CC BY
222
УДК 616.718-007.24-089.227.85
У.А. Абдуразаков, В.И. Нечаев
Казахский медицинский университет непрерывного образования
г. Алматы, Казахстан
О "СИНДРОМЕ КОРОТКОЙ НОГИ"
АННОТАЦИЯ
В статье дан обзор литературы, посвященной "синдрому короткой ноги". Представлены определение, распространенность и этиология, а также пороговая величина клинической значимости укорочения при данном синдроме.
Ключевые слова: короткая нога, укорочение конечности.
Синдром короткой ноги" характеризуется различной длиной нижних конечностей малой величины, определяемой под нагрузкой весом тела и характерными взаимообусловленными структуральными биомеханическими, кинематическими изменениями и симптомами.
Распространенность и агиология. Синдром короткой ноги с раз новеликостыо длины ног, соответствующим перекосом таза и нарушениями осанки - это очень часто встречающаяся, но мало заметная ситуация в клинической практике. Но данным литературы, разнила в длине ног наблюдается у 40-90 % населения. Гак, в одной из недавних обзорных работ указывается, что при анализе данных, полученных надежными рентгенографическими методами исследований, распространенность анатомической разницы в длине ног среди населения составляет 90 % [1J. Эта разница в среднем составляет 5,2 мм (при среднеквадратичном отклонении в 4,1 мм). Причем подобные асимметрии тела, видимо, закладываются с детского и подросткового возраста.
По данным В.Н. Сарнадского [2], обследовавшего осанку подростков методом компьютерной оптической топографии рельефа тела - КОМОТ (девочки 12 лет, п = 2586), более чем в половине случаев (56,1 %) наблюдался перекос таза и соответствующее "укорочение" конечности. Очевидно, большая часть наблюдаемых укорочений конечности функциональна и связана с перекосом таза в результате мио-фасциальных дистопий тела [3]. Однако при долгосуществующих перекосах таза в подрост-
ковом возрасте, учитывая закон Понтера Фоль-кмана, неравномерность нагрузки на ноги может способствовать асимметричному росту костей и развитию истинной ("анатомической") разницы в длине ног.
В зависимости от вовлечения анатомических структур разница в длине ног разделяется на анатомическую (истинную или абсолютную) и функциональную (относительную). Сочетан-ное укорочение является результатом присутствия анатомической и функциональной разницы. Внешние факторы также могут приводить к несоответствию в длине нижних конечностей. Однако такой вид укорочения не является частью "синдрома короткой ноги" и не рассматривается в данной статье. Соответствующие этиологические факторы представлены в табл.1.
При анализе таблицы обращает на себя внимание обилие работ, посвященных травмам зон роста, а также несоосностей тазового кольца. Видимо, это две наиболее клинически значимые причины возникновения разницы в длине ног и феномена синдрома короткой ноги.
Пороговая величина клинической значимости. В отношении пороговой величины клинической значимости "короткой" ноги мнения авторов очень противоречивы - от 3 до 30 мм, (табл. 2). 'Гак, у физически активных людей и спортсменов предлагается применять "правило трех" [5|. Так как сравнительно с ходьбой при беге силы реакции опоры как минимум увеличиваются втрое, то возможный структураль-
КАЗАХСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Вестник АГИУВ № 3-4, 2015
Таблица 1
"Короткая нога" - классификация и этиология
(цит..по [14]
(А) Анатомическое укорочение Сочетанное укорочение (A+F) (F) Функциональное укорочение
1. Идиопатические аномалии развития Blake R.L., 1992, Blustein S.M. et al 1995; Nguyen NT e.a.1999; Stanitski DF, 1999 1. Ассиметрич-ная гиперпронация Blake R.L., 1992
2. Дегенеративные заболевания, опухоли. Blake R.L., 1992, Blustein S.M. et al 1995; Giles LG, е.a. 1981; Mannello D.M., 1992; Nguyen NT e.a.1999; Rotenberg RG, 1988 2. Спазм/укорочение мышц Blake R.L. 1992, Blustein S.M. et al 1995, Mannello D.M., 1992; Mc.Caw S.T, 1992
3. Переломы. Blustein S.M. et al 1995; Giles LG, e.a.1981; Mannello D.M., 1992; Rotenberg RG, 1988; Stanitski DF, 1999 3. Контрактуры суставов Blake R.L. et al, 1992; Mc.Caw S.T, 1992; Smith C.F., 1996
4. Травма зоны роста. Blake R.L., 1992, Blustein S.M. et al 1995; Giles LG, е.a. 1981; Mannello D.M., 1992; Rotenberg RG, 1988; Stanitski DF, 1999 4.Гипермобильность - вытяжение связок/ мышц. Mannello D.M., 1992
5. Несоосность аномальных структур/скрученный таз Blake R.L. et al, 1992; Danbert R.J, 1988; MageeDJ, 1997; Mannello D.M., 1992; Mc.Caw S.T, 1992; Okun SJ e.a. 1982; Smith
ный стресс также будет возрастать в троекратном размере. То есть, по мнению автора, укорочение ноги на 3 мм у бегунов по клиническим последствиям соответствует таковым при 9 мм укорочении у лиц, не занимающихся спортом.
