CC BY
60
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ЛИТЕРАТУРА
1. Decembrino L., Maini A., Decembrino N. et al. Management of outbreaks in neonatal intensive care units. Early Human Development. 2014. Vol. 90. P. 54-56.
2. Gastmeier P., Loui A., Stamm-Balderjahn S. et al. Outbreaks in neonatal intensive care units - They are not like others. American Journal of Infection Control. 2007. Vol. 35. № 3. P. 172-176.
3. Popoola V., Milstone A. Decolonization to prevent Staphylococcus aureus transmission and infections in the neonatal intensive care unit. Journal of Perinatology. 2014. Vol. 34 (11). P. 805-810.
4. Alisky J., Iczkowski К., Rapoport А., Troitsky N. Bacteriophages show promise as antimicrobial agents. The Journal of Infection. 1998. Vol. 36. № 1. P.5-15.
5. Sulakvelidze A. Using lytic bacteriophages to eliminate or significantly reduce contamination of food by foodborne bacterial pathogens. Journal of the Science of Food and Agriculture. 2013. Vol. 93. № 13. P. 3137-3146.
6. Зуева Л.П., Асланов Б.И., Долгий А.А. и др Бактериофаги - факторы эволюции госпитальных штаммов и средства борьбы с инфекциями. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2012. № 1. С. 9-13.
Zueva L.P., Aslanov B.I., Dolgijidr A.A. Bakteriofagi - faktory jevoljucii gospital'nyh shtammov i sredstva bor'by s infekcijami. Jepidemiologija i infekcionnye bolezni. Aktual'nye voprosy. 2012. № 1. S. 9-13.
7. Лазарева Е.Б. Бактериофаги и пектины в коррекции нарушений микробиоценозов при гнойно-воспалительных процессах: автореф. дис. ... докт. мед. наук. Москва, 2007. 51 с.
Lazareva E.B. Bakteriofagi i pektiny v korrekcii narushenij mikrobiocenozov pri gnojno-vospalitel'nyh processah: avtoref. dis. ... dokt. med. nauk Moskva, 2007. 51 s.
8. Парфенюк Р.Л. Микробиологические основы пероральной фаготерапии гнойно-воспалительных заболеваний: автореф. дис. ... канд. биол. наук. Москва, 2004. 24 с.
Parfenjuk R.L. Mikrobiologicheskie osnovy peroral'noj fagoterapii gnojno-vospalitel'nyh zabolevanij:avtoref. dis.... kand. biol. nauk. Moskva, 2004. 24s.
9. Перепанова Т.С. Комплексное лечение и профилактика госпитальной инфекции мочевых путей: автореф. дис. ... докт. мед. наук. Москва, 1996. 30 с.
Perepanova T.S. Kompleksnoe lechenie i profilaktika gospital'noj infekcii mochevyhputej:avtoref. dis.... dokt. med. nauk. Moskva, 1996.30s.
10. Хайруллин И.Н., Поздеев О.К., Шаймарданов Р.Ш. Эффективность применения специфических бактериофагов в лечении и профилактике хирургических послеоперационных инфекций. Казанский мед. журнал. 2002. № 4. С. 258-261.
Hajrullin I.N., Pozdeev O.K., ShajmardanovR.Sh. Jeffektivnost' primenenija specificheskih bakteriofagov v lechenii i profilaktike hirurgicheskih posleoperacionnyh infekcij. Kazanskij med. zhurnal. 2002. № 4. S. 258-261.
11. Зоркин С.Н., Шахновский Д.С. Возможности бактериофаготерапии при лечении больных с осложненной инфекцией мочевых путей. Педиатрическая фармакология. 2013. № 4. С. 132-138.
Zorkin S.N., Shahnovskij D.S. Vozmozhnosti bakteriofagoterapii pri lecheniibol'nyh s oslozhnennoj infekciej mochevyh putej. Pediatricheskaja farmakologija. 2013. № 4. S. 132-138.
12. Власова А.В., Горячева Н.Ю., Христофорова Е.Л. Фагирование в комплексном подходе к элиминации мультирезистентных штаммов K. pneumoniae из отделения реанимации новорожденных. Эпидемиология и вакцинопро-филактика: научно-практический журнал. 2013. № 1. С. 36-42.
VlasovaA.V., Gorjacheva N. Ju., Hristoforova E. L. Fagirovanievkompleksnom podhode k jeliminacii mul'tirezistentnyh shtammov K. pneumoniae iz otdelenija reanimacii novorozhdennyh. Jepidemiologija i vakcinoprofilaktika: nauchno-prakticheskij zhurnal. 2013. № 1. S. 36-42.
