CC BY
49
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
О подходе к оценке слуховой функции у недоношенных детей в предполагаемый срок родов
И.В.Рахманова3, О.И.Милева3, Я.М.Сапожников3, Р.В.Котов3, Ю.С.Ишанова1, В.В.Раш2
1Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова,
кафедра детской оториноларингологии, Москва
(зав. кафедрой - чл.-кор. РАМН, проф. М.Р.Богомильский);
2Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова,
кафедра неонатологии ФУВ, Москва
(зав. кафедрой - акад. РАМН, проф. Н.Н.Володин);
3Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, научно-исследовательская лаборатория экспериментальной и клинической оториноларингологии детского возраста, Москва (зав. лабораторией - д.м.н. И.В.Рахманова)
Недоношенные и особенно глубоко недоношенные дети имеют многочисленные факторы риска по развитию тугоухости и глухоты. Поэтому становится необходимым проведение динамической аудиологической оценки слуховой функции у недоношенного ребенка. Данное исследование показало, что у недоношенных детей при регистрации слуховой функции в ПСР ПИОАЭ зарегистрирована в 82,9% случаев на оба уха и в 4,9% случаев на одно ухо, в 12,2% тест не пройден на оба уха. На основании выполненной нами работы можно заключить, что у недоношенных новорожденных детей не закончено функциональное созревание слухового анализатора, и отсутствие регистрации ПИОАЭ у большинства из них в период до предполагаемого срока родов еще не свидетельствует о патологии слуха. Более эффективно и экономически выгодно начинать аудиологическое обследование у недоношенных детей не ранее ПСР. Ключевые слова: недоношенные новорожденные, аудиологическое обследование, слуховая функция
Assessment of the hearing function in premature newborns at the expected time of delivery
I.V.Rakhmanova3, O.I.Mileva3, Ya.M.Sapozhnikov3, R.V.Kotov3, Yu.S.Ishanova1, V.V.Rash2
1N.I.Pirogov Russian State Medical University, Department of Children's Otolaryngology, Moscow (Head of the Department - Cor. Member of RAMS, Prof M.R.Bogomilskiy); 2N.I.Pirogov Russian State Medical University, Department of Neonatology of DIF, Moscow (Head of the Department - Acad. of RAMS, Prof. N.N.Volodin);
3Research Laboratory of Experimental and Clinical Otolaryngology of Childhood, Moscow (Head of the Laboratory - DMSci I.V.Rakhmanova)
Premature and especially extremely premature newborns have multiple risk factors in the development of poor hearing and deafness. That's why the dynamic audiological assessment of the hearing function of premature newborns is necessary. There were studied 91 newborns (48 boys and 43 girls) with gestational age from 24 to 41 weeks. Two groups were determined: the main group - 41 premature infants and comparable group - 50 healthy infants born in time. The given study showed that after the check of the hearing function at the expected birth time otoacoustic emission was registered in 82,9% cases on both ears and 4,9% cases on one ear, and 12,2% cases couldn't undergo the test on both ears. According to the received results we can conclude that in premature babies there was not completed the formation of the hearing analyzer, so the absence of the otoacoustic emission in the majority of premature newborns before the expected time of birth does not prove the pathology of hearing. Thus, it is more efficient and cost-effective to begin hearing studies in preterm infants not before supposable time of delivery. Key words: premature newborns, audiological study, hearing function
Для корреспонденции:
Котов Роман Владимирович, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории «Экспериментальной и клинической оториноларингологии детского возраста» Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова
Адрес: 119049, Москва, 4-й Добрынинский пер., 1 Телефон: (495) 959-8894
Статья поступила 24.11.2009 г., принята к печати 24.02.2010 г.
Результаты динамического наблюдения за детьми, родившимися с низкой и экстремально низкой массой тела, свидетельствуют о выявлении у них специфического круга проблем и осложнений, нередко приводящих к инвалидиза-ции [1]. Одним из осложнений может быть задержка психомоторного развития ребенка с доминированием задержки пред-речевого развития [2].
Недоношенные и особенно глубоко недоношенные дети имеют многочисленные факторы риска по развитию тугоухости и глухоты [3-6]. Поэтому становится необходимым проведение динамической аудиологической оценки слуховой функции недоношенного ребенка.
