CC BY
57
УДК 616.24-002.5-036.87-036.1
о различиях клинической структуры ранних и поздних рецидивов туберкулеза органов дыхания и впервые выявленных больных туберкулезом
С. Л. Плиева
Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва
В структуре рецидивов туберкулеза органов дыхания (ГОД) преобладали поздние рецидивы преимущественно у пациентов мужского пола в возрасте 65 лет и старше, выявляемые при обращении в поликлиники или противотуберкулезные диспансеры с жалобами. Среди рецидивов ГОД была достаточно высока доля пациентов с бактериовыделением и распадом легочной ткани, что делает их более опасными в эпидемиологическом отношении по сравнению с впервые выявленными больными. Более половины больных с рецидивами ГОД выделяли лекарственно-устойчивые микробактерии (МБТ). Среди бактериовыделителей с рецидивами достаточно высока доля множественной лекарственной устойчивости МБТ, которая превышает аналогичный показатель у впервые выявленных более чем в 2 раза. Доля больных с широкой лекарственной устойчивостью среди лиц с рецидивами составила в среднем 8% от всех бактериовыделителей с лекарственной устойчивостью МБТ. Ранние рецидивы отличаются от поздних большей частотой множественной и широкой лекарственной устойчивости МБТ. При рецидивах доля лиц с ограниченными процессами в легких ниже, а доля распространенных, тяжелых клинических форм с деструкцией выше, чем у впервые выявленных больных ТОД. Ключевые слова: ранние и поздние рецидивы туберкулеза органов дыхания.
Введение
Возникновение рецидивов туберкулеза органов дыхания (ТОД) обусловлено воздействием на организм человека социально-экономических и медико-биологических факторов.
Некоторые авторы приоритет в развитии ранних рецидивов отдают дефектам диспансерного наблюдения активных больных туберкулезом: поздней госпитализации и неполноценности основного курса химиотерапии первого заболевания и преждевременному переводу их в III группу, отсутствию противорецидивных курсов лечения [1]. Немаловажное значение отводится высокому уровню первичной лекарственной устойчивости микобактериЬ туберкулеза (МБТ) и по-
явлению штаммов с множественной и широкой лекарственной устойчивостью [4].
Поздние рецидивы наступают в основном по причине наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, заболевания органов пищеварительной системы, хронические неспецифические заболевания легких [2]. По мнению ряда авторов, негативную роль сыграли ликвидация VII группы диспансерного наблюдения и передача излеченных от туберкулеза лиц в учреждения общей лечебной сети, где за ними не осуществляется должный контроль [3]. Большинство авторов отмечают возросшую в последние годы роль социальных факторов в возникновении поздних рецидивов ТОД, так как продолжает увеличиваться число малоимущих, безработных, заключенных, лиц
БОМЖ, растут миграционные процессы в обществе [5].
Цель исследования — изучение возраст-но-половой и клинической структуры ранних и поздних рецидивов ТОД среди постоянного взрослого населения города Москвы в современных эпидемиологических условиях.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
В ретроспективное рандомизированное исследование, проведенное на базе МНПЦ БТ и кафедры фтизиатрии РМАПО, были включены 1095 больных (в том числе 520 бакте-риовыделителей) старше 18 лет с рецидивами ТОД, наблюдавшихся в ПТД города Москвы в период с 2007 по 2009 г., что составило их генеральную совокупность за указанный период времени. Группой сравнения были 5309 взрослых больных ТОД, впервые выявленных за аналогичный период времени. Статистическая обработка данных производилась с использованием непараметрических критериев (точного критерия Фишера).
Результаты и их обсуждение
В структуре рецидивов ТОД поздние (751 пациент) преобладали над ранними (344 пациента) в 2,2 раза.
Среди ранних рецидивов большая часть выявлена в противотуберкулезных учреждениях активно — 191 (55,5%), при обращении с жалобами — 153 (44,5%) пациента, что сопоставимо с ситуацией по впервые выявленным больным, среди поздних большинство выявлено при обращении с жалобами в учреждения общей лечебной сети — 487 (64,8%), активно — 253 (33,7%), посмертно — 11 (1,5%) пациентов.
