CC BY
108
Редакционная статья
А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, А.Г. Ильин
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
О резервах снижения смертности детского населения России
Контактная информация:
Баранов Александр Александрович, академик РАМН, профессор, директор Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел. (495) 134-70-01 Статья поступила 02.09.2006 г., принята к печати 18.09.2006 г.
В принятой ещё в 1997 г. Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в России была подчёркнута необходимость «...принятия действенных мер по развитию службы охраны материнства и детства при концентрации усилий на совершенствовании первичной медико-санитарной помощи детям и подросткам».
Это важное положение оставалось декларацией до принятия и начала реализации Правительством страны приоритетного национального проекта «Здоровье». Значение последнего ещё более возросло в свете Послания Президента Российской Федерации Федеральному Собранию (май 2006 г.). В.В. Путин в качестве стратегической задачи Российского государства и общества на ближайшие 10 лет выдвинул решение демографического вопроса или, говоря словами Александра Исаевича Солженицына, проблему сбережения российского народа.
В Послании показано, что важнейшим аспектом демографической политики должна стать педиатрическая составляющая, основными направлениями которой являются:
♦ Приоритетная забота о здоровье будущих матерей и новорождённых.
♦ Целенаправленные усилия по снижению детской смертности и инвалидности.
♦ Создание надлежащих условий и стимулов для роста рождаемости, для чего должны быть приняты эффективные программы поддержки материнства, детства, поддержки семьи.
♦ Разработка национальной программы по материальному стимулированию устройства на воспитание в семьях сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.
Положение о том, что ведущим направлением демографической политики государства должно стать воздействие на сверхсмертность россиян, является аксиомой не только для специалистов-демографов и медиков, но и для широких кругов общественности. Отсюда вытекает постулат: обоснование методологии, выбор приоритетов и путей снижения смертности населения России должно стать основной задачей отечественной медицинской науки.
Хотя, по сравнению со взрослым населением, смертность детей в последние десять лет снижалась (одной из причин этого, несмотря на тяжелейший социально-экономический кризис 90-х годов прошлого века, явилось сохранение в стране эффективной системы охраны здоровья матери и ребёнка), уровни смертности детей различных возрастных групп в России в 2-4 раза выше, чем в экономически развитых странах (табл.).
Среди всех умерших в России на долю детей приходится не более 2%. Тем не менее, детская смертность определяет весомые социально-экономические потери. Расчёты показывают, что ликвидация гибели в детском возрасте способствовала бы увеличению:
♦ ожидаемой продолжительности жизни на 1,67 года для мужчин и 1,61 года для женщин;
♦ продолжительности пребывания в трудоспособном периоде на 3,2% для мужчин и 2,4% для женщин;
A.A. Baranov, V.Yu. Albitsky, A.G. Ilyin
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
5
On the reserves of the infant mortality reduction in Russia
Редакционная статья
Таблица. Динамика смертности детского населения Российской Федерации в различных возрастных группах (на 100 000 детей соответствующего возраста)
Возраст 1999 г. 2004 г. Темп снижения, %
До 1 года 1661,2 1175,6 29,2
0-4 лет 401,1 316,0 22,2
5-9 лет 49,7 41,2 17,1
10-14 лет 46,2 44,5 3,7
15-19 лет 141,9 117,5 17,2
0-19 лет 135,2 123,0 9,0
• продолжительности предстоящей трудовой деятельности на 2,98-3,2% для мужчин и 2,3% для женщин;
• конечных результатов (нетто-коэффициента) воспроизводства населения на 1,96%.
Приведённые показатели были бы ещё более впечатляющими, если бы в России учитывались перинатальные потери в соответствии с требованиями и критериями ВОЗ.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ, принятыми ещё в 1950 г., жизнеспособным считается плод, достигший срока беременности 22 нед и более (или имеющий при рождении массу тела 500 г и более) и проявивший любой из признаков жизни: дыхание, сердцебиение, пульсацию пуповины или произвольные движения мускулатуры. Таким образом, уже более 50 лет тому назад в мире признано, что к 22 нед беременности плод достигает нижнего порога жизнеспособности, когда специальными методами выхаживания можно сохранить его жизнь и здоровье вне организма матери. Поэтому, с момента достижения 22 нед беременности плод подлежит правовой и юридической защите как личность.
Однако вопреки международным рекомендациям, в СССР и в России вплоть до 1993 г. действовала Инструкция Нар-комздрава СССР от 1937 г., согласно которой родившимся живым считался ребёнок, родившийся в 28 нед беременности и позже, весом 1000 г, имеющий самостоятельное внеутробное лёгочное дыхание.
