CC BY
16В.Б.Хозиев, М.В.Самойлова О ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПРИРОДЕ АЛЕКСИТИМИИ У ХАНТЫ
Одним из краеугольных оснований психологической теории соматической болезни, следуя логике культурно-исторической концепции Л.С.Выготского, возможно провозгласить тотальную культурную детерминацию человека. Иными словами, не только формы мышления (через содержание и формы понятий), памяти, восприятия и эмоций, т.е., если можно так сказать, нормальная психология, но и ощущения боли, представления о болезни и своем организме, понимание патогенеза и др., - т.е. психология болезни, - обусловлены социальным опытом человека. Этот опыт представлен в культуре, с одной стороны, разнообразными мифологемами, ставшими и становящимися медицинскими и здравоохранительными понятиями и процедурами, этническими, социальными, профессиональными, конфессиональными стереотипами обыденной жизни, организацией и течением всевозможных видов лечения (амбулаторного, клинического) - словом, объективными нормами, принятыми в макро- и микросоциумах человеческого обихода.
С другой стороны, мощнейшим источником ментальности каждого человека является собственный опыт болезни, который формирует, как показывают различные по целям и задачам медицинские, психологические и социологические исследования [1-13 и др.], свое оригинальное представление о боли, течении заболевания, ресурсах и возможностях своего организма, некоторых основаниях патогенеза, механизмах действия лекарств, аспектах режима, питания, гигиены и т.д. Понятно, что психологически наиболее показательной феноменологией становящегося понятия «здоровье» является та область, где должны расходиться указанные основания объективного и субъективного. По нашему предположению, этот когнитивного рода конфликт должен обострять собственную позицию респондента, заставляя его определенно очерчивать круг значимых ориентиров в данной проблемной области [14]. С этой точки зрения выбор коренного населения Ханты-Мансийского автономного округа (ХМАО) в качестве респондентов должен был нам позволить проследить всю совокупность «обертонов» в данной понятийной сфере. Здесь даже могут быть установлены некоторые параллели (особенно в части методического построения обследования) с известным исследованием А.Р.Лурия [9], например, в части деления респондентов по степени их причастности городской или «лесной» культуре.
Дело в том, что масштабы «проникновения» из традиционной здравоохранительной культуры ханты в знакомую нам европейско центрированную имеют несколько степеней градации. Условно можно всех респондентов разделить на 3 группы: 1) минимально сталкивающиеся с «цивилизованной» медициной (живущие в лесу); 2) эпизодически сталкивающиеся с «цивилизованной» медициной и имеющие возможность сопоставлять эффект лечения (живущие в лесу, в поселках и городах); 3) постоянно сталкивающиеся с «цивилизованной» медициной (живущие в лесу, в поселках и городах). Для всех категорий принявших участие в опросе респондентов было характерно выделение «своего» этнического опыта противостояния заболеваниям и лечения, а также опыта «цивилизованной» медицины, которая, по оценкам различных экспертов-медиков, хотя и звезд с неба не хватает, но все же является достаточно добротной, чтобы эффективно оказывать помощь населению
ХМАО в местах проживания коренных жителей.
Если рассматривать алекситимию, которая, судя по всему, является индикатором человека не только в оценке своих проблем со здоровьем, но и проблем других людей и т.д., то, очевидно, ее предыстория может быть довольно оригинальной для каждого из опрашиваемых. Поэтому опрос был обращен на выяснение множественности путей, ведущих к пониманию здоровья с сугубо личной стороны. Кроме того, столь же ясно, что искомое понятие не является строго эпистемологическим и не формируется так же, как понятие «числа», «матери» или «справедливости». Безусловная личностная пристрастность категории «здоровье» указывает на то, что ее формирование происходит в процессе задействования всевозможных сегментов субъектного опыта: рационального, чувственного, эмоционального, волевого. Именно это обстоятельство не позволяет редуцировать и другие понятия («болезнь», больной», «боль») и их производные («рана», «перелом» и др.) к сугубо рациональному содержанию, всегда подразумевая, что их становление проходит в собственном опыте боления, а также в опыте ухаживания за другим больным.
Сочетание этих форм опыта оказывается необходимым для адекватного понимания здоровья и всего спектра «стандартных» и «оригинальных» болезненных состояний. Более того, следуя канонам культурно-исторической концепции, речь здесь также может идти о системном строении «здравоохранительного» знания, далеко не всегда проявляющего себя исключительно со стороны сознания. В структуре бинарной оппозиции жизни и смерти, по К.Леви-Стросу [15], понятия здоровье, дефект, травма, этиологическая причина заболевания и др. занимают опосредствующее положение, не давая возможности сводить мироощущение человека к пресловутой «телесности».
