CC BY
42. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, et al. Writing Group for the European Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2), and the Extended Group for EWGSOP2. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019;48(1):16-31. D01:10.1093/ageing/afy169
3. Kuwada K, Kuroda S, Kikuchi S, et al. Clinical Impact of Sarcopenia on Gastric Cancer. Anticancer Res. 2019;39(5):2241-9. D0I:10.21873/anticanres.13340
4. Дикова Т.С., Зацепина А.Ю., Федоринов Д.С., Лядов В.К. Саркопе-ния, саркопеническое ожирение, миостеатоз как факторы неблагоприятного прогноза при опухолях желудочно-кишечного тракта: обзор литературы. Современная Онкология. 2021;23(1):141-7 [Dikova TS, Zatsepina AYu, Fedorinov DS, Lyadov VK. Sarcopenia, sarcopenic obesity, myosteatosis as factors of poor prognosis in gastrointestinal tract tumors: review. Journal of Modern Oncology. 2021;23(1):141-7 (in Russian)]. D0I:10.26442/18151434.2021.1.200715
5. Fearon KC, Jenkins JT, Carli F, Lassen K. Patient optimization for gastrointestinal cancer surgery. Br J Surg. 2013;100(1):15-27. D0I:10.1002/bjs.8988
6. Shi B, Liu S, Chen J, et al. Sarcopenia is Associated with Perioperative Outcomes in Gastric Cancer Patients Undergoing Gastrectomy. Ann Nutr Metab. 2019;75(4):213-22. DOI:10.1159/000504283
7. Tagliafico AS, Bignotti B, Torri L, Rossi F. Sarcopenia: how to measure, when and why. Radiol Med. 2022;127(3):228-237. DOI:10.1007/s11547-022-01450-3
8. Otsuji H, Yokoyama Y, Ebata T, et al. Preoperative sarcopenia negatively impacts postoperative outcomes following major hepatectomy with extrahepatic bile duct resection. World J Surg. 2015;39(6):1494-500. DOI:10.1007/s00268-015-2988-6
9. Fukuda Y, Yamamoto K, Hirao M, et al. Sarcopenia is associated with severe postoperative complications in elderly gastric cancer patients undergoing gastrectomy. Gastric Cancer. 2016;19(3):986-93. DOI:10.1007/s10120-015-0546-4
10. Хорошилов И.Е. Кахексия и саркопения у онкологических пациентов: диагностика и лечебная тактика. Клиническое питание и метаболизм. 2020;1(1):36-46 [Khoroshilov IE. Cachexia and sarcopenia at oncological patients: diagnostics and treatment tactics. Clinical Nutrition and Metabolism. 2020;1(1):36-46 (in Russian)]. D01:10.17816/clinutr20650
11. Бриш Н.А., Семиглазова Т.Ю., Карачун А.М., и др. Влияние коррекции нутритивной недостаточности на эффективность неоадъювантной химиотерапии у больных местно-рас-пространенным раком желудка. Современная Онкология. 2021;23(3):519-24 [Brish NA, Semiglazova TY, Karachun AM, et al. Influence of correction of nutritive deficiency on the effectiveness of neoadjuvant chemotherapy in patients with locally advanced gastric cancer. Journal of Modern Oncology. 2021;23(3):519-24 (in Russian)]. D0I:10.26442/18151434.2021.3.201075
12. Fearon K, Strasser F, Anker SD, et al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol. 2011;12(5):489-95. D0I:10.1016/S1470-2045(10)70218-7
13. Zhou CJ, Zhang FM, Zhang FY, et al. Sarcopenia: a new predictor of postoperative complications for elderly gastric cancer patients who underwent radical gastrectomy. J Surg Res. 2017;211:137-46. D0I:10.1016/j.jss.2016.12.014
14. Burns JE, Yao J, Chalhoub D, et al. A Machine Learning Algorithm to Estimate Sarcopenia on Abdominal CT. Acad Radiol. 2020;27(3):311-20. D0I:10.1016/j.acra.2019.03.011
15. Ackermans LLGC, Volmer L, Wee L, et al. Deep Learning Automated Segmentation for Muscle and Adipose Tissue from Abdominal Computed Tomography in Polytrauma Patients. Sensors (Basel). 2021;21(6):2083. D0I:10.3390/s21062083
Статья поступила в редакцию / The article received: 02.02.2024
| (CC)]BY-NC-SA 4!O[ ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Нутриционный статус у больных распространенным раком поджелудочной железы
М.А. КирюковаН1, Д.С. Бордин1-3, Л.Г. Жукова1, Е.А. Дубцова1, И.Е. Хатьков1,2
'ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия;
2ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия;
3ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия
Аннотация
Обоснование. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (ВНПЖ) встречается у большинства больных распространенным раком поджелудочной железы (РПЖ) и чаше - при локализации в головке поджелудочной железы (ПЖ). Однако диагностике ВНПЖ и оценке нутриционного статуса (НС) уделяется недостаточное внимание, что негативно отражается на результатах лечения. Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование, включившее 158 больных местно-распространенным и метастатическим РПЖ. Для сравнения частоты встречаемости клинических и лабораторных параметров НС со значениями ниже нижней границы нормы в зависимости от локализации опухоли в ПЖ использован расчет отношения шансов с 95% доверительным интервалом (ДИ) с оценкой значения p по критерию х2 Пирсона.
