CC BY
55
Заметки из практики
О лечении диабетической ретинопатии
—С.С. Ильенков. Д.Е. Вайник
Краевая офтальмологическая клиническая больница, в
Красноярск Ш
В патогенезе сосудистых поражений при сахарном диабете (СД), осложненном диабетической ретинопатией (ДР), лежат нарушения микрогемодинамики [7], повышение агрегации тромбоцитов по мере прогрессирования ДР [5]. СД сопровождается дисфункцией эндотелия сосудов, который продуцирует ряд вазоактивных факторов; нарушение соотношения между этими факторами сопровождается дисрегуляцией тонуса сосудов [2,Ю].
Препятствуют тромбообразованию инъекции гепарина [1,9], для улучшения кровоснабжения глаз применяются сосудорасширяющие препараты [8]. Однако назначение вазоактивных препаратов без оценки состояния интраокулярных сосудов может приводить к синдрому «обкрадывания» глаза за счет расширения общего объема сосудистого русла и перераспределения общего объема крови [4]. Применение гепарина требует постоянного лабораторного контроля, часто вызывает геморрагические осложнения [3].
В последнее время появились препараты (низкомолекулярные гепарины), имеющие существенные преимущества перед стандартным гепарином. Нами применен фраксипирин (№ 01775/26.03.90; «Сано-фи», Франция) в комплексном лечении ДР, изучена эффективность ксантинола никотинта (№ 83/914/11) в зависимость от типа нейроваскулярной реакции (НВР) интраокулярных сосудов.
Цель работы — определение показаний к применению фраксипирина и ксантинола никотината у больных ДР с учетом состояния сосудов глаз.
Материалы и методы
Под наблюдением в стационаре находились 120 пациентов с ДР в возрасте от 40 до 70 лет, 20 больных непролиферативной ДР (ДР I), 45 - с ДР в стадии препролиферации (ДР II), 55 больных в стадии пролиферации (ДР III). Все больные обследованы эндокринологом, СД был компенсирован. ■
Пациенты с ДР II и III разделены на 4 группы: 1-я — 20 больных с ДР II, находившихся на лечении с применением фракси-
парина; 2-я — 30 больных с ДР lil, также лечившиеся фраксипа-рином, 3-я — 25 больных с ДР II без назначения фраксипарина; 4-я — 25 — больных с ДР III без применения фраксипарина.
В комплексном лечении больных с ДР всех групп применяли паравазальную лазерокоагуляцию сетчатки аргоновым лазером фирмы «Coherent» (США). У больных 1-й и 3-й групп в среднем наносили 116 коагулятов за один сеанс при размере пятна 200 мкм, при мощности излучения от 110 до 200 мВт (в среднем 146 мВт) и экспозиции 0, 1 с. Параметры лазерного воздействия у пациентов 2-й и 4-й групп следующие: среднее количество коагулятов за один сеанс 108, диаметр пятна 200 мкм, мощность от 120 до 200 мВт (в среднем 156 мВт), экспозиция 0,1 с. Достаточными считали коагуляты 1-2 степени по классификации Zweng, Little, Peabody (1969).
В группе с непролиферативной ДР (20 пациентов), получавших ксантинола никотинат в амбулаторных условиях, аргонела-зерокоагуляция (AJ1K) не проводилась.
Для оценки функционального состояния интраокулярных сосудов использовали холодовую реоофтальмографическую пробу [6]. Реоофтальмографическую пробу (РОГ) проводили на реогра-фическом комплексе «Мицар РЭО-201»(Россия), электроретино-графию — с помощью электроэнцефалографа EEG 8S и фотостимулятора FTS 21 «Medikor» (Венгрия).
Для выявления изменений зрительного нерва при непролиферативной ДР проводили компьютерную кампиметрию с помощью программы «Окуляр» по методике Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. В стадии препролиферации исследовали некоторые показатели гемостаза: растворимые фиб-рин-мономерные комплексы (РФМК), агрегацию тромбоцитов (АДФ-тест), подсчет тромбоцитов контрастно-фазовым методом.
Инъекции фраксипарина проводили в течение 7 дней, ежедневно по 0,3 мл в подкожную клетчатку живота. Переносимость препаратов была хорошая, осложнений не выявлено. Ксантинола никотинат назначали внутрь по 1 таблетке 3 раза в день в течение 20 дней.