4 декабря 1992 г. подписан приказ Минздрава РФ № 318, названный «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мёртворождения». По сравнению с вышеназванной Инструкцией Наркомздрава от 1937 г., было внесено только одно изменение: живорождённым стал считаться ребёнок, проявивший при рождении любой признак жизни или их совокупность, а не только самостоятельное дыхание. Однако этим приказом был оставлен в силе прежний критерий для определения «жизнеспособности» плода — 28 нед гестации. Плоды, родившиеся ранее 28 нед беременности, считаются «поздними выкидышами» и не подлежат официальной регистрации.
Со всей ответственностью следует заявить: действующее в настоящее время законодательство создаёт возможность для манипуляций со статистикой перинатальной и младенческой смертности и служит питательной средой для создания ошибочных представлений об успехах отечественной перинатологии. Без приведения российского законодательства к международным нормам в отношении определения порога жизнеспособности плода (22 нед гестации или масса тела 500 г), который с момента рождения признаётся человеком, обладающим всеми правами, в том числе и на полное бесплатное медицинское обслуживание, не может измениться отношение к этой проблеме
ни медицинских работников, ни организаторов здравоохранения, ни общества в целом.
По проведённым Р.К. Игнатьевой (2006) расчётам, суммарные перинатальные потери в 2005 г. составили около 50 тыс. детей. По экспертным оценкам, из них не менее 20 тыс. родились с признаками жизни. Рассчитанный уровень младенческой смертности с использованием критериев, рекомендованных ВОЗ, т.е. с учётом родившихся живыми с весом 500-999 г, в 2005 г. составил бы 19 на 1000 родившихся живыми, вместо 11% согласно официальной статистике.
Таким образом, из-за существующего в стране «национального» подхода к регистрации живорождений, а также сохраняющейся фальсификации в регистрации («переброса» живорождённых, которые умерли в раннем неонатальном периоде, в мёртворождённые), из официальной статистики исключаются не менее 10 тыс. плодов, родившихся с признаками жизни. Из них не менее 5-7 тыс. при использовании современных технологий оказания перинатальной помощи могли бы быть спасены. Это только один из резервов снижения смертности и увеличения демографического потенциала страны.
Второй возможный резерв — региональный подход, который может дать весомый и быстрый эффект. Свидетельство тому — опыт СССР конца 1980-х годов, когда были разработаны и реализованы программы снижения младенческой смертности в территориях с высоким, средним и низким её уровнями. За три года реализации программ смертность младенцев в СССР снизилась на 15%. Необходимость регионализации политики по охране здоровья детского населения и её научного сопровождения диктуется следующими обстоятельствами. Помимо традиционных медико-географических факторов, обуславливающих существенную вариацию параметров здоровья детей, важнейшее значение приобретают условия жизни населения, а также различия в возможностях по охране и укреплению здоровья детей, значительно различающихся в регионах, часто из которых являются экономическими лидерами, а другие — «депрессивными» территориями.
О важных региональных различиях в смертности детского населения России можно судить по следующим данным. Младенческая смертность по территориям страны различается более чем в 3,5 раза, с концентрацией низких показателей (8-12 случаев на 1000 родившихся) преимущественно на северо-западе и в центре России. Максимальные показатели (25-30 случаев на 1000 родившихся) устойчиво фиксируются на Дальнем Востоке и в Сибири.
Детская смертность в интервале от 1 года до 14 лет варьирует по территориям страны в ещё большей степени, чем среди детей до 1 года ( показатели различаются почти в
5 раз). При этом зона неблагополучия по-прежнему сосредоточена в Сибири и на Дальнем Востоке (с показателями 100-150 случаев на 100 000 детей). Зона низких показателей детской смертности (35-45 на 100 000 детей) также включает центр России, однако с северо-запада перемещается в Приволжье, а также в области и края южного региона.
По мере возрастания роли социальных факторов в формировании детской смертности региональная вариация также увеличивается и достигает максимальных величин среди подростков. Показатель смертности подростков в возрасте 15-19 лет различается по территориям страны почти в 9 раз. В «лидеры» по подростковой смертности выходят южный регион и Приволжье (с показателями от 35 до 90 случаев на 100 000 15-19-летних подростков). Ситуация крайнего неблагополучия по-прежне-
му отмечается в Сибири и на Дальнем Востоке, где уровень смертности составляет 200-300 случаев на 100 000. Зона высоких, хотя и не экстремальных значений довольно широка и, помимо азиатской части страны, охватывает также Урал и северо-запад страны. Проведённые в Научном центре здоровья детей РАМН исследования показали, что на региональном уровне в России отсутствуют закономерности, характерные для экономически развитых стран. В этих странах чем ниже уровень детской смертности, тем большая её часть приходится на первый год жизни. В России же наблюдается обратная зависимость: чем ниже в регионе общий уровень детской смертности, тем большая её часть приходится на период старше одного года.
