CC BY
6
УДК 616-053.2+616-056+614.2+613.6 ББК 56.14
О ФОРМАХ ПРЕМОРБИДНЫХ СОСТОЯНИЙ И ПРОФИЛАКТИКЕ ИХ ПРОГРЕДИЕНТНОГО РАЗВИТИЯ
Панков Д. Д., Панкова Т. Б.
Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, Москва, Россия
Детская городская поликлиника № 150 Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия
Аннотация. Авторы рассматривают детей 2-й группы здоровья с возможностью трансформации функциональных состояний в патологические. В качестве прогностически значимых обсуждаются дисплазия соединительной ткани, артериальная гипотензия, акцентуация личностных свойств характера. Продемонстрированы изменения венозной циркуляции, их связь с дисплазией соединительной ткани. Указанные состояния рассматриваются как возможно преморбидные. Представлены рекомендации по коррекции личностных нарушений с целью сохранения социальной адаптации.
Ключевые слова: дети, конституция, диспансеризация, профилактика
Контакт: Панков Дмитрий Дмитриевич: schoolmed@yandex.ru
ABOUT FORMS OF PREMORBID STATES AND PREVENTION OF THEIR PROGRESSIVE DEVELOPMENT
Pankov D. D., Pankova T. B.
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
Children's City Polyclinic № 150 of the Moscow City Health Department, Moscow, Russia
Abstract. The authors consider children of the 2nd health group with the possibility of transforming functional states into pathological ones. Connective tissue dysplasia, arterial hypotension, and accentuation of personal character traits are discussed as prognostically significant. Changes in venous circulation and their connection with connective tissue dysplasia have been demonstrated. These conditions are considered as possibly premorbid. Recommendations for the correction of personality disorders in order to maintain social adaptation are presented.
Keywords: children, constitution, clinical examination, prevention
Contact: Dmitry Pankov: schoolmed@yandex.ru
Сведения об авторах
Панков Дмитрий Дмитриевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии и школьной медицины, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, 117997, Российская Федерация, г. Москва, ул. Островитянова, 1; ГБУЗ «ДГП№ 150 ДЗМ», 109451, Российская Федерация, г. Москва, ул. Братиславская, 1.
Панкова Тамара Борисовна, кандидат медицинских наук, доцент, ученый секретарь кафедры педиатрии и школьной медицины, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, 117997, Российская Федерация, г. Москва, ул. Островитянова, 1; ГБУЗ «ДГП № 150 ДЗМ», 109451, Российская Федерация, г. Москва, ул. Братиславская, 1.
Information about authors
Dmitry D. Pankov, doctor of medical sciences, professor, head of the Department of Pediatrics and School
Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University, 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russia; SBHICCP № 150MCHD, 1, Bratislavskaya str., Moscow, 109451, Russia.
Tamara B. Pankova, candidate of medical sciences, associate professor, scientific secretary of the Department of Pediatrics and School Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University, 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russia; SBHI CCP № 150MCHD, 1, Bratislavskaya str., Moscow, 109451, Russia.
