CC BY
102
УДК 159.97 Цветков Андрей Владимирович
кандидат психологических наук,
руководитель отделения клинической психологии
Московского научно-практического центра
наркологии
dom-hors@mail.ru
О РОЛИ ФАКТОРОВ ОБРАЗОВАНИЯ, ВОЗРАСТА И «ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОЧВЫ» В ПСИХИЧЕСКОМ РАЗВИТИИ РЕБЕНКА (АНАЛИЗ СЛУЧАЯ)
Аннотация:
Вопрос о соотношении патобиологического, возрастного и образовательного факторов в психическом развитии аномального ребенка является важным с позиций разработки коррекционных методов. В данной работе он решается на основе анализа случая ребенка, больного аутизмом, находящегося под наблюдением нейропсихолога в течение 7 лет. Показано, что патобиологический фактор создает только условия развития, образовательный - дает «толчок» развитию, но основной движущей силой развития аномального ребенка является «возрастное» развитие.
Ключевые слова:
ранний детский аутизм, нейропсихологический подход, движущие силы психического развития.
Tsvetkov Andrey Vladimirovich
PhD in Psychology, Head of the Clinical Psychology Department at Moscow Research and Implementation Center of
Addictology
dom-hors@mail.ru
ROLE OF EDUCATION, AGE AND PATHOLOGIC GROUND IN THE CHILD’S MENTAL DEVELOPMENT (CASE STUDY)
Summary:
The question of correlation between biological pathology, age and education factors in mental development of a challenged child is relevant for correctional methods development. The author studies a case of a child with autism, who has been under the medical supervision of the neuropsychologist for 7 years. The undertaken study proves that the biological pathology factor creates circumstances of the development; educational one stimulates the development, but the principle driving force of the challenged child’s development is his age-based development.
Keywords:
autism, neuropsychological approach, driving forces of mental development.
Среди краеугольных проблем психологии можно выделить «соотношение биологических и социальных факторов» в психическом развитии. В рамках культурно-исторической психологии Л.С. Выготского этот вопрос решается через постулат «обучение идет впереди развития». В литературе присутствует немало исследований, подтверждающих это положение, в том числе и на патологическом материале. Однако считать вопрос о ходе психического развития окончательно проясненным рано - необходимо детально проработать методы диагностики и коррекции для всех видов нарушений психического развития у детей.
Одной из актуальных медико-психологических проблем является диагностика и коррекция раннего детского аутизма (РДА), это расстройство встречается в 1-2 случаях на 1 000 человек, примерно в четыре раза чаще у мальчиков по сравнению с девочками [1]. В других источниках указывают [2] на частоту встречаемости аутизм 6 / 1 000 детей. Это означает, что в России около 200 000 аутичных детей. Это в свою очередь требует обоснования и разработки методов дифференциальной диагностики и психокоррекционной работы с данной группой детей. Решение этих задач связано с исследованием особенностей психического развития, физического и социального контакта детей с расстройством аутистического спектра, а также с разработкой и практическим применением коррекционных программ. Аутизм, согласно принятой Международной классификации болезней (МКБ-10), является не заболеванием, а группой расстройств развития, затрагивающих всю психическую сферу. Термин «расстройства аутистического спектра» (РАС) отражает вариативный характер клинической картины - одно и то же нарушение может проявляться по-разному как у различных людей, так и у одного и того же человека в разном возрасте. В современной практике основу диагностики расстройств физического и социального контакта составляет оценка трех ключевых нарушений: качественное ухудшение в сфере социального взаимодействия, в сфере вербальной и невербальной коммуникации и в сфере воображения, крайне ограниченный репертуар видов активности и интересов.
В отечественной психологии аномального ребенка наиболее последовательно разработанной концепцией можно считать теорию В.В. Лебединского с соавторами, согласно которой врожденная биологическая недостаточность создает патологические условия, к которым вынужден приспосабливаться аутичный ребенок [3]. С момента рождения наблюдается типичное
сочетание двух патогенных факторов: нарушение возможности активно взаимодействовать со средой, что проявляется в сниженном жизненном тонусе; снижение порога аффективного дискомфорта в контактах с миром, проявляющееся в болезненных реакциях на обычные раздражители. Оба фактора создают предпосылки для усиления психологической самозащиты. Многие проявления аутизма авторы трактуют как компенсаторные, пусть и патологические, но относительно стабильные взаимоотношения с миром. По этой теории, искажение развития когнитивных функций следует из нарушений в аффективной сфере. РАС базируются на основе неврологической «патологической почвы», генетических нарушениях и неблагоприятном воздействии со стороны окружения ребенка. По мнению А.М. Макарова и О.Н. Макаровой [4], основная нагрузка в диагностике и коррекции детей с РАС должна ложиться на нейропсихолога ввиду понимания им как физиологических, так и психологических механизмов патологии.
