CC BY
12
□ О НЕСОВЕРШЕНСТВЕ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ. РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИХ РАБОТУ ПРОТПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
В.В. ЗАХАРЕНКОВ, О.В. МАТВЕЕВА, В.В. РАЗУМОВ, Л.В. ЦАЙ
ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН,
г. Новокузнецк
О НЕСОВЕРШЕНСТВЕ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИХ РАБОТУ ПРОФПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
Разработка мер профилактики профессиональной патологии нуждается в корректной оценке и совершенствовании некоторых медицинских положений по диагностике профессиональных заболеваний, определению критериев трудоустройства и сроков начала реабилитационных мероприятий. Это требует координированной работы профпатологических структур, центров госсанэпиднадзора, органов социальной защиты и социального страхования. Только совместная работа может служить основанием к реализации ревизуемых положений в форме нормативных и законодательных актов.
The elaboration of prevention measures of occupational pathology needs the correct assessment and perfection of some medical clauses on the diagnostics of occupational diseases, the determination of work arrangement criteria and the terms of rehabilitation measures onset. It demands coordinate activities of occupational pathological structures, centers for state sanitary epidemiological inspection, bodies of social protection and social insurance. Only the joint activities may serve as the basis for realization of reversionary clauses in the form of normative and legislative acts.
Неблагополучная ситуация по показателям здоровья в Кемеровской области, особенно среди работающего населения, потребовала от медицинской общественности разработки мер профилактики, нашедших свое выражение в «Концепции профилактики профессиональных заболеваний в Кемеровской области в 2003-2006 гг.», целью которой является снижение уровня профессиональной патологии. Проблема профилактики профессиональной заболеваемости актуальна не только для Кузбасса, но и для России, в связи с чем разработана Концепция Президентской программы «Здоровье работающего населения России на 2004-2015 гг.».
Среди многочисленных причин роста уровня профессиональной патологии имеются и сугубо медицинские, касающиеся диагностики профессиональной патологии, с которой напрямую связаны вопросы оценки трудоспособности и проведения реабилитационных мероприятий. Поэтому одним из путей профилактики профессиональных заболеваний является совершенствование некоторых медико-правовых положений по диагностике профессиональных заболеваний.
Работа врача-профпатолога в наибольшей степени сопряжена с необходимостью использования и строгого соблюдения различных законодательных документов. Основной из них — Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и
медицинских регламентах допуска к профессии». Он является обязательным для врачей всех специальностей, участвующих в проведении профосмотров. Трудности работы с этим документом у профпатологов возникают по нескольким причинам.
Одна из них — противоречивость между принципами профилактики и положениями указанного закона. Например, в «Перечне общих медицинских противопоказаний» значатся «Органические заболевания центральной нервной системы со стойкими выраженными нарушениями функций» и «Болезни нервно-мышечной системы и опорно-двигательного аппарата со стойкими нарушениями функций, мешающими выполнению обязанностей по профессии», а также «Врожденные аномалии органов с выраженной недостаточностью их функций». Таким образом, только наличие выраженной степени нарушения функций при всех заболеваниях нервной системы и опорно-двигательного аппарата является противопоказанием к приему на работы во вредные и опасные условия труда.
С патогенетической точки зрения, заболевания к стадии стойкого нарушения функций становятся, по большей части, уже самоподдерживающимися процессами, независимыми в дальнейшем развитии от этиологического фактора. Поэтому было бы целесообразнее считать противопоказанием к приему на работу начальные проявления функциональной недостаточности.
О НЕСОВЕРШЕНСТВЕ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ. РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИХ РАБОТУ ПРОФПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
Далее, как известно, степень нарушения функции суставов имеет несколько градаций: 1-я стадия — легкая, 2-я стадия — умеренная, 3-я стадия — выраженная. По положению закона № 90, врач вправе не допустить к работе пациента только с 3-й, самой выраженной, стадией нарушения функции суставов. А не допустить пациента с нарушениями функции суставов умеренной и, тем более, легкой степени у врача нет законных оснований, хотя именно у этих пациентов работа с перенапряжением опорно-двигательного аппарата неминуемо вызовет прогресси-рование степени нарушения функции суставов. Уточняющая формулировка «...мешающие выполнению обязанностей по профессии» требуют от врача знания профессиограммы той или иной специальности, что на практике отсутствует. Упомянутый выше принцип «выраженности» заболеваний касается всех разделов приказа № 90, независимо от того, о чем идет речь — о противопоказаниях к приему на работу во вредные условия труда, о формулировке самих профессиональных заболеваний, о признании работника нетрудоспособным в своей профессии, о показаниях к постоянному трудоустройству вне вредных условий труда или о направлении в Бюро медико-социальной экспертизы.
При экспертизе связи заболевания с профессией, профпатолог обязан придерживаться формулировок диагнозов, обозначенных в «Списке профессиональных заболеваний» Приказа № 90 от 14.03.96 г. В этом приказе названия многих болезней не совпадают с используемыми в общей практике, так как обозначены не нозологические формы, то есть заболевания как таковые, а синдромы. Например, в пункте 4.2.2. вертеб-рогенная патология обозначена как «Рефлекторные синдромы шейного и пояснично-крестцово-го уровней». С таким же успехом можно было бы употребить термин «Синдром дыхательной недостаточности» вместо нозологических форм, вызванных воздействием промышленных аэрозолей, например, пневмокониоза или пылевого бронхита.