Для цитирования: Панков Д. Д., Панкова Т. Б. О формах преморбидных состояний и профилактике их прогредиентного развития. Педиатрический вестник Южного Урала 2023;(1):64-70. DOI: 10.34710/ Chel.2023.18.75.007
For citation: Pankov D. D., Pankova T. B. About forms of premorbid states and prevention of their progressive development. Pediatric Bulletin of the South Ural 2023;(1):64-70. (In Russ.) DOI: 10.34710/Chel.2023.18.75.007
Введение. По данным профилактических осмотров 50-70 % детей дошкольного и школьного возраста относятся ко 2-й группе здоровья. К ней относятся те, у кого отсутствуют хронические заболевания, но имеются функциональные и морфофунк-циональные нарушения, реконвалесценты, особенно перенесшие тяжелые и средней тяжести инфекционные заболевания; дети с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии, с дефицитом массы тела или избыточной массой; часто и/или длительно болеющие острыми респираторными заболеваниями; с физическими недостатками, последствиями травм или операций при сохранности соответствующих функций. Дети и подростки этой группы в значительной степени характеризуются расстройствами здоровья на различных стадиях состояний, которые современные патофизиологи обозначают как доклинические, или преморбидные [1]. Эти состояния имеют большой спектр транзиторных недомоганий в виде астении, головных болей, органного дискомфорта, эмоционально-невротических состояний. В благоприятных случаях, при активности адаптивных и саногенетиче-ских механизмов, может происходить спонтанное улучшение вплоть до нормализации. В других случаях имеет место эпизодическое усиление субклинических проявлений. Нередко в силу внешних и внутренних факторов, отсутствия поддерживающей терапии отмечается чередование удовлетворительного самочувствия с явлениями субкомпенсации, а то и скрытой до поры до времени патогенетической основы, обусловливаю-
щей раннее формирование нозологических форм заболевания. Противодействие болезни на данной стадии должно быть более успешным и перспективным, чем лечение уже развернутой формы заболевания. Выявить ее, подбирать лечебно-профилактические средства селективного плана — задача непростая, требующая тонкого инструментария, умения различать на пропедевтическом уровне проявления пато- и саногенеза. Практически до второй половины ХХ в. к этому можно было только стремиться, медицина была преимущественно нозологической. Развитие науки приблизило нас к решению задач, направленных на оптимизацию состояния здоровья и социального благополучия. В данном эссе мы попытаемся рассмотреть ряд достаточно распространенных преморбидных состояний.
Большая проблема — детско-подростко-вая астения. Жалобы на повышенную утомляемость распространены среди детей, особенно школьного возраста. Эта проблема, несомненно, полиэтиологическая и полипатогенетическая [2]. Говоря о школьниках, следует признать, что на поверхности лежит причина, связанная с тем, что требования к учащимся в образовательных учреждениях постоянно растут, как и ответственность детей за результаты контрольных работ и экзаменов. Это происходит в период формирования организма, критических его перестроек, энергетически затратных эндогенных процессов. Особенно сложным с этой точки зрения является подростковый период с дис-кордантностью и транзиторной дисфункцио-нальностью, пубертатными кризами, фру-
страциями. Если говорить о детях школьного возраста, подавляющее большинство которых относится ко 2-й группе здоровья, по нашим данным, в основе астении у них особенно заметен фактор (особенно среди девочек) конституциональной артериальной гипотен-зии (АГи). При исследовании астенического синдрома у 150 школьников с жалобами на повышенную утомляемость выяснилось, что все они (кроме двух детей) являются конституциональными гипотониками церебрального генеза [3]. Специфической особенностью этого вида АГи является ослабленная компетенция определенных отделов ствола головного мозга, что подтверждалось данными ЭЭГ и исследования вызванных стволовых потенциалов. Сравнительно-возрастной анализ соматического и неврологического статуса 208 реципиентов (представлявших три возрастные группы: подростки, люди молодого и среднего возраста) с конституциональной АГи церебрального генеза и астеническим синдромом показал наличие дизрегуляторного синдрома, обусловливающего негативное воздействие на состояние центральной и периферической гемодинамики, приводившее к постепенному, но неуклонному развитию АГи. Все сказанное позволяет утверждать, что астения у детей и подростков, особенно школьного возраста, должна рассматриваться, особенно в сочетании с АГи, как фактор риска существования преморбидного патогенетического процесса и нуждаться в проведении лечебно-профилактических мероприятий [2].
