — 47 мм, ПП — 50 мм, КДОЛЖ — 208 мл, КДО/ММЛЖ — 1,1, ухудшилась систолическая функция ЛЖ (ФВ — 52%. ФС — 21%). По данным ДС, тунговый кровоток в АВФ — 2700 мл/мин, что составило 39% сердечного выброса. Венозный сегмент АВФ — с аневризматическими расширениями до 1,9 см в диаметре, проксимальный сегмент лучевой артерии извит, дилатнрован до 0,7 см (рис. 1). Для уменьшения объемной нагрузки на сердце принято решение о хирургической коррекции «избыточного» кровотока в АВФ. Следует сказать, что особенностью АВФ типа Brescia—Cimino «конец вены в бок артерии» является заполнение фистульной вены из проксимального и дисталь-иого сегментов лучевой артерии через систему ладонных артериальных анастомозов. Для оценки состояния системы ладонных артериальных анастомозов перед операцией под контролем УЗ-дат-чика выполнили чрескожную компрессию проксимального отдела лучевой артерии в течение 5 мин, при этом по артериализованной вене регистрировался шунтовый кровоток 720 мл/мин, что составило 10% сердечного выброса. Операция реконструкции заключа-
HtuIONHL HOSKlTftL S. Mh-TtKSBUKo
.«.CtfHHL - - KftD'UlbTRL'
» 03/03/03 14:ie.34
KOCUS:
8 ш* a
К 1. ь ^UICJO
flKTtmoVtU irST- Hü: ч ьк
PObTKfclONbÙUCT. SU: О
• BISTRNCS _
• +:ОЭ. Su'
: 03. M UbL(U) -
KUU O.723 L/M
Рис. 2. Схема операции коррекции «избыточного» кровотока в АВФ.
1 — лучевая артерия: 2 — фистульная вена; 3 — артериальные ладонные анастомозы.
MLRSUREHbNT В-1
CLtftR DIHT OHtfl
. А.2». « 'j
Рис. 3. Сонограмма АВФ больного 3. и спектр сдвига допплеровских частот кровотока после коррекции АВФ.
Показатели сердечной гемодинамики и кровотока в А8Ф больного 3.
Показатели Срок наблюдения
До гемодиализа Через 1 год гемодиализа Через 2 годэ гемодиализа Через з мес реконструкции АВФ Через 16 мес реконструкции АВФ
ЧСС, уд/мин 108 76 110 80 74
КДРЛЖ,мм 55 57 60 57 56
КДОЛЖ, мл 172 196 208 160 162
КДО/ММЛЖ, мл/г 0,87 0,92 1,1 0,86 0,87
ММЛЖ, г 198 200 206 186 188
И ММЛЖ, г/мг 110 112 114 110 104
СВ. л/мин 5,4 6.В 7,0 6,8 6,5
ФВ,% 59 61 52 62 64
ФС, % 25 27 21 29 29
E/A, отн. ед. 0,84 0,89 0,92 0,87 0,86
ВИВР, мс 124 121 120 123 123
ОСК в АВФ, мл/мин 540 1400 2700 720 780
Примечание. ЧСС — частота сердечных сокращений; КДРЛЖ — конечный диастолический размер левого желудочка; КДОЛЖ — конечный диастолический объем ЛЖ; КДО/ММЛЖ — отношение конечного диастоличе-ского объема к массе миокарда ЛЖ; ММЛЖ — масса миокарда ЛЖ; С8 — сердечный выброс; ФВ — фракция выброса; ФС — фракция сокращения; Е/А — в транс митральном кровотоке соотношение скоростей в фазу раннего и позднего диастолического наполнения ЛЖ; ВИВР — время изоволюмического расслабления ЛЖ; ОСК — объемная скорость кровотока в артериовенозной фистуле.
лась в выделении под местной анестезией приносящей артерии выше артериовенозного соустья с ее временным пережатием. При сохранении нал АВФ (100%) систолического шума лучевую артерию перевязывали на 2 см выше анастомоза (рис. 2), В послеоперационном периоде проводили УЗ-мониторииг кровотока в АВФ, который в течение 1,5 лет наблюдения составил 720—780 мл/мин. менее ¡2% сердечного выброса, дистальный сегмент лучевой артерии не увеличивался в диаметре, прогрессирования аневризма-тической трансформации фистульной вены не было (рис, 3). Больной субъективно отмечал улучшение самочувствия сразу после операции, толерантность к физическим нагрузкам возросла к концу 2-й недели наблюдения. По данным ДЭхоКГ, через 3 мес после коррекции кровотока в АВФ уменьшился размер полостей сердца ЛЖ — 57 мм, ЛП - 37 мм, ПП - 44 мм, КДОЛЖ — 160 мл, КДО/ММЛЖ — 0,87, нормализовалась систолическая функция ЛЖ, сохранялись признаки диастоли ческой дисфункции ЛЖ, В течение последующих 1,5 лет наблюдения за больным на гемодиализе рецидивов развития сердечной недостаточности не отмечено. Основные параметры ДЭхоКГ и кровотока в АФВ представлены в таблице.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представленное клиническое наблюдение показывает, что одной из причин сердечной недостаточности у больных с ХПН на гемодиализе является повышенный сброс по АВФ. Компенсаторные возможности гипертрофированного миокарда у диализных больных снижены. Необходима своевременная диагностика увели-
чения кровотока в АВФ и аневризматической трансформации фистулы с использованием не-инвазивного ультразвукового метода дуплексного сканирования, а также оценка методом ДЭхоКГ компенсаторных возможностей сердца испытывать нагрузку объемом. Консервативные методы лечения застойной сердечной недостаточности в данном случае малоэффективны, требуется хирургическая коррекция кровотока через АВФ с последующим УЗ-мониторингом состояния сердечной гемодинамики и АВФ.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Ван Вэлегхем Ж.-П. Осложнения, связанные С сосудистым доступом // Современная нефрология. Сб. материалов II Межд. нефрол. семинара,—М., 1997,—С 234—240.
2. Ahearn D.J., Maher J.F. Heart failure as a complication of hemodialysis arteriovenous fistula// Aon. Intern. Med.—1972.— Vol.77.—P. 201-204.
3. Hubsch P. Trattnig color-coded Doppler sonography of dialysis fistulas // Atlas of Color-Coded Doppler Sonography.— New-York, 1992.
4. Kunz K., Dimitrov Yv„ Muller S, et at. Uraemic cardiomyopathy // Nephrol, Dial. Transplant.—1998,—Vol. 13, N° 4.— P. 39-43.
5. Ori Y., Korzets A . Katz M. et al. Haemodialysis arteriovenous access — a prospective haemodynamic evaluation // Nephrol. Dial. Transplant.—1996.—Vol. 11, Ns 1.—P. 94—97.
Поступила в редакцию 27,11.98 г.
