CC BY
10-г» "■«■— А
ОБРАЗОВАНИЕ
НОУ ВПО «КИСЛОВОДСКИЙ ИНСТИТУТ ЭКОНОМИКИ И ПРАВА»
Объявляет набор на 2009 — 2010 учебный год по специальностям:
030501.65 — Юриспруденция, квалификация — юрист, специализации:
— государственно-правовая;
— уголовно-правовая;
— гражданско-правовая;
— гражданско-правовая (с углубленным изучением медицинского права, строительного права);
080105.65 — Финансы и кредит, квалификация — экономист, специализации:
— финансовый менеджмент (в сфере здравоохранения, в сфере строительства);
— банковское дело;
080507.65 — Менеджмент организации, квалификация — менеджер, специализации:
— финансовый менеджмент;
— менеджмент в социальной сфере (здравоохранении);
— менеджмент санаторно-курортного дела;
— управление в строительстве;
Форма обучения — заочная традиционная и заочная с использованием дистанционных образовательных технологий.
Ставропольский край, г. Кисловодск, ул. Розы Люксембург, 42, тел.: (87937) 2-29-62, 6-29-84; факс (87937) 6-29-00
Лицензия Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки серия А №255858 от 23.04.2007 г. Свидетельство о государственной аккредитации серия АА №000625 от 23.04.2007 г.
О развитии организационных и методологических форм микробиологической диагностики туберкулеза в Ростовской области
Рыжков С. И.; Быкадорова К. Р.; Бугулова Т. В.; Маркова Ю. Ю.;
ГУЗ «Противотуберкулезный клинический диспансер» РО, г. Ростов-на-Дону
В комплексе мер диагностики, лечения и профилактики туберкулеза микробиологическое исследование является одной из наиболее сложных и многофакторных задач. Учитывая важность этого раздела фтизиатрии в системе организации противотуберкулезной службы Ростовской области, приоритетным направлением избрано постоянное совершенствование бактериологической службы.
В 1963 году на базе клинико-диагностических лабораторий противотуберкулезных учреждений области была сформирована сеть бактериологических лабораторий, посевных бактериологических пунктов и пунктов сбора мокроты.
В 1971 году на базе бактериологических лабораторий областного противотуберкулезного диспансера за счет концентрации свободных штатных должностей бактериологических лабораторий и посевных бактериологических пунктов организована централизованная бактериологическая лаборатория (ЦБЛ), которая в настоящее время
является ведущим областным центром, обеспечивающим полный спектр микробиологических исследований, реализующим научно-практические, организационно-методические и информационные задачи в области микробиологической диагностики туберкулеза, контроля качества исследований.
Для производства микробиологических исследований ЦБЛ забор и доставка патологического материала осуществлялись непосредственно в облтубдиспансере, из пунктов сбора мокроты и посевных пунктов (транспортом противотуберкулезных учреждений), а также при выездах в сельские районы передвижного бактериологического пункта.
С 1972 года к ЦБЛ придан передвижной бактериологический пункт (на базе автомобиля ГАЗ-66) для обеспечения выездной консультативной работы в отдаленных населенных пунктах области. Основной задачей посевных бактериологических пунктов было максимальное приближение лабораторной службы к сельскому
ФТИЗИАТРИЯ
ВАЯННЫМ
•лч
Таблица 1
[оды Количество выездов Обследовано районов Выполнено посевов
мокрота моча
1984 13 6 374 729
1985 8 9 369 824
1986 10 13 350 1373
населению с обеспечением при этом полного охвата бактериологическими исследованиями всех нуждающихся контингентов диспансерного наблюдения, а также населения из групп риска: больных хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, мочевыводящих путей, нетранспортабельных больных, а также животноводов, работающих на фермах, неблагополучных по туберкулезу крупного рогатого скота. Работа посевных бактериологических пунктов выполнялась по графику, в основном в отдаленных восточных и северных районах области. Ежегодно обследовалось 10 сельских районов, проводилось более 1000 посевов мокроты и мочи (табл. 1).
Всего за период 1978—1986 годы обследовано 14073 животновода, работающих на неблагополучных по туберкулезу крупного рогатого скота фермах. Выявлено МБТ(+) — 14 человек.