Нами с 2005 г. проводился мониторинг психического развития Саши П., 2002 г. рождения, с целью оказания ему патогенетически обоснованной психокоррекционной помощи и дифференциально-диагностического сопровождения медицинских (в первую очередь, психофармакологических) воздействий. Данная работа выполнена в рамках идиографического подхода (то есть анализа индивидуального случая), традиционного для клинической психологии (вспомним работы А.Р. Лурия, З. Фрейда и др.). Для диагностики психического развития использовался нейропсихологический метод (схема обследования Л.С. Цветковой). На первом этапе наблюдения Саша П. проходил также курс нейропсихологической коррекции. Методы коррекционного воздействия, проводившегося нейропсихологом, кандидатом психологических наук А.А. Сергиенко с февраля по май 2005 г. на базе Центра интеллектуального развития НОУ ВПО «МПСИ», включали элементы сенсомоторной коррекции по А.В. Семенович, коррекцию произвольной регуляции по методам Л.С. Цветковой, работу над развитием речи (методами А.Р. Лурия и Л.С. Цветковой), а также релаксационные упражнения.
Дальнейшее наблюдение проводилось в форме мониторинга, без психокоррекционного сопровождения. Таким образом, в рамках нейропсихологического анализа возможно на примере анализа случая проследить динамику развития по факторам «патологической почвы», возраста и обучения. Ранее нами [5] были выделены следующие закономерности развития нейропсихологи-ческого синдрома в детском возрасте: 1) «сужение» синдрома, захватывавшего значительную область мозга до 2-3 факторов, выделение общего радикала с формированием относительно устойчивого патологического новообразования; 2) перестройка синдрома, снижение общей тяжести состояния за счет включения в процесс «сильных звеньев»; 3) при направленном обучении наибольшую устойчивость к коррекционному воздействию демонстрируют более выраженные симптомы, особенно в сенсибилизированных условиях. Общими характеристиками нейропсихо-логического синдрома в детском возрасте являются: а) неустойчивость как самого синдрома (по входящим в него симптомам), так и фактора(ов) его локализации; б) мультифакторность, широта локализации нейропсихологических синдромов в детском возрасте; в) формирование муль-тифакторных синдромов не как «суммы факторов», но как новой целостности, по принципу «снятой формы» (Л.С. Выготский), внутри которой отмечается взаимодействие психических процессов как компенсаторного, так и патологического характера; г) существенную роль в формировании нейропсихологического синдрома играет межполушарное взаимодействие.
Следовательно, мониторинг развития Саши П. должен был ответить на вопрос о преобладающих механизмах синдромообразования у детей с РАС.
Надо отметить, что собственно нейропсихологические теории аутизма [6] можно разделить на три конкурирующих группы: гипотеза регуляторной дисфункции (то есть нарушения произвольной регуляции, связанные с дисфункцией префронтальных отделов коры), гипотеза ослабления центрального связывания (нарушение способности к «контекстному» восприятию и обобщению информации) и «лимбическая» гипотеза (нарушение согласованной работы медио-базальных отделов лобных, височных долей и гипоталамо-миндалевидного комплекса). С точки зрения Joseph Robert M. [7], несмотря на наличие в основе каждой из гипотез экспериментальных данных, они страдают от непроясненности психологических и нейрофизиологических механизмов, опосредующих связь мозга и дефекта психического развития.
Следуя за А.Р. Лурия, Cruz E.K. [8, с. 232] классифицировал детей с РАС на основе следующих параметров:
1. Реакция на стимулы.
2. Возможности усвоения речи ребенком как саморегулирующим процессом через коррекцию нейродинамических отклонений. По данным критериям среди детей-аутистов выделяются следующие типы: дети астенического типа с преобладанием процессов возбуждения; дети астенического типа с преобладанием процессов торможения; дети со специфическими наруше-
ниями психических функций, сходными с нарушениями, наблюдающимися у взрослых больных, страдающих динамической афазией.
Таким образом, основные вопросы, которые стояли в ходе исследования: а) уровень развития произвольной регуляции у ребенка с РАС; б) особенности тонуса психической деятельности; в) особенности речи и предметных образов-представлений.
