CC BY
32
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 061. 62. 008. 0. 003. 2 : 617. 3
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СИСТЕМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ НЕОТЛОЖНУЮ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
И.Ф. Ахтямов, C.B. Кривошапко, Г.М. Кривошапко
Кафедра ортопедии и травматологии (зав. - проф. И.Ф. Ахтямов) Казанского государственного медицинского университета
Травматизм был и остается важнейшей социально-гигиенической проблемой. В Российской Федерации (РФ) травмы занимают третье место среди причин временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности [2], в Республике Татарстан (РТ) - второе место среди всего населения и первое место среди лиц мужского пола трудоспособного возраста [1]. Ежегодно в РФ регистрируется более 12 миллионов травм [2]. В РТ в 2002 г. от травм и отравлений пострадали более 373 тысяч человек, в том числе жителями г. Казани получено свыше 111 тысяч травм [1]. Из общего числа взрослых, получивших травмы опорно-двигательной системы, в госпитализации нуждались 7,4% [2]. Таким образом, в РТ госпитализация потребовалась 27600 пострадавшим, в том числе 8214 в Казани. По мере внедрения системы обязательного медицинского страхования (ОМС) коечный фонд травматологической службы для взрослых по РФ сократился на 11,7%, число госпитализированных больных — на 11,2 %. Обеспеченность травматологическими койками жителей РФ составила 3,6 на 10 тысяч населения [3], по РТ - 3,1, в г. Казани -4,9 [1].
Таким образом, в организации стационарной травматологической помощи назрели серьезные проблемы. Финансирование травматологических отделений в системе ОМС с каждым годом ухудшается. По действующим в РТ нормативам в 2002 г. была предусмотрена оплата одного дня стационарного лечения в травматологическом отделении (1 категории) в размере 358 руб. 81 коп., в 2004 г. - 352 руб. 09 коп. Средние сроки стационарного лечения установлены без учета тяжести патологии и имеющихся сопутствующих заболеваний. Становится «невыгодно» лечить тяжелых больных, оперировать и внедрять современные технологии. Для поддержания большого оборота койки и числа пролеченных больных, оплачиваемых по ОМС, лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) при оказании экстренной помощи вынуждены госпитализировать пациентов, которые могут и должны лечиться амбулаторно. Выход из создавшейся ситуа-
ции специалисты головного НИИ травматологии и ортопедии РФ видят в «целевом (отдельной строкой) финансировании травматолого-ортопедической службы, как это было при ее организации», и в «повышении уровня внутриведомственной профессиональной экспертизы качества лечения в противовес вневедомственной экспертизе страховыми компаниями» [2].
Возможно, данное предложение и могло бы коренным образом исправить ситуацию с финансированием травматолого-ортопедической службы, однако в условиях рыночной экономики оно вряд ли осуществимо. В настоящее время система ОМС является единственным реальным источником финансирования ЛПУ, поэтому целесообразнее, по нашему мнению, усовершенствовать схему расчетов государственных больничных касс (ГБК) с ЛПУ.
Существующая сейчас система оплаты реестров не стимулирует оперативную активность и внедрение современных методов лечения. Так, к примеру, консервативное лечение перелома костей голени методом гипсовой иммобилизации по медико-экономическим стандартам (МЭС) оплачивается в размере 3168,81 руб. (при базовой стоимости койко-дня в 352,09 руб.) методом скелетного вытяжения - 11971,06 руб. при минимальных расходах на лечение. Оперативное лечение (самое дорогостоящее по себестоимости) — 7388,01 руб., при этом стандарт составляет соответственно 9, 34; 16 и 22 койко-дня. Получается, что гипсовой иммобилизацией либо скелетным вытяжением лечить «выгоднее» (для врача, но не для больного!).
Ситуация усугубляется тем, что в условиях острого дефицита травматологических коек в г. Казани врачи травматологических отделений не имеют возможности строго соблюдать стандарты продолжительности лечения, разработанные специалистами ГБК без учета мнения практических врачей-травматологов. С экономической точки зрения врачу и ЛПУ выгодно использовать при переломах скелетное вытяжение, однако этот вариант лечения требует длительного пребывания больного на койке, снижает ее оборот. Врач волей-неволей должен оперировать
пациентов, чтобы обеспечить необходимый оборот койки, но клиника при этом несет убытки.
