CC BY
41
оториноларингология
Формирование вызванного акустического ответа у недоношенных детей
И.Н.Дьяконова3, И.В.Рахманова2, Ю.С.Ишанова1, А.М.Тихомиров4
1Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра оториноларингологии педиатрического факультета, Москва (зав. кафедрой - чл.-кор. РАМН, проф. М.Р.Богомильский);
2Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, НИЛ клинической и экспериментальной детской оториноларингологии, Москва (зав. лабораторией - д.м.н. И.В.Рахманова);
3Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра фундаментальной и прикладной физиологии медико-биологического факультета, Москва (зав. кафедрой - проф. А.Г.Камкин);
4Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра медицинской и биологической физики педиатрического факультета, Москва (зав. кафедрой - проф. А.Я.Потапенко)
В статье представлен материал аудиологического обследования слуховой функции у 177 недоношенных детей различного гестационного возраста методом отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения (ПИОАЭ). Мощность акустического ответа нарастает у всех недоношенных детей в течение первого года жизни и зависит от сроков гестации. Наибольший рост амплитуды акустических ответов по данным ПИОАЭ отмечен в течение первых 6 мес фактической жизни у детей со сроком гестации менее 28 нед. После 6 мес фактической жизни прирост мощности акустического ответа у недоношенных детей уже не зависит от сроков гестации. Рассчитанные коэффициенты прироста мощности ответа позволяют контролировать темпы созревания периферического отдела слухового анализатора.
Ключевые слова: недоношенные дети, отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения, слуховой анализатор
Formation of the evoked acoustic answer in prematures
I.N.Dyakonova3, I.V.Rakhmanova2, Yu.S.Ishanova1, A.M.Tikhomirov4
1N.I.Pirogov Russian National Research Medical University,
Department of Otorhynolaringology of Pediatric Faculty, Moscow
(Head of the Department - Corr. Member of RAMS, Prof. M.R.Bogomilskiy);
2N.I.Pirogov Russian National Research Medical University,
Research Laboratory of Clinical and Experimental Pediatric Otorhinolaryngology, Moscow (Head of the Laboratory - DMSci I.V.Rakhmanova); 3N.I.Pirogov Russian National Research Medical University,
Department of Fundamental and Applied Physiology of Medical-Biological Faculty, Moscow
(Head of the Department - Prof. A.G.Kamkin);
4N.I.Pirogov Russian National Research Medical University,
Department of Medical and Biological Physics of Pediatric Faculty, Moscow
(Head of the Department - Prof. A.Ya.Potapenko)
The article presents the material of audiologic examination of acoustical function in 177 premature babies of various gestational age performed by the distortion product otoacoustic emissions (DPOAE) method. Capacity of the acoustic answer increased in all premature babies during the first year of life and depended on the gestational terms. The greatest amplitude increase of acoustic answers according to DPOAE was observed during the first 6 months of actual life in children with gestational term less than 28 weeks. After 6 months of actual life the increase of acoustic answer's capacity in prematures did not depend on gestational terms any more. The calculated coefficients of answer capacity increase allow to control maturing rates of peripheral part of the auditory analyzer.
Key words: premature babies, distortion product otoacoustic emissions, auditory analyzer
Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) отражает активность наружных волосковых клеток внутреннего уха. В течение жизни человека она меняет свои характеристики. Начало изучения возрастных особенностей положено уже в начале 90-х годов прошлого столетия. Оценивали частоту получения вызванного ответа ОАЭ, данные о величине амплитуд, зарегистрированных на разных частотах у людей разного возраста, в том числе и у недоношенных детей. Первые работы по исследованию слуха у недоношенных детей методом ОАЭ вышли в середине 90-х годов [1-3]. Анализ амплитуд ответов показал, что доминантными частотами у доношенных детей являются 2,8 и 4 кГц. Исследования, проведенные Е.С.Гарбарук (2007) по изучению характеристик ОАЭ в раннем онтогенезе, свидетельствовали о меньшей амплитуде отоакустического ответа у недоношенных по сравнению с доношенными детьми [4]. Г.Ю.Семина (2005, 2007) по данным отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения (ПИОАЭ) и показателей слуховых вызванных потенциалов выявила отставание в сроках созревания слухового ответа у глубоко недоношенных детей (менее 32 нед), что не позволяет сравнивать их на первом году жизни с доношенными детьми соответствующего возраста [5, 6].