Результаты. Определение уровня фекальной эластазы для диагностики ВНПЖ проводилось только 19 (12%) пациентам. В данной группе частота ВНПЖ составила 73,6%. Заместительная ферментная терапия в минимальной достаточной дозе назначалась 17,1% пациентов обшей группы. Уровень гемоглобина, эритроцитов и альбумина ниже нижней границы нормы встречался у больных с образованием в головке ПЖ соответственно в 2,742 (95% ДИ 1,27-5,92), 3,788 (95% ДИ 1,554-9,232) и 9,767 (95% ДИ 1,255-76,027) раза чаше по сравнению с больными, у которых рак локализовался в теле-хвосте ПЖ. У пациентов с образованием в головке ПЖ по сравнению с пациентами с образованием в теле-хвосте ПЖ оказались ниже уровни гемоглобина (медианы 125 г/л vs 132 г/л соответственно), эритроцитов (4,19 млн/мкл vs 4,51 млн/мкл), общего белка (69,6 г/л vs 71,5 г/л) и альбумина (40,1 г/л vs 42 г/л), а также значения нутрицион-ных индексов: прогностического нутриционного индекса, индекса нутриционного риска, индекса соотношения гемоглобина, альбумина, лимфоцитов и тромбоцитов и прогностического иммунного нутриционного индекса.
Заключение. Диагностика и лечение ВНПЖ у больных РПЖ остаются вне поля зрения врачей. Значения параметров НС у больных РПЖ с опухолью в головке ниже, чем у больных с образованием в теле-хвосте ПЖ, что отражает вклад ВНПЖ.
Ключевые слова: распространенный рак поджелудочной железы, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, нутриционный статус
Для цитирования: Кирюкова М.А., Бордин Д.С., Жукова Л.Г., Дубцова Е.А., Хатьков И.Е. Нутриционный статус у больных распространенным раком поджелудочной железы. Терапевтический архив. 2024;96(2):127-133. DOI: 10.26442/00403660.2024.02.202600 © ООО «КОНСИЛИУМ МЕДИКУМ», 2024 г.
_ORIGINAL ARTICLE
Nutritional status in advanced pancreatic cancer
Mariia А. KiriukovaH1, Dmitry S. Bordin1-3, Liudmila G. Zhukova1, Elena A. Dubtsova1, Igor E. Khatkov1,2
4oginov Moscow Clinical Scientific Center, Moscow, Russia; 2Russian University of Medicine, Moscow, Russia; 3Tver State Medical University, Tver, Russia
Abstract
Background. Exocrine pancreatic insufficiency (EPI) occurs in most patients with advanced pancreatic cancer (PC) and even more often when a tumor is localized in the head of the pancreas. However, insufficient attention is paid to the diagnosis of EPI and assessment of nutritional status, which negatively affects the results of treatment.
Materials and methods. One hundred fifty eight patients with primary diagnosed locally advanced and metastatic PC were included in the retrospective study. We used the calculation of the odds ratio with 95% CI with an assessment of the p value using the Pearson х2 test to compare the incidence of clinical and laboratory parameters of nutritional status with values below the lower limit of normal (LLN) depending on the location of the tumor in the pancreas.