Выявление ранних рецидивов ТОД преимущественно в учреждениях фтизиатриче-
ской службы объясняется активным диспансерным наблюдением пациентов и привлечением к своевременному обследованию согласно существующим нормативным документам. Выявление поздних рецидивов ТОД в учреждениях общей лечебной сети объясняется передачей под их наблюдение лиц, излеченных от туберкулеза, с остаточными изменениями в легких, однако профилактические мероприятия по своевременному выявлению реактиваций туберкулеза в них становятся гораздо менее эффективными. Эти данные указывают на необходимость повышенного внимания к лицам группы риска с остаточными изменениями перенесенного ТОД со стороны специалистов учреждений общей лечебной сети.
Изучение возрастно-половой структуры больных с рецидивами ТОД (табл. 1) показало, что они обнаруживались в 2,9 раза чаще у мужчин, чем у женщин, среди больных с ранними рецидивами и в 2,6 раза соответственно чаще среди больных с поздними. Среди впервые выявленных больных ТОД мужчин было в 1,6 раза больше, чем женщин (р<0,05).
Ранние рецидивы ТОД у мужчин и женщин регистрируются чаще в 35—44 года (21,9%); поздние — у мужчин и женщин — в 65 лет и старше (34,6%). Пик впервые выявленного заболевания ТОД приходится на возраст 25—34 года (27,2%). Таким образом, рецидивы ТОД достоверно чаще встречаются у лиц более старшего возраста, в отличие от впервые выявленного заболевания, которое чаще наблюдается у молодых лиц трудоспособного возраста (р<0,05). Причем ранние рецидивы, в отличие от поздних, наблюдаются достоверно чаще у лиц трудоспособного возраста, а поздние — у лиц пожилого возраста (р<0,05).
Среди больных с ранними рецидивами доля бактериовыделителей составила 49,4%, среди больных с поздними рецидивами —
Таблица 1
Распределение больных с ранними и поздними рецидивами ТОД и впервые выявленных больных по полу и возрасту
Группы больных Пол Возрастно-половая структура Всего
18-24 года 25-34 года 35-44 года 45-54 года 55-64 года старше 65 лет абс. %
Впервые выявленные м 5,5 15,9 10,4 15,2 9,7 5,1 3285 61,9
ж 5,9 11,3 8,2 4,9 1,5 6,4 2024 38,1
всего 11,4 27,2 18,6 20,1 11,2 11,5 — —
Ранние рецидивы м 1,7 12,9 16,7 23,3 12,9 6,3 256 74,4
ж 0,9 5,2 5,2 6,3 5,2 2,3 88 25,6
всего 3,6 18,1 21,9 29,6 18,1 8,6 — —
Поздние рецидивы м 0,9 8,6 12,3 15,7 14,3 20,3 545 72,6
ж 0,1 3,1 3,3 3,8 3,3 14,3 206 27,4
всего 1,0 11,7 15,6 19,5 17,6 34,6 — —
46,5%, что сопоставимо с ситуацией по впервые выявленным больным (47,8%).
Из числа бактериовыделителей с ранними рецидивами ТОД 113 (65,7%) пациентов имели лекарственную устойчивость МБТ; в том числе множественную лекарственную устойчивость (60,2%), полирезистентность (20,3%), широкую лекарственную устойчивость (12,4%) и монорезистентность (7,1%). Среди бактериовыделителей с поздними рецидивами ТОД 148 (42,5%) пациентов имели лекарственную устойчивость МБТ; в том числе множественную лекарственную устойчивость (52,7%), полирезистентность (30,5%), монорезистентность (12,1%) и широкую лекарственную устойчивость (4,7%). Таким образом, ранние рецидивы отличались от поздних большей частотой множественной и широкой лекарственной устойчивости МБТ (р<0,05). Среди впервые выявленных больных ТОД с бактериовыделением доля лиц с множественной лекарственной устойчивостью за указанный период была существенно меньше и составила в среднем 13,5%.
Доля пациентов с распадом легочной ткани среди больных с ранними (39,7%)
и поздними (37,4%) рецидивами ТОД была сопоставимой с таковой у впервые выявленных больных (37,2%).
Определенные различия были выявлены при сравнении частоты клинических форм туберкулеза при первоначальном заболевании и рецидивах ТОД. Эти данные представлены в таблице 2.
