CC BY
300
история медицины
© В.И. КОБЫЛЯНСКИИ, 2014 Удк 61:93]:92 достоевский
о причине смерти ф.м. достоевского (часть i)
В.И. Кобылянский
ФГУ «Научно-исследовательский институт пульмонологии» ФМБА России, Москва
9 февраля 2013 г. исполняется 132 года со дня смерти великого русского писателя Федора Михайловича Достоевского, мыслителя и пророка1, исследователя и знатока человеческой души, гражданина, внесшего существенный вклад в отечественную историографию и пламенно любившего и чтившего свое Отечество.
Гениальность и величие Ф.М. Достоевского уже стали достоянием мировой истории, однако до сих пор большой интерес представляет исследование всех аспектов его жизни, поскольку подобная многоплановая информация не только отражает частные процессы, связанные с жизнедеятельностью и окружением выдающихся личностей, тем самым способствуя раскрытию их сути и делая их творчество более понятным и близким, но и расширяет возможности изучения и глубокого осмысления процессов в обществе как в тот период, так и в наши дни, а также, что наиболее ценно, позволяет прогнозировать будущее и, может быть, даже оптимизировать его.
Жизнь человека невозможно рассматривать в отрыве от состояния его здоровья. Что касается Ф.М. Достоевского, то остается немало неясного и противоречивого относительно причин и механизмов развития патологических изменений в организме, в том числе и тех, которые привели к смерти писателя, равно как и о многих других аспектах его личности. Возможные при этом какие-либо «щекотливые» этические моменты не умаляют достоинства такого масштаба исторических личностей и отступают на задний план.
Цель работы — уточнить причины и механизмы смерти писателя.
Материал и методы
Исследование причин и механизмов смерти писателя проводили путем его истории болезни. Материалом исследования послужили данные, касающиеся состояния здоровья Ф.М. Достоевского, почерпнутые из различных источников, включая его письма и дневники, содержавшие записи, сделанные им со слов лечивших и консультировавших его врачей, воспоминания и дневники представителей ближайшего окружения писателя
1 Напомним, что автор «Бесов» предугадал не только русскую революцию и мировой терроризм и описал их характерные типажи, но и появление в мире контингента лиц, в том числе и молодежи, мечтающих только об одном — о миллионах (Аркадий Долгорукий из романа «Подросток»), и многие другие процессы [22, 23].
и в первую очередь его второй жены А.Г. Достоевской2 и дочери, а также биографии, составленные различными исследователями, труды критиков Ф.М. Достоевского [1—13] и т.п.
Проанализированы также медицинская монографическая, периодическая литература и справочный материал того времени, включая медицинские энциклопедии [14—21] и т.п., которые будут отражены в последующих ссылках, в сопоставлении с современными знаниями о предполагаемых у писателя заболеваниях.
Для удобства условно выделены следующие периоды: от рождения до ссылки (1821—1849 гг.); ссылка, включая время омской каторги и поднадзорной военной службы в Семипалатинске (1850—1859 гг.); петербургский период жизни (1860—1879 гг.); последние годы (1880—1881 гг.).
Результаты и обсуждение
Прежде чем перейти к анализу истории болезни Ф.М. Достоевского с позиций бронхолегочной патологии, фигурирующей согласно общепринятой версии, в качестве основной причины летального исхода, кратко остановимся на возможном влиянии эпилепсии, мнения о наличии и характере которой имеют неоднозначный характер. Так, дебют этого заболевания одни исследователи связывают со смертью отца3, другие — с ранним детством Ф.М. Достоевского, третьи — с периодом ссылки. Есть данные о том, что невротический или психастенический синдром может протекать с судорожными припадками по эпилептоидному типу, являясь пограничным патологическим состоянием [24, 25]. По представлениям некоторых исследователей, включая основателя психоанализа З. Фрейда, эпилепсия у писателя имела психогенный характер [26, 27]. Кроме того, необходимо учитывать возможный вклад в развитие
2 Анна Григорьевна Достоевская, урожденная Сниткина (1846—1918). С 1867 г вторая жена Ф.М. Достоевского, мать его четверых детей. Мемуаристка, помощница писателя, внесшая значительный вклад в его работу (стенографистка, первая слушательница и критик, переписчик его рукописей каллиграфическим почерком, советчик по профессиональным и всем жизненным вопросам и экономист по домашним делам).