По мнению М.Ь. КисЬсга [6], при отсутствии характерных клинических жалоб или факторов риска разница в длине ног менее 5 мм не нуждается в специальном лечении. Однако желание пациента достичь "пика физической работоспособности" или же мотивация предотвращения долгосрочных неблагоприятных последствий постуральных отклонений, таких, например, как артроз тазобедеренного сустава, может служить показанием к коррекции пациентов с разницей в длине ног и менее 5 мм [6]. Большинство авторов признают, что укорочение уже в 5-10 мм может вызывать различные стойкие болевые проявления даже у пациентов, не занимающихся спортом.
Таблица 2 "Короткая" нога - клинически значимая разница длины ног (цит. по [14]
AH, Автор Вывод
MM
10
11
15
20
20
22
30-60
Subotnick S., 1981
Friberg O. e.a. 1988
Holmes J.C. e.a., 1993
Giles L.C. &Taylor J.R., 1981
Ten Brinke A. e.a., 1999
Blustein S.M. &D,Amico J.C., 1985
Gibson RH. e.a., 1983
У бегунов величина 3 мм уже нуждается в коррекции
Пороговое значение разницы длины ног
Клинически значимая величина
Достаточна для возникновения люмбалгии
Достаточна для возникновения межпозвоночных грыж
Может быть легко компенсирована организмом
Heliwell М„ 1985
Lampe Н. 1996
е.а.
Papaioannou Т е.а., 1982
Reid D. &Smith В., 1984
Пороговый уровень для развития функционального сколиоза
В диапазоне ошибки клинических измерительных тестов
.Ограничивает физические возможности
Может вызвать компенсаторный сколиоз
<30 мм - "незначительное" укорочение
30-60 мм - "средневыра-женное" укорочение □60 мм "выраженное" укорочение
Множество научных работ было посвящено взаимосвязям разновеликости длины ног и различным функциональным или ортопедическим нарушениям. Так, с неравенством длины ног тесно связывают [7] развитие коксартроза тазобедренных суставов. Причем авторы единодушно утверждают, что тазобедренный сустав чаще повреждается на длинной ноге. Так, в одном из исследований [8] из 100 пациентов клиники, ожидавших эндопротезирования, 84 чел. имели коксартроз на стороне анатомически длинной ноги. На стороне длинной ноги также часто наблюдается миофасциальный синдром, боль в области большого вертела, боль по ходу широчайшей фасции бедра [6], чаще могут возникать стресс-переломы боль-шеберцовой кости [13], плантарный фасциит и пяточные "шпоры" [9]. Напротив, на стороне "короткой" ноги чаще возникают более ранние и более обширные дегенеративные изменения крестцово-подвздошного сочленения [10], а также деформирующий остеоартроз коленного сустава [11]. В этой связи в исследованиях на подростках [12] с анатомической разницей в длине ног (X = 28 мм, ст ± 17 мм, п = 25) и асимметричным паттерном походки было показано, что на короткой ноге наблюдается снижение продолжительности фазы опоры. Вертикальная составляющая сил реакции опоры и подошвенное давление были достоверно больше на длинной ноге. Максимальный крутящий момент на длинной ноге в 2,8 раза больше, чем на короткой. Особенно много работ посвящено синдрому короткой ноги и боли в спине, нарушениям постуры тела и компенсаторным ско-лиозированиям [13, 6]. M.L. Kuchera утверждает, что синдром короткой ноги - это доминирующая структуральная дисфункция со сколи-озированием позвоночного столба и перекосом таза, как преобладающими структуральными изменениями.
Представители школы неврологов А.М. Вей-на считают, что "Наличие короткой ноги - один из основных факторов, объясняющих формирование и длительное существование миофас-циальных и мышечно-тонических болевых синдромов шеи" [4]. Подтверждением важности этого положения является факт зарегистрированного авторами снижения амплитуды ЭМГ мышц шеи у больных цервикальной дистони-ей после коррекции короткой ноги. По их дан-
ным, у всех больных с цервикальными дисто-ниями и сопутствующими цервикалгиями наблюдалось укорочение ноги (7-10 мм) и функциональный сколиоз.