13. Brussow H., Canchaya С., Hardt W.D. Phages and the evolution of bacterial pathogens: from genomic rearrangements to lysogenic conversion. Microbiology and Molecular Biology Reviews. 2004. Vol. 68. № 3. P. 560-602.
14. Зуева Л.П., Асланов Б.И., Акимкин В.Г. Современный взгляд на роль бактериофагов в эволюции госпитальных штаммов и профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2014. № 3. С. 100-107.
Zueva L.P., Aslanov B.I., Akimkin V.G. Sovremennyj vzgljad na rol' bakteriofagov v jevoljucii gospital'nyh shtammov i profilaktike infekcij, svjazannyh s okazaniem medicinskoj pomoshi. Zhurnal mikrobiologii, jepidemiologii i immunobiologii. 2014. № 3. S. 100-107. ___
УДК 576.85:616.24-002.5
ЗНАЧЕНИЕ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОПЕРАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ
А.А. Елипашев, Е.И. Полуэктов, А.С. Шпрыков,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Елипашев Андрей Алексеевич - e-mail: andr_doc@mail.ru
Дана сравнительная характеристика бактериологического исследования культуральным методом на твердых питательных средах операционного материала и мокроты и его практическое значение. Доказано, что бактериологическое исследование резецированного материала позволяет выявить скрытую лекарственную устойчивость (ЛУ) у пациентов без бактериовыделения, а также при выделении микобактерии туберкулеза (МБТ) с сохраненной чувствительностью. Отсутствие МБТ в материале является одним из критериев о проведенной эффективной специфической терапии. Отсюда следует, что ускоренное определение ЛУ при исследовании мокроты и операционного материала имеет важное значение для выбора, разработки и коррекции специфической терапии до и после операции.
Ключевые слова: бактериологическое исследование резекционного материала, лекарственная устойчивость, сохраненная чувствительность.
Comparative characteristics of bacteriological study using culture technique is provided with regard to solid culture media of surgical material and expectorations, as well as its practical meaning. It is proved that bacteriological study of resected material allows to discover hidden DR (Drug Resistance) in the case of patients without bacterioexcretion, as well as in the case of excretion of MBT (Mycobacterium Tuberculosis) with preserved sensibility. Lack of MBT in the material is one of criteria testifying of carried out efficient specific therapy. This implies that accelerated discovery of DR when studying expectorations and surgical material plays an important part in selection, development and correction of specific therapy prior to and after surgery.
Key words: bacteriological study of resection material, drug resistance, preserved sensibility.
▲1
SSM
Введение
Проблема лечения деструктивного туберкулеза (ТБ) легких с выделением микобактерии туберкулеза (МБТ), устойчивых к антибактериальным препаратам, является одной из актуальных задач фтизиатрии [1, 2]. Это связано с тем, что в результате неадекватной химиотерапии из-за отсутствия данных о лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ снижается эффективность лечения как до, так и после операции [3, 4]. Наличие скрытой лекарственной устойчивости при бактериологическом исследовании операционного материала требует ранней коррекции химиотерапии в ближайшем послеоперационном периоде [5, 6, 7]. Выполнение этого условия продиктовано тем, что при множественном лекарственно устойчивом (МЛУ) туберкулезе хирургическое вмешательство связано с высоким риском развития рецидива туберкулеза в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. По данным ряда авторов послеоперационные рецидивы у больных МЛУ ТБ встречаются в 2-3 раза чаще, чем при других формах заболевания [8, 9, 10].
В последние годы появились клинические рекомендации, в которых бактериологическому исследованию резекционного материала придают важное значение [11, 12]. Это подтверждается исследованиями Е.В. Некрасова [13] о том, что в 21,2% случаев происходит несоответствие с исследованием ЛУ в мокроте и операционном материале. И.И. Винокуров [14] также опубликовал сведения о том, что при туберкулемах (типа заполненных каверн) скрытая ЛУ выявляется в 1,6 раза чаще, чем в мокроте. Это связано с тем, что устойчивость и ее степень не всегда являются свойством всех МБТ одной популяции, а также с тем, что различные патологические участки легкого содержат различные по степени устойчивости МБТ [15, 16].
Необходимость ускоренной диагностики скрытой МЛУ и раннего подбора наиболее рациональной химиотерапии в послеоперационном периоде продиктована еще и тем, что после операции нужно стремиться к ограничению времени пребывания абациллированного больного в стационаре ввиду возможности заражения ЛУ штаммами от других больных. Особые возможности в данном случае открывают такие методы ускоренной диагностики, как ВАСТЕС [17] и молекулярно-генетические микрочиповые технологии [18].