3 Отец писателя Михаил Андреевич Достоевский (1789—1839) родился на Украине в селе Войтовцы под Винницей. Происходил из рода (17-е поколение с 1506 г) пинской шляхты, использовавшего с XVI века дворянский герб «Радван». После класса риторики в Подольской семинарии поступил в московское отделение Медико-хирургической академии. Работал ординатором в военном госпитале, штаб-лекарем полка, в Мариинской больнице в Москве (ныне НИИ фтизиопуль-монологии Первого Московского государственного университета им. И.М. Сеченова). Имел чин коллежского асессора. Участник Отечественной войны 1812 г Награжден медалями и орденами. В 1828 г перед выходом в отставку получил потомственное дворянство.
подобных проявлений туберкулезной инфекции. В последние годы жизни Ф.М. Достоевского приступы стали более редкими, а уровень интеллекта и философского мышления не претерпел изменений. Высказывается предположение и о том, что вначале эта болезнь имела психастенический характер, хотя появление накануне судорожного приступа состояния типа ауры более характерно для генуинной эпилепсии [28]. Таким образом, вопрос о происхождении эпилепсии у писателя остается открытым. По воспоминаниям его жены и современников, приступы этой болезни были редкими и незначительными и, по общепринятому мнению, не она явилась причиной смерти писателя [2, 12]. Существует и другое мнение, согласно которому эпилепсия — результат глубокого и адекватного понимания жизненных процессов и возникающих на этом фоне различного рода противоречий, сопряженных с так называемым эдиповым комплексом, описанным З. Фрейдом и положенным им в одну из основ теории психоанализа. С позиций этой концепции Ф.М. Достоевский в определенной мере компенсировал эдипов комплекс самобичеванием, наделив болезнью, которой он сам страдал, такой персонаж из «Братьев Карамазовых», как Смердяков. Анализ дает основания полагать, что во многом материал писателя («Братья Карамазовы», «Двойник») был использован З. Фрейдом при формировании его теории психоанализа, а затем проецирован на самого же писателя и его героев.
Следует подчеркнуть, что смерть Ф.М. Достоевского потрясла его близких, друзей и врачей, наблюдавших за состоянием его здоровья, а также различные слои общества, так как была воспринята как внезапная, непредвиденная. В качестве примера можно привести мнение первого биографа писателя и известного философа, публициста и литературного критика Н.Н. Страхова, а также известного журналиста А.С. Суворина, видевших писателя в последние дни его жизни. Так, первый утверждал, что смертельный исход считали случайностью, которую никто из врачей не предполагал. В унисон с этим звучит и мнение второго: «Болезни его не придавали никакого значения. Достоевский выглядел так моложаво сравнительно с своими летами, так был подвижен, жив и нервен, так кипел замыслами и так мало думал о покое, что мысль о смерти вследствие разрыва каких-то артерий мне и в голову не приходила. Я знал, что от этой болезни сплошь и рядом выздоравливают. Но организм Достоевского был слишком потрясен, и смерть покончила с ним быстро ...». В соответствии с официальной версией на тот период причиной кровотечения и смерти Ф.М. Достоевского явилась эмфизема легких, которой он страдал около девяти лет. По воспоминаниям А.Г. Достоевской, писатель, работая, как обычно, ночью, передвинул этажерку в поисках упавшей ручки, что привело к внезапному разрыву легочной артерии и кровотечению. Здесь сразу же отметим, что, согласно современным представлениям, сама по себе эмфизема, учитывая анатомо-морфологические особенности легочной ткани при этой патологии, характеризующиеся деструктивными изменениями альвеолярных стенок, редукцией капиллярного русла и патологическим расширением воздушных пространств дистальных брон-
хиол, не может быть причиной фатального легочного кровотечения. Чаще всего она следствие какой-либо бронхолегочной патологии, которую автору настоящего исследования и предстояло идентифицировать. Диагноз разрыва сосудов легких может иметь место лишь там, где это сопряжено с острым внезапным внешним повреждающим воздействием. При гемоптоэ в результате хронического воспалительного процесса говорят о повреждении, протекающем хронически и характеризующемся, как правило, периодическим возникновением кровохарканья, которое может перейти в кровотечение. Подчеркнем, что у Ф.М. Достоевского ни того, ни другого не было.
