CC BY
367
43. Pereira-Lima J.C., Jacobs R.. et al. // Gastrointest. Endosc. -1998. - Vol. 48. - P. 457-464.
44. Perissat J., Neoptolemos J.P. et al. // Br. J. Surg. — 1994. —Vol. 81. —P. 799—810.
45. Sandshin W., Born P. et al. // Endoscopy. -1996. - Vol. 8. - P. 53.
46. Staritz M., Ewe K., Meyer zum Buschenfelde K.H. // Endoscopy. -1983. - Vol. 15. - P. 197-198.
47. Toouli J. // Chirurgia international. —1998. — Vol.5. - P. 6-8.
48. Trias M., Targarona EM., Ros E. et al. // Surg. Endosc. - 1997. -Vol. 24. - P. 632-635.
49. Tritapepe R., di Padova C., di Padova F. // Br. J. Surg. - 1988. -Vol. 75. -P. 144-146.
Поступила 24.08.03.
УДК 616. 72 — 002. 77 : 615. 811. 2 : [612. 135 + 616. 16 — 005. 6
О ГИРУДОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
И.Г.Салихов, С.А.Лапшина
Кафедра госпитальной терапии (зав. - проф. И.Г.Салихов) Казанского государственного
медицинского университета
Ревматоидный артрит (РА) - хроническое системное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических синовиальных суставов по типу симметричного прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита [23]. Среди взрослого населения частота РА, по данным различных авторов, составляет в среднем 0,6 — 1,3%, при этом женщины болеют в 3 раза чаще мужчин. Агрессивность течения РА, поражающего лиц в основном молодого возраста вплоть до инвали-дизации, неуточненность его этиологии обусловливают высокую актуальность поиска новых методов патогенетической терапии РА.
На современном этапе патогенетические механизмы развития РА складываются из многочисленных взаимодополняющих факторов и прежде всего обусловлены воспалительным и иммунным компонентами. Большая роль, кроме того, принадлежит нарушениям микроциркуляции, что подтверждается литературными данными [1, 4,
6, 11, 12, 13, 22, 33]. Микроциркуляторное русло фактически является органом-мишенью, где происходит контакт с повреждающим агентом и реализуются воспалительные, метаболические и иммунные механизмы развития патологического процесса [4, 6].
Несмотря на комплексность подходов к коррекции расстройств у больных РА, основным методом лечения выступает медикаментозное. С учетом достаточно большого объема терапевтической “агрессии” неизбежны побочные эффекты, их суммация, осложнения, формирование резистентности к препаратам, а также возрастание стоимости лечения [6, 20].
Возможности применения гирудотерапии рассматриваются в связи с воздействием данного метода на многие звенья патогенеза РА, прежде всего на систему гемостаза и микроциркуляции и, кроме того, практическим отсутствием побочных эффектов, осложнений и противопоказаний. По своему эффекту гирудотерапия сходна с
действием препаратов химиотерапии, но имеет перед ней явные и неоценимые преимущества. Прежде всего пиявки (Шг^о medicinalis) - это естественное, природное средство. Их действие почти лишено отрицательных побочных реакций, присущих химическим препаратам, поскольку оказывает лечебный эффект с помощью биологически активных субстанций естественного происхождения, которые способны гармонизировать терапевтические результаты, не вызывая в организме привыкания или зависимости [15]. При укусе пиявка формирует кожно-капиллярный шунт, благодаря гиалуронидазной активности, доставляя ферменты непосредственно в очаг заболевания, обеспечивая встречу действующего начала с органом-мишенью, что и характеризует территориальность ее эффекта [14, 15]. Лечебное действие пиявок определяется свойствами секрета слюнных желез, который блокирует образование гемостатического тромба в месте повреждения сосудистой стенки, реализуя оптимальные механизмы ингибирования тромбоцитарно-сосу-дистого и плазменного звеньев гемостаза человека и животных.
К настоящему времени установлено, что в секрете слюнных желез медицинской пиявки, кроме гирудина, ингибитора фермента тромбина, содержится ряд других биологически активных соединений: ингибиторы трипсина и плаз-мина (бделлины), ингибиторы а-химотрипсина, химазина, субтилизина и нейтральных протеаз гранулоцитов — эластазы и катепсина О (эгли-ны), ингибитор фактора Ха свертывания крови, ингибитор фактора активации тромбоцитов и ингибитор калликреина плазмы крови; калин (ингибитор коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов); высокоспецифические ферменты — гиалуронидаза (эндо-Ь-глюкуронидаза), дестаби-лаза, апираза, коллагеназа, триглицеридаза и холестеринэстераза, а также ряд соединений еще неизученной природы, например соединения, оказывающие действие, подобное простацикли-
ну и его стабильным аналогам (условно названные пиявочными простаноидами) и др. [7, 8].