Еще одна проблема — дисплазия соединительной ткани (ДСТ). ДСТ часто сочетается с синдромом астении и пролабированием клапанов сердца, что у женщин наблюдается чаще, чем у мужчин [4]. Занимаясь проблемой венозных дисциркуляций, мы отдавали себе отчет в том, что у детей и подростков они скорее всего обусловлены сосудистыми врожденными аномалиями, родственными ДСТ. Было обследовано 582 подростка в возрасте 15-18 лет [М ± т — (16,7 ± 1,3)] с использованием эхокардиографии (ЭхоКГ), ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) сосудов, ультразвуковой до-плерографии (УЗДГ) экстракраниальных
сосудов. По результатам ЭхоКГ пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошло 532 человека с клиническими и ЭхоКГ-признаками недостаточности соединительной ткани, в том числе ДСТ сердца (ДСТС: пролапс митрального клапана — ПМК; аномальная хорда левого желудочка — АХ). Вторую группу (контрольную) составили 50 практически здоровых молодых людей, без патологии сердечно-сосудистой системы. Исследовался венозный отток: из полости черепа, от нижних конечностей, на тестикулярном уровне. Были получены данные, свидетельствующие о том, что у подростков с синдромом ДСТ достоверно чаще, чем у их здоровых сверстников, выявляется венозное неблагополучие на уровнях экстрацеребральных сосудов, почечных и яичковых вен, вен нижних конечностей. Следовательно, ПМК и/или АХ можно рассматривать как стигмы соединительнотканного неблагополучия, в том числе и венозной системы организма. Этот факт важен с позиций ранней, превентивной диагностики, так как венозные сосуды обладают меньшей резистентностью к патогенному воздействию, чем артериальные, венозный кровоток на порядок менее интенсивен, чем артериальный. Есть основания полагать, что многие, в том числе и транзиторные, сосудистые проявления в детско-юношеском возрасте связаны с нераспознанными на клиническом уровне венозными дисциркуля-циями. Наличие венозных дисциркуляций у подростков с ДСТС может объяснять полиморфизм тягостных проявлений и жалоб, что делает необходимым включение в комплекс обследования данного контингента наряду с ЭхоКГ и ультразвукового дуплексного сканирования вен различных сосудистых бассейнов (внутренних яремных, почечных, яичковых вен, вен нижних конечностей). Страдание венозного звена сердечно-сосудистой системы является общим этиопа-тогенетическим фактором для вышеперечисленных клинических проявлений ДСТ, кажется обоснованным применение в комплексе лечебно-корригирующих мероприятий венотропных лекарственных средств. Одновременное наличие стигм дизэмбриоге-
неза, морфофункциональных особенностей сердца и венозных сосудов у подростков с синдромом ДСТС подтверждает их конституциональное происхождение и системный характер ДСТ.
Заметным проявлением неблагополучия у многих детей и подростков является психоэмоциональная лабильность. Она может быть следствием неокрепшей детской психики, особенностей воспитания, стремления подростков к эмансипации, реакцией на возникающие в процессе учебы трудности, результатом переживания неудач, в том числе при формировании привязанностей и романтических отношений. Эмоциональные перепады могут корригироваться правильным отношением к ним взрослых, купироваться с помощью участия друзей, а в ряде случаев нуждаются в поддержке психологов. Но в принципе они являются типовыми и хорошо знакомыми по различным описаниям случаями, при правильном к ним отношении преодолеваются, формируя жизненный опыт и вполне адекватный стиль поведения. Сложнее, если психологические проблемы — следствие особого психотипа ребенка, наличия акцентуированных черт характера [5]. Хотя акцентуация характера не относится к патологии, но это крайний варианты нормы, при котором отдельные черты чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим. В этом случае поведенческое воспитание ребенка следует проводить по методикам, разработанным для его варианта акцентуации, в ином случае с ним значительно труднее найти взаимопонимание. Особенно эта проблема актуальна при общении с подростками, так как в этом возрасте происходит обострение акцентуированных черт характера. Мы полагаем, что акцентуацию характера ребенка тактически (проявляя разумную настороженность) целесообразно до периода окончательного взросления рассматривать как преморбидное состояние, то есть фактор риска возникновения на этой основе психического заболевания, хотя в большинстве случаев имеет место позитивный вариант
развития, когда эти особенности в последующем могут существенно нивелироваться, а не усугубиться на фоне завершения формирования ЦНС, воспитательного процесса и приобретаемого опыта социальной адаптации. Характер считается акцентуированным, если количество патогномоничных признаков превышает 60 %. Обследование 500 подростков в разных школьных коллективах выявляло в них от 30 до 65 % детей с акцентуированным характером, что согласуется с литературными данными.