Results. Fecal elastase test was performed in only 19 (12%) patients. In this group, the incidence of EPI was 73.6%. Pancreatic enzyme replacement therapy in the minimal sufficient dose was prescribed in 17.1% of the general cohort. The level of hemoglobin, erythrocytes and albumin below the LLN was found in patients with the tumor in the pancreatic head, respectively, 2.742 (95% CI 1.27-5.92), 3.788 (95% CI 1.554-9.232) and 9.767 (95% CI 1.255-76.027) times more often than in patients with cancer in the body-tail of the pancreas. In patients with the tumor in the pancreatic head, the lower levels of hemoglobin (median 125 g/l vs 132 g/l, respectively), erythrocytes (4.19 mil/pl vs 4.51 mil/pl), total protein (69.6 g/l vs 71.5 g/l), and albumin (40.1 g/l vs 42 g/l), as well as the values of nutritional indices: prognostic nutritional index, nutritional risk index, hemoglobin, albumin, lymphocyte and platelet ratio index, and prognostic immune nutritional index were observed.
Conclusion. Diagnosis and treatment of EPI remains inadequately attended. The values of nutritional status parameters in patients with PC in the head are lower than in patients with a tumor in the body-tail of the pancreas, which reflects the contribution of EPI.
Keywords: advanced pancreatic cancer, exocrine pancreatic insufficiency, nutritional status
For citation: Kiriukova MA, Bordin DS, Zhukova LG, Dubtsova EA, Khatkov IE. Nutritional status in advanced pancreatic cancer. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2024;96(2):127-133. DOI: 10.26442/00403660.2024.02.202600
Информация об авторах / Information about the authors
вКирюкова Мария Анатольевна - мл. науч. сотр. отд. патологии HMariia A. Kiriukova. E-mail: m.kirukova@mknc.ru;
поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов ORCID: 0000-0002-6946-3826
пищеварительного тракта ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова». E-mail: m.kirukova@mknc.ru; ORCID: 0000-0002-6946-3826
Введение
Рак поджелудочной железы (РПЖ) - злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток эпителия поджелудочной железы (ПЖ) и имеющая на сегодня один из самых неблагоприятных прогнозов среди других злокачественных новообразований (ЗНО). Низкая продолжительность жизни во многом обусловлена поздней диагностикой. Так, 5-летняя выживаемость больных с локализованным процессом составляет 44,3%, с регионарными метастазами -16,2%, а с отдаленными - всего 3,2% [1].
Помимо противоопухолевых препаратов на результаты лечения РПЖ влияют и факторы, меняющие питание пациента и, как следствие, его нутриционный статус (НС), например изменения вкусовых предпочтений, потеря аппетита, болевой синдром, появление тошноты, рвоты и диареи, которые могут развиваться на фоне терапии или быть связаны с опухолью непосредственно [2]. Некоторые состояния, связанные с РПЖ, доказали свою связь с выживаемостью таких больных, среди них - синдром раковой анорексии-кахексии [3-6], саркопения [7, 8], внешнесе-креторная недостаточность ПЖ (ВНПЖ) [9]. Последняя представляет собой краеугольный камень в нутрицион-ной недостаточности таких больных, однако часто не диагностируется и не компенсируется в адекватном объеме. В отечественных клинических рекомендациях по диагностике и лечению РПЖ не уделяется должного внимания выявлению и коррекции ВНПЖ, а также ее роли в поддержании НС, однако эта проблема крайне актуальна. Результаты исследования С. Forsmark и соавт. показали, что среди более 30 тыс. больных РПЖ исследование на уровень фекальной эластазы проводилось только 1,9%, заместительную ферментную терапию (ЗФТ) получали только 22%, а в адекватной дозе - только 5,5% из них [10]. Следовательно, экзокринная недостаточность не выявляется и не корректируется в достаточном объеме [11, 12], хотя лечение эк-зокринной недостаточности является доказанным фактором, способствующим увеличению срока жизни больных РПЖ [13-16].
Метаанализ 2020 г., включивший 11 исследований, показал, что ВНПЖ встречается у 72% больных распространенным РПЖ: более чем у 1/2 больных с образованием в головке и более чем у 1/3 больных с образованием в телехвосте ПЖ [17]. ВНПЖ у больных с опухолью в головке ПЖ встречалась более чем в 3 раза чаще, чем у больных с ЗНО в теле-хвосте. Назначение же ЗФТ увеличивало вы-
живаемость больных распространенным РПЖ почти на 1/3 (12,6±12,9 мес vs 8,7±10,7 мес; p=0,002) [17].