В противовес этой ситуации общемировая тенденция (и в частности Европейский стандарт диагностики и лечения переломов) предусматривает раннее оперативное лечение переломов в течение первых 6 часов после травмы, быстрейшее завершение этапа стационарного лечения и раннее начало реабилитации пациента в амбулаторных условиях. Это обеспечивает раннюю репозицию, стабильную фиксацию и оптимальный исход лечения переломов.
По данным годового отчета главного травматолога Министерства здравоохранения РТ, оперативная активность взрослого травматологического отделения РКБ-4 за 2003 г. составила 63,7%, травматологического отделения БСМП - 57,1%, травматологического отделения ОАО «ГКБ №12» — 68,4%. По РФ оперативная активность в травматологических отделениях не превышает в среднем 43%. Действующая в настоящее время система расчетов ГБК с ЛПУ при сокращении сроков стационарного лечения предусматривает оплату реестров не по полному тарифу, а за фактически проведенные койко-дни из расчета 352,09 рубля за один койко-день независимо от использованного метода лечения, что значительно ухудшает и без того незавидное финансовое положение ЛПУ. Хороший результат лечения в таком случае во внимание не принимается. Таким образом, гораздо «выгоднее» больного продержать на койке весь положенный по МЭС срок, даже если в этом нет необходимости. Такая ситуация заставляет задуматься о необходимости реорганизации системы расчетов ГБК с ЛПУ, переориентации критериев оплаты с количества проведенных в стационаре кой-ко-дней на число пролеченных больных и повышение качества лечения.
Вместе с тем в структуре тарифов ОМС действуют жесткие нормативы по статьям расходов ЛПУ (табл. 1). По действующим в РТ нормативам по статье «Медикаменты и мелкий медицинский инструментарий» предусмотрена сумма 63,4 руб. на один день стационарного лечения. Даже если суммировать к этой статье расходов нормативную сумму 5,0 руб. по статье «Приобретение нового и износ имеющегося оборудования», то общая доля расходов «собственно на лечение пациентов» составит 68,4 руб., т.е. менее 1/5 (19,4%).
Исходя из личного опыта работы в неотложной травматологии, считаем возможным представить реальные сроки стационарного лечения и фактические
Тсблица 1
Нормативы ОМС по статьям расходов для стационарных ЛПУ
Статья расходов Нормативы Доля данной
расходов, статьи
руб. расходов, %
Оплата труда
медперсонала 141,93 40,3
Начисления на зарплату 50,82 14,5
Хозяйственные расходы 58,94 16,7
Питание больных 28,0 8,0
Медикаменты и мелкий
медицинский инструмен-
тарий 63,4 18,0
Приобретение нового и
износ имеющегося
оборудования 5,0 1,4
Мелкий инвентарь 4,0 1,1
Всего 352,09 100,0
Таблица 2
''Рентабельность" лечения пациентов с переломами костей голени
Койко-дней Оплата Фактичес- Рента-
Метод лечения фактически/ оплачивае- по ОМС*, кие расходы ЛПУ**, бель-ность,
мых руб руб. руб.
Гипсовая иммобилизация 7/9 615,6 345,4 +270,2
Скелетное вытяжение 28/34 2325,6 383,3 +1942,3
Остеосинтез металлоконструкциями 14/16 1094,4 2952,1 -1857,7
ЧКОС аппаратом 7/7 (по
Илизарова факту) 478,8 897,2 -418,4
* Из расчета 68,4 руб. за один день лечения по ст. "Медикаменты и мелкий медицинский инструментарий" и ст. "Приобретение нового и износ имеющегося оборудования".
** Без учета расходов на выплату заработной платы, начислений на заработную плату, питание, хозяйственные расходы и др.
расходы ЛПУ при использовании различных методов лечения пациентов с закрытыми переломами костей голени, то есть приблизительно оценить «рентабельность» работы травматологических отделений (табл. 2).
При таком подходе к оплате лечения нерентабельными становятся оперативное лечение пациентов и внедрение новых высоких технологий. Наиболее «прибыльным» оказывается лечение давно устаревшим методом - скелетным вытяжением и последующей гипсовой иммобилизацией, требующими длительного пребывания больного на койке. По сути дела, система ОМС с помощью мощных экономических рычагов вынуждает практикующих врачей-травматологов отказываться от современных относительно дорогостоящих опера-
тивных методов в пользу консервативного лечения - малозатратного, но требующего длительных сроков пребывания больного в стационаре. Спрашивается: кому выгодно удлинение сроков стационарного лечения пациентов, не обеспечивающее повышения качества оказания специализированной травматологической помощи, ведущее к растрате бюджетных средств на хозяйственные расходы, питание, оплату коммунальных услуг и прочие статьи расходов, непосредственно не связанные с лечением пострадавших?!