Эффективность фраксипарина в сочетании с АЛ К сетчатки при лечении ДР
Положительная динамика остроты зрения у пациентов 1-й группы отмечена в 69% случаев, без динамики — в 40%, в 3-й группе положительная динамика была в 25% случаев, без динамики — в 75%. Ухудшения остроты зрения в обеих группах не было. Улучшение остроты зрения во 2-й группе отмечено в 23% случаев, без динамики — в 77%. Отрицательной динамики не наблюдали. В 4-й группе не
50
3/21
зарегистрировали какой-либо положительной динамики, ухудшение остроты зрения зафиксировано у 7% пациентов. Состояние глазного дна при препро-лиферативной ДР характеризовалось наличием микроаневризм, склерозированием сосудов сетчатки, сужением артерий, расширением вен и образованием петель. Регистрировались кровоизлияния различной величины и формы: точечные, мелкопятнистые, штрихообразные, твердые и мягкие экссудаты, хлопковидные пятна. Изменения макулярной области в виде отека центральной зоны, наличия ишемических очагов, геморрагий, плазморрагий зафиксированы у 29% пациентов 1-й группы и у 33% 3-й группы.
После курса лечения наблюдалось уменьшение площади ишемических зон в макулярной области у всех пациентов 1-й группы. В 60% случаев зафиксировано частичное или полное рассасывание геморрагий и плазморрагий в центральной и парацент-ральной областях, что и обусловило повышение остроты зрения. В 3-й группе уменьшение отека и ишемических зон макулярной области отмечено лишь в 25% случаев. При пролиферативной стадии ДР выраженность изменений на глазном дне значительная, характерно также появление новообразованных сосудов, зон пролиферации, наиболее грубые из которых расположены преимущественно вблизи зрительного нерва, по ходу крупных сосудов и на диске зрительного нерва. Выявлялись «пламеобразные», преретинальные и точечные геморрагии. В парамакулярной и макулярной зонах наблюдались отложения грубых твердых экссудатов, различной величины. Признаки диабетической макулопатии с большими экссудативными отложениями, ретинальными геморрагиями и центральным отеком макулы зафиксированы у 39% пациентов 2-й группы и у 43% 4-й группы.
После курса лечения у пациентов 2-й группы в 23% случаев отмечено уменьшение отека макулярной области; наблюдалась явная тенденция к рассасыванию геморрагий и плазморрагий. В остальных случаях не произошло значительных изменений либо в связи с тяжелыми пролиферативными изменениями, либо наличием макулопатии с эксудативны-ми отложениями, абсорбция которых является весьма длительным процессом.
В 4-й группе мы не наблюдали положительной
динамики. Следует отметить, что у пациентов 1-й и 2-й групп, получавших фраксипарин, мы не встретили геморрагических осложнений и аллергических реакций.
Реоофта л ьмол огия
Стадия пролиферации ДР. Стадия препролифе-рации реографического коэффициента (РК.,%) отмечена у 50% пациентов 1-й группы (до лечения — 1,6+0,2, после лечения — 2,5+0,2, р<0,05), ухудшение — у 15% пациентов, без динамики — 35%. Положительная динамика РК у пациентов 3-й группы отмечена у 28% (до лечения 1,4±0,4, после лечения 1,5±0,4,р>0,1), ухудшение — у 52%, без динамики — у 20% пациентов.
Стадия пролиферации ДР. Положительная динамика РК отмечена у 60% пациентов 2-й группы (до лечения — 1,4+0,1, после лечения — 2,1 ±0,2, р<0,05), ухудшение — 16,7% пациентов, без динамики — 23,3%. Положительная динамики РК у пациентов 4-й группы зарегистрирована лишь в 24% случаев (до лечения — 1,5+0,3, после лечения — 1,8±0,4, р>0,1), ухудшение — у 52% пациентов, без динамики — 24%.
Электроретинография
Стадия пролиферации ДР. Положительная динамики ЭРГ отмечена у 75% пациентов 1-й группы (табл. 1), ухудшение - у 25% пациентов. У пациентов 3-й группы положительная динамика ЭРГ зафиксирована лишь в 32% случаев, ухудшение — у 52% пациентов, без динамики — 16%.
Стадия пролиферации ДР. Положительная динамика ЭРГ отмечена у 70% пациентов 2-й группы, ухудшение — у 30%. У пациентов 4-й группы положительная динамика ЭРГ наблюдалась лишь в 36% случаев, ухудшение — в 52%; без динамики — 12%.