Однако сегодня в широкой клинической практике при оценке слуха методом ПИОАЭ в основном лишь констатируют конечный результат - «Тест пройден» или «Тест не пройден». Другие показатели ПИОАЭ фактически не используют, поскольку отсутствуют их должные характеристики. Это связано с тем, что созревание слуховой функции у недоношенных детей продолжается после рождения, и сроки созревания зависят от возраста гестации [6-8].
В связи с этим в настоящем исследовании была поставлена цель - проследить динамику формирования вызванного акустического ответа по данным ПИОАЭ у недоношенных детей первого года жизни в зависимости от сроков гестации.
Пациенты и методы
Было проведено динамическое аудиологическое наблюдение в течение года за 177 недоношенными детьми с различными сроками гестации. Всех обследуемых детей в зависимости от гестационного возраста разделили на 3 группы. 1-я группа (32 ребенка) - срок гестации полных 28 нед;
2-я группа (68 детей) - срок гестации от 29 до 32 нед;
3-я группа (77 детей) - срок гестации от 33 до 37 нед.
Первичное аудиологическое обследование проводили
с разрешения лечащего врача неонатолога на втором этапе выхаживания в отделении патологии новорожденных ГКБ №8 г. Москвы.
Согласно исследованию А.А.Лазаревич (2009), сроки проведения первичного аудиологического обследования были
Для корреспонденции:
Ишанова Юлия Сергеевна, аспирант кафедры оториноларингологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1 Телефон: (499) 236-4538 E-mail: ishanova@hotmail.com
Статья поступила 26.09.2011 г., принята к печати 14.12.2011 г.
следующими: для 1-й группы - 2 мес жизни (34 нед постконцептуального возраста - ПКВ), для 2-й группы - 1 мес жизни (34 нед ПКВ), для 3-й группы - 1-2 нед жизни (36 нед ПКВ) [9].
Дальнейший аудиолологический контроль после выписки детей из стационара осуществляли на базе консультативно-диагностической поликлиники Морозовской ДГКБ г. Москвы в 3, 6 и 12 мес жизни.
Исследование слуховой функции проводили на приборе регистрации клинических вариантов вызванной отоакустической эмиссии с использованием приложения DPOAE-25. Технические характеристики проведения ПИОАЭ не меняли на протяжении года, т.е. всего срока наблюдения за состоянием периферического отдела слухового анализатора. Запись ПИОАЭ вели с использованием тональных стимулов f1 и f2 (f1 < f2; f2/f1 = 1,22), анализировали разностный тон 2f - f2, где f1 = 819, 1639, 3278, 4918 Гц, f2 = 1, 2, 4 и 6 кГц. Интенсивность стимуляции L1 = 65, L2 = 55 дБ УЗД.
Тест считали пройденным, если амплитуда ответов превышала уровень окружающего шума более чем на 7 дБ, по крайней мере, на трех из четырех тестируемых частотах. Запись производили двукратно от каждого уха. При беспокойстве ребенка и/или при получении сомнительного результата исследование повторяли. Более подробно методика и техника проведения исследования изложены в нашей предыдущей публикации [10].
Акустический вызванный ответ оценивали по мощности ответа (среднее значение амплитуд от всех частот), по определению доминантной частоты, по величине амплитуды ответов на каждой тестируемой частоте. Для характеристики динамики прироста мощности ответа вычисляли коэффициент прироста за месяц. Обработку результатов проводили с помощью метода вариационной статистики с использованием программ «Microsoft Excel 2007» и «Statgraphics Centurion XV».