Разновеликость длины ног и соответствующие нарушения постуры тела могут быть основной причиной патологий окклюзии. Известный врач-стоматолог, остеопат Ж.-М. Лан-дузи [15] сравнивает человека с нарушенной постурой и перекосом таза с водоносом: если в одном ведре воды будет гораздо больше, чем в другом, то этот дисбаланс будет компенсироваться подключением дополнительных мышечных групп, что вызовет более быстрое возникновение усталости и болезненных мышечных контрактур.
Тезис о неэкономичности мышечной деятельности и повышенной утомляемости субъектов с разницей в длине ног нашел подтверждение в соответствующих немногочисленных работах, проведенных на подростках и пожилых людях [16], а также на спортсменах
[17]. При экспериментально создаваемой разнице в длине ног тенденция к снижению экономичности походки (увеличение потребления кислорода, повышение частоты сердечных сокращений и субъективной оценки тяжести нагрузки) прогрессивно повышалась по мере нарастания этой разницы. В других наблюдениях на подростках с разницей в длине ног [12] было отмечено, что с повышением скорости ходьбы резко нарастает асимметричность паттерна походки.
Таким образом, синдром короткой ноги обусловлен анатомическим (истинным), функциональным либо сочетанным укорочением ноги и перекосом таза. Появление соответствующей симптоматики может быть объяснено на примере концепции сбалансированного натяжения (tensegriti). Согласно этой теории
[18], вне зависимости от происхождения посту-ральных нарушений, в процесс компенсации глобально вовлекаются миофасциальные ткани телесной оси тела, что и является основной причиной многочисленных жалоб пациентов. Постоянное присутствие асимметричных напряжений скелетно-мышечной системы со временем может стать источником хронических болей, усталости и дискомфорта, а также причиной развития различных заболеваний.
1 КАЗАХСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ I УНИВЕРСИТЕТ НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Вестник АГИУВ № 3-4, 2015
ЛИТЕРАТУРА
1 Knutson G.A. И Chiropraktic&Ostcopaty. - 2005. - Vol. 13. - P. 12.
2 Сарнадский B.H. //Вестник Всероссийский гильдии протезистов-ортопедов. - 2010. - 1(39). - С. 22-30.
3 Бюске JT. Мышечные цепи. Т. 4. Нижние конечности. - Иванова, 2011. - 238 с.
4 Орлова О.Р. Избранные лекции по неврологии / под. ред. проф. Голубева B.J1. - М.: "Эйдос Медиа", 2004. - 469 с.
5 Subotnics S. // J. Orthop. Sports Phys. Ther. - 1981. - Vol. 3. - P. 11-16.
6 Kuchera M.L., ln:Chila A.G/ (ED) Foundations of Osteopargic Medicine.3 Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2011. P. 432-483.
7 Friberg О. II Spine. 1983. Vol. 8(6). P. 1039.
8 Tallroth K., Ylikoski M, Lamminen H. ct.al. //Sceletal Radiol. 2005. Vol. 34. P. 136-139.
9 Mahmood S., Huffman /. K., Harris I/GI II J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 2010. Vol. 100 (6). P. 452-455.
10 Giles L.G., Taylor J.R.II Spine, 1982, Vol. 7 (2). P. 159-162.
11 Harvey W., Yang M, Cooke Т., et al. //Ann. Intern. Med. 2010. Vol. 152. P. 287-295.
12 Perttun I.R., Anttila E„ Sodergard J. et. al. // Scand. I. Med. Sci. Sports 2004. Vol. 14 (I). P. 49-56.
13 Friberg О. II Sports Med. Phys. Fitness. 1982. 22(4). - P. 485-488.
14 Brady R.J., Deon J., Skinner T.M. ct.al.//J.Orthop.Sports Phys. Ther. 2003. Vol. 33. P. 221-234.
15 Ландузи Ж.М. II Российский остеопатический журнал. 2012. № 3-4 (18-19). С. 109-114.
16 Beady J.Н / In: CampbellsOperativeOrthopaedics,Ed8.Vol. 3. P. 2126-2158. St. Louis, Mosby-Ycar Book, 1992.
17 Delacerda F.G., McCrory M.L. //JOSPT. 1981.Yol. 3. P. 17-20.
18 Парсонс Д., Марсер H. Остеопатия. Модели для диагностики, лечения и практики. Санкт-Петербург: "Меридиан-С", 2010, 469 с.
ТУЙ1Н
Макалада "кыска аягы синдромы" туралы эдебиеттщ шолуы керсеттген. Осы синдромньщ аныктау, таралуы, этиологиясы жэне клиникалык мацызы шекл керсеттген. Туйжд1 сездер: кыска аягы, аяк enpeyi.
SUMMARY
The paper reviews literature on "short leg syndrome." Presented definition, prevalence and etiology, as well as the clinical significance threshold at this syndrome. Key words: short leg, limb shortening.