Судить о здоровье писателя в раннем детстве трудно, но можно отметить, что он родился и жил в семье отставного военного врача, занимавшегося и частной практикой, в распоряжении которой были достаточная по площади и освещенности квартира, кормилицы, прислуга, кухарка, няня из московских мещанок и пр.
Четырнадцатилетним подростком Достоевского отдали в одно из лучших частных учебных заведений Москвы, по окончании которого отец отправил его для образования в Санкт-Петербург (1838 г.) в Главное инженерное училище, помещавшееся в Михайловском замке, бывшем дворце Павла I. С этого времени Федор нередко болел простудными заболеваниями. Надо отметить, что портретные описания писателя отличались значительной вариабельностью и вряд ли могут дать какую-либо ценную информацию относительно его здоровья. Таким образом, анализируя первый период его жизни, можно констатировать, что условия рождения, ухода за ним в младенчестве и детстве, а также проживания были весьма неплохими.
Из вредных факторов необходимо отметить курение трубки со времени учебы в Главном инженерном училище. Конечно, учитывая заключения врачей А.Г. Ризен-кампфа и С.Д. Яновского, особенно касающиеся золо-тушно-скорбутного худосочия и синдрома увеличения периферических лимфатических узлов, вполне резонно предположить наличие у Ф.М. Достоевского с 1846 г. туберкулеза периферических и внутригрудных лимфатических узлов, тем более принимая во внимание то обстоятельство, что мать писателя4 болела туберкулезом, от которого она умерла при явлениях легочного кровотечения в 1837 г., когда Федору было 16 лет. В связи с этим необходимо учитывать непосредственный контакт сына с матерью до 14 лет и тот факт, что туберкулезная инфекция является одной из наиболее частых причин увеличения лимфатических узлов.
Согласно классическим представлениям, типичный первоначальный туберкулезный процесс, чаще всего локализующийся в легких, состоит из очага первичного поражения тканей на месте внедрения инфекции («первичный аффект»), воспаленных лимфатических сосудов, отводящих лимфу (туберкулезный лимфангит), и регионарных близлежащих внутригрудных лимфатических узлов (лимфаденит). Эти три компонента образуют так называемый
4 Мать писателя Мария Федоровна Достоевская (1800—1837) происходила из богатой московской купеческой семьи, рано приобщилась к музыке и чтению и обладала несомненными литературными способностями. Верная и любящая жена, умелая хозяйка, она родила в браке четырех сыновей и четырех дочерей.
первичный туберкулезный комплекс. Типичным для туберкулеза является формирование на месте скоплений микобактерий туберкулеза особых образований — бугорков (слово «туберкулез» переводится на русский язык как «бугорчатка», вследствие чего в XIX веке это заболевание носило идентичное название). Бугорки, сливаясь между собой, образуют туберкулезную гранулему, характерным свойством которой является появление «творожистого» некроза, или «казеоза»), которые называли еще золотушным веществом, а болезнь — золотухой. Последняя — одна из наиболее часто упоминаемых средневековых болезней. Под этим диагнозом фигурировал широкий круг заболеваний, общими для которых были кожные проявления (диатез, туберкулез кожи, экземы, фурункулез, лимфатические заболевания и др.). Как показывает анализ литературы того периода, о туберкулезе лимфатических узлов (золотухе) можно было говорить лишь при наличии их изъязвления.