Состояние гемостаза. У пациентов всех групп количество тромбоцитов в крови находилось в пределах нормы. У пациентов, получавших фраксипарин, не было зарегистрировано ни одного случая тромбо-цитопении. Агрегация тромбоцитов у 50% пациентов 1-й группы была в норме и у 50% повышена. После лечения у пациентов с нормальными показателями агрегации тромбоцитов последние сущест-
Таблицо I
Показатели ЭРГ у пациентов с положительной динамикой (М±ш)
Стадия препролиферации ДР
1 -я группа 3-я группа
ЭРГ, мВ до лечения после лечения Р до лечения после лечения Р
Волна «а» 30,8+6,6 54,2±5,5 <0,01 37,5±2,5 66,5±2,5 <0,01
Волна «в» 108,3±13,3 150,0±14,4 <0,05 1 37,5±15,0 1 81,3±27,5 >0,1
венно не изменились, у пациентов с повышенной агрегацией тромбоцитов после применения фракси-парина положительная динамика отмечена у всех 50%. Показатели РФМК до лечения в норме были у 60% больных, изменения легкой степени — у 40%; после лечения РФМК-тест остался нормальным у 60% пациентов, в 40% случаев отмечена положительная динамика. Пациенты 3-й группы имели нормальные показатели агрегации тромбоцитов в 28% случаев и в 72% - они повышены; после лечения динамики отмечено не было.
РФМК-тест до лечения в пределах нормы был у 24% пациентов и у 76% - с легкой степенью нарушений, после лечения нормальные показатели РФМК-теста отмечены у 24% больных , ухудшение — у 76% (табл. 2).
НВР в 77,8% и 83,3% случаев соответственно. Пациенты с гипотоническим типом в 40% случаев отмечали улучшение остроты зрения. После приема ксантинола никотината у большинства пациентов с нормотоническим и гипертоническим типами НВР отмечался сосудорасширяющий эффект — ослабление спазма сосудов глазного дна, что в сочетании с улучшением функциональных показателей объясняет повышение остроты зрения. У пациентов с гипотоническим типом в 60% случаев выявлены застойные явления в венах глазного дна, расширение, извитость вен, пульсация их стенок. Отмечалось наличие ангиоспазма у этих пациентов, что, вероятно, является компенсаторной реакцией на возникновение застойных явлений. Данные ЭРГ свидетельствуют, что у пациентов с нормотоническим и гиперто-
Таблица 2
Динамика агрегационной активности тромбоцитов (М ± ш)
Показатели Стадия препролиферации ДР
гемостаза 1 -я группа 3-я группа
до лечения после лечения Р до лечения после лечения Р
АДФ-тест, с 2,5 мкг/мл 12,5±0,1 14,0±0,2 <0,01 11,0±1,2 10,0±0,5 >0,1
1,25 мкг/мл 13,0±0,1 1 6,0±0,3 <0,01 13,0±1,0 13,5± 1,5 >0,1
Агрескрин, тест/с 12,5+1,2 17,0±0,2 <0,01 13,2±1,2 13,1 ±2,0 >0,1
РФМК-тест, мг/100 мл 6,5±0,5 4,5±0,5 <0,01 5,0±0,3 6,2±0,2 >0,01
Агрегация тромбоцитов у пациентов 2-й группы до лечения была в норме у 33,3% и у 66,7% повышена. После лечения у пациентов с нормальными показателями агрегации тромбоцитов последние существенно не изменились. У пациентов с повышенной агрегацией тромбоцитов после применения фраксипарина положительная динамика отмечена у всех 66,7%. Показатели РФМК-теста до лечения были в норме у 40%, изменения легкой степени — у 60% пациентов. После лечения РФМК-тест нормализовался у 66,7%, у 33,3% был без динамики. В 4й группе нормальные показатели агрегации тромбоцитов были у 20% пациентов, у 80% - повышенные. После лечения нормальные показатели агрегации тромбоцитов отмечены у 36% пациентов, у 64% они оставались повышенными. После лечения нормальные показатели РФМК-теста отмечались лишь у 36% и ухудшение отмечено у 64% пациентов.
