CC BY
62
© Э.Н. Белпендир. И.Б. Долгова, 1999 УДК 616.61:616-002.5
Э.Н. Беллендир, И. Б. Долгова
О ПОРАЖЕНИЯХ ПОЧЕК ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ И ЛОКАЛИЗАЦИЯХ ТУБЕРКУЛЕЗА
Е. N. Bellendir, I. В. Dolgova
RENAL LESIONS IN DIFFERENT FORMS AND LOCATIONS OF TUBERCULOSIS
Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Минздрава РФ, Санкт-Петербург, Россия
Ключевые слова: нефротуберкулез, нефропатии, почечные функции, туберкулез. Key words: nephropathies, nephrotuberculosis, kidney functions, tuberculosis.
Изменения почек при туберкулезе различных локализаций изучаются много лет. Почки могут поражаться при всех формах легочного туберкулеза, причем, обнаруживаемые изменения носят как специфический, так и неспецифический характер [7, 15, 19, 24, 26, 27]. Неспецифические изменения в почках, возникающие с момента заражения туберкулезом, различны и зависят от реактивности организма, длительности и распространенности легочного процесса. Изменения в почках сопутствуют легочному туберкулезу у 60—90% больных [6, 15, 23] и кост-но-суставному туберкулезу — в 30,7—52,5% случаев [3, 17, 28].
Хроническое течение туберкулезной инфекции, чередование периодов обострений и затиханий определяют полиморфизм изменений в почках. При этом, по мнению ряда исследователей, на первый план выступают параспеци-фические изменения, обусловливающие своеобразие течения заболевания под «маской» другого заболевания, в частности, нефрита [8, 22].
Трактовка характера изменений в почках при туберкулезе различных локализаций неоднозначна. Одни исследователи рассматривают их как токсико-инфекционные [5], другие подчеркивают их аллергический характер и связь с иммунологическими реакциями [15, 19, 26, 27]. Проявляясь нарушениями функции почек, параспеци-фические нефропатии могут отягчать течение как нефротуберкулеза, так и туберкулеза других локализаций и даже явиться условием развития туберкулеза почек у детей и взрослых [8, 10].
В Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии (СПбНИИФ) изучали изменения гемомикро-циркуляции и морфологии как при экспериментальном туберкулезе почек, так и при других локализациях туберкулеза [1, 2], а также па-распецифические изменения почек при внеле-
гочном туберкулезе в эксперименте [18].
При экспериментальном нефротуберкулезе в системе гемомикроциркуляции авторами отмечено действие механизмов юкстамедуллярного и юкстагломерулярного шунтирования, влияющих через перераспределение крови в почке на ее функцию. Изменения перитубулярной гемомикроциркуляции явились наиболее ранними, выраженными и распространенными. Один из наиболее важных механизмов, лежащих в основе изменений гемомикроциркуляции, — повышение проницаемости базальных мембран капилляров. Изменения микроциркуляторного русла и дистензионно-атрофические изменения канальцев, приводящие к нарушению функции почек, были выявлены и в «интактной» почечной паренхиме. По мнению авторов, указанные изменения могут иметь туберкулезно-аллерги-ческий характер [1, 2].
При туберкулезе других локализаций полученные экспериментальные данные свидетельствовали о том, что нарушения почечных функций связаны с параспецифическими реакциями ткани почек на присутствие в организме туберкулезной инфекции. В основе параспецифиче-ских реакций, согласно полученным в эксперименте результатам, лежит обусловленное иммунными механизмами повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, а их морфологическим субстратом являются ин-терстициальное воспаление и вторичные изменения канальцев [18]. Подобного рода нефропатии трактуемые как токсико-аллергический интерстициальный нефрит, наиболее часто встречаются у детей и подростков и рассматриваются как заболевание, угрожаемое по нефро-туберкулезу [10].
Независимо от трактовки характера поражений почек при легочном и костно-суставном туберкулезе, все авторы без исключения под-
черкивают скудность клинической и лабораторной нефрологической симптоматики. Трудность диагностики нефротубсркулеза на ранней стадии объясняют латентным течением и отсутствием симптомов, патогномоничных для почечного туберкулеза. Если ранние формы туберкулеза легких диагностируются в 80—83% случаев, то туберкулез почек распознается своевременно реже, всего в 25—50% случаев [8]. При профилактических обследованиях нефро-туберкулез обнаруживается у 3—10% больных туберкулезом [17]. По данным Н. №Ыга (цит. по [8]), туберкулез органов мочевыделительной системы у урологических больных встречается в 0,7% случаев. А.Л.Шабад и соавт. [28] в процессе профилактического обследования лиц, перенесших внепочечный туберкулез, и урологических больных выявили туберкулез почек, соответственно, в 5,2 и 12,5% случаев. Таким образом, общий процент случаев активно выявленного туберкулеза почек значительно превышает частоту обычно диагностируемого нефротубер-кулеза среди населения.
Кроме того, несмотря на большие возможности современной химиотерапии туберкулеза, число больных с почечным туберкулезом, которым удаляется почка, остается еше высоким и частота нефрэктомий, по данным Т.П.Мочало-вой, колеблется от 17 до 29% [21].