Наряду с этим такое состояние характеризуется увеличением лимфоузлов при гипостеническом типе сложения [29—31]. Неспецифический лимфаденит в тот период также верифицировался как золотуха. Как следует из материалов, имеющихся в нашем распоряжении, изъязвление лимфатических узлов у писателя зарегистрировано не было.
Следующий этап жизни Ф.М. Достоевского соответствует 10-летней ссылке (1850—1859), в которую он был отправлен после инсценировки казни в декабре 1849 г. на Семеновском плацу в Санкт-Петербурге в связи с участием в тайном обществе М.В. Петрашевского5 . Анализ первой половины ссылки, которую писатель отбывал на каторге в качестве чернорабочего в Омском остроге, не дает каких-либо сведений, касающихся состояния бронхолегочной и других систем его организма, наряду с присутствием весьма существенных факторов риска, отображенных в его произведении «Записки из мертвого дома» и связанных с крайне неблагоприятными условиями проживания и труда, включая высокую скученность в жилом помещении, невыносимую жару летом и холод зимой, тяжелый физический труд, частую работу с алебастром, плохое питание и т.п.
Вторая половина ссылки, когда писатель поднадзор-но служил в Семипалатинске рядовым солдатом, а затем ему были возвращены офицерский чин и дворянское звание, характеризуется существенно более благоприятными условиями жизни. Там он встретил М.Д. Исаеву6, которая стала его первой женой. Во многом этот период связан с крайне тяжелым психологическим фоном, обусловленным различными причинами служебного и личного плана. Некоторые считают, что именно тогда у Ф.М. Достоевского возникли приступы эпилепсии, однако никаких указаний на бронхолегочное заболевание
5 Михаил Васильевич Петрашевский (1821—1866) — русский социалист-утопист, кандидат права, редактор и автор «Карманного словаря иностранных слов». Выступал за демократизацию политического строя России и освобождение крестьян с наделением их землей. В 1849 г был осужден на вечную каторгу, которую отбывал в Забайкальских заводах.
6 Мария Дмитриевна Исаева (урожденная Констант) — первая жена писателя, с которой он познакомился в 1854 г, находясь в ссылке в Семипалатинске, прототип Настасьи Филипповны из романа «Идиот». После смерти первого мужа от туберкулеза она приняла предложение его руки. Метрическая книга с записью об этом браке обнаружилась относительно недавно в архиве Новосибирска. Умерла в возрасте 38 лет при явлениях легочного кровотечения.
в данных медицинского освидетельствования нет, хотя, как и в студенческие годы, Ф.М. Достоевский оставался курящим человеком. Этот период завершается 1859 г., когда писатель переехал в Тверь.
К концу того же года с разрешения властей Ф.М. Достоевский вернулся в Санкт-Петербург, и начался следующий этап его жизни. Вплоть до середины 1865 г. какие-либо данные о состоянии его здоровья , в частности органов дыхания, отсутствуют, как нет и его частых ссылок на простуду. Но уже с конца лета 1865 г. писатель снова жалуется брату на «простудные заболевания» с лихорадкой, периодическим ознобом и жаром, похудением. Все последующие годы пребывания в столице вплоть до конца 1880 г. сопровождались подобными простудами, возможно более частыми, чем обычно. В письмах он жаловался на лихорадку, озноб, потливость приблизительно дважды в год. Установить четкую сезонность этих явлений или инфекционный характер их происхождения не представляется возможным.