Интерпретация биологического действия соединений секрета слюнных желез пиявки достаточно сложна уже потому, что каждое из них, взятое в отдельности, способно индуцировать каскад событий не только в системе гемостаза, но и во взаимодействующих с ней других системах организма [25]. Большинство биологически активных соединений, содержащихся в пиявочном секрете, интегрально ориентировано на стабилизацию системы гемостаза — это действие наиболее изучено и широко используется в современной медицине. Поэтому антикоагулирующее и тромболитическое действия, противотром-ботический эффект устраняют микроциркулятор-ные нарушения, имеют противоишемический эффект, что напрямую разрешает проблему гипоксии тканей [5, 9]. Антигипоксическое действие связано и с тем, что биологически активные вещества, продуцируемые пиявкой, обладают про-тивоотечным, аналгетическим эффектом, способностью снимать спазм сосудов, повышая снабжение тканей кислородом, расширять их, снижая АД, восстанавливать микроциркуляцию, обеспечивая преимущественно территориальный эффект [14, 15].
Доказана эффективность гирудина как самостоятельного препарата, а также как компонента комплексных препаратов (пиявита, гирудона, антикоагуляционного комплекса) в лечении заболеваний, связанных с тромбозами. Выявлены его преимущества перед гепарином: достижение эффекта в меньшей дозе, отсутствие каких-либо побочных действий, в том числе развития геморрагий, в отличие от гепарина, легче поддается контролю [7, 9, 25, 26]. Исследования показали прямую корреляцию между дозой гирудина и показателем активированного частичного тром-бопластинового времени (АЧТВ), что делает возможным использование АЧТВ в качестве критерия эффективности гирудина и гирудотерапии [21, 26].
Показано [5, 16], что гирудотерапия, по данным коагуло- и тромбоэластографии, корригирует нарушенные свертывающие свойства циркулирующей крови. Авторы получили неоднотипные изменения коагулирующих свойств крови: у одних больных происходило снижение свертываемости, у других — повышение. Тем не менее установлена закономерность: при исходном состоянии гиперкоагуляции использование пиявок способствовало активации противосвертывающей системы, а исходная гипокоагуляция сменялась повышением свертываемости крови.
Аналгетический эффект гирудотерапии, вероятно, в какой-то мере связан с коррекцией микроциркуляции, транскапиллярного обмена, улучшением оттока, купированием болевых ощущений. Кроме того, пиявочный секрет оказывает влияние на уровень эндорфинов, участвующих в формировании порога болевых ощущений в ре-
цепторном аппарате [3]. Существует также мнение, что кининазы, содержащиеся в пиявочном секрете, снижают активность брадикинина, стимулирующего боль [3]. Гирудин и дестабилаза не только блокируют агрегацию тромбоцитов, снижают пролиферацию сосудистой стенки и увеличивают ее проницаемость, но, видимо, обеспечивают более эффективное аналгетическое действие цитомединов [7].
В настоящее время немало внимания уделяется противовоспалительному действию секрета слюны пиявок, который блокирует амидолити-ческую и кининогеназную активность калликреи-на плазмы [7], ингибирует образование кининов, которые являются одним из пусковых механизмов воспалительных процессов, а также медиаторами болевого синдрома. Выделенные эглины ингибируют а-химотрипсин, субтилизин и нейтральные протеазы гранулоцитов человека: элас-тазу и катепсин О, которые способны блокировать активность лейкоцитарных протеиназ, образующихся при воспалительных процессах [7]. Интересны работы, посвященные ферменту апиразе, который участвует в расщеплении АТФ и оказывает противовоспалительное действие [3, 7]. Гирудин усиливает проницаемость сосудистой стенки и всасывание других веществ, является ингибитором агрегации тромбоцитов. Находящиеся в слюне ферменты гиалуронидаза и дестабилаза, вероятно, регулируют проницаемость сосудов, выполняют барьерную функцию и усиливают противовоспалительный эффект. Кроме того, секрет повышает фагоцитарную активность нейтрофи-лов крови и проявляет антикомплементарные свойства [2, 8]. У лиц, получивших гирудотера-пию, выявлены повышение фагоцитарной активности нейтрофилов в 2—3 раза, наличие анти-комплементарной активности секрета пиявок, особенно в отношении классического пути [2].
Принято считать, что иммунная система взаимодействует с гемостазом через контактный фактор Хагемана, кинин-калликреиновую систему, комплемент и образование аутоантител к отдельным факторам свертывания крови [13]. Установленные после наложения пиявок увеличение числа лимфоцитов в периферической крови [2, 13], стимуляция фагоцитоза [2], антикомпле-ментарная активность [2], активация макрофагов [2, 13], по-видимому, не являются изолированными и прямыми проявлениями свойств пиявочного секрета.
Многообразное действие гирудотерапии указывает на возможность разработки методов лечения пиявками в ревматологии. Целесообразность применения гирудотерапии подтверждают работы, посвященные практическому ее использованию при активном ревматизме с поражением сердца [7], болезни Рейтера [15], системной красной волчанке [15, 16], очаговой склеродермии [15], посттравматическом остеоартрозе [17, 18, 24], РА [21], где пиявки ставятся как непосредственно над очагом заболевания, так и на биологически
активные точки. Н.И.Сулим [18] пишет об эффективности использования пиявок при деформирующем остеоартрозе с прикладыванием их на альгические точки суставов и в результате улучшением клинических показателей, микроциркуляции, увеличением фибринолитической активности, положительными сдвигами в сосудистом русле по данным реовазографии.