Характеризуя методику опроса, укажем, что список вопросов и ход обследования в большей степени соответствуют жанру полустандартизованного интервью. Установление контакта с респондентом является для данной процедуры и привычного этнического опыта наших подопечных наиболее важным обстоятельством. При этом невозможно свести установление контакта лишь к началу беседы, но следует говорить об определенном прессинге эмпативного общения, который только и позволяет, не отклоняясь существенно от задач опроса, обеспечить необходимый уровень искренности и точности в ответах респондентов.
В 2001-2005 гг. нами было обследовано 89 хантов [16] (частично - более 120, но в обработке результатов принимали участие лишь 89 протоколов; по возрастам: 18-30 лет -24 человека; 31-48 лет - 43 человека; 49 - 62 года - 22 человека; мужчин - 31, женщин - 57; в выборке возможны метисы ханты и ненцев, но не более 5%) из 4 популяций сургутского района: тромъеганской, казымской, ульт-ягунской, пимской.
Общий список вопросов полустандартизованного интервью может быть представлен своей инвариантной частью. Беседа с каждым респондентом начиналась с задания дать самооценку по категориям «здоровье» и «сильно-слабо больной» (слабо или сильно болеющий, имея в виду все человечество). Смысл открытия двух антонимических категорий как раз и заключался в том, чтобы получить подтверждение адекватного принятия вопросов респондентами.
Общее содержание вопросов подразделялось на 3 категории, которые в зависимости от хода беседы варьировали по месту в структуре беседы и иногда по форме предъявления (так, в некоторых случаях приходилось задавать вопросы иносказательно, через примеры «каких-то людей, которые считают так...»):
1. О понимании болезни (Что есть болезнь? Почему люди болеют? Что такое боль?).
2. По поводу лечения (Как лечат? Чем? Когда?).
3. О собственном здоровье (Чем болели, когда, почему? Где лечились?).
Обработка результатов опроса соотносилась с категориями: внутренняя картина болезни (ВКБ), психосоматическая симптоматика (ПС), боль (Б), плацебо-эффекты медицинских воздействий (ПЭ), алекситимические проявления (АЛ).
В числе наиболее ярких феноменов психосоматического свойства в последние 30-40 лет достаточно определенно указывается алекситимия. В самом деле, одной из основных в психосоматической дисциплине является проблема идентификации психологических переменных, предположительно участвующих в развитии патологических соматических процессов. В ранний период развития психосоматики в качестве таковых назывались личностный тип, специфический интрапсихический конфликт, истерическая конверсия, стресс и т. д. Однако результаты интенсивных теоретических и экспериментальных исследований, проводившихся с 30-х по начало 70-х гг., убедили психологов и клиницистов в том, что ни одно из указанных понятий в отдельности не может объяснить специфические механизмы того или иного заболевания [1, 2 и др.].
Создавшееся положение повлекло за собой, с одной стороны, признание равноправия участвующих в соматогенезе факторов различной природы (генетических, физиологических, психологических, гормональных и т. д.) и, с другой стороны, поиск новых понятий, полнее охватывающих психологические аспекты патогенеза соматических болезней. Большие надежды в этой связи возлагались на понятие «алекситимия», описывающее специфические особенности эмоционального реагирования и коммуницирования психосоматических пациентов [3]. Термин «алекситимия» означает «отсутствие слов для выражения чувств» (от «а» — недостаток, «lexis»— слово, «thimos» — эмоция). Он был введен американским психоаналитиком П. Сифнеосом в 1969 г. как обобщающее название для ряда характерных особенностей, наблюдаемых у психосоматических больных [цит. по 3]. Эти особенности автор термина излагал так: больным свойственно бесконечное описание физических ощущений, часто не связанных с найденным заболеванием; содержание мыслей характеризуется отсутствием фантазий; внутренние ощущения описываются преимущественно в терминах раздражительности, скуки, пустоты, усталости, возбуждения, напряжения и т. д.; аффекты неадекватны; ярко выражены трудности в вербализации чувств; преобладающий образ жизни — действие; присутствует тенденция, к импульсивности; межличностные связи обычно бедны: больные предпочитают одиночество, часто избегают людей; беседа с таким пациентом, как правило, сопровождается ощущением скуки и бессмысленности контакта.