Учитывая значительное распространение туберкулеза среди сельскохозяйственных животных, на базе ЦБЛ проводилась работа по определению видовой принадлежности микобактерий туберкулеза (МБТ) с использованием теста на наличие способности продуцировать никотиновую кислоту (ниациновый) и теста на наличие нитратре-дуктазной активности.
Среди животноводов-бактериовыделителей, работающих на неблагополучных по туберкулезу крупного рогатого скота фермах, выделено: М.ШЬегси^э — 95,0%, М.Ьот1э — 2,8%, атипичные МБ — 2,2%.
Результаты определения видовой принадлежности МБТ среди контингентов диспансерного наблюдения представлены в таблице 2.
Бактериологическая служба противотуберкулезных учреждений Ростовской области с момента ее основания занимается совершенствованием методов микробиологических исследований различного патологического материала с целью повышения их эффективности. Первоочередной задачей при этом является ускорение роста МБТ, подтверждение их наличия в патологическом материале при низком уровне концентрации (100 МБТ/мл), определение вида МБТ и их чувствительности к противотуберкулезным препаратам.
Питательная среда Левенштейна-Йенсена применяется во всем мире в качестве стандартной среды для первичного выделения возбудителя туберкулеза и определения его лекарственной чувствительности и рекомендована для использования в микробиологических лабораториях противотуберкулезной службы РФ для получения сравнимых результатов. На среде Левенштейна-Йенсена хороший рост МБТ получают на 15—25 день после посева микроскопически положительного материала.
Питательная среда Финн-11 рекомендована в нашей стране как вторая стандартная среда для выделения микобактерий. Рост микобактерий на этой среде происходит на несколько дней раньше, чем на среде Левенштейна-Йенсена, а выделение культур МБТ — на 6—8% выше.
Обязательным является подтверждение принадлежности выделенной культуры к комплексу М.ШЬегои^э на основании специальных лабораторных биохимических тестов.
ЦБЛ облтубдиспансера согласно Приказа МЗ РСФСР от 03.06.1985 №456 была утверждена школой передового опыта, являлась единственной практической лабораторией в стране, где успешно проводились посевы на 2-фазные жидкие среды для выявления ^трансформированных форм МБТ.
Существенным недостатком всех культуральных методов является то, что МБТ, полученные из патологического материала от больных туберкулезом, не всегда дают рост на питательной среде, что делает невозможным определение лекарственной чувствительности.
В 90-е годы в связи с повсеместным эпидемическим ростом туберкулеза и изменением свойств возбудителя туберкулеза возникла проблема увеличения (по объемам и срокам) высеваемости МБТ. В ЦБЛ диспансера проводилась целенаправленная работа по улучшению качества имеющихся питательных сред для культивирования МБТ. Методом обогащения питательных сред для культивирования МБТ начали заниматься с 1989 года. С этой целью в питательную среду Левенштейна-Йенсена добавляли следующие реактивы: лимонную кислоту, раствор пирува-та натрия, селен. Все эти ингредиенты стимулировали рост
Таблица 2
[оды Изучено культур Видовая принадлежность, %
M.tuberculosis М.bovis атипичные МБ
1988 1522 98,7 0,3 1,0
1998 1449 98,9 0,1 1,0
2008 2412 99,8 0,2
www.akvarel2002.ru №3(18) • 2009
Таблица 3
Высеваемость на питательных средах по срокам роста культуры МБТ
Питательные среды Количество Результат по срокам роста
МБТ(+) 10 день 14 день 21 день 4 недели и более
среда Левенштейна-Йенсена контроль 70 (20,4%) - 10 (14,2%) 19 (27,0%) 41 (58,5%)
среда Левенштейна-Йенсена + селен 76 (22,2%) - 15 (19,7%) 28 (30,5%) 38 (50,0%)
среда Левенштейна-Йенсена + ОАДС 84 (24,7%) 8 (9,5%) 21 (25,0%) 31 (36,9%) 24 (28,5%)
МБТ. В эксперименте использовалось 342 образца патологического материала (мокрота от больных туберкулезом). Основной средой являлась среда Левенштейна-Йенсена в качестве контроля, опытные среды: среда Левенштейна-Йенсена + селен, среда Левенштейна-Йенсена + обогатительная добавка ОАДС (олеиновая кислота, альбумин, декстроза, каталаза) (табл. 3).