На момент первого обследования (2005 г.) Саше П. 7 лет, его мать жалуется на трудности в развитии речи, общения, произвольной и эмоциональной регуляции поведения. Ребенок посещает специализированный центр психолого-педагогической коррекции, с ним работают психолог и логопед-дефектолог. По данным неврологического обследования (допплерография сосудов головного мозга), существует недостаточность кровоснабжения в вертебро-базиллярном бассейне, в целом кровоснабжение мозга несколько снижено. В анамнезе - роды при помощи кесарева сечения, развитие на первом году жизни нормальное. Речь - к 2 годам словарный запас составлял около 30 слов, затем последовал периода «молчания», далее (2,5 года) фраза из 2-х слов. С 1 года - страхи звуков; 1 год 3 месяца - аутоагрессивные проявления. До 5,5 лет энкопрез, до 3,5 - энурез. В 6 лет перенес сотрясение головного мозга. Ребенок получал ноо-тропную терапию, антипсихотической терапии не назначено. В нейропсихологической картине развития психической деятельности отмечаются следующие группы симптомов: 1) несформи-рованность двигательных процессов - динамического праксиса, реципрокной координации, легкие дефекты при выполнении праксиса позы и пространственного праксиса; 2) обнаруживается неустойчивость в эмоциональной сфере - от агрессии и страхов (со слов матери) до легкого уплощения эмоционального поведения во время обследования (при общей расторможенности поведения); 3) грубое недоразвитие устной экспрессивной речи (продуктивной ее стороны) -снижение активности, сужение словаря, неразвитость грамматического оформления речи; 4) грубое нарушение произвольных форм памяти; 5) недоразвитие произвольной регуляции деятельности по типу сочетанного нарушения динамики психических процессов и удержания мотива / построения целенаправленной деятельности.
Описанные группы симптомов могут трактоваться как дисфункция заднелобных и медио-базальных отделов лобных долей мозга, нарушение подкорково-корковых связей (таламо-фронтальных) с заинтересованностью в патологии височно-теменно-затылочных зон (зона ТРО) коры левого полушария мозга.
Ко второму обследованию, проведенному в 2010 г., жалобы матери Саши П. претерпели ряд изменений: речевые стереотипии, эхолалии, когда Саша хочет общаться, он перевозбуждается и выдает несвязанные фразы, при решении задач (например, математических) у него нет целостного восприятия ситуаций. Саша учится в частной общеобразовательной школе с щадящим режимом (в начальных классах посещал специализированную коррекционную школу). Медикаментозная коррекция прекращена, направленной психолого-педагогической помощи ребенок не получает.
В нейропсихологической картине развития психической деятельности выделяются: 1) несформированность двигательных процессов - динамического праксиса, конструктивного праксиса и реципрокной координации; 2) импульсивность поведения, трудности в поддержании психологической дистанции; 3) снижение активности устной экспрессивной речи, сужение словаря, неразвитость грамматического оформления речи; 4) грубое нарушение произвольных форм памяти; 5) трудности в развитии мышления (как наглядно-образной, так и вербально-логической форм).
Описанные группы симптомов характерны для дисфункции заднелобных и височнотеменно-затылочных зон (зона ТРО) коры левого полушария мозга.
Обследование, проведенное в 2012 г., отталкивалось от наблюдений матери Саши, указавшей, что за прошедшие 2 года на ставшую более выраженной импульсивность, вокализации (Саша в состоянии эмоционального возбуждения издает звуки), выросшую чувствительность к звукам, ставшую более выраженной тревожность; в ситуациях тревожности усиливаются речевые стереотипии, повышается давление и пульс, мальчик начинает щурить глаза. Мальчик обучается в школе надомного обучения, его учебная группа состоит из трех человек. Успеваемость средняя, от «3» (русский язык, литература) до 5 баллов (удается математика, средняя оценка «4»). Периоды «активного слушания», со слов мамы - 3-4 минуты, потом внимание Саши истощается (аналогичная ситуация складывается в беседе психолога с Сашей П.). Медикаментозной терапии Саша не получает, проводятся занятия с логопедом-дефектологом.
При обследовании выявлено: 1) нарушение памяти - как слухоречевой, так и зрительной, как непроизвольной, так и произвольной; относительно сохранна произвольная, опосредованная вербальная память (пересказ рассказа); 2) на фоне сформировавшейся сферы мотивов и интересов, способности к следованию инструкции психолога обнаруживается импульсивность поведения, трудности в регуляции собственной активности, аутостимуляции в виде речевых и
поведенческих стереотипий; 3) расторможенность устной экспрессивной речи, неразвитость грамматического оформления речи; 4) нарушение динамики психических процессов - ускорение общего темпа работы сопровождается трудностями в произвольном переключении; следует отметить, что процент ошибок при выполнении проб левой рукой значительно выше; 5) трудности в развитии мышления (как наглядно-образной, так и вербально-логической форм): при относительно сформированном процессе выделения существенного признака, мальчику мешает речевая расторможенность, аграмматизм и импульсивность. Описанные симптомы могут указывать на дисфункцию заднелобных и медиобазальных лобных отделов коры левого полушария мозга, снижение межполушарного и корково-подкоркового взаимодействия.