Как показал анализ, причиной указанного феномена является то, что экономический рост в российских территориях не сопровождается ответственной социальной политикой, направленной на поддержку бедных групп населения. Пока в России вариация уровней и причин смертности детского населения определяется социокультурными факторами (которые более всего значимы для подростков), а также ролью здравоохранения (уровень материально-технического обеспечения и кадрового обеспечения, госпитализации и т.д.), что более важно для детей раннего возраста. Для каждой территории специфичны как соотношения этих факторов, так и вклад их в формирование уровней, тенденций и причин детской смертности. Следовательно, выявление этой специфики — неотложная задача для российской медицинской науки и практики.
Третий резерв в снижении смертности детского населения заключается в целенаправленном воздействии на её предотвратимые причины. Из общего количества умерших детей 31-32 тыс. умирают именно от этих причин (рис.). Главный резерв уменьшения смертности детского населения по-прежнему относится к первому году жизни, ибо на младенческую смертность падает до половины всех смертей в детском возрасте. Известно, что в структуре причин младенческой смертности до 50% приходится на заболевания перинатального периода, которые при современном состоянии медицинской науки и практики являются безусловно предотвратимыми причинами. Следовательно, внедрение современных перинатальных технологий путём организации перинатальных центров (одна из задач приоритетного национального проекта «Здоровье») должно положительно сказаться на уровне перинатальных потерь. Вопрос в том, в каких территориях в первую очередь разместить эти центры.
Рис. Число случаев смерти детей разного возраста, в том числе от предотвратимых причин, абс. число (2004 г.)
Говоря о предотвратимой смертности детей в возрасте 1-14 лет, следует помнить, что её основу (до 45%) составляет смертность от внешних причин (травм, отравлений, убийств и т.д.). В решении этой проблемы весом вклад организации скорой и неотложной медицинской помощи. Кроме того, в структуре смертности детей в возрасте 1-14 лет до 20% приходится на болезни органов дыхания, пищеварения и инфекционные заболевания, т.е. на предотвратимые причины.
Что касается подростковой смертности, то свыше 80% её приходится на внешние факторы. О том, насколько в этой смертности превалирующее значение имеет социальный фактор, свидетельствует следующий факт: среди детей старше 10 лет суммарный показатель смертности от воздействия алкоголя и от преднамеренных самоповрежде-ний превышает смертность от транспортных несчастных случаев. Следовательно, участие медицинского сообщества в формировании у подростка устойчивых стереотипов здорового образа жизни и в профилактике социальной патологии приобретает основное значение в борьбе с подростковой смертностью.
К числу основных научных направлений работы по снижению смертности детей в Российской Федерации следует отнести следующие:
• проведение исследований в области пренатального скрининга по выявлению хромосомной и генной патологии;
• разработка и внедрение современных методов пренатальной диагностики наследственных и врождённых болезней;
• развитие фармакологии антенатального периода, фетальной хирургии, нанотехнологий.
Основными направлениями организационной работы по снижению смертности детей в Российской Федерации являются:
1. Разработка и внедрение современных организационных и медицинских технологий профилактики детской смертности для учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.
2. Формирование и реализация эффективных методов контроля за состоянием здоровья детей первого года жизни и в возрасте от 1 года до 4-х лет включительно.
3. Внедрение современных форм деятельности детских амбулаторно-поликлинических учреждений, направленных на снижение досуточной летальности детей в стационарах и долю детей, умерших вне стационара (стационары на дому, неотложная медицинская помощь и др.).
4. Освоение современных технологий реанимации и интенсивной терапии детей в деятельности учреждений скорой медицинской помощи (снижение смертности от дорожно-транспортных и бытовых травм, острых и неотложных состояний, связанных с отравлениями, суицидами и др.)
5. Совершенствование системы иммунопрофилактики инфекционных болезней, направленное на снижение смертности при болезнях, ассоциированных с гемолитическим стрептококком, пневмококком, гемофильной палочкой инфлюэнцы, ротовирусной инфекцией (получение, испытание и внедрение генноинженерных вакцин).
6. Разработка современных медико-социальных профилактических технологий, направленных на снижение смертности от внешних причин и внедрение их в деятельность детских поликлиник (медико-социальный патронаж, формирование стереотипов здорового образа жизни в семье, медико-психологическая работа с неблагополучными семьями, детьми с девиантным поведением и др.).
44123 40000
35000 30000 33 548 к
25000 20000 17 396
15000 10000 5000 0^ I 12 699 12037 4 690 ^^1 1
от 1-го года 1-14 лет 15-19 лет 0-19лет
возраст
□ от всех причин ■ от предотвратимых причин
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2006/ ТОМ 5/ № 5