Результаты исследования и их обсуждение
По данным регистрации ПИОАЭ, проведенной у недоношенных детей с разными сроками гестации, было подтверждено, что формирование вызванного акустического ответа у недоношенных детей продолжается в течение всего срока наблюдения, равного одному году, и сроки формирования зависят от возраста гестации ребенка. В табл. 1 дана количественная характеристика прохождения теста у недоношенных детей трех групп в течение первого года жизни.
При анализе данных табл. 1 можно четко проследить зависимость результата прохождения теста от возраста гестации. Исключение составляет 1 год жизни, когда у всех недоношенных детей при регистрации ПИОАЭ тест был пройден с обеих сторон.
При первичном аудиологическом обследовании в 3-й возрастной группе наличие пройденного теста на обоих ушах почти в 15 раз превышает результат у детей 1-й группы, и в 1,2 раза - у детей 2-й группы. При исследовании слуховой функции в 6 мес существенное различие можно наблюдать между детьми 1-й и 3-й групп. Таким образом, чем меньше гестационный возраст недоношенного ребенка, тем чаще зарегистрирован результат «Тест не пройден».
Таблица 1. Результаты регистрации ответа ПИОАЭ у недоношенных детей на протяжении первого года жизни
Срок обследования Тест пройден на оба уха Тест пройден на одно ухо Тест не пройден на оба уха
возрастная группа возрастная группа возрастная группа
1-я 2-я 3-я 1-я 2-я 3-я 1-я 2-я 3-я
Первичное 4,2% 52,9% 63,2% 12,5% 26,5% 18,4% 83,3% 20,6% 18,4%
3 мес 43,3% 69,1% 88,8% 10% 21,8% 3,7% 46,7% 9,1% 7,5%
6 мес 76,3% 93,6% 95,4% 13,2% 1,6% 2,3% 10,5% 4,8% 2,3%
1 год 100% 100% 100% - - - -- -
Таблица 2. Коэффициенты прироста мощности ответа ПИОАЭ (М ± т) недоношенных детей на первом году жизни по данным регистрации
Возрастная группа Коэффициент прироста, дБ
первичное обследование - 3 мес 3-6 мес 6-12 мес
за 1 мес за весь период за 1 мес за весь период за 1 мес за весь период
1-я 2,15 ± 1,6 2,15 ± 1,6 0,72 ± 0,2 2,16 ± 0,6 0,26 ± 0,06 1,56 ± 0,36
2-я 0,41 ± 0,3 0,82 ± 0,6 0,31 ± 0,2 0,93 ± 0,6 0,15 ± 0,1 0,9 ± 0,6
3-я 0,43 ± 0,3 1,075 ± 0,75 0,29 ± 0,26 0,87 ± 0,78 0,28 ± 0,1 1,68 ± 0,6
При количественном сравнении ответов в пределах одной группы обнаружено, что у детей 1-й группы результат «Тест пройден» на оба уха в 10,3 раза чаще регистрировали в 3 мес жизни по сравнению с первичным обследованием, в 1,8 раза чаще - в 6 мес по сравнению с 3 мес жизни, и в 1,3 раза чаще - в 12 мес по сравнению с 6 мес жизни. У детей 2-й группы тот же результат в 1,3 раза чаще наблюдали в 3 мес жизни по сравнению с 1 мес, в 1,3 раза чаще - в 6 мес по сравнению с 3 мес и в 1,07 раза чаще - в 12 мес по сравнению с 6 мес. У детей 3-й возрастной группы результат «Тест пройден» на оба уха в 1,4 раза чаще регистрировали в 3 мес жизни по сравнению с первичным обследованием, в 1,1 раза чаще - в 6 мес, чем в 3 мес жизни и в 1,05 раза чаще - в 1 год по сравнению с 6 мес жизни. Полученные данные подтверждают факт дозревания слухового анализатора у всех недоношенных детей после рождения в грудном периоде.