Особенностью самоотношения алекситимиков являются крайняя нечувствительность, пренебрежение к своему внутреннему физическому и психологическому благополучию. Ряд авторов отмечает у этих больных ограниченную способность к регуляции своих внутренних состояний. Нечувствительность алекситимиков к своим состояниям сочетается с отчужденными и холодными отношениями с «внешними объектами»: например, эти пациенты практически не проявляют обычного для других интереса к терапевту или интервьюеру [3].
В.В .Николаева [11] в качестве ключевых моментов происхождения этого психосоматического состояния подчеркнула неустойчивость или узость мотивационной иерархии, несформированность потребности в саморегуляции, недостаточность в звене ценностного опосредования, неусвоенные в процессе онтогенетического развития средства рефлексии. Среди «очевидных» характеристик алекситимии она выделила:
• бедность языка в самоописаниях и общении;
• малую представленность в настоящем событий прошлой жизни;
• невозможность адекватного прогноза собственной деятельности;
• недостаточную инициативу и активность в поиске средств;
• зависимость от близкого взрослого (матери) при совместном выполнении ряда заданий;
• неустойчивость и недифференцированность самооценки, в ряде случаев полная проекция оценок окружающих в структуре самооценки больного;
• неустойчивость и неадекватность целеполагания при исследовании уровня притязаний;
• неопределенность или полное отсутствие перспективы будущего.
Медицинская позиция во многом вторит психологической. В частности, В.М. Прово-
торов с соавторами, характеризуя особенности алекситимии при заболевании бронхиальной астмой, указывает, что согласно современным представлениям, алекситимия является психологической характеристикой индивида, определяемой следующими когнитивно-аффективными особенностями [17]:
• трудность в определении аффекта, идентификации и определения собственных чувств;
• затруднения в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями;
• сниженная способность к символизации, о чем свидетельствует отсутствие склонности к мечтам и фантазиям;
• фокусирование в большей степени на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях.
Касаясь вопроса о генезе этого феномена, отмечают особую роль ряда условий, в которых протекало формирование психики таких больных. К их числу относятся:
• специфический телесный опыт (болезнь в раннем детстве, операция с последующими ограничениями активности);
• фиксация внимания семьи на болезни ребенка, включение болезни в социальную ситуацию развития в качество ее центрального звена;
• директивное навязывание больному определенного - «инвалидного» - стиля жизни;
• длительное переживание неуспеха в значимой деятельности (в особенности в периоды нормативных кризисов развития);
• ограниченность эмоционального опыта спектром негативных эмоций (страдание, жалость, неуспех);
• неспособность собственного активного вмешательства в обстоятельства жизни [3].
Если говорить об общем ходе исследования, то полученные данные показали, что
идет уменьшение численности популяций, ослабление коренного народа по всем параметрам жизнедеятельности, внутрипопуляционное снижение антропометрических показателей и др. В целом это корреспондирует с пилотажными обследованиями здоровья населения ХМАО [12], выводы которых также являются малоутешительными. На основе результатов обследования общую картину состояния этнической популяции обских ханты (в основном сургутского района) можно представить следующими характеристиками:
• низкие антропометрические показатели (особенно у мужчин и женщин пимской популяции ханты; примерно у 85% обследованных половозрелых индивидов наблюдались серьезные нарушения антропологических показателей: несоответствие пропорций тела, опасно сниженная масса и рост тела, пониженный уровень активации, высокая частота заболеваний и родовых травм, высокие показатели инвалидизации);
• крайне низкий уровень медицинской информированности: из числа используемых средств народной медицины из всех респондентов только 5 человек назвали более 3-х наименований (все - жители поселка Сытомино, т.е. представители относительно благополучной выборки); основная часть респондентов ограничилась называнием медвежьего жира и брусничного чая;
• высокий уровень заболеваний туберкулезом и гепатитом (около 80%), высокая вероятность рецидивов; особенно слабым и больным выглядит мужское население;
• очевидный недокорм у новорожденных, младенцев и детей дошкольного возраста; частая потеря новорожденных и детей дошкольного возраста (в нашей выборке - 18% женщин активного детородного возраста 17-35 лет; у них на 25 рожденных детей было отмечено 8 потерянных, т.е. приблизительно 30%); характер потерь различен, но в основном из-за проблем в оказании срочной медицинской помощи; причем, это не все «стойбищные» дети
- среди них почти 50% - «поселковые»;
• низкая медицинская и социальная просвещенность и защищенность (многие из обследованных - до 70% - рассказывают, что их деды жили долго, до 70-80 лет; но их родители живут уже не более 60 лет, а они сами собираются жить до 50 лет); в числе общеупотребительных лекарств они целиком полагаются на «таблетки, а какие, не знаю.» (типичный ответ более чем 80% респондентов).
