CC BY
40
Г.К. ДОДОНОВА, В.Г. БАЯНОВА, Г.В. КИРИЛКИНА
Кемеровская государственная медицинская академия, Бюро МСЭ профпатологического профиля, Областная клиническая больница, г. Кемерово
О НЕКОТОРЫХ ПРОБЛЕМАХ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Представленные материалы посвящены проблеме медицинской реабилитации больных с профессиональными заболеваниями.
Ключевые слова: реабилитация, критерии эффективности, мониторинг.
Понятие «реабилитация» включает в себя государственные, социально-экономические, правовые, медицинские и профессиональные мероприятия.
Решение о нуждаемости пострадавшего в объеме и формах медицинской реабилитации выносится бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) на основании заключений клинико-эк-спертных комиссий лечебных учреждений после оценки реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза.
Анализ 2,5 тысяч программ реабилитации, разработанных в 2002 году в БМСЭ профпатологического профиля г. Кемерово, позволил выявить основные причины неэффективности медицинской реабилитации:
1. Врачи, в большинстве своем, недостаточно подготовлены к назначению мер реабилитационного воздействия при профессиональных заболеваниях.
Как до-, так и последипломная подготовка врачей уделяет больше времени вопросам диагностики и лечения, нежели восстановительной терапии.
2. Большинство практических врачей переоценивают роль санаторно-курортного лечения при профессиональных заболеваниях.
В перечень реабилитационных мероприятий почти в 100 % случаев включается лечение в санаториях без учета показаний, противопоказаний по возрасту, сопутствующей патологии, что зачастую дает нулевой результат в восстановлении трудоспособности больных.
3. Нет преемственности на этапах реабилитации: стационар —поликлиника — санаторий.
На разных этапах лечения используются методы, исключающие друг друга, что также не дает ожидаемого результата.
4. Реабилитационный прогноз и трудоспособность больного оцениваются неадекватно фактической степени тяжести профессионального заболевания. Поэтому не достигается ожидаемый от реабилитации эффект, что дискреди-
тирует саму программу проводимых мероприятий.
5. Врачи, в большинстве случаев, не знают критериев эффективности реабилитационных мероприятий и не в состоянии оценить результат своей работы.
6. Проведение реабилитационных мероприятий затрудняет отсутствие у ряда больных с профессиональными заболеваниями мотивации к выздоровлению. Многим больным лечиться не выгодно, так как улучшение здоровья напрямую связано с материальным обеспечением.
Наиболее высокий реабилитационный потенциал и, соответственно, более благоприятный реабилитационный прогноз, имеется у лиц с начальными признаками профессиональных заболеваний. Именно эта группа застрахованных нуждается в реабилитационных мероприятиях. Особенно активно они должны проводится у лиц, имеющих потенциальную возможность работать в своей профессии и, возможно, доработать до пенсии по старости.
Трудоустройство инвалидов позволяет обеспечить им социальную защиту. Но трудоустраивать необходимо в оптимальные (1-й класс) и допустимые (2-й класс) условия труда или, в крайнем случае, во вредные условия с первой степенью вредности (класс 3.1), умеренной физической нагрузкой, без риска для жизни и ответственности за безопасность других.
Для обсуждения предлагается следующая схема реабилитационных мероприятий.
Превентивная реабилитация — реабилитация в «группе риска» по профессиональному заболеванию.
Реабилитация в группе больных с профессиональными заболеваниями. Диспансерное наблюдение за этой категорией лиц, с плановым проведением реабилитационных мероприятий на различных этапах реабилитации.
Ежегодное стационарное обследование и лечение на реабилитационных койках в профпато-логических центрах, по месту жительства, в
дневных стационарах, профилакториях, по единым схемам, разработка которых в настоящее время ведется в КГМА, НИИ КПГиПЗ г. Новокузнецка.
Реабилитацию в амбулаторных условиях проходят до 70 % больных с профессиональными заболеваниями.
На этом этапе практически нет механизмов действенного контроля за выполнением больными программы реабилитации. Поэтому за основу медицинской реабилитации должны быть взяты те методы лечения, которые легко контролируются: термальные ванны, озокерит или парафин, КВЧ-терапия на область активных точек по рецепту, иглорефлексотерапия, сауна 2 раза в неделю, ручной массаж, ЛФК, психотерапевтическое воздействие.
Длительное назначение медикаментов в амбулаторных условиях (особенно дорогостоящих препаратов) показано, прежде всего, двум категориям больных — с тяжелыми легочными заболеваниями и с поражением центральной нервной системы. Остальным больным лечение подобными препаратами должно проводиться только в стационарных условиях, что позволит контролировать эффективность.
