CC BY
411—12 ноября 2009 г.). Новокузнецк: НИИ КПГПЗ СО РАМН, 2009. С. 70—74.
6. Профессиональный риск для работников: Руководство / Под ред. Н.Ф. Измерова, Э.И. Денисова. М.: Тровант, 2003.
7. Радионова Г.К. // Актуальные проблемы безопасности жизнедеятельности и экологии. По итогам научных семинаров Института охраны труда и окружающей среды РГСУ. М.: Изд-во Московского государственного индустриального ун-та, 2008. С. 157—171.
8. Тейлор, Дж. Введение в теорию ошибок / Дж.Тейлор. М.: Мир, 1985.
9. Цигельник М.И. // Мед. труда. 2002. № 10. С. 9—11.
Поступила 01.11.11
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Пиктушанская Татьяна Евгеньевна,
зав. отделением выездной диагностики Государственного бюджетного учреждения Ростовской области «Центр восстановительной медицины и реабилитации
№ 2», канд. мед. наук. Тел.: 8 (8636) 23-54-99, тел./факс: 8 (8636) 23-10-63.
Семенихин Виктор Андреевич,
зав. кафедрой профпатологии ГБОУ ВПО КемГМА, зав. центром профпатологии Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Центр здоровья шахтеров», главный профпатолог Кемеровской области, докт. мед. наук, профессор. E-mail: viansem@yandex.ru. Тел.: 8 (38456) 2-39-52.
УДК 616-003.6:622.016.22
Л.П. Сенина1, В.В. Разумов2, Т.А. Вилкова1, Н.Н. Дерябина1, Н.Г. Станкевич1,
В.А. Зинченко2, Е.Б. Гуревич2
О ПАРИТЕТНОСТИ РАЗВИТИЯ ОБСТРУКТИВНЫХ И РЕСТРИКТИВНЫХ
НАРУШЕНИЙ У ШАХТЕРОВ
1МЛПУ «Городская клиническая больница № 1», г. Новокузнецк; 2ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации, г. Новокузнецк
По результатам спирометрических исследований у 397 шахтеров с пневмокониозами и хроническим пылевым бронхитом делается заключение о 80 % частоте развития у них дыхательной недостаточности, характеризующейся паритетной выраженностью обструктивных и рестриктив-ных нарушений, в связи с чем бронхолегочная патология у шахтеров не соответствует критериям хронической обструктивной болезни легких.
Ключевые слова: пневмокониоз шахтеров, пылевой бронхит, дыхательная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких.
L.P. Senina1, V.V. Razoumov2, TA. Vilkova1, N.N. Deriabina1, N.G. Stankevitch1, VA. Zintchenko2, E.B. Gurevitch2. On parity in development of obstructive and restrictive changes in miners.
'MMPI «City clinical hospital №1», Novokuznetsk.
2State Budget Educational Institution of Additional Professional Education «Novokuznetsk state institute of physician extension course», Novokuznetsk.
Spirometric studies in 397 miners having pneumoconiosis and chronic dust bronchitis demonstrated 80% occurrence of respiratory failure with equally marked obstructive and restrictive disorders. Therefore, bronchopulmonary diseases in miners do not match the criteria of chronic obstrictive lung disease.
Key words: pneumoconiosis in miners, dust bronchitis, respiratory failure, chronic obstructive lung disease.
Актуальность проблемы. Введение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в список профессиональных заболеваний аргументируется высокими показателями заболеваемости бронхолегочной системы среди работающих при значительной распространенности при этом бронхообструктивного синдрома [2, 4, 5, 8, 10].
Новый перечень профессиональных заболеваний МОТ (пересмотр 2010 г.) в разделе профессиональных респираторных заболеваний включает пневмокониозы, вызванные фиброгенной минеральной пылью — силикоз, антракосили-коз, асбестоз (п. 2.1.1) и ХОБЛ при вдыхании угольной пыли, пыли каменоломен, древесной
пыли, пыли от злаков и сельскохозяйственных работ, пыли в стойлах содержания животных, текстильной и бумажной пыли, возникающих в процессе трудовой деятельности (п. 2.1.9) [6].