Оценивая ход опроса, необходимо отметить, что в целом количество отказов и закрытых позиций респондентов не превышало традиционно присущей массовым опросам нормы
- не более 10%. Мужчины отвечали чуть более активно, чем женщины, хотя опыт боления женщин (в основном связанный с родами, проводимыми в медицинских учреждениях) многократно превышал мужской опыт. Здесь возможно отметить действие этнических традиций, по которым жена ханты даже медику должна отвечать на вопросы только после согласия мужа. Однако в том случае, если опрос проводился тет-а-тет и без присутствия родственников, то раскованность респондентов оказывалась существенно большей, что выражалось в большей определенности озвучиваемых ими позиций по тем или иным медицинским вопросам, и, кроме того, в большей откровенности по поводу своих «болячек».
Некоторой достаточно традиционной этнической нормой вежливого отказа, во всяком случае, при беседах с представителями другой культуры, является отказ по типу «не знаю». Конечно, далеко не всегда это означает, что данный респондент действительно не знает ничего о том, о чем спрашивают. Возможно, респонденту требуется некоторая пауза на размышление, демонстрация серьезности намерений интервьюера, серьезности самой тематики опроса, социальной значимости самого опроса (наиболее весомым аргументом для приглашения кого-либо к опросу был аргумент: а вот такой-то, например, сосед, родственник или знакомый, уже дал показания).
В проведенном нами опросе ханты алекситимия проявилась в полном своем блеске. У нас нет возможности останавливаться на деталях и особенностях алекситимии, например, у больных туберкулезом, а среди наших подопечных таковых было не менее 40%. Тем не менее, отметим, что «приближение» наших подопечных к цивилизованным условиям оказания медицинской помощи существенно ориентировали их в про-здоровых разговорах, в обсуждении тематики функциональных состояний, причин и генезиса заболеваний. Собственно, в самом начале исследования параметры ВКБ и АЛ рассматривались нами как вполне самостоятельные.
Однако получаемые данные уже при первой обработке заставили нас обратить внимание, что возможность рассказа о своем заболевании (об особенностях протекания болезни, о
самочувствии, о своей собственной динамике восстановления и др., - т.е., тем, что мы свели под эгидой ВКБ) обратным образом коррелирует с алекситимическим образом нашего респондента [18]. Особенно выразительным по сравнению с первой и второй группами было нарастающее желание представителей 3-ей группы обсуждать свои «болячки», рассказывать о них, признаваться в самых неудобных и непрестижных заболеваниях, обсуждать телесные и лекарственные подробности и т.д. В этом мы видим важную динамику изменения наших респондентов отношения к своему здоровью, формирование каких-то пока не очень ясных с точки зрения функции и результата понятий, новых эмоциональных моментов принятия и непринятия медицинской культуры.
Отметим, что сам факт пребывания в больницах и поликлиниках для ханты выступает
Диаграмма 1. Результаты контент-анализа опроса ханты (ВКБ -алекситимия)
и т
о 1,00-, м
3 0,80---
у _
а 2 0,60-----
8 £ 0,40--- - -
а
5 0,20--- - -
т
га 0,00 ^-1---.----.--1=1-
0 1-я группа (жи-вущие в лесу; 2-я группа (живущие в лесу, в 3-я группа (живущие в лесу, в
18) поселках и городах; 58) поселках и городах; 13)
□ ВКБ
□ АЛ
важнейшей формой приобретения социального и медицинского опыта. Значимыми оказываются и те минимальные беседы с врачами и другими медицинскими работниками, которые происходят в условиях ежегодной диспансеризации, когда коренные жители добираются до поселковых центров, где их осматривают специально приглашенные специалисты. Другой формой приобретения такого опыта являются рейсы санитарной авиации, в задачу которой входит производство прививок или скорейшая доставка пострадавшего или больного к месту лечения. Кроме того, у ханты есть опосредованные формы приобретения данного вида опыта: через близких, которые побывали в медицинских учреждениях, своих детей, которых приходится лечить и учить в относительно цивильных условиях национальных интернатов, а также свое старшее поколение, вынужденное обращаться к официальной медицине за лекарствами и медицинской помощью.
Факт пребывания в больнице или поликлинике означает настоящее событие в жизни коренного населения. Нам пришлось быть свидетелем двух фронтальных медицинских обследований (диспансеризаций). И нужно было видеть, с каким энтузиазмом те, кто прибыл, проходили обследование. Впрочем, по оценке экспертов-медиков, более 40% коренных жителей (для разных районов по-разному) не проходят подобных обследований.