Реабилитационные мероприятия лицам пенсионного возраста определяются медицинской целесообразностью, и должны быть направлены на поддержание утраченных функций (протезирование, лечение дыхательной недостаточности, недостаточности кровообращения, артериальной гипертензии).
Лицам трудоспособного возраста, вынужденным терять специальность и квалификацию, в решении вопроса о рациональном трудоустройстве могут помочь забытые (или возрожденные) врачебно-инженерные бригады, в состав которых должны входить профпатологи.
Критерии эффективности реабилитационных мероприятий не должны строиться на субъективных признаках («лучше — хуже»), а четко документироваться соответствующими методами обследования.
В качестве примера можно предложить следующие медицинские критерии оценки результатов реабилитации при отдельных нозологических формах:
При хроническом профессиональном бронхите:
- улучшение показателей ОФВ^,
- улучшение газового состава крови,
- отсутствие обострений заболевания.
При бронхиальной астме:
- уменьшение частоты дневных и ночных приступов,
- улучшение показателей исходной ПФМ,
- прирост ОФВ1 в процесс лечения,
- взятие астмы «под контроль». При пневмокониозах:
- улучшение показателей ЖЕЛ и ОФВ^. При вибрационной болезни:
- исчезновение приступов акроспазма (холодо-вая проба),
- улучшение показателей реовазографии, капилляроскопии, электромиографии. Считаем необходимым организовать мониторинг за реабилитационными мероприятиями с помощью «реабилитационных» (или «обменных») карт, которые должны быть у каждого больного с профессиональным заболеванием. Эту карту больной представляет в профпатоло-гический центр (ППЦ) при каждом посещении, каждой госпитализации, а при переосвидетельствовании — в БМСЭ.
В областном центре профпатологии Кузбасса разработана карта реабилитационных мероприятий, которая может быть рекомендована для внедрения в лечебно-профилактических учреждениях (схема).
В карту вносятся следующие данные:
- фамилия, имя, отчество больного, год рождения, адрес, место работы, вид и степень утраты трудоспособности,
- диагноз основной и сопутствующий,
- год установления диагноза профессионального заболевания или присоединения осложнений,
- в каком центре профпатологии установлен первичный диагноз,
- перечень средств медицинской реабилитации, рекомендованный центром профпатологии,
- на каких этапах проводилась медицинская реабилитация,
- вывод по каждому году наблюдения,
- все ли мероприятия выполнены,
- нарушался ли режим,
- рационально ли трудоустроен,
- динамика основных показателей в зависимости от нозологии по годам наблюдения.
ВЫВОДЫ:
1. Необходимо разработать единые многоэтапные программы реабилитации (стандарты) по всем нозологическим формам профессиональных заболеваний.
2. Критерии эффективности реабилитационных мероприятий должны быть едиными, как для учреждений здравоохранения, так и для БМСЭ и филиалов Фонда социального страхования.
3. Введение в практику работы лечебных учреждений «реабилитационных карт» позволит организовать мониторинг реабилитационных мероприятий.
ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРОФЗАБОЛЕВАНИЙ И ЛИЦ, ТРАВМИРОВАННЫХ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
□ О НЕКОТОРЫХ ПРОБЛЕМАХ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Схема
РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ КАРТА БОЛЬНОГО С ПРОФЗАБОЛЕВАНИЕМ
Ф.И.О.
Год рождения Место работы Домашний адрес больного Диагноз основной Диагноз сопутствующий Утрата трудоспособности
- временная
- трудоустройство через БМСЭ, группа инвалидности, процент утраты трудоспособности
Год освидетельствования в БМСЭ
ЛПУ, направившее в центр реабилитации (адрес ЛПУ)
Рекомендуемая программа реабилитации по соответствующим нозологическим формам Этап проведения реабилитации:
- стационарный
- амбулаторный
- в профилактории
- в реабилитационных центрах
- санаторно-курортное лечение
ИСХОДНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И ПО ГОДАМ НАБЛЮДЕНИЯ
Критерии эффективности Данные
Исходные В динамике по годам наблюдения
Анализ крови общий
Анализ мочи общий
Анализ мокроты (у легочных больных)
Холестерин крови
Билирубин
АЛТ, АСТ
РО2 (у легочных больных)
РСО2 (у легочных больных)
РВГ(индекс)
Капилляроскопия (число капилляров)
Вибрационная чувствительность (сек)
Холодовая проба (исходная температура, асимметрия, перепад температуры)
Частота побеления пальцев (в год, месяц, неделю)
ЭМГ (заключение)
ЖЕЛ (в %)
ОФВ1 (в %)
ПФМ (л/мин)
ЭхоКГ (фракция выброса, гипертрофия, дилятация отделов сердца в см)
Частота обострений за год (при ХБ и БА)
Число дней нетрудоспособности в год
Эффект достигнут, не достигнут