В 23,5 % случаев встречался гиперти-мический вариант акцентуации характера. Этот факт, безусловно, требует особых комментариев. Гипертимики очень редко воспринимаются окружающими как девиант-ный вариант личности. Многие характерные для них особенности производят позитивное впечатление: у них преобладает приподнятое настроение, они любят и умеют быть в центре внимания, за счет обаяния и самоуверенности легко занимают лидирующие позиции, без проблем находят контакт со сверстниками и взрослыми. Но, с другой стороны, для гипертимиков характерно верхоглядство, притупленное чувство меры, неумение рассчитывать силы. За счет последнего обстоятельства они нередко плохо учатся, считают предъявляемые к ним требования завышенными. Гипертимики стремятся казаться остроумными, устраивать розыгрыши, но отсутствие чувства меры чревато перерастанием шуток в конфликтные ситуации. У 13,7 % подростков выявлены нестандартные (шизоидные) черты личности. Эти дети отличаются своеобразным взглядом на мир и его явления, у них могут быть необычные увлечения, суждения. Они, как правило, ощущают себя достаточно комфортно в специализированных (по профилю их увлечений) классах или при наличии в школе соответствующей внеклассной деятельности, обеспечивающей неформальное общение. Когда учителя стремятся ввести их в русло типового поведения, может возникнуть взаимное отчуждение, конфликтные ситуации [6]. Для этих детей такая ситуация чревата насмешками и издевательствами одноклассников, положением аутсайдеров. Имеет место
невротизация подростка, что, в частности, было нами отмечено у нескольких человек по данным проведенного обследования.
У 11,8 % обследованных детей выявлена дистимия. Как и гипертимики, эти подростки не производят на окружающих впечатления личностей с психопатологическими чертами характера. Им присущи коммуникабельность, мягкосердечие, приветливость, добродушие, покладистость в сочетании с предприимчивостью и трудолюбием. Как правило, это тихие, грустные, мягкие, обходительные люди. Их больше всего ценят за добросовестность, трудолюбие, практический склад ума. Но дистимиков отличает то, что они редко радуются, замечают преимущественно теневые стороны жизни, большую часть времени пребывают в мрачном состоянии духа. Многие из них стараются маскировать свое состояние, не желая портить настроение другим. Особенно тяжело они переносят неудачи, винят в них прежде всего себя. Дистимики склонны к угрызениям совести, могут невротизироваться на этой основе. Подростки с этим вариантом акцентуации личности нуждаются в особом внимании со стороны взрослых, к своим проблемам, их необходимо вовремя ободрять и морально поддерживать.
У 9,8 % школьников выявлены признаки паранойяльности. Для подростков с этим типом характера присущи односторонние увлечения, сочетающиеся с упрямством и прямолинейностью. Присущие им эгоизм, бескомпромиссность, желание в любой ситуации поступать по-своему, безапелляционная категоричность суждений, как правило, мешают поддерживать ровные отношения в коллективе. Переоценка своих способностей проявляется в стремлении к лидерству. В связи с этим правильным они считают лишь то, что им самим хочется или нравится. Они чрезвычайно чувствительны к игнорированию их мнения, обидчивы, злопамятны. Характерное свойство этих людей — склонность к образованию сверхценных (сильно эмоционально заряженных) идей, которые определяют все их поведение. При общении с ними необходима разумная осторожность, проявляющаяся в четкости и ясности
высказываемых соображений, сдержанности эмоциональных жестов. Иначе можно столкнуться с неадекватными реакциями в ответ на нормальные человеческие эмоции и жесты. Например, радушие они могут принять за преклонение, невинную шутку — за агрессию. Самое разумное для учителя, чтобы отношения с таким подростком строились на основе предельной деловитости.