То обстоятельство, что одно и то же патологическое состояние, в частности, вызванное воздействием угольной пыли, может относиться к разным нозологиям профессиональной респираторной патологии указанного списка, обусловлено, скорее всего, неоднозначностью вентиляционных показателей у данной категории работников. Из этого следует необходимость тщательного изучения функции внешнего дыхания при обследовании, что затруднено из-за установочного поведения работников при проведении у них экспертизы связи заболевания с профессией. В то же время хорошо известно, что отсутствие контакта с пациентом, его нежелание сотрудничества при выполнении обследования является одним из первых противопоказаний для проведения спирометрического исследования.
Примечательно, что проблема достоверности респираторных показателей у профпатоло-гических контингентов, привела к некоторой двойственности нозологической оценки пылевой бронхолегочной патологии в решении расширенного рабочего совещания пульмонологов и профпатологов Санкт-Петербурга и Ленинградской обл. от 18 марта 2010 г. По итогам этого совещания рекомендуется, с одной стороны, "включить в «Список профессиональных заболеваний» ХОБЛ", а с другой — "оставить рубрику «хронический бронхит» без строгого указания «необструктивный», для случаев, когда при обследовании больного в разных учреждениях из-за применения несходных диагностических методик, неправильного выполнения маневра форсированного выдоха больным или при неправильной оценке спирометрии, в медицинской документации проявления бронхиальной обструкции то фиксируются, то не определяются". Вполне очевидно, что второе положение невольно ставит под сомнение правомерность диагностики ХОБЛ, прообразом для которой служил именно обструктивный бронхит.
Для Кузбасса наиболее актуальными являются респираторные заболевания от воздействия угольной пыли, которые, согласно новому перечню профессиональных заболеваний МОТ, могут проявляться либо в форме пневмоконио-за, либо в форме ХОБЛ. Целью исследования явилось определение нозологической структуры бронхолегочной патологии согласно новому перечню профессиональной респираторной патологии.
М а т е р и а л ы и м е т о д и к и. У 397
пациентов городского профпатологического центра, обследованных в его дневном или круглосуточном стационарах и на амбулаторном приеме за 2008—2009 гг. на предмет пневмокониозов и хронического пылевого бронхита, проанализированы показатели функции внешнего дыхания (ФВД), определяемые на диагностическом комплексе «Валента» (С.-Пб., 2000) с использованием пробы с бронхолитиками. Обследованный контингент был представлен преимущественно подземными работниками угольных шахт (проходчики, машинисты горновыемочных машин, горнорабочие очистного забоя, электрослесари, горнорабочий проходки), условия работы которых по данным СГХ рабочих мест относятся по уровню запыленности угольно-породной пылью к классу 3 от 1-й до 4-й степени вредности согласно руководства P2.2.2006—05.
В анализ включались наибольшие значения спирометрических показателей, независимо от того, относились ли они к исследованию в покое или к функциональной пробе. Нозологическая диагностика профессиональной бронхолегочной патологии проводилась согласно списка профессиональных заболеваний Приказа № 90 от 14 марта 1996 г. Случаи бронхиальной астмы были исключены. При исследовании исходили из представлений о хроническом пылевом бронхите как бронхиолитическом проявлении кониотического процесса, фиброзирующая сущность которого в лёгких проявляется в форме пневмосклероза, а на уровне бронхов — в виде первичной атрофической бронхопатии [7, 9].
Для оценки степени соответствия нарушений ФВД критериям ХОБЛ использовалась спирометрическая классификация тяжести ХОБЛ («Глобальная инициатива по Хронической Об-структивной Болезни Легких. Пересмотр 2008 г., Москва, 2009 г.»). Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows 6.0». Определялись средние значения переменных (М) и их стандартная ошибка (± m).
Р е з у л ь т а т ы. Средний возраст обследованных составлял 54,3 ± 0,4 и средняя продолжительность работы в условиях запыленности, превышающей ПДК, 27,6 ± 0,4 года. Таким образом, были обследованы уже значительно стажированные контингенты, находящиеся в пенсионном возрасте.
Из всего контингента обследованных по нозологическим критериям сформированы 4 группы. I группа (n = 109) была представлена из пациентов с заключительным диагнозом только с про-
фессиональной патологией, то есть хроническим пылевым бронхитом и/или пневмокониозом. Пациенты II группы (n = 13) имели заключительный диагноз пневмокониоз в сочетании с хроническим бронхитом инфекционного генеза. Спирометрические показатели I и II групп представлены в табл. 1.