Для характеристики акустического ответа использовали показатель его мощности (рис. 1). Из представленных на рис. 1 данных видно, что стабильный прирост мощности ответа у недоношенных детей происходит в течение всего срока наблюдения. Наиболее выраженное нарастание среднего показателя амплитуды ответа отмечено у детей 1-й группы в первом полугодии жизни по сравнению с детьми двух других возрастных групп. У них прирост мощности ответа происходит практически одинаково, что выражено в
Рис. 1. Усредненные показатели амплитуды ответов у детей трех гестационно-возрастных групп в первый год жизни. По
данным регистрации ПИОАЭ (М ± а) в разные сроки обследования.
подобном расположении кривых. При анализе нарастания мощности ответа во втором полугодии жизни не выявлено зависимости темпа прироста от возраста гестации (кривые на рис. 1 расположены однотипно друг другу).
Для количественной характеристики полученного вывода был рассчитан коэффициент прироста для каждой группы детей. Необходимо обратить внимание, что между первичным обследованием и следующим обследованием в 3 мес жизни у детей с разными сроками гестации проходил разный временной интервал. В связи с этим полученный прирост мощности (Аср2 - АсрО для каждого обследуемого ребенка был пересчитан за один месяц по следующей формуле:
К = Аср2 - Аср1 , где
Т2-1
К - коэффициент прироста мощности ответа;
Аср1 - среднее значение мощности ответа предыдущего обследования;
Аср2 - среднее значение мощности ответа последующего обследования;
Т2-1 - интервал времени между предыдущим и последующим обследованиями в месяцах.
В табл. 2 приведены усредненные показатели прироста мощности ответов (К) для всех возрастных групп. Как видно из данных табл. 2, максимальный коэффициент прироста мощности ответа за один месяц наблюдали у детей 1-й группы между первым и вторым обследованием , т.е. на третьем месяце жизни. Между 3 и 6 мес жизни более высокий темп прироста мощности ответа также зарегистрировали в 1-й возрастной группе, но этот показатель уже был значительно ниже. Большие значения стандартного отклонения (а) говорят о том, что нарастание мощности ответа за одинаковый период времени происходит у каждого недоношенного ребенка с разной скоростью и зависит от исходного фона. Малые коэффициенты прироста мощности ответа за один месяц показывают на отсутствие существенных изменений акустического ответа, поэтому обследовать ребенка каждый месяц нет необходимости. Нами приведены результаты прироста мощности ответа как между предыдущим и последующими обследованиями для трех возрастных групп, так и в перерасчете за один месяц.
С целью оценить функциональную активность отдельных участков улитки были статистически обработаны данные зарегистрированных амплитуд на каждой тестируемой час-
тоте (рис. 2). Показатели амплитуды ответа условно разделили на «низкоуровневые» (<6 дБ УЗД) и «высокоуровневые» (>11,5 дБ УЗД) [11]. У детей 1-й группы «высокоуровневые» показатели ПИОАЭ зарегистрированы только на частоте 2 кГц с 6 мес жизни, у детей 2-й группы - на частоте 2 кГц с 3 мес жизни и на частоте 4 кГц с 6 мес жизни, у детей 3-й группы - на частоте 2 кГц в 2 нед жизни и на частоте 4 кГц в 3 мес жизни. Таким образом, регистрация «высокоуровневых» показателей ответа зависела от срока гестации.
А 25
20
15
ш 10 d
S 5
S 5
I 0
с
< -5 -10 -15 -20
25 20 15
LO d
СО 10 S
Ё 5
<
0
-10 L
25 г
20
15
LO
а
«я 10 £
S
i 5
<
- 2 мес — □- - 3 мес
Тестируемая частота, кГц — 6 мес ---<>--■ 1 год
J г......... '
E 1
■ 1 мес - - □- - 3 мес
Тестируемая частота, кГц — 6 мес ---<>--■ 1 год
10 Тестируемая частота, кГц
—•—2 нед --Ш--3 мес —Д—6 мес ---о--. 1 год
Рис. 2. Изменения значений амплитуд ПИОАЭ на разных частотах у недоношенных детей 1-й (А), 2-й (Б) и 3-й (В) групп в первый год жизни (М ± о). Горизонтальные линии на графиках - границы «высокоуровневых» (>11,5 дБ) и «низкоуровневых» (< 6 дБ) ответов.