Забегая вперед, сообщим, что в июле 1876 г. в письме своей второй жене с немецкого курорта Бад Эмс, где проводили и лечение заболеваний легких и куда писатель был направлен проф. Д.И. Кошлаковым и где лечился неоднократно, он сообщает, что доктор Орт нашел «... место под правым соском, под 5 ребром, на которое я иногда зимой жаловался, что болит, и которое еще одиннадцать лет тому назад указывал Боткин, предсказав, что отсюда разовьется болезнь, — это место ухудшилось и, может быть, очень». Что имел в виду С.П. Боткин, консультировавший писателя, как вытекает из этого письма, в 1865 г., сказать трудно, но важно подчеркнуть, что уже тогда была определена локальность патологического процесса (вполне вероятно, в проекции средней доли правого легкого), сохранявшегося до 1876 г. и позже. Чтобы судить о том, что предшествовало его возникновению, мы провели анализ состояния здоровья писателя в 1865 г., однако каких-либо сведений, которые могли бы пролить свет, найдено не было. Так, 20 августа указанного года в письме к И.С. Тургеневу из Висбадена Ф.М. Достоевский сообщал о том, что простудился и находился в лихорадке «с самого Берлина» (т.е. 5 дней). Следует, однако, отметить, что упоминания о лихорадке встречаются в письмах Ф.М. Достоевского часто, но не всегда объективно отражают состояние его здоровья. И в письмах, адресованных в последующие дни его возлюбленной А.П. Сусловой и другу А.Е. Врангелю, нет ничего, что свидетельствовало бы о наличии какого-либо острого заболевания (например, пневмонии) или об обострении хронического инфекционного процесса. В конце сентября того же года в письме своему другу А.Е. Врангелю, который был в тот период областным прокурором и много помог писателю, Ф.М. Достоевский вновь жаловался на лихорадку. Отметим, что в то время слово «лихорадка» могло отражать неврологические или психастенические расстройства, вполне вероятные с учетом испытываемых писателем нагрузок и проблем, или, наконец, проявления аллергии («сенной лихорадки»), учитывая анамнез писателя, что будет более подробно рассмотрено ниже.
При первом посещении Бад Эмса в июле 1874 г. со-
стояние здоровья писателя улучшилось, что отмечали и он сам, и его жена, хотя погода, по его характеристике, была такая же скверная, как и в Санкт-Петербурге. При этом улучшение произошло на фоне приема минеральных вод «Кренхен» и «Кессельбрунен», которые, не обладая противовоспалительными свойствами и напрямую не способствуя направленному действию на бронхолегочную систему, явно не могли существенно влиять на патологический процесс в легких. Это скорее указывает на неспецифическую природу патологического процесса в легких, чем на специфическую, обусловленную, например, туберкулезом или опухолью. Из записей в дневнике лечения, который вел в тот период пребывания в Бад Эмсе (с 2 по 27 июля) Ф.М. Достоевский, следует, что у него «хрипота в горле» при отсутствии особого порыва на кашель, но он кашляет с тем, чтобы откашляться, так как трудно дышать. Этот кашель усиливается к вечеру на фоне раздражения в горле. К утру появлялся хрип, нарастал кашель, и труднее становилось дышать. Имеются указания на наличие кашля, который писатель называл «спазмодическим», и хрипа чаще в 6—7 ч утра. Эти явления существенно уменьшались или проходили к 11 ч, становилось легче дышать («воздуху для груди точно прибавилось»). Писатель четко связывал увеличение количества мокроты и ее вязкости с погодными условиями, туманом и сыростью, как и в Санкт-Петербурге, указывал на «пение в груди». На фоне приема минеральной воды ему становилось несколько легче. В хорошие солнечные дни его самочувствие существенно улучшалось. Здесь можно проследить вероятное наличие признаков гиперреактивности бронхов под влиянием факторов риска в виде бронхоспастического синдрома, которому свойственно чаще проявляться в утренние часы и уменьшаться или проходить в дневное время самостоятельно, что и видно из писем. Писатель не принимал ничего, кроме минеральной воды «Кренхен», которая, возможно, несколько способствовала улучшению экспекторации мокроты в результате водной нагрузки, но не могла кардинально влиять на общую картину. Очевидно, А.