В соответствии с Приказом Минздравмедпрома России №108 от 23.03.96 г. «О введении аудиологического скрининга новорожденных и детей 1-го года жизни» в нашей стране используется трехэтапная модель универсального скрининга слуха у недоношенных детей:
1. Первичный скрининг с использованием регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) (на 2-4-й день жизни).
2. Повторное обследование, если ребенок не прошел тест, через 4-6 нед.
3. При отсутствии повторной регистрации ЗВОАЭ проводится исследование слуха методом регистрации короткола-тентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) (3-6 мес. жизни ребенка).
Целью настоящего исследования являлась оценка и сравнительный анализ слуховой функции у здоровых доношенных новорожденных и недоношенных детей различного ге-стационного возраста в предполагаемый срок родов (ПСР) на основании регистрации отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения (ПИОАЭ).
Пациенты и методы
Исследование выполнялось в условиях специализированного акушерско-педиатрического комплекса (стационара) -Городской больницы №8 г. Москвы (главный врач -А.Б.Дуленков).
Под нашим наблюдением находился 91 новорожденный. Гестационный возраст детей составил от 24 до 41 нед геста-ции. Масса тела при рождении - от 760 до 4100 г, длина тела от 30 - до 57 см. Мальчиков и девочек было 48 и 43 соответственно.
Было выделено 2 группы: основная группа - 41 недоношенный ребенок, родившийся раньше срока, и группа сравнения - 50 здоровых доношенных новорожденных детей.
Основная группа в зависимости от срока гестации была разделена на три подгруппы: новорожденные со сроком гестации менее 28 нед - 12 детей (6 мальчиков и 6 девочек), новорожденные со сроком гестации 29-32 нед - 14 детей (6 мальчиков и 8 девочек) и новорожденные со сроком ге-стации 33-37 нед - 15 детей (7 мальчиков и 8 девочек). Все находившиеся под наблюдением дети основной группы перенесли различный объем первичных реанимационных мероприятий в родильном зале, из них 24 (60%) недоношенных новорожденных в дальнейшем нуждались в проведении интенсивной терапии в реанимационном отделении.
Таблица 1. Краткая клиническая характеристика обследованных доношенных и недоношенных детей, рожденных на различных
сроках гестации
Показатель Менее 28 нед Прошедшие Прошедшие 29-32 нед Не Срок гестации Всего Прошедшие 33-37 нед Не прошедшие Всего Недоношенные Доношенные
реанимацию (n = 12) реанимацию (n = 9) прошедшие реанимацию (n = 5) (n = 14) реанимацию (n = 3) реанимацию (n = 12) (n = 15) дети различного гестационного возраста (n = 41) новорожденные (n = 50)
Пол
М Ж 6 (50%) 6 (50%) 5 (56%) 4 (44%) 3 (60%) 2 (40%) 8 (57%) 6 (43%) 2 (45%) 1 (55%) 6 (50%) 6 (50%) 8 (53%) 7 (47%) 22 (54%) 19 (46%) 29 (57,3%) 21 (42,8%)
Гестационный 24-28 28,5-32 30-32,5 28,5-32,5 33-36,5 33-36 33-36,5 24-36,5 39-41
возраст, нед 24,9 ± 0,8 30,76 ± 0,3 31,3 ± 0,3 31,03 ± 0,3 31 ± 0,7 34,31 ± 0,37 34,29 ± 0,19 28,9 ± 0,6 40 ± 0,1
Масса, г 760-1370 1170-2330 1320-1782 1170-2330 857-3170 1280-2540 857-3170 760-3170 2970-4100
980 ± 52,68 1750 ± 83,37 1524 ± 93,44 1556 ± 56,82 2127,47 ± 120,72 1986,25 ± 145 2016 ± 1019 1002,33 ± 86 3250 ± 120,3
Число детей 9 (69%) 2 (14,3%) 11 (26,8%)
с экстрем.