НС оценивается по клиническим и лабораторным параметрам, в том числе с помощью нутриционных индексов, при расчете которых учитываются абсолютное число лимфоцитов и уровень альбумина. Лимфопения при логистической регрессии являлась связанной с 13-кратным риском развития неблагоприятных исходов (95% доверительный интервал - ДИ 1,4-11,1; p=0,023). Помимо этого в группе с абсолютным числом лимфоцитов менее 29,7% по сравнению с контрольной отмечалась более высокая смертность: 6-месячная - 32% vs 0 (p=0,04), 1-летняя - 87% vs 22% (p=0,0008), 18-месячная - 96% vs 37% (p=0,0018) [18]. Среди известных сложных шкал у больных РПЖ оценивалось влияние шкалы контроля НС (CONUT) [19, 20] и прогностического нутриционного индекса (PNI) [21, 22], однако значение других инструментов, например индекса соотношения гемоглобина, альбумина, лимфоцитов, тромбоцитов (HALP) и прогностического иммунного нутриционного индекса (PINI), у больных данной группы не изучалось.
Таким образом, при РПЖ НС определяется не только самим опухолевым процессом, но и ВНПЖ, выявлению и коррекции которой уделяется недостаточное внимание. Это определяет актуальность диагностики ВНПЖ и оценки НС у больных РПЖ.
Цель исследования - оценить НС больных распространенным РПЖ до начала химиотерапии.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ электронных историй болезни пациентов, больных местно-распространен-ным и метастатическим РПЖ, проходивших лекарственное лечение в отделении химиотерапии ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» с 2017 по 2022 г.
Больные включались в исследование согласно следующим критериям:
1. Возраст более 18 лет.
2. Диагноз РПЖ, классифицированный по системе TNM как T4, N любое, M0 или T любое, N любое, M1, установленный первично.
3. Запланированное начало химиотерапии в условиях отделения химиотерапии ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова».
4. Отсутствие синхронных или метахронных ЗНО других локализаций.
Информация об авторах / Information about the authors
Бордин Дмитрий Станиславович - д-р мед. наук, зав. отд. патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова», проф. каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины», проф. каф. общей врачебной практики и семейной медицины ФГБОУ ВО «Тверской ГМУ». ORCID: 0000-0003-2815-3992
Жукова Людмила Григорьевна - чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., зам. дир. по онкологии ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова». ORCID: 0000-0003-4848-6938
Дубцова Елена Анатольевна - д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд. патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова». ORCID: 0000-0002-6556-7505
Хатьков Игорь Евгеньевич - акад. РАН, д-р мед. наук, проф., дир. ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова», зав. каф. факультетской хирургии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины». ORCID: 0000-0002-4088-8118
Dmitry S. Bordin. ORCID: 0000-0003-2815-3992
Liudmila G. Zhukova. ORCID: 0000-0003-4848-6938 Elena A. Dubtsova. ORCID: 0000-0002-6556-7505
Igor E. Khatkov. ORCID: 0000-0002-4088-8118
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов
Table 1. Clinical and demographic characteristics of patients
Параметр и=158 Доля, %
Пол
Мужчины 72 45,6
Женщины 86 54,4
Расположение образования
Головка ПЖ 101 63,9
Тело и/или хвост ПЖ 57 36,1
Распространение образования
Местно-распространенный РПЖ 69 43,7
Метастатический РПЖ 89 56,3
Таблица 2. Распределение пациентов по объективному статусу Table 2. Patient status distribution
Объективный статус по ECOG и=158 Доля, %
ECOG 0 27 17,1
ECOG 1 128 81,0
ECOG 2 3 1,9
Таблица 3. Количественные параметры клинико-демографической характеристики группы пациентов
Table 3. Quantitative data on the clinical-demographic characteristics of the patient group
Клинические ,, Интерквартильный
Медиана r r
параметры размах
Возраст, лет
Индекс коморбидности Чарльсона
Размер опухоли, мм
Критерии невключения и исключения:
1. Отсутствие электронной истории болезни.
2. Отсутствие результатов лабораторных (клинический и биохимический анализы крови) исследований в электронной истории болезни.
3. Начало лекарственного лечения по поводу рецидива или прогрессирования РПЖ после лечения любого вида, проведенного в прошлом.
4. Проведение лучевой терапии.