Для выявления «скрытого» роста МБТ применялся индикатор ТТХ (трифенил тетразолий хлорид) с целью определения признаков метаболизма (по наличию ферментативной активности) возбудителя туберкулеза в посевном материале. Метод основан на свойстве фермента дегидрогеназа при соприкосновении с ТТХ восстанавливать последний с образованием пигмента пурпурного цвета. Наличие возбудителя в конденсате подтверждалось люминесцентной микроскопией, лишь в этом случае выдавался клинически положительный ответ о наличии бактериовыделения.
Выполнено 5242 исследования в анализах с отсутствием видимого роста колоний МБТ, в 803 случаях зарегистрировано покраснение конденсата, из них в 131 случае — тест ТТХ совпадает с люминесцентной микроскопией. Этот метод позволил увеличить выявляемость бактериовыде-ления на 2,5%.
В 90-х годах в нашей ЦБЛ успешно применялась методика определения бактериостатической активности крови у больных туберкулезом легких при лечении в условиях стационара препаратами I и II ряда. Бактериостатическая активность крови — способность крови больного, принявшего антибактериальные препараты, задерживать размножение МБТ. Показаниями для определения бакте-риостатической активности крови являются: отсутствие должного терапевтического эффекта в первые месяцы лечения, лекарственная устойчивость МБТ, непереносимость к противотуберкулезным препаратам.
При отсутствии роста МБТ в разведениях крови 1:32 и выше бактериостатическая активность расценивается как «высокая», то есть культура МБ высокочувствительна к создающейся в крови концентрации туберкулостатиков. При средних и низких показателях бактериостатической активности крови необходимо проводить коррекцию лечения.
Повторное исследование бактериостатической активности крови проводится не ранее 7 дней после изменения тактики лечения.
В 2000 году в ЦБЛ диспансера разработан и внедрен метод выявления «скрытого» роста МБТ с использованием реактива Грисса. Принцип метода заключается в определении активности нитратредуктазы по количеству восстановленного нитрита из нитрата, что сопровождается цветной реакцией (ржаво-красный цвет) с индикатором (табл. 4).
Важное значение для определения тактики химиотерапии больных, контроля за эффективностью лечения, определения прогноза заболевания имеет определение спектра и степени устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Практически все методы основаны на культивировании микобактерий на плотные питательные среды, содержащие чистые субстанции основных противотуберкулезных препаратов в стандартных концентрациях. Этот метод считается «золотым стандартом» в диагностике туберкулеза и используется практически во всех противотуберкулезных учреждениях РФ. В нашем регионе традиционно используется определение лекарственной устойчивости методом абсолютных концентраций на среде Левенштейна-Йенсена. В большинстве случаев этот метод применяется для непрямого определения лекарственной устойчивости, то есть после выделения культуры микобактерий. Результаты обычно получают не ранее, чем через 2—2,5 месяца после
Таблица 4
Питательные среды Количество посевов МБТ(+) В том числе подтверждено микроскопией по Циль-Нильсену на 14 день
среда Левенштейна-Йенсена контроль 320 - -
среда Левенштейна-Йенсена + ОАДС + №N0+ р-р Грисса 320 18% 6,5%
Таблица 5
Годы Кол-во посевов Стрептомицин 25 (%) Изониазид 10 (%) Этамбутол 5 (%) Рифампицин 80 (%)
2007 284 17,2 4,9 5,2 4,5
2008 438 22,0 7,8 4,0 9,8
ФТИЗИАТрИЯ
ВАЯННЫМ
•лч
посева. При всех методах определения лекарственной устойчивости необходимым звеном в деятельности лаборатории является обеспечение контроля качества исследований.
Нами разработан непрямой ускоренный метод определения на 25—27 день лекарственной чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам. Частота обнаружения лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам по представленному методу соответствует среднестатистическим данным (табл. 5).