низкой
массой тела
Рост, см 30-40 38-48 37-44 37-48 31-50 39-46 31-50 30-46 49-57
34,45 ± 3,31 40,23 ± 0,52 40,67 ± 1 39,86 ± 0,52 43,9 ± 0,97 42,75 ± 1,67 43,32 ± 1,23 33 ± 46 40 ± 41,2
Оценка по шкале Апгар 1 мин 2-6 0-7 5-7 0-7 1-8 7 1-8 1-8 7-8
4,36 ± 0,38 6,38 ± 0,28 6,17 ± 0,27 6,27 ± 0,27 6,19 ± 0,31 7 6,6 ± 0,31 2,33 ± 7 7,2 ± 8
5 мин 3-7 4-7 6-7 4-7 6-8 7-8 6-8 0-8 7,2-8
5,18 ± 0,44 6,43 ± 0,9 6,83 ± 0,17 6,37 ± 0,17 7,05 ± 0,18 7,87 ± 0,14 7,46 ± 0,16 3 ± 7 6,7 ± 7,9
Число детей, 12 (100%) 6 (67%) 6 (42%) 2 (66,7%) 5 (33,3%) 24 (60%)
нуждающихся в ИВЛ
Число дней 12-41 2-32 1-12 1-41
на ИВЛ 21,8 ± 2,8 7,48 ± 1,9 3,19 ± 0,83 10,8 ± 1,8
Число детей, 12 (100%) 9 (100%) 9 (64%) 3 (100%) 7 (46,7%) 28 (70%)
нуждающихся в CPAP
Число дней 2-15 2-8 1-5 1-15
на СРАР 6,18 ± 3,31 4 ± 0,47 2,28 ± 0,3 4,2 ± 1,4
Количество 18-72 1-45 1-45 1-21 1-21 1-72
дней, 34,5 ± 4,72 13 ± 2,43 9,6 ± 1,9 7,8 ± 1,22 5,6 ± 0,92 18,4 ± 2,8
проведенных
в реанимации
И.В.Рахманова и др. / Вестник РГМУ, 2010, №2, с. 54-57
Таблица 2. Средний возраст недоношенных детей на момент аудиологического обследования (Лазаревич А.А., 2009 г.)
Возрастные группы детей Обследование 1 2 3 4 5 6 Средний постконцептуальный возраст детей на момент обследования
<28 нед 1-2 нед (28 нед) 1 мес (30 нед) 2 мес (34 нед) 3 мес 6 мес 1 год (38 нед)
29-32 нед 1-2 нед (32 нед) 1 мес (34 нед) 2 мес (38 нед) 3 мес 6 мес 1 год (42 нед)
33-37 нед 1 нед (36 нед) 1 мес (39 нед) 3 мес 6 мес 1 год ^^
Таблица 3. Средний возраст недоношенных детей при обследовании в ПСР
Возрастные группы детей Обследование 1 2 3 4 5 6 Средний постконцептуальный возраст детей на момент обследования
<28 нед 1-2 нед (28 нед) 1 мес (30 нед) 2 мес (34 нед) 3,5 мес 6 мес 1 год
29-32 нед 1-2 нед (32 нед) 1 мес (34 нед) 2,5 мес 3 мес 6 мес 1 год (42 нед)
33-37 нед 1 нед (36 нед) 1 мес 3 мес 6 мес 1 год ^^^^
Краткая клиническая характеристика обследованных новорожденных представлена в табл. 1.
Всем детям выполнялось скрининговое аудиологическое исследование методом регистрации ПИОАЭ с помощью прибора «О1оЯеаС» фирмы «^егасоив^сэ» (Дания).
Предварительно до проведения отоакустической эмиссии всем детям проводилась отоскопия, а при необходимости -туалет наружного слухового прохода.
Исследование выполнялось по предложенной ранее схеме [7] в установленные сроки (УС) (табл. 2). Затем все недоношенные дети из основной группы были обследованы по достижении ими ПСР (табл. 3). Ни один ребенок из группы не выбыл по достижении ПСР.
Результаты исследования и их обсуждение
Из основной группы со сроком гестации менее 28 нед обследованы 12 детей (24 уха). Исследование проводилось в 2 мес фактической жизни, или на 34-й нед постконцептуального возраста. Первичный тест зарегистрирован у 2 детей на оба уха, что составляет 16,7% для данной группы, у 10 (83,3%) детей скрининг-тест не пройден также на оба уха.
При оценке состояния слуховой функции в ПСР у недоношенных новорожденных тест был зарегистрирован у 8 (66,7%) детей на оба уха; тест не пройден у 4 (33,3%) детей.
Из группы недоношенных новорожденных со сроком ге-стации от 29 до 32 нед обследованы 14 детей (28 ушей). Скрининг проводился в 1 мес фактической жизни, или на 34-36 нед постконцептуального возраста. Первичный скрининг-тест прошли 3 (21,4%) детей на оба уха, 4 (28,6%) детей - на одно ухо. Тест не пройден у 7 детей на оба уха, что составляет 50%.