На основании перечисленных критериев в финальную группу из 448 прошедших лечение больных вошли 158 пациентов. Для оценки соматического статуса пациентов использовался индекс коморбидности Чарльсона, который рассчитывался по стандартной методике [23]. Данные о манифестации ЗНО, клинической картине и жалобах больных собраны из электронных историй болезни. ВНПЖ достоверно устанавливалась при уровне фекальной эластазы менее 200 мкг/г. Назначение ЗФТ регистрировалось, если фигурировало хотя бы в одной из историй болезни пациента во время получения химиотерапии. Наличие у пациента сахарного диабета (СД) отмечалось при его присутствии в диагнозе, при упоминании его в списке сопутствующих
или перенесенных заболеваний в анамнезе жизни или при перечислении сахароснижающих препаратов в списке принимаемых ежедневно медикаментов. Всем больным перед началом каждого курса лекарственного лечения проводился комплекс лабораторных исследований, включавший в себя клинический и биохимический анализы крови, коагуло-грамму, анализ крови на онкомаркер СА19-9, общий анализ мочи. На основании числовых результатов лабораторных исследований перед началом лекарственного лечения рассчитывался ряд нутриционных индексов: PNI [21], NRI - индекс нутриционного риска [24], HALP [25], PINI [26].
Для сравнения частоты встречаемости симптомов и признаков в зависимости от локализации образования использован расчет отношения шансов (ОШ) с 95% ДИ с оценкой значения p по точному критерию Фишера при минимальном предполагаемом числе менее 10 и по критерию X2 Пирсона при минимальном предполагаемом числе более 10 и оценкой силы связи между признаками по значению V Крамера согласно рекомендациям Rea&Parker. Для всех видов анализа статистически значимыми считали различия при p<0,05.
Проведение исследования одобрено Локальным этическим комитетом ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» (протокол заседания Локального этического комитета №5/2021 от 26.05.2021). Ввиду ретроспективного дизайна исследования и отсутствия интервенций одобрения формы информированного добровольного согласия и ее подписания пациентами не требовалось.
Результаты
Клиническая характеристика 158 больных распространенным РПЖ, вошедших в исследование, представлена в табл. 1-3.
У 63,9% опухоль располагалось в головке ПЖ, на метастатической стадии заболевание диагностировано у 56,3% (см. табл. 1). Большинство (81%) пациентов находились в объективном статусе 1 по ECOG (см. табл. 2). СД диагностирован у 39 (24,7%) больных. У 26 и 10 больных отмечались типы 2 и 3с (панкреатогенный) соответственно, у 3 больных по данным электронных историй болезни точнее не удалось установить тип СД, а у 5 - получаемое лечение.
Ретроспективный анализ показал, что уровень фекальной эластазы определялся только у 19 (12%) больных. ВНПЖ по данным уровня фекальной эластазы выявлена у 14 (73,6%) больных из 19, кому проводилось соответствующе исследование. В группе с опухолью в теле и/или хвосте ПЖ определение фекальной эластазы проводилось только у 5 (3,2%) пациентов по сравнению с 14 (8,9%) пациентами с образованиями в головке ПЖ, а ВНПЖ по данным фекальной эластазы выявлена у 3 и 11 больных этих групп соответственно (60 и 78,6%). ЗФТ в дозах от 30 000 до 200 000 Ед липазы в сутки рекомендована почти 40% пациентов, причем в минимально достаточной дозе 95 000 Ед липазы - только 17,1% всей группы.