«Низкоуровневые» ответы были характерны для частоты 1 кГц в течение всего срока наблюдения у детей всех трех гестационно-возрастных групп. Кроме того, у детей 1-й группы в 2 и 3 мес жизни «низкоуровневые» ответы были обнаружены на всех тестируемых частотах. У детей 2-й и 3-й групп при первичном обследовании амплитуду менее 6 дБ регистрировали на частоте 4 кГц. У детей 3-й группы «низкоуровневый» ответ наблюдали на частоте 6 кГц.
Анализ амплитуд DP-грамм на различных частотах показывает, что количество «низкоуровневых» ответов зависит от возраста гестации - чем меньше возраст гестации, тем больше «низкоуровневых» ответов. Большие разбросы значений амплитуд, представленные на рис. 1 и рис. 2, свидетельствуют о неоднородности материала, о том, что у недоношенных детей с разным сроком гестации даже в одной группе степень зрелости может широко варьировать. Именно поэтому отсутствует возможность определить какие-либо нормативы. С клинической точки зрения понятно, что чем ниже амплитуда акустического ответа у обследуемого ребенка, тем в большей степени выражена незрелость периферического отдела слухового анализатора. Это необходимо учитывать, поскольку такой ребенок в большей степени может быть подвержен факторам риска по глухоте (например, при приеме ототоксичных антибиотиков). Следовательно, зная средние значения амплитуды, необходимо понимать, в какую сторону отклонены конкретные полученные данные.
Анализ всех зарегистрированных DP-грамм показал, что частота 2 кГц является доминантной (наибольшее значение амплитуды ответа) на первом году жизни. Минимальные значения амплитуд были зарегистрированы на частоте 1 кГц. Как и доминантные амплитуды, они не зависели от гестационного возраста и сроков обследования.
Выводы
1. Мощность акустического ответа возрастает у всех недоношенных детей в течение первого года жизни и зависит от сроков гестации.
2. Наибольший рост амплитуды акустических ответов по данным отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения наблюдают в течение первых 6 мес фактической жизни у детей со сроком гестации менее 28 нед.
3. После 6 мес фактической жизни прирост мощности акустического ответа у недоношенных детей не зависит от сроков гестации.
4. Полученные коэффициенты прироста необходимы в клинической практике для контроля темпов созревания периферического отдела слухового анализатора, отражающих функционирование наружных волосковых клеток.
5. Высокоуровневые ответы независимо от сроков геста-ции должны регистрироваться у недоношенных детей в 6 и 12 мес жизни при доминантной частоте равной 2 кГц.
Литература
1. Bergman B.M., Gorga M.P., Neely S.T. et al. Preliminary descriptions of transient-
evoked and distortion-product otoacoustic emissions from graduates of an
intensive care nursery // J Am Acad Audiol. 1995. V.6. №2. P.150-162.
Б
2
4
В
0
2. Abdala C. Distortion product otoacoustic emission (2f1-f2) amplitude as a function of f2/f1 frequency ratio and primary tone level separation in human adults and neonates // J. Acoust. Soc. Am. 1996. V.100. №6. P.3726-3740.
3. Brown D.K., Bowman D.M., Kimberley B.P. The effects of maturation and stimulus parameters on the optimal f(2)/f(1) ratio of the 2f(1)-f(2) distortion product otoacoustic emission in neonates(1) // Hear. Res. 2000. V.145. №1-2. P.17-24.
4. Гарбарук Е.С. Сравнительная характеристика отоакустической эмиссии у доношенных и недоношенных новорожденных: Автореф. дис. ... канд. биол. наук. СПб., 2007. 18 с.