Основной причиной неэффективности лечения почечного туберкулеза является поздняя диагностика: частота распространенных и осложненных форм составляет 60—73,7% [30]. Хирургическая активность при туберкулезе мочевыделительной системы, вследствие поздней диагностики, составляет 60—80% [21, 28]. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) была выявлена у 47,7% пациентов урологической клиники СПбНИИФ с деструктивными формами нефро-туберкулеза в течение 1991 — 1997 гг.; нефрэкто-мия была выполнена в 52,1% случаев [30].
Клинический анализ хронической почечной недостаточности, развивающейся у больных с легочным туберкулезом, показал развитие ХПН у 5,2 и 6,6% больных в двух госпиталях Китая [31]. Авторы полагают, что своевременная диагностика поражений почек при туберкулезе легких и интенсивное лечение могут предупреждать развитие ХПН.
В современных публикациях встречается анализ отдельных клинических случаев туберкулеза легких, приводящих к развитию нефро-тического синдрома с ХПН и без нее 132, 33]. Авторы предполагают возможность поражения почек вследствие отложения в них циркулирующих в крови иммунных комплексов. Интенсивная длительная химиотерапия туберкулеза, включающая в себя ряд потенциально нефро-
токсичных антибиотиков, может в свою очередь приводить к поражению почек и нарушению их функций.
Таким образом, своевременное распознавание туберкулеза почек и их поражений при других локализациях туберкулеза (параспецифиче-ских нефропатий) является актуальной проблемой и требует применения современных методов исследования. Параспецифические нефропатии и недеструктивный туберкулез почек протекают рентгенологически бессимптомно. По мнению А.Я.Пытеля, «рентгенологически различить туберкулез почек и неспецифический пиелонефрит без точного знания клинических данных в большинстве случаев невозможно» [25].
Для решения вопроса о характере поражений почек в клинике у больных с различными локализациями туберкулеза, наряду с клинико-лабораторными, используются бактериологическая диагностика, иммуноферментный анализ с целью выявления противотуберкулезных антител, ДНК-диагностика, хемолюминесценция мочи и крови, а также рентгенологические, ультразвуковые и радионуклидные методы исследования.
Радионуклидные исследования позволяют не только оценивать сохранность почечной па-ранхимы и нарушения уродинамики [4], но и выявлять изменения функционального состояния почек на ранних стадиях ренальных повреждений [6, 11, 16]. Применение радионук-лидных методов дает возможность получить ценную информацию как о работе почек в целом, так и о функциональной способности различных участков нефрона. Установление почечных клиренсов радиофармпрепаратов с различными свойствами позволяет оценивать их транспорт в различных частях нефрона, характеризуя тем самым их функцию [13]. Для определения почечного кровотока и экскреторной способности проксимальных канальцев широко используется |311-гиппуран, а для оценки гло-мерулярной фильтрации — |99тТс-диэтилен-триаминпснтацетат. Существуют различные подходы к определению почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации с использованием радионуклидов, в том числе и позволяющие определять эти параметры практически одновременно [12|. Радионуклидные методы исследования могут вносить свой вклад в своевременное распознавание поражений почек при туберкулезе, детализируя характер изменения почечных функций, а также использоваться для контроля эффективности терапии.
Комплексный подход, включающий в себя ранее накопленные в СПбНИИФ материалы, касающиеся изучения микроциркуляции и морфологии почек при туберкулезе в эксперимен-
те, а также часто наблюдаемые нарушения почечных функций при туберкулезе легких, костей, суставов и других органов в сочетании с данными, которые могут быть получены с помощью лучевых и других методов исследования, позволят по-новому подойти к проблеме патогенеза, диагностики, предупреждения и лечения поражений почек у больных туберкулезом различных форм и локализаций.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Беллендир Э.Н. Изменения микроциркуляторного кровеносного русла при экспериментальном туберкулезе почек // Пробл. туб.—1975,—№ 8,—С. 66—72.
2. Беллендир Э.Н., Наконечный Г.Д. Изменения внутри-органной гемомикроциркуляции при туберкулезе почек в свете экспериментальных морфофункциональных исследований // Пробл. туб.—1989.—№ 2—С. 46—50.
3. Бибилашвили Т.К. Изменения в мочевой системе у больных костно-суставным туберкулезом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук,—Тбилиси, 1963.
4. Богин Ю.В., Мочалова Т.П., Каргин А.М. и др. Диагностика нефротуберкулеза в современных условиях // Внеле-гочный туберкулез — актуальная проблема здравоохранения: Труды Всероссийской научно-практической конференции (16—18 апреля 1997 г.).—СПб., 1997,—С. 29.
5. Брауде В.И. Туберкулез почек и неспецифические изменения их при туберкулезе легких: Автореф. дис. ... докт. мед. наук.—М., 1967.
6. Броварская Э.Г. Радиоизотопное исследование почек у больных туберкулезом легких // Пробл. туб.—1971.— №7,—С. 58-62.
7. Виноградов В.Н. Изменения почек при туберкулезе,— М., 1925.