Клиническая картина и НС у больных распространенным РПЖ перед началом химиотерапии в зависимости от локализации образования
С учетом предположения о большей вероятности наличия ВНПЖ у больных с образованием в головке ПЖ в отличие от таковых с образованием в теле-хвосте ПЖ проанализированы частота симптомов, назначения ЗФТ и встречаемости нутриционных лабораторных параметров со значениями ниже нижней границы нормы (НГН) в зави-
61,0 56,0-68,0
7 5-8
40 30,3-53,0
Таблица 4. Частота встречаемости клинических симптомов и лабораторных параметров НС со значениями ниже НГН до начала химиотерапии в зависимости от локализации образования
Table 4. Frequency of clinical symptoms and laboratory parameters of nutritional status. Lower limit values of normal before chemotherapy depending on localization of malignant neoplasm
Локализация образования в ПЖ
Симптом/ параметр Всего (и=158) % головка (n= =101) тело-хвост (и=57) ОШ 95% ДИ Р V Крамера
абс. % абс. %
Слабость 74 46,84 47 46,5 27 47,4 0,967 0,505-1,853 0,92 0,008
Лихорадка 7 4,43 6 5,9 1 1,8 3,537 0,415-30,139 0,423 0,098
Снижение аппетита 9 5,70 6 5,9 3 5,3 1,137 0,273-4,73 1 0,014
Тошнота 14 8,86 9 8,9 5 8,8 1,017 0,324-3,197 1 0,002
Рвота 6 3,80 5 5 1 1,8 2,917 0,332-25,601 0,42 0,08
Отрыжка 3 1,90 2 2 1 1,8 1,131 0,1-12,757 1 0,008
Боли в животе
различной 113 71,52 70 69,3 43 75,4 0,735 0,352-1,536 0,673 0,065
локализации
Механическая желтуха 68 43,04 62 61,4 6 10,5 13,513 5,3-34,453 <0,001* 0,493
Кожный зуд 4 2,53 4 4 0 0 - - <0,001* 0,27
Запоры 9 5,70 1 1 8 14 0,061 0,007-0,504 0,001* 0,27
Диарея 10 6,33 8 7,9 2 3,5 2,366 0,485-11,542 0,332 0,087
Похудание 54 34,18 34 33,7 20 35,1 0,939 0,474-1,858 0,856 0,014
Блок пассажа по ДПК 2 1,27 2 2 0 0 - - 0,536 0,085
СД 39 24,7 25 24,8 14 24,6 0,99 0,466-2,103 0,979 0,002
ЗФТ 63 39,9 46 45,5 17 29,8 1,968 0,987-3,921 0,053** 0,154
Клинические и лабораторные параметры со значением ниже НГН
ИМТ 13 8,23 11 10,9 2 3,5 3,361 0,718-15,734 0,137 0,129
Эритроциты 42 32,28 35 34,7 7 12,3 3,788 1,554-9,232 0,002* 0,243
Гемоглобин 51 26,58 40 39,6 11 19,3 2,742 1,27-5,92 0,013* 0,209
Тромбоциты 30 18,99 12 11,9 18 31,6 0,292 0,128-0,664 0,002* 0,241
Лейкоциты 8 5,06 6 5,9 2 3,5 1,737 0,339-8,904 0,712 0,053
Нейтрофилы 7 4,43 5 5 2 3,5 1,432 0,269-7,631 1 0,034
Моноциты 5 3,16 2 2 3 5,3 0,364 0,059-2,244 0,352 0,09
Лимфоциты 34 21,52 17 16,8 17 29,8 0,476 0,22-1,029 0,056** 0,152
Общий белок 22 15,19 17 17,2 5 8,8 2,156 0,75-6,198 0,162 0,116
Альбумин 16 10,13 15 14,9 1 1,8 9,767 1,255-76,027 0,011* 0,208
Примечание. ДПК - двенадцатиперстная кишка; к статистической значимости (p=0,05).
^различия показателей статистически значимы (p<0,05), "различия показателей с тенденцией
симости от локализации образования, результаты анализа представлены в табл. 4.
При сравнении частоты симптомов в зависимости от локализации образования получены статистически значимые различия в частоте встречаемости механической желтухи в дебюте заболевания, кожного зуда и запоров ^<0,05). Так, частота развития механической желтухи оказалась в 13,513 раза (95% ДИ 5,3-34,453) выше у больных с образованием в головке ПЖ. Между сопоставляемыми признаками отмечалась относительно сильная связь (У=0,493). ЗФТ встречалась в назначениях для больных с образованием в головке ПЖ почти в 2 раза чаще, чем в
противоположной группе (ОШ 1,968; 95% ДИ 0,987-3,921), различия стремились к статистически значимым ^=0,053), наблюдалась связь слабой силы (У=0,154).