Преимуществами данного метода являются:
— более быстрое получение результатов исследования;
— одновременное исследование патологического материала на МБТ методом люминесцентной микроскопии и методом посева;
— возможность более ранней коррекции лечения больных туберкулезом и ускорение эффективного результата противотуберкулезной терапии.
Для сокращении времени культуральной диагностики туберкулеза в Ростовской области функционируют автоматизированные системы ВАСТЕС МвИ 960 (Вайес Оюепэсп), позволяющая выявлять МБТ в диагностическом материале в течение 10—20 дней. Эта аппаратура была приобретена за счет средств областного бюджета в 2002—2003 годах. В основе методики лежит применение индикаторной пробирки МвИ 960, в дно которой встроен флуоресцентный кислородный датчик. Прибор предназначен для постоянного компьютерного мониторинга роста бактериальной популяции в обогащенной жидкой питательной среде. Микробная популяция при размножении поглощает кислород, что позволяет наблюдать более интенсивную флуоресценцию при использовании ультрафиолетового трансиллюминатора.
Использование автоматизированной системы ВАСТЕС МвИ 960 сокращает сроки выявления МБТ из патологического материала до 15,8 дней, то есть в 1,8 раза быстрее, чем на плотных питательных средах (Левенштейн-Йенсена — 28,3 дней).
Высеваемость на ВАСТЕС МвИ 960 составляет 34,6%, что на 4,9% выше, чем на плотной среде (Левенштейн-Йенсена — 29,7%).
Специалистами ЦБЛ проведено сравнительное исследование лекарственной чувствительности МБТ у больных на автоматизированной системе ВАСТЕС МвИ 960 с использованием стандартных наборов противотуберкулезных препаратов и разработанной ими схемы разведения противотуберкулезных препаратов производства ОАО «Биосинтез». Совпадение результатов исследования лекарственной чувствительности составило 98,3%.
И в опытах, и в контрольных группах срок получения результатов лекарственной чувствительности составил 8,2 дня. Разработанная схема разведения противотуберкулезных препаратов позволяет в короткие сроки получать достоверные результаты лекарственной чувствительности МБТ, намного более экономична по сравнению со стандартным набором и может быть рекомендована для практического применения в бактериологических лабораториях, работающих с автоматизированной системой ВАСТЕС.
Таким образом, получение сведений о лекарственной чувствительности возбудителя возможно уже к окончанию первого месяца лечения, что значительно лучше результатов культуральной диагностики на твердых средах. Однако высокая стоимость расходных материалов и реактивов ограничивает применение этого метода.
Настоящим прорывом в диагностике туберкулеза стало приобретение аппаратуры, работающей на уровне на-нотехнологий. В рамках реализации федеральной целевой программы в ГУЗ «ПТКД РО» в 2008 году поступил и успешно внедряется лабораторный комплекс биочипди-агностики, который позволяет установить диагноз в течение суток и выбрать оптимальную медикаментозную схему лечения для конкретного больного. Это полимераз-ная цепная реакция для выявления МБТ и определения их лекарственной чувствительности на биологических микрочипах.
Эта технология не имеет аналогов по скорости и эффективности выявления лекарственно-устойчивых форм туберкулеза и идентификации их разновидностей. При этом образцы, не дающие ответа на вопрос об устойчивости МБТ к лекарственным препаратам, при наличии достаточного количества МБТ в анализируемом образце практически отсутствуют. Главным преимуществом биочип-технологии диагностики туберкулеза является высокая оперативность и надежность анализа, что позволяет:
1. Еще до начала курса химиотерапии определить стратегию лечения больного, подобрать оптимальный набор противотуберкулезных препаратов и условия лечения больного (отделение или палаты для больных с отсутствием или наличием бактериовыделения, либо отделение (или палата) для больных, выделяющих МЛУ МБТ).
2. Предотвратить индукцию лекарственной устойчивости МБТ и формирование хронических форм туберкулеза.
3. Осуществлять оперативный динамический контроль эффективности лечения больного и коррекцию режима химиотерапии в зависимости от лекарственной чувствительности возбудителя.