Ведущими клиническими формами у впервые выявленных больных ТОД были инфильтративный (47,8%), диссеминирован-ный (17,5%) и очаговый (16,9%) туберкулез легких, что сопоставимо с ситуацией по рецидивам ТОД. Однако доля распространенных, тяжелых клинических форм с деструкцией легочной ткани, таких как казеозная пневмония, фиброзно-кавернозный, цирро-тический туберкулез, при рецидивах оказалась достоверно (р<0,05) выше, чем у впервые выявленных больных туберкулезом. Поздние рецидивы достоверно (р<0,05) отличались от ранних большей долей распространенных клинических форм с тяжелым течением. Это фиброзно-кавернозный туберкулез (6,8% среди поздних рецидивов, 1,7% среди ранних), цирротический туберку-
Таблица 2
Распределение больных с ранними и поздними рецидивами и впервые выявленных больных по клиническим формам
Группы больных Туберкулез легких Генерированный туберкулез с поражением органов дыхания
очаговый инфильтра-тивный казеозная пневмония диссемини-рованный тубер-кулома(ы) фиброз-но-кавер-нозный цирроти-ческий
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Впервые выявленные 899 16,9 2520 47,5 72 1,3 927 17,5 359 6,5 71 1,3 24 0,5 Нет данных
Ранние рецидивы 48 13,9 165 47,9 2 0,6 62 18,0 34 9,9 6 1,7 11 3,2 9 2,6
Поздние рецидивы 88 11,7 293 39,0 16 2,1 149 19,8 47 6,3 51 6,8 45 6,0 25 3,3
лез (6% среди поздних рецидивов, 3,2% среди ранних), казеозная пневмония (в 2,1% против
0.6. случаев).
Более 85% больных с рецидивами ТОД имели сопутствующую патологию, тогда как среди впервые выявленных — только 62,8% (р<0,05).
Библиографический список
1. Вязкова Н. Н. Значение динамического диспансерного наблюдения для предупреждения развития рецидива туберкулеза органов дыхания из III группы диспансерного учета: автореф. дис. ... канд. мед. наук.— М., 2008.— 28 с.
2. Коломиец В. М. Рецидивы туберкулеза органов дыхания/В. М. Коломиец.— Курск, 2009.— 258 с.
3. Мониторинг рецидивов туберкулеза: причины и факторы, способствующие развитию рецидивов/^. И. Скачкова, О. Б. Нечаева, Э. В. Арефьева и др.//Пробл. туб.— 2008.— № 8.— С. 16—19.
4. Рукосуева О. В. Особенности течения и диагностики рецидивов туберкулеза легких/О. В. Рукосуева и др.//Проблемы туб. и болезней легких.— 2011.— № 5.— C. 138.
5. Томашевский А. Ф. Оценка факторов риска в эпидемиологии туберкулеза/А. Ф. Томашевский и др.//Пробл. туб.— 2011.— № 5.— С. 191—192.
S. L. Plieva
ON CLINICAL STRUCTURE DIFFERENCES OF EARLY AND LATE PULMONARY TUBERCULOSIS RELAPSES AND FIRST REVEALED TUBERCULOSIS PATIENTS
In the structure of pulmonary tuberculosis (PT) there predominated late relapses, mainly among males aged 65 and older, which were revealed when addressing with complaints to the polyclinic and TB dispensaries. Among PT relapses the part of patients with bacterioexcre-tion and pulmonary tissue decay was rather
high that makes them more dangerous in epidemiological respect compared to patients detected for the first time. More than a half of patients with PT relapses discharged drug-resistant TMB. Among the relapsing persons discharging bacteria the part of multiple TMB drug resistance that twofold exceeds the analogous index in the first revealed patients was rather high. The part of patients with wide drug resistance among the subjects with relapses was on average 8,0% of all patients with TMB drug resistance discharging bacteria. Early relapses differ from late ones mostly by high rate of TMB multiple and wide drug resistance. During relapses the part of persons with limited pulmonary
processes is lower, but that of disseminated severe clinical destructive forms is higher than among PT patients revealed for the first time. More than 85% of patients with PT relapses had the concomitant pathology.
Keywords: early and late pulmonary tuberculosis relapses.
Контактная информация: Плиева Светлана Леонидовна, аспирант кафедры фтизиатрии Российской медицинской академии последипломного образования, 107014, г.Москва,ул. Стромынка, 10, тел. 8 (499) 748-03-26 Материал поступил в редакцию 05.10.2011