Обработанные результаты условно можно распределить по некоторым категориям, находящимся на пересечении медицины и психологии, например, о метеозависимости (Голова болит. - Когда? - Да когда ветер восточный.), плацебо-эффекте (Сердце болело. -И как лечились? - А лекарство мне дали. - Какое? - Не знаю, белое. - Вы пили его? - Не, само прошло) или социальной детерминации боли (Когда один в зимовье, то болит; а когда
с братом - то меньше болит (о спине).) Расплывчатость и аморфность ответов респондентов позволяет нам представить множественность форм фиксации опыта боления. Вообще, структура этого опыта может быть представлена, во-первых, через отношения с другими видами онтогенетического опыта: семейным (родовым), культурным, профессиональным, художественным, морально-нравственным, религиозным, охотничьим. Во-вторых, ответы тем менее алекситимичнее, чем выше место этого опыта в личностно значимых событиях. В-третьих, значимой является также категориальная оформленность этого опыта (надо сказать, что тема боления вообще не является значимой темой для ханты - видимо, табуирова-ние болезни дает о себе знать в их обыденной культуре).
Сформулируем предположение относительно распределения опыта боления в трех группах респондентов. Однако прежде предпошлем ему достаточно абстрактную и предварительную модель болезни. В согласии с ней, болезнь есть особое соматическое (или психосоматическое, функциональное) состояние, которое становится замечаемым (осознаваемым) самим больным только в случае соотнесения этого состояния (ощущения) с ощущением другого человека (или своим опытом нормального ощущения). При этом важнейшим опосредующим моментом становятся те медицинские (или околомедицинские, если речь идет о мифологемах) критерии оценки своего состояния, которые выступают в качестве внешне заданной, «объективной» нормы [19].
Мы неоднократно могли убедиться на примерах различных «фельдшерских рассказов» медиков ХМАО, что без этих внешних критериев процесс самодиагностики (самочувствия) и лечения коренных жителей представляется неуправляемым и практически бесполезным. Совершенно в духе Выготского выглядит реплика одного медицинского работника, который заметил, что мужчин ханты можно лечить, лишь несколько раз рассказав о схеме лечения его близкой женщине или другим заинтересованным родственникам. В противном случае лечения просто не может быть. Эти особенности отношения к себе вполне созвучны данным, обнаруженным в других этологических исследованиях поведения ханты и других северных народов [12, 17].
Итак, гипотеза: предположим, что объективный уровень болезненности во всех трех группах респондентов примерно одинаков (в целом на это указывают медицинские данные обследования коренного населения). Тогда наиболее развернутым, вне зависимости от удаленности от «центров» цивилизации, опытом боления будет опыт тех представителей ханты, которые имеют наибольший опыт пребывания в клинических учреждениях. Соответственно, это подтвердит общее предположение нашей работы о том, что социальная детерминация болезни является основой актуальных понятий и переживаний болезненных состояний, к которым мы относим боль, психосоматические проявления, алекситимию, плацебо-эффект и др.
Конечно, можно было бы рассчитывать на то, что коренной народ, обитающий в этих местах по меньшей мере несколько сотен лет, эмпирически нашел продуктивные формы лечения, профилактики и противостояния болезням. Однако все рассуждения о народной медицине и ее традициях лечения исследованных нами респондентов ограничились указанием на два-три ингредиента, при этом ни дозировка, ни порядок использования, ни моменты режима ими вообще не обсуждались. Несколько раз в опросе упоминался шаман (людьми уже преклонного возраста), но его действия в большей степени связывались с психотерапевтическим воздействием («посидела я у него, а после родила»), нежели с рецептурой фармакологических средств. Среди средств «физиотерапевтического» воздействия неоднократно назывались баня, купание в проруби, заворачивание в медвежью шкуру, сон на
специальных поверхностях (в одном случае - на полу, в другом - на земле, назывался также мох, специальная стружка и помет мелких грызунов), магический фетишизм и др.
Таким образом, ожидания, что здравый смысл коренного народа, живущего в согласии с природой, откроет волшебные свойства гриба чаги, витаминные возможности ягод, антисептические и седативные возможности разнотравья и др., не оправдались. Даже интеллигенция ханты, участвующая в нашем опросе, искренне радеющая за свой народ, занимающаяся последовательной рефлексией всех форм его опыта и пытающаяся его описывать и воспитывать, не считает самомедицину сильной его стороной.