Несмотря на вышеуказанные исследования, бактериологические данные, полученные при исследовании резекционного материала, требуют дальнейшей систематизации и изучения.
Цель настоящего исследования: провести сравнительную оценку результатов бактериологического исследования операционного материала и мокроты и его практическое значение.
Материал и методы
Представлен анализ 215 результатов бактериологического исследования за 2009-2013 гг., который был выполнен в Центральной бактериологической лаборатории (ЦБЛ) ГБУЗ НО КПД г. Н. Новгорода. Мужчин - 161 (74,8%) человек, женщин - 54 (25,1%). Возрастной состав был следующим: до 20 лет - 2 (0,9%) человека, 21-45 лет -153 (71,2%) пациента, старше 45 лет - 60 (27,9%) человек. Все пациенты оперировались по поводу туберкулем.
Распад при морфологическом исследовании материала зафиксирован у 40 (18,6%) больных. Преобладали впервые выявленные больные - 145 чел. (67,4%). У 70 больных (32,6%) давность заболевания составила свыше 1 года. Из них с рецидивами - 39 (55,7%), по IIA ГДУ - 31 (44,3%) человек.
Бактериологическому исследованию подвергались мокрота и операционный материал (содержимое каверн, казеоз из туберкулем, удаленные лимфоузлы). Кислотоустойчивые микобактерии выявлены больше в операционном материале - 94 больных (43,7%), чем в мокроте - 85 (39,5%) пациентов.
Результаты исследования
Полученные результаты микроскопических и культу-ральных исследований мокроты разделили исследуемых больных на три группы по степени интенсивности бактери-овыделения:
1. Абациллированные больные. У них отсутствует бакте-риовыделение, подтвержденное всеми методами бактериологического исследования: по анализу мокроты -130 (60,4%) больных, по операционному материалу -121 (52,3%) пациент.
2. Олигобациллярные больные. У этих пациентов при микроскопическом исследовании обнаружены от 1 до 9 КУМ в 100 п/зр. По бактериоскопии мокроты таких больных было 21 (9,8%) человек, по операционному материалу -33 (15,3%) пациента.
3. Массивное бактериовыделение. При микроскопическом исследовании выявлены КУМ 10-99 в 100 п/зр. и свыше 1 КУМ в 1 п/зр. По мокроте - 64 пациента (29,8%), по операционному материалу - 61 (28,4%).
Таким образом, почти в 30% отмечается наличие как в мокроте, так и в послеоперационном материале массивного характера бактериовыделения. Скудный характер бак-териовыделения встречался в материале в 2 раза чаще вследствие бактериостатического действия специфических препаратов.
Параллельно проводился культуральный метод исследования. Для определения ЛУ использовался метод абсолютных концентраций на плотной яичной среде Левенштейна-Йенсена, Финна II после исследования материала методом люминесцентной микроскопии. Концентрации препаратов (мкг/мл), используемые при определении ЛУ МБТ, были следующими: стрептомицин -10, изониазид - 1 и 10, рифампицин - 60, этамбутол - 2, канамицин - 30, левофлоксацин - 4, протионамид - 30, циклосерин 30, капреомицин - 30, офлоксацин - 2, ПАСК - 1, пиразинамид - 50. Отсутствие роста зафиксировано в мокроте у 70 чел. (32,5%), его наличие - у 145 (67,4%). ЛУ выявлена у 69 бактериовыделителей (47,5%). Спектр ЛУ, полученный при культуральном исследовании мокроты, был следующим: монорезистентность (М) - 9 (13%), полирезистентность (ПХР) - 19 (27,6%), МЛУ - 33 (47,8%), широкая ЛУ (ШЛУ) - 8 (11,6%).
Сравнительная бактериологическая характеристика мокроты и материала (по данным культуральных исследований) представлена на рисунке.
Из полученных данных следует, что скрытая ЛУ при куль-туральном исследовании резекционного материала выявлялась в 1,5 раза чаще у пациентов без бактериовыделения
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
(7 чел. (10%)), чем у больных, выделяющих МБТ с сохраненной чувствительностью (5 чел. (6,6%)). Амплификация у больных ЛУ при бактериологическом исследовании операционного материала была незначительной к протио-намиду и офлоксацину у 4 человек, у 1 - появление чувствительности к этамбутолу и протионамиду.