При регистрации слуховой функции в ПСР ПИОАЭ зарегистрирована уже у 12 (85,7%) детей на оба уха, у 1 (7,1%) - на одно ухо. Ответа не получено у 1 (7,1%) ребенка на оба уха.
Из группы недоношенных новорожденных со сроком гестации от 33 до 37 нед обследованы 15 детей (30 ушей). Скрининговое обследование проводилось на 2-й неделе фактической жизни, что соответствует 36-38 нед постконцептуального возраста. Первичный тест прошли 9 (60%) детей на оба уха, 1 (6,7%) - на одно ухо. Тест не прошли 5 »детей, что составляет 33,3%.
При проведении скрининг-теста у недоношенных новорожденных со сроком гестации 33-37 нед в ПСР тест на оба уха прошли 14 (93,3%) детей. У 1(6,7%) ребенка тест пройден только на одно ухо (рис. 1).
Обследование здоровых новорожденных, родившихся в срок, проводилось в физиологическом послеродовом отделении. В обследование включены 50 здоровых новорожденных (100 ушей). Обследование слуховой функции осуществлялось на 1-4 сутки жизни. Необходимо отметить тот факт, что у доношенных новорожденных при первичном скрининге в 1-е сутки жизни при отоскопии в наружном слуховом проходе определялись околоплодные воды, следы крови. На 4-й день у большинства детей наружный слуховой проход был чистый, барабанная перепонка обозрима, что не мешало регистрации ОАЭ. Но у 15% детей требовалось проведение туалета наружного слухового прохода, после чего выполнялся аудиологический скрининг-тест.
Таким образом, у всех детей контрольной группы ПИОАЭ регистрируется на 4-й день жизни.
В опубликованных исследованиях [1, 3, 6-9] показана важность этапного обследования слуховой функции у недоношенных детей, определены оптимальные сроки регистрации ОАЭ у рожденных ранее срока предполагаемых родов, что имеет большое значение для массового аудиологическо-го скрининга.
В настоящей работе проведен сравнительный анализ результатов исследования слуховой функции у здоровых доношенных новорожденных и недоношенных детей различного гестационного возраста, зарегистрированных в ПСР методом ПИОАЭ.
Выявлено, что у детей основной группы (недоношенных детей) при регистрации слуховой функции в ПСР ПИОАЭ за-
%
100 г
80
60
40
20
JZL
I II I II Менее 28 нед
II I 29-32 нед
II I II 33-37 нед
Тест не пройден
Тест пройден
Рис. 1. Результаты аудиологического скрининга недоношенных детей в УС и в ПСР. I - обследование в УС, II - обследование в ПСР.
0
I
Тест пройден на оба уха Тест пройден на одно ухо Тест не пройден на оба уха
Рис. 2. Результаты аудиологического скрининг-теста у детей в ПСР.
регистрирована в 82,9% случаев на оба уха и в 4,9% случаев на одно ухо, в 12,2% тест не пройден на оба уха (рис. 2).
В группе недоношенных детей, родившихся со сроком гестации менее 28 нед, со сроком гестации от 29 до 32 нед, ПИОАЭ регистрируется в ПСР в 4 раза чаще по сравнению с регистрацией в УС.
При обследовании недоношенных детей, родившихся на 33-37 нед гестации, в ПСР ПИОАЭ регистрировалась у 14 (93,3%) обследуемых детей, а при выполнении скрининг-теста в 36-37 нед - в 1,6 раза реже.
Таким образом, можно сделать заключение, что обследование недоношенных новорожденных со сроком гестации менее 32 нед следует проводить в ПСР. Отсутствие регистрации ОАЭ ранее ПСР может быть связано с действием факторов риска в ранний неонатальный период, приводящих к задержке развития слуховой функции.
При оценке состояния слуховой функции нами подтверждены оптимальные сроки регистрации отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения у недоношенных детей различного гестационного возраста, установленные в работе А.А.Лазаревич [7]. Диагностическое обследование слуховой функции у детей, родившихся до 32 нед гестации, нужно проводить в ПСР, что соответствует нормальным срокам родов. Регистрация слуховой функции у недоношенных детей со сроком гестации 33-37 нед полностью согласуется с проведенным ранее исследованием [7].