8. Озерский Р.Ф., Белых И.Н., Боженов Ю.А. Поражение почек при туберкулезе // Педиатрия.—1980,—№ 2.— С. 72—74.
9. Езерский Р.Ф., Боженов Ю.А., Белых И.Н. Возможности ранней и дифференциальной диагностики туберкулеза почек у детей // Педиатрия.—1980.—№ 8,—С. 48—51.
10. Езерский Р.Ф., Белых И.Н., Боженов Ю.А. Токсико-ал-лергический интерстициальный нефрит у инфицированных туберкулезом легких детей и его отличия от нефротуберкулеза и пиелонефрита// Педиатрия.—1981 .—N5 10.—С. 31—34.
11. Казаков К.С., Моторина В.В., Черник Р.Б. Энзимоди-агностика поражения почек у больных туберкулезом легких // Пробл. туб,—1985,—№ 4.-С. 57—60.
12. Касаткин Ю.Н., Шляхто Е.В., Долгова И.Б. и др. Определение эффективного почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации путем последовательного введения ,3,-1-гиппурана и 169 Yb-ДТПА // Мед. радиол.—1990.— №4,—С. 46-48.
13. Каюков И.Г., Дегтярева O.A. Методы диагностики функционального состояния почек: Метод, реком. / С.И. Рябое.—Л., 1988.—48 с.
14. Клиническая нефрология / Е.М. Тареев.—М.: Медицина, 1983.
15. Ковалив Б.М. Поражения почек при легочном и кост-но-суставном туберкулезе,—М.: Медгиз, 1963.
16. Магомедов А.Г. Радиоизотопное исследование функционального состояния почек у больных с деструктивными формами туберкулеза легких // Актуальные вопросы диагностики туберкулеза,—М., 1974,—С. 253—255.
17. Махров А.В. Специфические поражения почек и их раннее распознавание у больных костно-суставным туберкулезом: Автореф. дис.... канд. мед. наук,—Л., 1962.
18. Михайлов А.В., Беллендир Э.Н., Бойкова Н.В. и др. Параспецифические изменения почек при внелегочных локализациях туберкулеза в эксперименте // Пробл. туб,— 1989,—№7—С. 55—59.
19. Морозов В.М. Аутоиммунные процессы при туберкулезе легких: Автореф. дис.... канд. мед. наук,—Душанбе, 1967.
20. Мочалова Т.П. Эпидемиология мочеполового туберкулеза // Актуальные вопросы внелегочного туберкулеза.— Л., 1972.—С. 69-74.
21. Мочалова Т.П., Волович Л.Я. Хирургическое лечение больных туберкулезом мочевых органов,—Киев: Здоровье, 1983.
22. Мухин Н.А., Семенкова Е.Н., Виноградова О.М. и др. Неспецифические [паратуберкулезные] реакции в практике интерниста// Клин, мед.—1989,—№ 6,—С. 142—147.
23. Олехнович Л.И. Патологические изменения в почках при легочном и костно-суставном туберкулезе: Автореф. дис.... канд. мед. наук.—Одесса, 1952.
24. Оцеп Н.М. Морфологические изменения в почках при различных формах легочного туберкулеза: Автореф. дис. ... канд. мед. наук,—М., 1950.
25. Пытель Ю.А., Шапиро А.Л., Шапиро С.Б. Диагностическая ценность раздельного исследования почечной мочи в сочетании с провокационными тестами при специфическом и неспецифическом пиелонефрите // Урол. и нефрол,— 1975.—№ 2.-С. 29-33.
26. Серов В.В. «Маски» хронически текущего первичного туберкулеза легких у взрослых // Вопросы патологии туберкулеза и изменчивости его возбудителя,—М., 1956,—С. 50.
27. Струков А.И. О единстве клинико-морфологических проявлений туберкулеза // Вопросы патологии туберкулеза и изменчивости его возбудителя.—М., 1956,—С. 5—15.
28. Шабад А.Л. Туберкулез почки.—Ташкент: Медицина, 1978.
29. Эпштейн Г.С. Специфические и неспецифические воспалительные заболевания почек у больных костно-сус-тавным туберкулезом//Урология.—1962,—№ 6.—С. 14—18.
30. Ягафарова Р.К., Биспен А.В., Курашкин Г.А. и др. Результаты хирургического лечения нефротуберкулеза. // Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных органов и систем, т. II.—СПб., 1998.—С. 51—52.
31. Chen S.H. Clinical analysis of chronic renal function failure accompanied by pulmonary tuberculosis // Chung-Hua-Chiech-Ho-Ho-Hu-Hsi-Tsa-Chin.—1992,—Vol. 15, № 1,— P. 42-43, P. 63-64.
32. Pecchini F, Bulano G, Ghirighetli P.Membranoproliferative glomerulonephritis secondary to tuberculosis // Clin. Nephrol.— 1997,—Vol. 47.—P. 63-64.
33. Villar I., Hernandez E., Cozzi J. Glomerulonephritis por imminocomplejos associada a tuberculosis pulmonar// Med. B-Aires.-1994.-Vol. 54, № 3.-P. 237—240.
Поступила в редакцию 15.06.99 г.