Включение в Список профессиональных заболеваний «Рефлекторных синдромов», оправданное с точки зрения меньшей степени выраженности вертеброгенной патологии, тем не менее, сохранило прежний принцип оценки профпатологической ситуации не по нозологическому, а по синдромальному принципу. В списке профессиональных заболеваний приказов прошлых лет (№ 555 от 29.09.1989 г.) хотя бы значилась такая нозологическая единица, как деформирующий спондиллез, который фактически заменен теперь на «рефлекторные синдромы». Теперь же возникла парадоксальная, с медицинской точки зрения, ситуация, когда в медицин-
ском заключении профпатолога «рефлекторные синдромы» обозначаются как основное заболевание, а нозологическая форма, проявлением которой они являются (остеохондроз, спондиллез, спондиллоартроз), трактуется как сопутствующее заболевание.
В решении вопросов медико-социальной экспертизы и реабилитации пострадавших также обнаруживается несовершенство законодательной базы. Например, если в случае профессионального заболевания легкой степени рекомендовать прекращение работы во вредных условиях труда, работодатель должен обеспечить рациональное трудоустройство, без снижения квалификации и заработка, согласно статье 70 «Трудового законодательства». Однако возможность трудоустройства перечеркивается другими статьями этого же документа, позволяющими работодателю не только уклониться от выполнения предписания по трудоустройству, но и уволить работника. В таких ситуациях на практике больной признается трудоспособным и продолжает работать во вредных условиях труда, пока заболевание не приведет к инвалидизации и потере профессиональной трудоспособности, что законно гарантирует работнику материальную компенсацию. Это практически сводит к нулю всю работу по проведению периодических медицинских осмотров и попыток совершенствования критериев диагностики заболеваний на ранних этапах их развития.
Изложенные проблемы касаются профпатоло-гов всех специальностей. Терапевт, как и невролог, вынужден рекомендовать работнику с развившимся силикозом или пылевым бронхитом, но еще не имеющему дыхательной недостаточности, продолжение работы в пылевых условиях, заведомо обрекая его на усугубление заболевания и инвалидизацию. В аналогичной ситуации находится и отоларинголог-профпатолог, рекомендующий продолжение работы в условиях воздействия шума, несмотря на развитие у работника нейросенсорной тугоухости легкой и даже умеренной степени, что ведет к развитию выраженной степени потери слуха.
Узаконенная система реабилитации направлена на контингенты, потерявшие профессиональную трудоспособность. По постановлению № 1/30 от 29.01.1997 г. «Об утверждении классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы» учреждение медико-социальной экспертизы, одновременно с установлением степени утраты профессиональной трудоспособности, при наличии оснований, определяет нуждаемость пострадавшего в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации, а также признает пострадавшего инвалидом. То
ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРОФЗАБОЛЕВАНИЙ И ЛИЦ. ТРАВМИРОВАННЫХ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
□ О НЕСОВЕРШЕНСТВЕ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ. РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИХ РАБОТУ ПРОТПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
есть, все узаконенные реабилитационные мероприятия направлены, как минимум, на лица со снижением трудоспособности или уже инвалидов. Для остальных больных с профессиональными заболеваниями и сохраненной трудоспособностью такая возможность имеется лишь в исключительных случаях: «В отдельных случаях, до выявления признаков стойкой утраты профессиональной трудоспособности у пострадавшего, учреждение здравоохранения может направить его в учреждение медико-социальной экспертизы для определения нуждаемости в отдельных видах реабилитации». Какие именно случаи являются «отдельными», не обозначено, что порождает неопределенность. В связи с этим, на практике этот пункт практически не используется.
В связи со сложившейся практикой, трудоспособные пациенты не имеют законных оснований для проведения реабилитационных мероприятий, хотя именно они были бы эффективны и способны предотвратить прогредиентную динамику патологического процесса. Проведение реабилитационных мероприятий лицам, уже потерявшим профессиональную трудоспособность, практически неэффективно. Налицо абсурдность создавшейся ситуации, при которой в законе исходно заложена неэффективность реабилитации.
Кроме того, существует и другое противоречие. Пациент с выявленной пылевой патологией органов дыхания без функциональных нарушений может, согласно приказа № 90 от 14.03.96 г., продолжать работать во вредных условиях труда, но не может быть принят на работу с этими же вредностями. Заболевания периферической нервной системы являются противопоказанием для приема на работу в условиях с вибрацией, хотя вибрационная болезнь 1-й степени, в которую входят признаки поражения периферической нервной системы,
не является противопоказанием для прекращения контакта с вибрацией.
Одной из задач обязательного социального страхования, обозначенной в Федеральном законе № 125 «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваниях» является «обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний». Поскольку единственным страховщиком по указанному закону является Фонд социального страхования, аккумулирующий денежные средства страхователей, то логично предположить о его заинтересованности в их эффективном использовании и направлении на действенную профилактику. А это, прежде всего, качественный профессиональный отбор и качественные периодические медицинские осмотры с практикой выявления ранних патологических признаков и проведения реабилитационных мероприятий лицам с сохраненной трудоспособностью. Думается, что это было бы выполнимо при условии наделения Фонда социального страхования контролирующими функциями.
В целом, организация профпатологической помощи работникам предприятий нуждается в координированной совместной работе профпа-тологических структур, лечебных учреждений, центров госсанэпиднадзора, органов социальной защиты и социального страхования, служб охраны труда предприятий, законодательных и финансовых органов, чтобы анализируемые положения могли быть реализованы в форме нормативных и законодательных актов. Этому требованию отвечает созданная Администрацией Кемеровской области рабочая группа по разработке проекта программы профилактики профессиональной заболеваемости населения Кемеровской области на 2004-2006 годы.