По 7,8 % случаев среди обследованных составили подростки, для которых была характерна педантичность (эпилептоидность), циклотимический и астенический типы характера. Из этих трех вариантов наиболее сложным для коллектива является педантичный (эпилептоидный) тип. Для подростков с эпилептоидным типом психопатии характерны жестокость, угрюмость, злопамятность, неуживчивость. Периодически у них возникают приступы немотивированных раздражения и злобы (дисфории), которые могут продолжаться несколько дней. Отношения с такими подростками требуют сочетания разумной твердости с мерами поощрения. Данная личность должна понимать, что за хорошими делами следует поощрение, за плохими — неотвратимое и нежелательное наказание. Относительно комфортно эти подростки чувствуют себя в атмосфере дисциплины, четкого распорядка, жестко установленной субординации. Этим условиям в значительной степени отвечают суворовские и кадетские училища, спортивные школы и другие учебные заведения с повышенными требованиями к дисциплине и порядку. Следует иметь в виду, что любое отступление от заведенного стереотипа может вызвать у эпилептоидной личности вспышку неконтролируемой ярости, агрессии, ввести ее в дисфорическое состояние.
Остальные акцентуированные проявления характера личности встречались в нашем обследовании в единичных случаях. Однако наличие в коллективе даже одной единственной личности с сверхдоминантными чертами характера может существенно осложнить выполнение стоящих перед коллективом задач, нарушить деловую атмосферу. В случае, когда таким коллективом является школьный класс, все зависит от профессиональ-
ной психологической подготовки учителя, его умения распознавать такую личность, типизировать ее, поднявшись над уровнем бытовых, житейских характеристик. Если эта личность правильно типизирована с точки зрения акцентуированности характера, то выработать рациональную тактику коррекции ее поведения является уже задачей технической [7]. Важно указать, что, хотя акцентуация характера и не является заболеванием, ее заметное усиление может привести ребенка как минимум к социальной дезадаптации, чреватой неврозом и даже суицидом. Для предотвращения такого течения событий показано применение психотерапевтических мероприятий, включающих в том числе назначение психотропных препаратов нового поколения. Опыт активного применения этих препаратов в зарубежной практике позволил сделать детско-подростковую среду существенно менее конфликтной, адаптированной к требованиям общества, существенно снизить суицидальные проявления в ней.
Заключение. Итак, в рамках исследования преморбидного состояния мы на основе собственного опыта можем выделить на сегодняшний день из их множества три варианта.
Первый — это астенический синдром на фоне артериальной гипотензии церебрального генеза, которым страдают чаще всего конституциональные гипотоники. Пропедевтически этот вариант достаточно легко диагностируется, свидетельствует о конституционально слабой компетенции отдела ствола головного мозга, связанного с работой стволового сосудодвигательного центра. К сожалению, на сегодняшний день данный вариант АГи чаще рассматривается как норма и не является показанием для профилактических мероприятий. Как показали наши наблюдения, для него характерна про-
гредиентность, которая может привести к артериальной гипертензии. Профилактировать этот вариант развития возможно назначением препаратов, улучшающих метаболизм этого отдела ЦНС, что одновременно благоприятно влияет на самочувствие, уменьшая выраженность астенических проявлений.
Второй вариант преморбидного состояния, на который мы в этой статье обращаем внимание, это проблема венозных дисцирку-ляций, часто связанная у детей и подростков с синдромом ДСТС. Ею, мы полагаем, могут быть обусловлены во многих случаях транзи-торные (до поры до времени) тягостные ощущения на разных уровнях, начиная с головы, особенно в душных помещениях и при длительном умственном напряжении. Жалобы на подобные ощущения являются нередкими для школьников. Хороший профилактический эффект у таких детей дают применение курсами венотропных препаратов и, конечно, тактика, направленная на устранение этиологических факторов этого неблагополучия.
И, наконец, третий вариант преморбидно-го состояния, на который мы в этой статье обращаем внимание, это проблема акцентуации характера личности у детей, с вытекающими из нее эмоционально-психологическими последствиями вплоть до тяжелой социальной дезадаптации. Грамотное отношение учителей, врачей и психологов к детям с акцентуацией характера может позволить не только нормализовать их психологическое самочувствие, но и сделать этих детей более адекватными к требованиям системы, облегчить тем самым задачу, стоящую перед учителями и родителями. Задача врача в этом случае — ответить на вопрос о целесообразности подключения психотерапевтических мероприятий, включая назначение легких психотропных средств.
Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Список литературы [Bibliography] Методологические основы выявления ранней
1. Матусов И. Е., Лукъяненко Д. Ф., Рожде- диагностики преморбидных состояний в услови-ственский М. Е., Лопухов Г. А., Аверин Э. М. ях изменений внутренней среды (эндоэкологии)
[Электронный ресурс]. Успехи современного естествознания 2002;(5):28-30. Режим доступа: https://natural-sciences.m/m/artide/view?id=14565 (дата обращения: 01.03.2023).
[Matusov I. E., Lukyanenko D. F., Rozhdest-vensky M. E., Lopukhov G. A., Averin E. M. Methodological bases for identifying early diagnosis of premorbid conditions in conditions of changes in the internal environment (endoecology) [Internet]. Advances in Modern Natural Science 2002;(5):28-30. (In Russ.) URL: https://natural-sciences.ru/ru/ article/view?id=14565 (date of access: 03.01.2023)]
2. Панков Д. Д. Проблемы астении и утомляемости на этапе преморбидности: (Медико-психолого-социальный взгляд). М.: ООО «Центр ВСД», 2021. 200 с.
[Pankov D. D. Problems of asthenia and fatigue at the stage of premorbidity: (Medical-psychological-social view). Moscow: OOO «Centr VSD», 2021. 200 p. (In Russ.)]
3. Панков Д. Д., Панкова Т. Б., Ковригина Е. С., Ключникова И. В. Диагностика астенического синдрома у школьников и методы его коррекции [Электронный ресурс]. РМЖ Медицинское обозрение 2019;(3):45-50. Режим доступа: https ://www.rmj.ru/articles/pediatriya/Diagnostika_ astenicheskogo_sindroma_u_shkolynikov_i_meto dy_ego_korrekcii/#ixzz7vcYzN67J (дата обращения: 01.03.2023).
[Pankov D. D., Pankova T. B., Kovrigina E. S., Klyuchnikova I. V. Diagnosis and treatment of pupils with the asthenic syndrome [Internet]. RMJ. Medical Review 2019;(3):45-50. (In Russ.) URL: https ://www.rmj.ru/articles/pediatriya/Diagnostika_ astenicheskogo_sindroma_u_shkolynikov_i_metod
y_ego_korrekcii/#ixzz7vcYzN67J (date of access: 03.01.2023)]
4. Меньшикова Л. И., Сурова О. В., Макарова В. И. Дисплазии соединительной ткани сердца в генезе кардиоваскулярной патологии у детей. Вестник аритмологии 2000;(19):54-56.
[Menshikova L. I., Surova O. V., Makarova V. I. Dysplasia of the connective tissue of the heart in the genesis of cardiovascular pathology in children. Bulletin of Arrhythmology 2000;(19):54-56. (In Russ.)]
5. Бабиев И. В. Типология акцентуации характера у подростков. Вестник Бурятского государственного университета 2015;(5):58-64.
[Babiev I. V. Typology of character accentuation in adolescents. Bulletin of the Buryat State University 2015;(5):58-64. (In Russ.)]
6. Панков Д. Д., Румянцев А. Г., Тростанец-кая Г. Н. Медицинские и психологические проблемы школьников-подростков: разговор учителя с врачом. М.: АПК и ПРО, 2003. 239 с.
[Pankov D. D., Rumyantsev A. G., Trostanetska-ya G. N. Medical and psychological problems of adolescent schoolchildren: a conversation between a teacher and a doctor. Moscow: APK i PRO, 2003. 239 p. (In Russ.)]
7. Панков Д. Д., Румянцев А. Г., Кузнецова И. В. Психосоциальные проблемы детского и подросткового возраста (редакционная статья). Российский педиатрический журнал 2003;(3):4-6.
[Pankov D. D., Rumyantsev A. G., Kuznetso-va I. V. Psychosocial problems of childhood and adolescence (editorial article). Russian Pediatric Journal 2003;(3):4-6. (In Russ.)]