В ходе обработки результатов опроса нами была контент-аналитически определена частота встречи тех или иных положений, развиваемых респондентами при ответах на вопросы полустандартизованного интервью. Конечно, приведение того или иного ответа к определенной контент-аналитической категории в общем представляется нам довольно произвольным актом, тем не менее выделенные категории были представлены вполне определенно.
К примеру, наличие опыта «психосоматического» содержания (ПС) у респондента устанавливалось вопросом относительно событий, предшествующих заболеванию или сопутствующих ему («А были какие-нибудь проблемы до болезни?» - «Крыша потекла. Ремонтировать полез». Или: «Выкидыш был» - «Что ему предшествовало?» - «Муж мотор лодочный утопил»). Классификация ВКБ, отличие одной ВКБ от другой устанавливалось через процедуры сравнения («Когда гриппом и простудой болеете, различаете эти состояния?» - «Да. При гриппе есть не хочу и кашель. А при простуде горло поболит-поболит, насморк там, и все»). Алекситимию, таким образом, мы рассматривали как обратную форму по отношению к развернутой фиксации респондентом своей ВКБ. В ряде случаев не было возможности установить это определенно, поэтому количество ответов по категориям не совпадает с числом респондентов. Категории боли (Б) и плацебо-эффекта (ПЭ) устанавливались прямыми вопросами на дифференцирование болевых ощущений и прослеживание действия лекарств (для проверки также задавался вопрос, способствует ли диспансеризация росту здоровья).
Конечно, существуют известные методические трудности в приведении высказываний, реплик, оценок коренного населения, в сущности, немногословного, к определенным критериям и показателям. Техника «вытягивания» оценок и суждений в нашем случае не очень эффективна, поскольку ответ «не знаю», встречающийся почти у каждого респондента по самым разным вопросам, означал одновременно что-то вроде «меняй тему», «мне надоело отвечать» и т. д. Недостаточно ясны результаты опроса по линиям онтогенетического опыта (в возрастном аспекте), хотя там могут быть отмечены любопытные закономерности. В частности, существует определенная «пропасть» в медицинской компетентности в возрастном диапазоне наших респондентов от 27-30 лет до 45-48. На удивление, эта возрастная категория менее компетентна, нежели старшее поколение и младшее. Впрочем, данных недостаточно, чтобы утверждать это наверняка, но тенденция настораживает.
Примечательны также гендерные различия в компетентности. Женщины настолько заинтересованнее и компетентнее относятся ко всем вопросам здоровья, что дистанция между ними и мужчинами выглядит просто огромной. Мужчины вообще могут не знать, чем болеют их дети и даже они сами. У нас в опросе встречались ответы типа: «Сейчас жену позову, она скажет, чем я болел». Тем не менее, нам не удалось свести все ответы мужчин и женщин к единым знаменателям и установить определенные закономерности.
Результаты опроса в обобщенной форме представлены на диаграмме 2.
и 2 Р
1,00 0,80
о о 2 ф
§! 0,60 ш
^ 0,40
оо 0,20
п I-
о
га у
0,00
Диаграмма 2. Обобщенные результаты контент-анализа опроса ханты
□ ПС
■ □ ВКБ
-Ш ■ □ Б
1 ■ □ АЛ
1 -1 □ ПЭ
1-я группа (жи- 2-я группа (живущие 3-я группа (живущие вущие в лесу; 18) в лесу, в поселках и в лесу, в поселках и городах; 58) городах; 13)
Процентный характер обработки частотности встречаемости в ответах респондентов тех или иных реплик, суждений или оценок, возможно, не является наилучшим для данного материала, однако и он в состоянии представить в целом динамику значимых для нас показателей. Так, мы можем констатировать, что удаленность от регулярной медицинской помощи приводит к существенному снижению «болезненной» компетентности.
Явно различимы при переходе «из леса в город» тенденции нарастания психосоматического компонента (ПС) (соответственно, 22, 62 и 92% по группам), большей дифференци-ровки ВКБ (ВКБ) (11, 26 и 69%), существенного увеличения категорий для характеристики боли (28, 90, 85%), снижения у респондентов алекситимических оценок (с 89 до 8%) и нарастания плацебо-эффекта (11, 37 и 77%).
При четкой выраженности тенденции, характеризующейся тем, что при переходе к более тесному взаимодействию с медициной принципиально изменяются «здравоохранительные» понятия (установки, менталитет, представления) ханты, существуют и весьма любопытные противоречия. Например, в первой группе оказался весьма продвинутый в части медицинских понятий «лесной» житель. Его опыт боления оказался необыкновенно широк по географии: ему довелось полежать в сургутской, ишимской и ленинградской клиниках, и сформированный у него опыт стал довольно квалифицированным помощником сейчас, когда он, являясь инвалидом, практически в одиночестве живет в лесу.