Эффективность ксантинола никотината при ДР
У пациентов нормотонический тип НВР установлен в 45% случаев, гипертонический тип — в 30%, гипотонический — в 25% случаев. Положительная динамика остроты зрения зарегистрирована у пациентов с нормотоническим и гипертоническим типом
ническим типом НВР улучшение состояния бипо-ляр-амакринового и рецепторного слоев сетчатой оболочки после лечения наблюдается чаще (55,6 и 66,7% соответственно), чем у пациентов с гипотоническим типом (20%). При анализе основных параметров РОГ у 66,7% пациентов с нормотоническим типом НВР выявлено достоверное увеличение объемного пульсового кровенаполнения глазничных артерий, отмечено улучшение показателей, характеризующих тонус сосудов мелкого и среднего калибра. У 50% пациентов с гипертоническим типом НВР показатели РОГ не имели какой-либо динамики и только у 33,3% зарегистрировано достоверное увеличение уровня и интенсивности интраокулярного кровотока (табл. 3). У всех пациентов с гипотоническим типом НВР отмечалось ухудшение реографи-ческих показателей, повышение артериальной фазы РОГ, что свидетельствует о наличии застойных явлений в системе глазничной артерии.
Данные компьютерной кампиметрии свидетельствуют о том, что у пациентов с нормотоническим и гипертоническим типами НВР чаще отмечается положительная динамика (снижение порога яркостной чувствительности, повышение общей световой чувствительности, уменьшение количества относительных и абсолютных скотом) в поле зрения 21°(66,7и83,3% соответственно). У пациентов с гипотоническим
Таблица 3
Показатели РОГ у пациентов с положительной динамикой (М ± т)
Показатели РОГ Нормотонический тип Гипертонический тип
до лечения после лечения Р до лечения после лечения Р
Амплитуда систолической волны, Ом РК,%0 Модуль упругости,% Период быстрого наполнения, % Период медленного наполнения, % 0,3±0,1 1,3±0,2 34,7±2,8 14,2±1,8 27,3±2,3 0,5±0,1 2,2±0,2 34,9±2,3 20,2+1,6 35,6±2,9 <0,05 <0,05 >0,1 <0,05 <0,05 0,3±0,1 1,2±0,1 53,6±1,8 7,2± 1,3 35,1 ±1,3 0,4±0,1 1,6±0,1 40,2±1,5 14,4±0,9 30,0±1,4 <0,05 <0,05 <0,01 <0,01 <0,01
типом положительная динамика выявлена лишь у 20%.
Выводы
1. Ксантинола никотинат эффективен у больных непролиферативной ДР с нормотоническим и гипертоническим типами нейроваскулярной реакции и неэффективен у больных с гипотоническим типом.
2. Фраксипарин показан больным ДР в стадии пре-и пролиферации с компенсированным СД, а его сочетание с аргонлазеркоагуляцией сетчатки улучшает гемореологические и функциональные показатели глаз независимо от типа нейроваскулярной реакции.
Лнтература
1. Аминева Н.В., Сальцева М.Т., Батюкова О.Г., и др.// Матер. Первого Российского диабетологического конгресса - М., 1998. - С.21.
2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М.// Сахарный диабет - 1999 - №1 (2). - С.2 - 8.
3. Баркаган З.С.// Матер. Конф. «Актуальные вопросы фармакотерапии» - Красноярск, 1 996. - С.57.
4. Ильенков С.С., Лазаренко В.И.// Матер. Первого Российского диабетологического конгресса - М., 1998. - С. 144.
5. Кашинцева Л.Т., Салдан И.Р., Думброва Н.Е., и др.// Тез. докл. конф. офтальмологов - Одесса, 1989. - С. 148 -149.
6. Лазаренко В.И., Корниловский И.М.// Офтальмол. журн. - 1978 -№%8. - С.598 - 600.
7. Панов В.Г., Ясько А.А., Сороколетов С.М., и др. // Матер. Первого Российского диабетологического конгресса - М., 1 998. - С.42.
8. Салдан И.Р., Мучник С.Р. Диабет. Заболевание глаз. - Винница, 1995.-С.24
9. Соколовский Г.А., Подгорная Н.Н., Можеренков В.П., и др.// Офтальмологические проявления сахарного диабета - М., 1989. -С.42.
10. Шамхалова М.Ш., Шестакова М.В., Чугунова Л.А., Дедов И.И.// Матер. Первого Российского диабетологического конгресса - М., 1998. -С.343.