Г. Достоевская в своих воспоминаниях не без оснований высказала предположение о том, что ее муж страдал бронхиальной астмой, возникшей, по ее мнению, еще в 1867 г. Однако четкие данные, указывающие на приступы удушья, характерные для этого заболевания, отсутствуют, без чего говорить о его наличии не приходится. Против бронхиальной астмы свидетельствуют и следующие записи А.Г. Достоевской: «Спал на спине. Если спал на левом боку, то очень кашлял». Если расценивать этот кашель, который часто имел, по словам Ф.М. Достоевского, «спазмодический» характер, как связанный с бронхиальной астмой (ее эквивалент), то все должно было бы быть наоборот, так как в ночное время (особенно в положении лежа на спине) эти явления обычно нарастают в силу законов гравитации, снижения мукоцилиарного клиренса и др. и больные стремятся принять вертикальное положение. Усиление же кашля в положении на левом боку свидетельствует больше о том, что патологический процесс локализовался преимущественно в правом легком. Поскольку кашель нарастал и при вста-
вании, не исключается, что кашлевой рефлекс мог быть обусловлен полостным образованием в правом легком и поступлением его содержимого в просвет бронхов под влиянием силы гравитации.
К концу периода пребывания Ф.М. Достоевского в Бад Эмсе в 1874 г. его состояние улучшилось, лихорадка отсутствовала, потливость, кашель и хрипы в груди значительно уменьшились («не так задыхаюсь» и «как будто больше воздуху дышать»). При всем том он констатирует, что «хрипота в известном больном месте остается» и это «больное место в груди окончательно не хочет зажить». После очень внимательного осмотра пациента врач Орт пришел к заключению, что «похожего на чахотку» ничего нет, но при этом указал, что наиболее «расстроена задняя часть груди». Однако за несколько дней до этого он же отмечал: «В трех местах грудь зажила совсем, но в двух (спереди внизу и сзади в спине) еще не зажило ...», что в определенной мере указывает на вероятность отмеченной в августе 1865 г. определенной локализованности патологического процесса.
Записи, сделанные Ф.М. Достоевским после осмотра доктором Ортом при повторном посещении Бад Эмса в июне следующего (1875) года, также свидетельствуют о наличии той же «незажившей болячки», которая даже «увеличилась», что указывает на отрицательную динамику предполагаемого локального процесса при улучшении общего самочувствия, как и в предыдущем году. Через 2 нед писатель отметил, что мокрота скапливается и «ранка, чувствую это ясно, не заживает». Примечательно то, что по приезде на курорт он жаловался на «простудное состояние», «лихорадку» Аппетит при этом сохранялся прекрасным, и общее самочувствие было хорошим, в результате чего писатель решил не ходить к врачу.
Весной 1879 г., по воспоминаниям А.Г. Достоевской, ее супруг, находившийся на даче, где ему обычно становилось несколько лучше, «не поправился и даже похудел», а в июле, судя по письмам и дневниковым записям Ф.М. Достоевского, в Бад Эмсе доктор Орт «нашел, что какая то часть легкого сошла со своего места и переменила положение, ровно как и сердце переменило свое прежнее положение и находится в другом ...». Отметим, что это описание соответствует, по существовавшим тогда представлениям, последствиям ателектатических изменений.
Таким образом, та локальность патологического процесса, которая была отмечена еще в 1865 г. С.П. Боткиным, к сожалению, не только сохранялась, но и имела отрицательную динамику и, возможно, сопровождалась осложнениями ателектатического характера.
В сентябре 1879 г. Ф.М. Достоевский писал об отсутствии таких же благоприятных изменений в здоровье во время пребывания на курорте, как при предыдущих визитах: «... кажется, лечение мое здесь не принесло мне особенной пользы. Я точно так же кашляю, как и когда приехал сюда».