Подобные противоречия наблюдались и в других группах. При этом мы обратили внимание на то, что наиболее существенным обстоятельством, способствующим выработке адекватного отношения к болезни и другим медицинским понятиям, является ухаживание за другим человеком. Так, несколько житейских эпизодов сопровождения нашими респондентами по жизни больных детей, а также мужей, жен и старшего поколения родственников показали, что, когда анализ состояния другого человека становится принципиальным жизненным ориентиром для человека, то освоение всевозможных медицинских положений проходит наиболее динамично и успешно. В частности, некоторая часть сотрудников амбулаторий национальных поселков, где мы проводили обследование, оказалась сформирована из людей, по своему образованию не всегда подходящих для этой работы. Но когда-то у них болели (и даже умирали на руках) в этих учреждениях родственники, и для ухаживания за ними они принимали на себя новые профессиональные обязанности, становясь санитарками
и пр.
Подводя итог проведенному опросу, можно утверждать, что наше предположение о прорастании клинического опыта в индивидуальное ощущение болезни и здоровья имеет под собой основание. Динамика категоризации существенных понятий и менталитета коренных жителей имеет место на фоне в среднем одинаковой их заболеваемости в различных местах проживания [12]. Соответственно, опыт боления сам по себе не является достаточным основанием для радикального изменения понимания данной сферы человеческой жизни. Именно фактор причастности к цивилизованной медицине является решающим при характеристике изменений значимых ориентиров для наших респондентов.
Обращаясь к примеру алекситимии, мы вслед за многими исследователями и, в частности, за В.В.Николаевой, хотели только проиллюстрировать мысль о том, что раскрытие психологической природы и механизмов данного явления возможно лишь при тщательном содержательно-психологическом анализе всего пути формирования психики больных людей [3, 11]. Деятельность саморегуляции рождается в ходе присвоения критериев боления и выздоровления. Дефективность или недостаточность последних, могут затормозить или блокировать формирование механизмов эффективной личностно-мотивационной саморегуляции. Таким образом, явление алекситимии есть результат прижизненного формирования психики в особых, дефицитарных в том или ином отношении условиях. При этом одним из психологических механизмов алекситимии является недостаточность, несформированность особого функционального органа - деятельности саморегуляции, обеспечивающей активное творческое отношение к собственной жизни [3].
Сегодня алекситимия трактуется либо как проявление защитного механизма, либо как социокультурный феномен, либо как задержка или регрессия аффективного и когнитивного развития, либо как артефакт ситуации исследования, либо как нейрофизиологический дефект и т. д. Вместе с тем, как справедливо пишет Былкина [3], понятие алекситимии не отвечает на один из важнейших вопросов психосоматики — вопрос о «выборе органа», т. е. не объясняет причин и механизмов конкретных психосоматических болезней, указывая в общем виде на возможность патологического влияния немедиированных эмоций на телесное функционирование. Как отмечают многие исследователи [2, 10, 13 и др.], доверительный контакт, психотерапия, расширение круга общения, толерантность, развитие и поощрение эмоциональности и др. - все это активно способствует снятию этого явно переходного состояния между органическими и социальными ощущениями жизни. Все это, как нам представляется, может войти в арсенал массовой медицины и клинической психологии, чтобы болезнь для человека не проходила напрасно, но учила и воспитывала его, вырабатывала у него новые критерии и формы отношения к жизни и смерти.
В проведенном исследовании для нас принципиально было показать возможность общего подхода к интеграции различных феноменов в целостную объяснительную конструкцию, модель несоматического, психологического патогенеза. Мы отдаем себе отчет, что для разработки психологической теории болезни еще предстоит найти множество промежуточных феноменов, соединить синхронические и диахронические обобщения. Пролегомены к психологической теории болезни, их общая часть заключена в том, что опыт боления, говоря метафорически, приходит с болью. В этом его особенность. Но приходит он не сам по себе в чистом и рафинированном виде абстрактной боли, но в комплексе системы социальных и психологических отношений, в который погружен субъект болезни. Ход лечения, течение болезни, плацебо-эффект и многое другое оказывается зависимым от того, как сориентируется наш больной в иерархии открываемых для него понятий. Значение
«клинической» в прямом смысле этого слова психологии для медицины в том, что она, по сути, открывает новый план человеческой жизни. Без боли, без страданий оказывается, что и радость от жизни будет неполной (или непонятой). Все представленные нами направления размышления так или иначе вращаются вокруг модели развития человека. Боление может быть особым типом развития для человека, но необходимо констатировать, что это возможно лишь при продуктивном понимании этой формы бытия, поскольку позволяет не только созерцать или определять, но и реабилитировать, компенсировать, усложнять человека, в конечном счете.