III группа (n = 198) была представлена пациентами с предварительным диагнозом хронический пылевой бронхит и/или пневмокониоз. Несмотря на предварительность диагноза наличие инфекционного фактора было уже исключено. У пациентов IV группы (n = 77) диагноз пневмокониоза был также предварительным в сочетании с уже диагностированным хроническим бронхитом инфекционной природы. Спирометрические показатели III и IV групп представлены в табл. 2.
Из представленных данных видно, что дыхательная недостаточность (ДН) была обнаружена у значительной части обследованных больных. Согласно критериям ДН (по Р.Ф. Клемент, 1988; в модификации В.Г. Бокша, 1990). ДН 0 степени (ЖЕЛ и ОФВ1 > 80 %) в I, II, III и IV группах имелась у 13 (12 %), 1 (7 %), 58 (29 %) и 8 (10 %) работников соответственно. То есть, дыхательная недостаточность в целом отсутствовала у 80 (20,2 %) и выявлялась у остальных 317 (79,8 %) работников.
Т а б л и ц а 1
Значения показателей ФВД в группах с заключительным диагнозом профессионального заболевания
Изучаемый фактор Значения факторов в группах:
I (n = 109) II (n = 13)
ЖЕЛ, % 64,09 ± 1,54 62,46 ± 3,11
ОФВ1, % 65,07 ± 1,89 58,15 ± 4,92
ОФВ1/ ЖЕЛ 1,01 ± 0,01 0,92 ± 0,04
ФЖЕЛ, % 61,19 ± 1,55 60,08 ± 3,41
ОФВ1/ ФЖЕЛ 1,05 ± 0,01 0,96 ± 0,05
Т а б л и ц а 2
Значения показателей ФВД в группах с предварительным диагнозом профессионального заболевания
Изучаемый фактор Значения факторов в группах:
III (n = 198) IV (n = 77)
ЖЕЛ, % 73,90 ± 1,07 69,24 ± 1,52
ОФВ1, % 74,75 ± 1,45 66,17 ± 1, 19
ОФВ1/ ЖЕЛ 1,05 ± 0,01 0,96 ± 0,02
ФЖЕЛ, % 70,94 ± 1,14 65,27 ± 1,56
ОФВ1/ ФЖЕЛ 1,04 ± 0,01 1,02 ± 0,02
Среди 317 работников с ДН она соответствовала критерию ХОБЛ (ОФВ./ФЖЕЛ < 70 %) в I, II, III и IV группах в 3 (3,1 %), 1 (8,3 %), 6 (4,3 %) и 4 (5,8 %) случаях соответственно, а в целом — у 14 (4,4 %) работников. Единичность случаев, соответствующих критериям ХОБЛ, исключала необходимость проведения статистической обработки данных.
Таким образом, у значительной части обследованных больных бронхообструктивность не была обнаружена. У них имелась дыхательная недостаточность другого характера, при которой рестриктивные нарушения либо преобладали над обструктивными, либо были паритетными с ними, почему значения индекса Тиффно были > 0,9 (90 %). Присоединение инфекционного бронхита (группы II и IV) усиливало выраженность обструктивных нарушений, так как в них по сравнению с группами I и III были более низкие значения индекса Тиффно. Однако эти различия не были достоверны.
Не более чем в 5 % случаев степень распространенности вентиляционных нарушений, соответствующих критериям ХОБЛ, согласуется с данными литературы прошлых лет о хронических неспецифических заболеваниях легких, согласно которым бронхообструктивность не вырисовывалась как проблема этой патологии, в отличие от актуальности при них проблемы персистенции инфекционного агента в бронхоле-гочном аппарате [1]. Об этом же писал и Ф.Г. Углов, опираясь на многочисленный материал бронхологических исследований и хирургических вмешательств.