Таблица 6
Всего исследований ДНК(+) ДНК(-)
212 135 (63,7%) 77 (36,3%)
моча мокрота прочее
39 (18,4%) 78 (36,8%) 18 (8,5%)
www.akvarel2002.ru
№3(18) • 2009Ю19»
Сравнение бактериологических методов и метода поли-меразной цепной реакции выявило большую чувствительность последнего при диагностике внелегочного туберкулеза (14,7% и 80,6% соответственно). Были обследованы 53 человека с подозрением на туберкулез внелегочной локализации. Использовался клинический материал из цер-викального канала, свищевое отделяемое, менструальная кровь, утренняя порция мочи, венозная кровь. Наибольшее количество положительных результатов обнаружено при исследовании утренней порции мочи и отделяемого цервикального канала, особенно на фоне провокационной туберкулиновой пробы (табл. 6).
Полученный опыт использования биочипдиагностики в практике лечения туберкулеза показывает высокую эффективность метода, крайнюю актуальность и необходимость его распространения в медицинских учреждениях. Быстрому и качественному его внедрению будет способствовать пропаганда его показателей среди подразделений и учреждений Минздрава, анализ и обобщение положительного опыта его использования в действующих центрах, стимулирование его внедрения и освоения в региональных противотуберкулезных учреждениях.
В настоящее время бактериологическая служба противотуберкулезных учреждений Ростовской области включает ЦБЛ, 13 бактериологических лабораторий и 8 посевных бактериологических пунктов, проводящих достаточное количество микробиологических исследований на туберкулез, соответствующее потребностям противотуберкулезной службы по объемам и качеству.
Структура и функции подразделений ГУЗ «ПТКД РО»
II уровень — ЦБЛ ГУЗ «ПТКД РО»; Бактериологические лаборатории противотуберкулезных учреждений РО:
• оценка качества, отбор и регистрация образцов пригодного для исследования диагностического материала;
• предварительная обработка материала;
• посев на стандартные питательные среды, инкубация;
• еженедельный просмотр посевов;
• приготовление, окраска и микроскопия мазков из осадка;
• выделение чистых культур микобактерий;
• определение лекарственной устойчивости выделенных в лаборатории и полученных
из бактериологических пунктов культур микобактерий: в лабораториях районных и городских противотуберкулезных учреждений — к препаратам основного ряда; в лабораториях областных, краевых, окружных и республиканских противотуберкулезных учреждений — к препаратам основного и резервного ряда;
• дифференциация микобактерий комплекса М.1иЬегси1ов1в;
• передача культур нетуберкулезных микобактерий для идентификации в бактериологические лаборатории 111-го или 1У-го уровней;
• внутрилабораторный контроль и обеспечение качества выполняемых лабораторных исследований;
• участие в Федеральной системе внешней оценки качества клинических лабораторных исследований;
• курация и участие в контроле работы клинико-диагностических лабораторий ОЛС бактериологических лабораторий 1-го уровня, включенных в зону их курации;
• подготовка кадров для бактериологических лабораторий 1-го уровня и клинико-диагностических лабораторий ОЛС;
• организационно-методическая работа;
• предоставление ежегодных статистических отчетов;
• полицевой (персонифицированный) учет обследуемых больных;
• использование альтернативных методов исследования: автоматизированная система ВАСТЕС М61Т-960, полимеразная цепная реакция и биочипдиагностика (только в ЦБЛ);
• идентификация неспецифической микрофлоры у обследуемых больных.
I уровень — Посевные бактериологические пункты:
• оценка качества, отбор и регистрация образцов пригодного для исследования диагностического материала;
• предварительная обработка материала;
• посев осадка диагностического материала
на стандартные питательные среды, инкубация;
• еженедельный просмотр посевов;
• приготовление, окраска и микроскопия мазков из осадка;
• передача выделенных культур кислотоустойчивых микобактерий для дальнейших исследований
в курирующую микробиологическую лабораторию;
• соблюдение техники безопасности при выполнении лабораторных процедур и обеспечение персонала индивидуальными средствами защиты;
• внутрилабораторный контроль и обеспечение качества выполняемых исследований;
• участие в Федеральной системе внешней оценки качества клинических лабораторных исследований;
• предоставление годовых статистических отчетов в курирующую лабораторию;
• предоставление списков выявленных больных для полицевого учета.