В.Е. Панков и др. [12] описывает успешное применение гирудотерапии у 16 больных РА с увеличением объема движений, уменьшением утренней скованности, нормализацией лабораторных показателей (СОЭ, гемоглобин, лейкоциты). К сожалению, в работе не отражено влияние терапии на систему гемостаза, микроциркулятор-ные нарушения, внесуставные проявления, длительность эффекта и сочетаемость с медикаментозной терапией.
Итак, применение гирудотерапии обеспечивает как противосвертывающее, тромболитичес-кое, противоишемическое и аналгетическое действия, восстанавливающие проницаемость сосудистой стенки и устраняющие микроциркуля-торные нарушения, так и противовоспалительный эффект, что приводит к снижению активности патологического процесса, а также в определенной степени иммунокорригирующее действие. Гирудотерапия может повысить эффективность лекарственной терапии, снизить активность РА, устранить местные воспалительные явления в суставах, что делает обоснованным ее применение при данном заболевании. Актуален данный метод и в связи с отсутствием множества побочных эффектов, осложнений и противопоказаний, характерных для стандартной лекарственной терапии при ревматических заболеваниях. Существует необходимость уточнения методик постановки пиявок, определения роли и места гирудотерапии в терапии РА, ее интегрирования в комплексные программы лечения с учетом патогенеза.
ЛИТЕРАТУРА.
1. Балабанова Р. М., Лоскутова Т. Т., Сайков-ская Т. В. //Ревматология. -1990. - №1.
2. Баскова И.П., Никонов Г.И. и др. //Казанский мед. ж. - 1988. - Том 69. -С. 334-336.
3. Баскова И.П., Селезнев К.Г. и др. Гирудоте-рапия: Методические рекомендации для практических врачей.- М., 1990.
4. Гусева Н.Г. // Ревматология. - 1986. - №2. -С.66-69.
5. Исханян Г.С., Арутюнян В.М. // Тер. арх. -
1991. - № 8. - С. 110-112.
6. Куковякин A.A. Диагностика и коррекция расстройств системы гемостаза у больных ревматоидным артритом: Aвтореф. дисс. ... канд. мед. наук. -^мск, 2000.
7. Никонов Г.И. Медицинская пиявка. Основы гирудотерапии. - СПб. -1998.
8. Никонов Г. И. // Aсклепейон. - 1998. -№ 1-4. - С.29-41.
9. Никонов Г.И., Титова E.A., Cелезнев К.Г. // Бюлл. экспер. биол. - 1999. - № 12. -С. 673-676.
10. Никонова Л-B., Фатихов Р.Г. Pевматоидный артрит: проблемы микрогемоциркуляции и периферического кровотока. Дифференцированная физическая терапия. - Казань, 2001.
11. Никонова Л-B. Система микрогемоциркуляции при ревматических болезнях и ее роль в дифференцированной физической терапии: Aв-тореф. дисс. ... д-ра мед. наук. - Казань,1998.
12. Панков B.E., Панкова И-A., Буякова И.B. Гирудотерапия и гирудофармокология. - 2001. -^м 3.
13. Caвuнoв B.A. Иммунокоррекция, сопутствующая гирудотерапии. - М., 1993.
14. Caвuнoв B.A., Кудинов B.Г., Cuдoренкo A.П. // Новое в стоматол. - 1994. - № 1.-С.40-46.
15. Caвuнoв B.A. Гирудотерапевтический практикум. - Брянск, 2001.
16. Cергеевa Н-C., Caвuнoв B.A. // Aсклепейон. -1998. - № 1-4. - С.62-63.
17. Cулuм Н. И. Гирудотерапия в травматологии и ортопедии. - М., 1997.
18. Cулuм Н.И. Медицинская пиявка. Основы гирудотерапии. - СПб,1998.
19. Cундукoв Ю-B., Балабанова РМ. Aктyаль-ные вопросы диагностики и лечения системных заболеваний соединительной ткани. - М., 1996.
20. Щавелева Л-A. Влияние бишофита на ге-модинамические показатели и свертывающую систему крови у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом: Aвтореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Оренбург. -1995.
21. Bichler J., Siebeck M. еt al.// Haemostasis. -1991.—Vol. 21. - Suppl 1. -P.137-141.
22. Catella-Lawson F. // Coron Artery Dis. - 1997. -Vol.8(2). - P.105-111.
23. Kuryliszyn-Moskal A., Bernaeka K., Kli-miuk P.A.// Clin. Rheumatol. - 1996. Jul. -Vol.15(4).— P.367-373.
24. Michalsen A., Deuse U. et al. //Ann. Rheum. Dis. - 2001. - Vol.60. -P.986.
25. Salzet M.//FEBS Lett.-2001. Mar. - Vol. 492(3). -P.187-192.
26. Verstraete M., Nurmohamed M., Kienast J. // J. Am Coll Cardiol. - 1993. Oet. -Vol.22(4). - P.1080—1088.
Поступила 25.03.03.