Подводя итоги мониторинга за 7 лет, можно сказать, что у Саши П. существенно выросла результативность по психомоторным пробам, в речи произошел существенный прогресс - появилась речевая инициатива, активность (вплоть до расторможенности), зато исполнительские компоненты речи ухудшились - на настоящий момент у Саши отмечается дизартрия, тахифазия. В мнестических процессах - устойчивыми оказались дефекты произвольной памяти (вплетения, снижение произвольности мнестической деятельности), и «подключились» нарушения непроизвольного запоминания. В мышлении динамика неоднозначная - с одной стороны, Саша теперь может опираться на формально-логические признаки мыслительных задач, снизилась непродуктивная активность, однако нарушения речи (расторможенность и аграмматизм) приводят к снижению результативность в решении задач. Особенная динамика отмечается в эмоционально-личностной сфере: появились относительно дифференцированные интересы, критичность, пусть и в форме, свойственной для более младшего возраста (ориентация на оценку взрослого), способность к выполнению сложных инструкций, объективно снизились проявления «полевого» поведения и импульсивности.
На первом этапе наблюдения можно отметить влияние всех трех обсуждаемых факторов -патобиологического, образовательного и возрастного. На втором - только возрастного и патобиологического.
При этом локализация синдрома осталась относительно стабильной, подтверждая правоту Joseph Robert M., считающего, что возможные нейропсихологические механизмы аутизма затрагивают «практически весь мозг». При этом на разных этапах в развитии Саши П. на первый план выходили нарушения, соответствующие разным нейропсихологическим теориям -нарушения речи по типу «динамической афазии» и нарушения мышления (по типу искажения сенсорных синтезов), регуляторные нарушения и «лимбические» нарушения.
Что касается соотношения патобиологического, образовательного и возрастного фактора можно заключить: влияние патобиологического фактора является относительно стабильным, обеспечивая «патологическую почву» развития ребенка, но не его актуальное развитие. Парадоксальным образом на втором этапе наблюдения (обследования 2010 и 2012 гг.) динамика развития Саши была более выраженной и позитивной, что показывает высокую роль «возрастного» фактора в психическом развитии, но не отменяет роли образования. Можно предположить, что интенсивное коррекционное обучение на этапе 2005-2010 гг. (специальная школа, занятия с психологом и логопедом) заложило «базис» для скачка в развитии ребенка. Тем не менее проверка роли «образовательного» фактора в развитии детей РАС требует дополнительного психолого-педагогического эксперимента. На данном этапе можно предположить высокую роль «спонтанного» обучения в ходе социальных контактов ребенка с матерью и в меньшей степени - с другими детьми.
Ссылки:
1. Макаров А.М., Макарова О.Н. Аутизм как расстройство физического и социального контакта. Нейропсихологиче-ский подход // Сб. материалов XI Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя 2010». М., 2010.
2. Там же.
3. Манелис Н.Г. Ранний детский аутизм: психологические и нейропсихологические механизмы. URL:
http://autist.narod.ru/manelis.htm (дата обращения: 04.10.2012).
4. Макаров А.М., Макарова О.Н.
5. Цветкова Л.С., Цветков А.В. Динамика нейропсихологического синдрома у детей // Мир психологии. М., 2010. № 1. С. 128-133.
6. Joseph Robert M. Neuropsychological frameworks for understanding autism // International Review of Psychiatry. 1999. № 11. Р. 309-325.
7. Ibid.
8. Cruz E.K. Autism as a form similar to the frontal dynamic afasia // Сб. материалов II Международной конференции «А.Р. Лурия и психология XXI века». М., 2002.
References (transliterated):
1. Makarov A.M., Makarova O.N. Autizm kak rasstroystvo fizicheskogo i sotsial'nogo kontakta. Neyropsikhologicheskiy pod-khod // Sb. materialov XI Vserossiyskom nauchnom forume «Mat' i Ditya 2010». M., 2010.
2. Ibid.
3. Manelis N.G. Ranniy detskiy autizm: psikhologicheskie i neyropsikhologicheskie mekhanizmy. URL: http://autist.narod.ru/ manelis.htm (date of access: 04.10.2012).
4. Makarov A.M., Makarova O.N.
5. Tsvetkova L.S., Tsvetkov A.V. Dinamika neyropsikhologicheskogo sindroma u detey // Mir psikhologii. M., 2010. № 1. P. 128-133.
6. Joseph Robert M. Neuropsychological frameworks for understanding autism // International Review of Psychiatry. 1999. № 11. P. 309-325.
7. Ibid.
8. Cruz E.K. Autism as a form similar to the frontal dynamic afasia // Sb. materialov II Mezhdunarodnoy konferentsii «A.R. Luriya i psikhologiya XXI veka». M., 2002.