5. Семина Г.Ю., Кешишян Е.С. Оценка слуховой функции у недоношенных детей различного гестационного возраста // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 2005. №4. С.13-17.
6. Семина Г.Ю. Формирование речевой функции и созревание слухового ответа у недоношенных детей различного гестационного возраста в норме и при гипоксически-ишемическом поражении ЦНС: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2007. 30 с.
7. Рахманова И.В., Дьяконова И.Н., Ишанова Ю.С. и др. Функциональное состояние улитки у недоношенных детей со сроком гестации менее 28 недель в 6 месяцев жизни // Вестн. оториноларингол. 2011. №2. С.26-29.
8. Рахманова И.В., Дьяконова И.Н., Ишанова Ю.С. и др. Функциональное состояние улитки у недоношенных детей, рожденных со сроком гестации более 29 недель в 6 месяцев жизни // Вестн. оториноларинлог. 2011. №3. С.28-30.
9. Лазаревич А.А. Скрининг-исследование слуховой функции у недоношенных детей различного гестационного возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2009. 28 с.
10. Рахманова И.В., Сапожников Я.М., Дьяконова И.Н. и др. Медицинская технология «Методика аудиологического обследования недоношенных детей различного гестационного возраста по данным регистрации вызванной отоакустической эмиссии» / Под ред. Н.Н.Володина, М.Р.Богомильского. М.: РГМУ, 2010. 32 с.
11. Гвелесиани Т.Г. Возрастные изменения отоакустической эмиссии // Вестн. оториноларингол. 2003. №6. С.11-13.
Информация об авторах:
Дьяконова Ирина Николаевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры фундаментальной и прикладной физиологии медико-биологического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1 Телефон: (499) 236-4538 E-mail: i-dyak@mail.ru
Рахманова Ирина Викторовна, доктор медицинских наук, заведующая НИЛ клинической и экспериментальной детской оториноларингологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова
Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1 Телефон: (499) 236-4538 E-mail: irenalor@gmail.com
Тихомиров Андрей Михайлович, кандидат биологических наук, доцент кафедры медицинской и биологической физики педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1 Телефон: (499) 236-4538 E-mail: amtikhomirov@list.ru
из жизни университета
XI Всероссийская школа офтальмолога
Москва, 15-18 марта 2012 г.
Департамент здравоохранения г. Москвы, Межрегиональная ассоциация врачей-офтальмологов совместно с Российским национальным исследовательским медицинским университетом имени Н.И.Пирогова, Российским глаукомным обществом и Московским городским глаукомным центром организует XI Всероссийскую школу офтальмолога.
Научно-практическая конференция «Всероссийская школа офтальмолога» проводится в течение 10 лет. Ежегодно в работе школы принимают участие более 200 офтальмологов из всех регионов России и ближнего зарубежья. На заседаниях рассматриваются актуальные вопросы офтальмологии в виде научных докладов и учебных лекций. Лекции читают ведущие ученые-офтальмологи России. В рамках школы проходят выставки глазных фармакологических препаратов, изделий медицинского назначения, диагностической и лечебной офтальмологической аппаратуры.
Научные работы в форме обзоров, лекций и научных статей будут опубликованы в сборнике печатных работ конференции.
Сборник работ будет состоять из следующих разделов:
• «Глаукома: вопросы патогенеза, новые методы диагностики, совершенствование медикаментозного, лазерного и хирургического лечения».
• «Новые направления физио- и фармакотерапии в офтальмологии».
• «Воспалительные заболевания глаз и новые подходы к их терапии».
• «Витреоретинальная патология глаза. Диагностика. Медикаментозное, лазерное и хирургическое лечение».
• «Разное».
Контактный телефон: (495) 375-2201, телефон/факс (495) 704-5825
(Елисеева Татьяна Олеговна, ответственный секретарь).
Информация предоставлена Научно-аналитическим отделом Управления научной деятельностью РНИМУ им. Н.И.Пирогова.