На основании выполненной нами работы можно заключить, что у недоношенных новорожденных не закончено функциональное созревание слухового анализатора, и отсутствие регистрации ПИОАЭ у большинства из них в период до предполагаемого срока родов еще не свидетельствует о патологии слуха. Поэтому более эффективно и экономически выгодно начинать аудиологическое обследование у недоношенных детей не ранее ПСР.
Полученные данные позволяют сделать следующие выводы:
1. У недоношенных детей аудиологический скрининг-тест не регистрируется ранее 34 нед постконцептуального возраста, что соответствует УС. Недоношенным детям, находящимся в отделении реанимации и интенсивной терапии, не следует проводить исследование слуховой функции из-за функциональной незрелости слухового анализатора.
2. Исследование слуха у недоношенных детей, рожденных в сроки менее 32 нед гестации, в ПСР значительно более эффективно и экономически выгодно.
3. Исследование слуха должен проводить врач оторино-ларинголог-аудиолог (после отоскопии и при необходимости туалета слухового прохода).
4. Дальнейшее динамическое аудиологическое наблюдение следует проводить в 3 и 6 мес жизни методом регистрации ОАЭ, а в случае непрохождения теста - методом регистрации КСВП.
Литература
1. Неонатология. Национальное руководство под редакцией Н.Н.Володина. -М. - 2007. - С.708-709.
2. Яцык Г.В., Одинаева Н.Д., Боровик Т.Э., Скворцова В.А., Беляева Е.А. Практическое руководство по неонатологии. - М.: Моск. информ. агентство, 2008.
3. Богомильский М.Р., Рахманова И.В., Сапожников Я.М., Лазаревич А.А. Динамика созревания слуховой функции у недоношенных новорожденных по данным вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения // Вестн. оториноларингол. - 2008. - №3. - С.4-7.
4. Богомильский М.Р., Сапожников Я.М. Методические подходы и особенности аудиологического обследования детей различных возрастных групп. Методические рекомендации № 95 /263. - М.,1996.
5. Гарбарук Е.С. Отоакустическая эмиссия в группе глубоконедоношенных младенцев // Рос. оторинол. - 2006. - №1(20). - С.48-51.
6. Гарбарук Е.С., Калмыкова И.В., Королева И.В., Храмова Е.А. Аудиологическое обследование в группе глубоконедоношенных младенцев. - В кн.: Материалы научно-практической конференции с международным участием «Современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой». -М., 2006. - С.48-49.
7. Лазаревич А.А. Скрининг-исследование слуховой функции у недоношенных новорожденных различного гестационного возраста: Автореф. дис. к.м.н. -М., 2009. - С.16.
8. Рахманова И.В., Богомильский М.Р., Сапожников Я.М., Лазаревич А.А. Аудиологический скрининг недоношенных новорожденных методом регистрации отоакустической эмиссии // Рос. оториноларингол. - Прилож. №1. -2008. - С.358-361.
9. Рахманова И.В., Лазаревич А.А. Скрининговое исследование слуха у недоношенных новорожденных детей методом регистрации отоакустической эмиссии. - В кн.: Материалы 2-го Национального конгресса аудиологов, 6-го Международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха»: тезисы докладов. - М., 2007. - С.210.
Информация об авторах:
Рахманова Ирина Викторовна, доктор медицинских наук, заведующая научно-исследовательской лабораторией «Экспериментальной и клинической оториноларингологии детского возраста» Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова
Адрес: 119049, Москва, 4-й Добрынинский пер., 1 Телефон: (495) 236-4538
Милева Ольга Ивановна, заместитель главного врача Городской больницы №8 г. Москвы Адрес: 127287, Москва, 4-й Вятский пер., 39 Телефон: (495) 613-0012
Сапожников Яков Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории «Экспериментальной и клинической оториноларингологии детского возраста» Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова
Адрес: 119049, Москва, 4-й Добрынинский пер., 1 Телефон: (495) 236-4538
Ишанова Юлия Сергеевна, клинический ординатор кафедры детской оториноларингологии Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова Адрес: 119049, Москва, 4-й Добрынинский пер., 1 Телефон: (495) 959-8894
Раш Вера Валерьевна, аспирант кафедры неонатологии ФУВ Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова Адрес: 127287, Москва, 4-й Вятский пер., 39 Телефон: (495) 612-7881