Полученные нами данные перекликаются также с современными представлениями о развитии первичной атрофической бронхопатии, возникающей в связи не с вирусно-бактериальной инфекцией, а контактом с бытовыми или профессиональными полютантами [9]. Здесь не лишним будет напоминание, что выделение пылевого бронхита как самостоятельной нозологической единицы в 80-х гг. было обязано в первую очередь именно развитию у работников пылевых профессий атрофического процесса в бронхах. Для первичной (по отношению к вирусно-бакте-риальной инфекции) атрофической бронхопатии характерно отсутствие бронхообструктивности, гнойности мокроты, признаков интоксикации и лабораторных признаков воспаления, то есть наличие основных критериев хронического пылевого бронхита. Результаты морфологического исследования бронхов и легочной ткани при судебно-медицинских экспертизах случаев у шахтеров, погибших при техногенных катастрофах,
также не выявляют признаков бронхообструк-тивности [3].
В ы в о д ы. 1. У шахтеров развитие пнев-мокониозов и/или пылевого бронхита осложняется развитием дыхательной недостаточности в 80 % случаев, для которой на начальных стадиях заболевания характерна паритетная представленность обструктивных и рестриктивных нарушений. Профессиональная бронхолегочная патология у шахтеров не соответствует критерию хронической обструк-тивной болезни легких. 2. Паритетность нарушения респираторной и обструктивной функций внешнего дыхания можно рассматривать как функциональное доказательство патогенетического единства пылевого бронхита и пневмокониозов, поскольку при отсутствии мокроты, воспалительных отека и инфильтрации в стенке бронхов она позволяет говорить об однозначной диффузности, глубине и степени поражения пневмокониотическим процессом интерстициальной ткани бронхов и непосредственно лёгочной ткани.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ардаматский Н.А. // Тер. архив. 1991. № 12. С. 128—130.
2. Бачинский О.Н., Прибылов С.А., Бабкина В.И. и др. // Материалы VII Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». М.: Графикон, 2008. С. 260—262.
3. Бондарев О.И., Разумов В.В. // Известия Самарского научного центра РАН. Самара: Самарский научный центр РАН, Президиум РАН, 2009. № 1 (6), Т.11. С. 1203—1206.
4. Вострикова Е.А., Багнова Л.О., Кузнецова О.В. и др. // Мед. труда. 2005. № 9. С. 13—16.
5. Глазистов А.В., Косарев В.В., Бабанов СА. // Материалы VII Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». М.: Графикон, 2008. С. 267—271.
6. Конвенции МОТ. База данных международных трудовых стандартов ILOLEX / [Электронный ресурс] / http://www.ilo.org/ilolex/russian/docs/ convdispl.htm (дата обращения: 03.12.2010).
7. Мазитова Н.Н., Хайрутдинова Р.Н. // Материалы II Всероссийского съезда врачей-профпатологов. Ростов-на-Дону: Полиграфист, 2006. С. 70—71.
8. Малашенко А.В. // Мед. труда. 2006. № 1. С. 22—26.
9. Непомнящих Г.И. Биопсия бронхов: морфогенез общепатологических процессов в легких. М.: Изд-во
РАМН, 2005.
10. Шпагина Л.А., Бобров С.В., Люлина Н.В. и др. // Материалы II Всероссийского съезда врачей-профпатологов. Ростов-на-Дону: Полиграфист, 2006. С. 266—268.
Поступила 10.11.11
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Сенина Людмила Петровна,
врач-профпатолог отделения профпатологии МЛПУ
«ГКБ № 1». Тел.: (384-3) 79-68-12.
Разумов Владимир Валентинович,
зав. кафедрой профпатологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, докт. мед. наук, профессор. E-mail: razumov2@rambler.ru Вилкова Татьяна Александровна,
врач-профпатолог отделения профпатологии МЛПУ
«ГКБ № 1». Тел. (384-3) 79-68-12.
Дерябина Наталья Николаевна,
врач-профпатолог отделения профпатологии МЛПУ
«ГКБ № 1». Тел.: (384-3) 79-68-12.
Станкевич Наталья Геннадьевна,
врач-профпатолог отделения профпатологии МЛПУ «ГКБ № 1», канд. мед. наук. Тел.: (384-3) 79-68-12. Зинченко Валерий Анатольевич,
доцент кафедры профпатологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, канд.
мед. наук. Тел.: (384-3) 79-65-26.
Гуревич Елена Борисовна,
ассистент кафедры профпатологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Тел.:
(384-3) 79-65-26.