В продолжение метафоры М.Фуко [20], говорящего о рождении клиники в контексте социальных изменений, рождение психологической теории болезни, связывающей многочисленную и достаточно разнородную феноменологию в целостность и последовательность социальных, психологических и медицинских шагов, представляется сегодня важнейшим моментом цивилизационных инноваций. Примерно 60 - 80% всех заболеваний обусловлены психикой, считает Н. Пезешкиан, а головные боли, желудочно-кишечные расстройства, нарушения сна, ревматические болезни, астма, сердечная недостаточность, сексуальные расстройства, фобии, депрессии, навязчивые состояния и т.д. все чаще рассматриваются сегодня с точки зрения переживания, переработки переживания и психических и психосоциальных конфликтов [13]. Сегодня мы можем к этому «факторному» набору оснований добавить более существенное обобщение: культура, ее инварианты и вариации - вот что является одновременно источником и лекарством для соматического нездоровья.
Примечания
1. Александер Ф., Селесник Ш. Человек и его душа: познание и врачевание от древности и до наших дней. - Изд-во Агентства «Яхтмен», 1995.
2. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. - 376с.
3. Былкина Н. Д. Алекситимия (аналитический обзор зарубежных исследований) // Вестник Моск. Ун-та. - 1995. - №1. - С.43-53.
4. Василенко А.М. Алгология [Электрон. ресурс] / А.М. Василенко. - Режим доступа: - http://www.medcare.ru/articles/algology.htm - Загл. с экрана.
5. Глязер Г. О мышлении в медицине. - М., 1969.
6. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. - Прага, 1983.
7. Лапин И.П. Плацебо и терапия. Серия «Мир медицины». - СПб.: Изд-во «Лань», 2002. - 224с.
8. Лапин И.П. Личность и лекарство. - СПб.: Деан, 2001, - 416с.
9. Лурия А.Р. Об историческом развитии познавательных процессов: Экспериментально-психологическое исследование. - М.: Наука, 1974. - 171с.
10. Любан-Плоцца Б., Пёльдингер В., Крёгер Ф., Ледерах-Хофман К. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. - СПб.: Науч.-исслед. психоневрологический ин-т им. В.М.Бехтерева. - 2000. - 288с.
11. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. - М.: Изд-во Моск. Унта. 1987. - 167с.
12. Окружающая среда и здоровье населения Ханты-Мансийского автономного округа: Монография / В.П.Зуевский, А.В.Карпин, В.Н.Катюхин и др. - Сургут: Изд-во СурГУ, 2001. - 71с.
13. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. - М., 1996.
14. Исследование выполнено при финансовой поддержке РГНФ в рамках научно-исследовательского проекта РГНФ «Этно- и нейропсихологическое исследование типологии обских финно-угров», проект № 05-06-06030а.
15. Леви-Строс К. Структурная антропология. - М.: «Наука», 1985. - 536с.
16. Выборка не являлась статистически достоверной, но поскольку она была сформирована случайным образом (т.е. может считаться рандомизированной), намеченные тенденции из диапазона достоверности p<0,001, как правило, оказываются устойчивыми.
17. Провоторов В.М., Кравченко А.Я., Будневский А.В., Грекова Т.И. Традиционные факторы риска ИБС в контексте проблемы алекситимии // Российск. медицинский журнал. -1998. - № 6. - С. 45-47.
18. Было бы интересно соотнести наши результаты с традиционно используемой для исследований такого рода Торонтской алекситимической шкалой (TAS), однако список ее вопросов, привычных жителю города, моментально наводил скуку и тоску на наших испытуемых, и они отказывались отвечать, либо отвечали предельно формально.
19. Например, интервьюер был совершенно потрясен двумя разоткровенничавшимися мужчинами ханты (38 и 24 лет), которые совершенно серьезно утверждали, что медвежий жир им помогает от всех болезней: «от спины», «от головы», «от лихорадки», «ногу заживляет», «понос снимает» и т.д. Фармакологические исследования этого вещества утверждают нечто обратное: жир не может быть усвоен организмом даже на 5% и скорее всего выступает в своей лечебной функции исключительно в качестве плацебо.
20. Фуко М. Рождение клиники. - М.: Смысл, 1998. - 310с.