Таким образом, бактериологическое исследование операционного материала позволяет судить об эффективности проведенной специфической терапии до операции. Негативация результатов исследования отмечалась в большинстве случаев у пациентов с бактериовыделением (с сохраненной чувствительностью - 38,2%, с ЛУ - 34,7%). Отсюда следует, что важным фактором бактерицидного действия специфических препаратов является низкая степень их проникновения в туберкулему. Наличие результатов теста на ЛУ перед началом лечения позволяет сразу начать адекватную химиотерапию и достичь положительного результата в более короткие сроки.
Заключение
Культуральное бактериологическое исследование резецированного материала на плотных питательных средах
позволяет выявить ЛУ у пациентов без бактериовыделе-ния, а также при выделении МБТ с сохраненной чувствительностью. Отсутствие МБТ в материале является одним из критериев о проведенной эффективной специфической терапии. Отсюда следует, что ускоренное определение ЛУ при исследовании мокроты и операционного материала имеет важное значение для выбора, разработки и коррекции специфической терапии как до операции, так и после.
ЛИТЕРАТУРА
1. Краснов В.А. Хирургическое лечение больных с деструктивными формами рецидивов туберкулеза легких: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Москва, 1994.
Krasnov V.A. Hirurgicheskoe lechenie bolnyh s destuktivnymi formami tuberkuleza legkih. Avtoref. dis.... d-ra med. nauk. Moskva, 1994.
2. Филатова М.С., Валиев Р.Ш. Проблема лекарственно устойчивого туберкулеза в Республике Татарстан. Проблемы туберкулеза. 2004. № 8. С. 22-25.
Filatova M.S., ValievR.Sh. Problema lekarsvenno ustoychivogo tuberkuleza v Respubike Tatarstan. Problemy tuberkuleza. 2004. № 8. S. 22-25.
3. Васильева И.А., Багдасарян Т.Р., Самойлова А.Г., Эргешов А.Э. Эффективность комплексного лечения больных туберкулезом легких с множественной и широкой лекарственной устойчивостью. Туберкулез и болезни легких. 2011. № 4. С. 81.
РИС.
Сравнительная бактериологическая характеристика мокроты и материала.
Al
SSM
Vasil'eva I.A., Bagdasaryan T.R., Samojlova A.G., Ergeshov A.E. Effektivnost' komplexnogo lecheniya bol'nyh tuberkulezom legkih s mnozhesvennoy i shirokoy lekarsvennoy ustoychivogostyu. Tuberkulez i bolezni legkih. 2001. № 4. S. 81.
4. Новожилова О.В., Васильева И.А., Пузанова В.А. Причины рецидивов туберкулеза легких у больных Ивановской области. Туберкулез и болезни легких. 2011. № 10. С. 55-58.
Novozhilova O.V., Vasil'eva I.A., Puzanova V.A. Prichinyrecidivov tuberkuleza legkih u bolnyh Ivanovskoy oblasti. Tuberkulez i bolezni legkih. 2011. № 10. S. 55-58.
5. Гарифуллин З.Р. Оптимизация хирургического лечения больных туберкулезом органов дыхания с лекарственной устойчивостью возбудителя. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2007. № 3. С. 9-12.
GarifullinZ.R. Optimizaciya hipurgicheskogo lecheniya bol nyh tuberkulezom organov dyhaiya s lekarstvennoj ustojchivst'yu vozbuditelya. Problemy tuberkulza iboleznej legkih. 2007. № 3. S. 9-12.
6. Стрелис А.К., Эффективность хирургического лечения у больных с лекарственно устойчивым туберкулезом легких. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2002. № 1. С. 59-61.
Strelis A.K. Effektivnost' hirurgicheskogo lecheniya bol nyh s lekarsvenno ustoychivym tuberkulezon legkih. Grudnaya i serdechno-sosudistaya hirurgiya. 2002. № 1. S. 59-61.
7. Терешин B.C. Методика химиотерапии у послеоперационных больных с лекарственной устойчивостью МБТ до операции: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва, 1994.
Tereshin V.S., Metodika himioterapii u posleoperacionnyh bol nyh nyh s lekarsvennoy ustoychivost'yu MBTdo operacii:avtoref. dis.... kand. med. nauk. Moskva, 1994.
8. Елькин А.В. Отдаленные результаты хирургического лечения туберкулеза легких в зависимости от массивности бактериовыделения и лекарственной устойчивости возбудителя. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2003. № 5. С. 28-31.
9. El'kin A.V. Otdalennnye pezul'taty hirurgicheskogo lecheniya tuberkuleza legkih v zavisimosti ot massivnosti bakteriovydeleniya i lekarsvennoy ustoychivosti vozbuditelya. Problemy tuberkulza i boleznej legkih. 2003. № 5. S. 28-31.