В октябре 1880 г. почитательница Федора Михайловича, хозяйка известного литературного салона Е.А. Шта-кеншнейдер в своем дневнике написала: «Он очень запыхался, поднимаясь по нашей лестнице... но в хорошем настроении и шутит», а к концу декабря в его письме к
И.С. Аксакову появились указания на «укорочение дыхания и ослабление сил», что могло быть связано с одышкой, обусловленной эмфиземой и пневмофибро-зом, или/и развитием ателектаза. При этом ателектаз мог развиваться медленно, длительно и вызывать лишь небольшую одышку.
Дифференцируя бронхолегочные заболевания, которые потенциально могли привести к «горловому кровотечению» и летальному исходу, вряд ли можно думать о наличии у Ф.М. Достоевского ХОБЛ и тем более считать ее причиной развившегося легочного кровотечения. Значительная клиническая динамика, наблюдаемая в ходе 24-дневного курортного лечения, описанная такими словами, как: «...я чувствую, что дышу глубже...», «... воздуху для груди точно прибавилось ...», «... дыхание чаще и глубже, задышка гораздо меньше ...», свидетельствует об отсутствии у писателя этого заболевания [32]. Динамичность клинической картины в короткие промежутки времени («Ночью в груди хрипело с сильным звуком ...», а днем «очень много ходил, восходил на горы ... до усталости и болей в ногах». Бад Эмс, 18 июля 1974 г.) свидетельствует явно не в пользу ХОБЛ, а четко указывает на проявления гиперреактивности бронхов вследствие возможного инфекционного или неифекционного воспаления, являющегося ведущим патофизиологическим механизмом развития бронхиальной астмы [14]. Кровотечение может быть объяснено прежде всего развитием на ее фоне бронхоэктазий, при которых оно в чистом виде бывает редко; чаще имеет место кровохарканье (экспекто-рация мокроты с примесью крови) или абсцесс. Но такое осложнение развивается, как правило, при длительном и тяжелом, т.е. типичном, течении основного заболевания.
Если отталкиваться от имеющего место у писателя такого грозного патологического проявления, описанного как «горловое кровотечение», которое, по мнению ряда лиц, окружавших его на тот момент, включая врачей, было легочным и привело к летальному исходу, то необходимо дифференцировать заболевания, для которых наиболее характерна локализованность и которым присуще это осложнение. Это следует сделать, учитывая наличие (со слов как минимум двух опытных врачей — С.П. Боткина и Орта) локально развивающегося длительного патологического процесса. К такой патологии можно отнести как неспецифические (бронхоэктазии, абсцесс), так и специфические (туберкулез) заболевания легких, осложненные соответственно бронхоэктазами, абсцессами и кавернами, являющимися чаще всего непосредственными причинами кровотечения в результате деструкции бронхоле-гочных структур и повреждения кровеносных сосудов, а также опухолевый процесс, приводящий к деструктивным изменениям. При этом необходимо учитывать, что за «горловым кровотечением», могущим привести к летальному исходу, могут стоять совершенно разные патогенетические механизмы, связанные, например, со всевозможными эндогенными (заболеваниями крови, сердца, кровеносных сосудов, почек, печени, опухолями, острыми и хроническими процессами, касающимися заболеваний полости рта, ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта и др.) и экзогенными (отравлениями, повреждениями и пр.) причинами. Во второй части работы рассмотрим наиболее вероятные из них и в первую очередь бронхолегочное заболевание, фигурирующее в официальной версии.
Сведения об авторе:
Кобылянский Вячеслав Иванович — д-р мед. наук, ст. науч. сотр. лаб. генетики мультифункциональных заболеваний; е-таД:коЬу1уашку@тай.га
ЛИТЕРАТУРА
1. Гроссман Л. Достоевский. М.; 1962.
2. Достоевская А.Г. Воспоминания А.Г. Достоевской / Под ред. Л.П. Гроссман.М.; Л.; 1925.