Существенным тормозом для нормального функционирования травматологических отделений является, на наш взгляд, требование ежемесячного выполнения плана койко-дней на 100 0,1%, что приводит к госпитализации значительного числа больных без должных на то показаний и перегрузке коечного фонда отделения. При оказании экстренной медицинской помощи травматологическим больным невозможно обеспечить одномоментную выписку и госпитализацию заранее запланированного числа пациентов. В современных условиях реформирования здравоохранения и внедрения экономических рычагов управления предъявляются повышенные требования к рациональному использованию материально-технической базы ЛПУ, особенно для стационаров травматологического профиля, так как они являются наиболее дорогостоящими. Необходимость внедрения в практическое здравоохранение новых методов диагностики и лечения, требующих специальной подготовки врачей и оснащения ЛПУ современной аппаратурой и инструментарием, является обстоятельством, побуждающим к изменению методических подходов к финансированию травматологических стационаров.
С целью повышения эффективности работы травматологических отделений и улучшения качества оказания специализированной медицинской помощи травматологическим больным предлагаем:
. Объединить клинико-статистичес-кие группы МЭС по нозологическим единицам в соответствии с МКБ-10 без выделения отдельных способов лечения и установить среднюю стоимость лечения данного вида травмы в стационаре, исходя из действующих стандартов. Например, лечение закрытого перелома костей голени в настоящее время оплачивается по 4-м МЭС. Средняя стоимость лечения равняется 7129,82 руб. Эта сумма и должна быть выплачена ЛПУ за лечение каждого пациента с таким видом травмы. При этом деньги будут выплачиваться за лечение конкретного вида патологии, а не за сам
факт пребывание больного в стационаре. Врачи обретают свободу выбора оптимального для больного метода лечения травм, не опасаясь ухудшить финансовое положение отделения. Кроме того, такое объединение клинико-статистических групп позволит существенно сократить их число практически в 4 раза (почти со 100 в настоящее время до 20—25), что упростит формирование счетов-реестров за пролеченных больных.
. Оплату реестров за пролеченных больных в системе ОМС производить не по числу койко-дней, проведенных пациентом в стационаре, а по количеству «пролеченных травм» без учета длительности стационарного лечения (при условии соблюдения должного уровня качества лечения и отсутствии осложнений).
. В качестве критерия деятельности травматологических отделений использовать не процент ежемесячного выполнения плана койко-дней, а число пролеченных пациентов, среднее количество дней работы койки в году и выполнение экономических показателей.
. Предоставить б льшую финансовую самостоятельность руководителям ЛПУ, дать им возможность самим распределять полученные по ОМС средства по статьям расходов с учетом текущих потребностей отделений и финансового положения учреждения в целом.
Не все выдвинутые нами предложения являются бесспорными и адекватными в сложившейся ситуации с организацией работы травматологических отделений в РТ, поэтому мы будем рады принять участие в дискуссии по данному вопросу.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гафаров Х.З., Каримов М.Г. Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и нейрохирургии: Матер. итог. науч.-практ. конф. НИЦТ
«ВТО». - Казань, 2003. - С. 65 - 73.
2. Корнилов Н.В., Шапиро К.И.//Травматол. и ортопед. России. - 2002. - № 2. - С. 35 - 38.
3. Шапиро К.И., Григорьев А.М., Мистиславс-кая И.А. и др.// Травматол. и ортопед. России. -
2002. - № 2. - С. 38 - 39.
Поступила 28.01.04.
ON IMPROVENT OF FINANCIAL SYSTEM OF TREATMENT AND PROPHYLACTIC
INSTITUTIONS GIVING EMERGENCY TRAUMATOLOGIC CARE
I.F. Akhtyamov, S.V. Krivoshapko, G.M. Krivoshapko
S u m m a г y
Financical system of treatment and prophylactic institutions giving emergency traumatologic care is characterized. Necessity of reorganizing calculation system of state hospital cash-desks with treatment institutions is justified. Concrete suggestions are recommended to increase effective work of trauma-tologic departments and to improve quality of giving specific medical care to traumatologic patients.