10. Концепции химиотерапии и этиологической (микробиологической и молекулярно-биологической) диагностики туберкулеза в Российской Федерации на современном этапе. Москва. 2011.
Koncepcii himioterapii i etologicheskoj (mikrobiologicheskoj i molekularno-biologicheskoj) diagnostiki tuberculeza v Rossijskoj Federacii na sovremennom etape. Moskva. 2011.
11. Репин Ю.М., Аветисян А.О., Елькин А.В., Оттен Т.Ф. Значение лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза в хирургии туберкулеза легких. Проблемы туберкулеза. 2001. № 9. С. 6-9.
Repin Yu.M., Avetisyan A.O., El'kin A.V., Otten T.F. Znachenie lekarsvennoy ustoychivosti mikobakterij tuberkuleza v hirurgii tuberkuleza legkih. Problemy tuberkulza. 2001. № 9. S. 6-9.
12. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и ШЛУ возбудителя. Российская общественная организация «Российское общество фтизиатров». Москва. 2014.
Federalnye kliniceskiye rekomendacii po diagnostike i lecheniyu tuberkuleza organov dachaiya s mnozhestvennoj i ShLU vozbuditelya. Rossijskaya obshestvennaya organizaciya «Rossijskoe obshestvo ftiziatrov». Moskva. 2014.
13. Ениленис И.И. Эффективность частичных резекций легких в комплексном лечении деструктивного туберкулеза у больных с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2008.
Enilenis I.I., Effektivnost' chastichnyh rezekcij v komplexnom lechenii destuktivnogo tuberkuleza u bol nyh s mnozhesvennoy lekarsvennoy ustoychivogostyumikobakterij:avtoref. dis.... kand. med. nauk. Moskva, 2008.
14. Некрасов E.B., Янова HB. Результаты хирургического лечения больных туберкулезом легких, выделяющих множественно лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза. Клиническая медицина. 2011. T. 78. № 2. С. 75-78.
Nekrasov E.V., Yanova G.V. Rezul'taty hirurgicheskogo lechenya bol'nyh tuberkulezom legkih, vydelayushich mnozhesvennoy lekarsvennoy ustoychivye mikobakterii tuberkuleza. Klinicheskaya medicina. 2011. T. 78. № 2. S. 75-78.
15. Bинокуров B.K Особенности морфологических проявлений туберкулеза легких в условиях Крайнего Севера. Бюллетень СО РАМН. 2010. № 1. T. 30. С. 83-37.
Vinokurov V.I. Osobennostimorfologicheskih proyavlenij tuberkuleza legkih v usloviyah Krajnego Severa. Byulleten' SO RAMN. 2010. № 1. T. 30. S. 83-37.
16. Головченко Р.Н. Резекция легких у больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью. Проблемы туберкулеза. 2001. № 9. С. 23-25.
Golovchenko R.N. Rezekciya u bolnyh tuberkulezom s lekarsvennoy ustoychivogostyu. Problemy tuberkulza. 2001. № 9. S. 23-25.
17. Самойлова А.Г., Марьяндышев А.О. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза - актуальная проблема фтизиатрии (обзор литературы). Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. № 7. С. 3-9.
Samojlova A.G., Mar'yangyshev A.O. Lekarsvennaya ustoychivogost' mikobakterij tuberkuleza - actual'naya problema ftiziatrii (obzor literatury). Problemy tuberkulza i boleznej legkih. 2005. № 7. S. 3-9.
18. Голышевская B.K, Иртуганова О.А., Смирнова Н.С. Сравнение нитра-тредуктазного и автоматизированного BACTЕC MGIT 960 AST методов: определения лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза. Проблемы туберкулеза. 2003. № 8. С. 34-37.
Golyshevskaya V.I., Irtuganova O.A. Smirnovf N.S. Sravnenie nitratreduktaznogo i avtomatizirovannogo DACTEC MGIT 960 AST mrtodov: opredeleniya lekarsvennoy ustoychivogosti mikobakterij tuberkuleza. Problemy tuberkulza. 2003. № 8. S. 34-37.
19. Bасильева И.А. Эффективность химиотерапии больных лекарственно устойчивым туберкулёзом лёгких: автореф. дис. ... док. мед. наук. Москва, 2002.
Vasil'eva I.A. Effektivnost' chimioterpii bolnyh lekarsvenno ustoychivym tuberkulezon legkih: avtoref. dis. ...doK, med. nauk. Moskva, 2002. ЦЧ