3. Достоевский Ф.М. Полное собрание сочинений. Л.; 1973; т. 1—30.
4. Достоевский Ф.М. Письма. Т.4 (1878—1881) / Под ред. А.С. Долинина. М.; 1959.
5. Достоевский в воспоминаниях современников. М.; 1964; т. 1, 2.
6. Литературное наследство. М.; 1934; т.22—24: 726—30.
7. Достоевская Л.Ф. Достоевский в изображении его дочери. М.; Л.; 1922.
8. Достоевский Ф.М., Достоевская А.Г. Переписка. Л.: Наука; 1976.
9. Вацуро В.Э., Гей Н. и др. Достоевский Ф.М. в воспоминаниях современников. М.: Художественная литература; 1990.
10. Панаева А.Я. Воспоминания. М.; 1972.
11. Достоевский Ф.М. Статьи и материалы / Под ред. А.С.Долинина. Л.; М.: Мысль; 1924; сб. 2.
12. Достоевский Ф.М. Воспоминания современников / Сборник составлен А.С. Долининым. М.: Художественная литература; 1964; т. 1, 2.
13. Достоевский Ф.М. Новые материалы и исследования. Л.: Наука; 1973; т. 86.
14. Реальная энциклопедия врачебных наук: Мед.-хир. слов для практических врачей. Изд. А. Эйденбургом. Пер. под общ. рук. д-ра Н.И.Козлова и под. ред. проф. М.И. Горвица, Н.В. Склифо-софского, С.И. Чирьева и др. СПб; 1881—1891; т. 1—Х.
15. Большая энциклопедия: Общедоступная медицина и гигиена. Б.м. [189-?]. Изд. Не закончено. Текст обрывается словами: «Гречиха воробьиная» см. «Вереск обыкновенный». 576 стб.
16. Мороховец Л.З. Энциклопедия медицины:Лекции, чит.проф. Л.З. Мороховцым. Под ред. д-ра П.Г. Статкевича. М.; 1896.
17. Сегалов Е.Ю. Популярная медицина. М.; 1906; ч. 1; 1907; ч. 2.
18. Народная энциклопедия. М.; 1909.
19. Научная энциклопедия научных и практических знаний. 1910; т. 5.
20. Энциклопедия практической медицины / Под рук. проф. В.Р. Подвысоцкого, д-ра Л.Я. Якобсона. СПб: Издательство «Брокгауз. Ефрон»; 1908—1915.
21. Цеэтмайер. Постукивание и выслушивание с применением этих средств к распознаванию болезней грудной плевры и легких. СПб.; 1849.
22. voskres.ru/articles/popov.htm
23. Нарочницкая. Ру Не надо жалеть либералов. За что Чубайс не любит Достоевского. 2005.
24. Леонград К. Акцентуированные личности. Киев; 1981.
25. Руководство по психиатрии / Под ред. А. В. Снежневского. М.; 1983; т. 1.
26. Фрейд З. Введение в психоанализ. СПб.: Алетейя СПб.; 1999.
27. Фрейд З. Достоевский и отцеубийство / Под ред. Р.Ф. Додельце-ва. М.; 1995: 285—94.
28. Виктор М., Роппер А.Х. Руководство по неврологии по Адамсу и Виктору: Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей / Научный ред. В.А. Парфенов; пер. с англ. под ред. Н.Н. Яхно. М.; 2006.
29. Нейман К.Г. Частная патология и частная терапия. М.; 1864; ч. 2.
30. Бредов К.К. О распознавании и лечении золотушной болезни. СПб.; 1842.
31. Смирнов С.А. Золотуха. Ее история, значение, отличительные признаки, причины и лечение вообще. М.; 1856.
32. Willams M., Cafarella P., Olds T. et al . The language of breathless-ness differentiates between patients with COPD and age-matched adults. Chest. 2008; 134(3): 489—96.