Самым часто встречающимся параметром НС со значением ниже НГН до начала химиотерапии стал уровень лимфоцитов (21,52% пациентов). Уровень общего белка ниже НГН наблюдался у 15,19%, альбумина - у 10,13% пациентов. Почти у 1/3 пациентов наблюдалось снижение уровня гемоглобина и эритроцитов - 32,28 и 26,58%. При сравнении частоты встречаемости лабораторных параметров, в том числе маркеров нутриционной недостаточности, со значениями ниже НГН в зависимости от локализации РПЖ выявлены
Таблица 5. Значения клинических и лабораторных показателей у больных распространенным РПЖ химиотерапии в зависимости от локализации образования
Table 5. Clinical and laboratory values of pancreatic cancer patients prior to chemotherapy depending of malignant neoplasm
до начала on localization
Расположение обр; азования
Параметр головка ПЖ (и=101) тело/хвост ПЖ (и=57) Р
Me Q1-Q3 Me Q1-Q3
ИМТ, кг/м2 24,22 21,23-27,79 25,00 22,61-26,78 0,509
Гемоглобин, г/л 125,00 111,5-135 132,00 121,5-144 0,004*
Эритроциты, млн/мкл 4,19 3,85-4,675 4,51 4,17-4,76 0,005*
Тромбоциты, тыс./мкл 275,00 208-339 225,00 169,5-276,5 0,002*
Лейкоциты, тыс./мкл 7,32 5,585-8,94 7,07 5,63-8,245 0,356
Нейтрофилы абс., тыс./мкл 4,52 3,56-5,915 4,59 3,56-5,7 0,749
Моноциты абс., тыс./мкл 0,44 0,31-0,605 0,42 0,33-0,60 0,845
Лимфоциты абс., тыс./мкл 1,78 1,305-2,245 1,58 1,14-2,21 0,193
Общий белок, г/л 69,60 65,5-72,8 71,50 67,85-74,55 0,029*
Альбумин, г/л 40,10 35,6-42,95 42,00 39,9-44,15 0,002*
PNI 40,11 35,61-42,96 42,01 39,90-44,16 0,002*
NRI 104,30 98,14-111,45 110,06 104,36-113,87 0,004*
HALP 32,34 23,15-45,89 43,05 27,08-58,11 0,021*
PINI 3,23 2,88-3,54 3,48 3,26-3,63 0,003*
"Различия показателей статистически значимы (p<0,05).
статистически значимые различия в частоте низкого уровня гемоглобина, эритроцитов и альбумина (p<0,05). Уровень гемоглобина, эритроцитов и альбумина ниже НГН встречался у больных с образованием в головке ПЖ соответственно в 2,742 (95% ДИ 1,27-5,92), 3,788 (95% ДИ 1,554-9,232) и 9,767 (95% ДИ 1,255-76,027) раза чаще по сравнению с больными, у которых рак диагностирован в теле-хвосте ПЖ. Между сопоставляемыми признаками отмечалась средняя связь (V=0,2-0,39; все p<0,05). В свою очередь у больных с образованием в теле-хвосте ПЖ значимо чаще встречались низкие уровни тромбоцитов (ОШ 3,42; 95% ДИ 1,51-7,81; p<0,05) и лимфоцитов (ОШ 2,10; 95% ДИ 0,97-4,54; p=0,056).
Также проанализированы различия количественных значений индекса массы тела (ИМТ) и лабораторных параметров и индексов в зависимости от локализации образования (табл. 5).
При сравнении значений клинических и лабораторных показателей больных в зависимости от локализации образования обнаружены статистически значимые отличия. У пациентов с опухолью в головке ПЖ по сравнению с пациентами с образованием в теле и/или хвосте ПЖ оказались статистически значимо ниже уровни гемоглобина (медианы 125 г/л vs 132 г/л соответственно), эритроцитов (4,19 млн/мкл vs 4,51 млн/мкл), общего белка (69,6 г/л vs 71,5 г/л) и альбумина (40,1 г/л vs 42 г/л), а также значения индексов PNI (40,11 vs 42,01), NRI (104,3 vs 110,06), HALP (32,34 vs 43,05), PINI (3,23 vs 3,48). Это свидетельствует о более выраженных нарушениях НС у больных с локализацией опухоли в головке ПЖ.
Обсуждение
В настоящем исследовании проведено сравнение НС у больных местно-распространенным и метастатическим РПЖ в зависимости от локализации образования. При расположении опухоли в головке ПЖ значения параметров ниже нормальных встречались значимо чаще, а медианы
значений маркеров оказались достоверно ниже, что позволяет обосновать вклад ВНПЖ и более выраженную нутри-ционную недостаточность у таких больных. Данное положение нашло свое подтверждение в метаанализе 2020 г., где продемонстрирована большая частота ВНПЖ при локализации рака в головке ПЖ [17]. Важным аспектом остается недостаточное внимание к диагностике и лечению ВНПЖ. В данном исследовании отмечено, что в реальной клинической практике фекальная эластаза для диагностики ВНПЖ определялась всего у 12% больных. В этой когорте больных снижение уровня эластазы, подтвердившее ВНПЖ, отмечено в 73,6% случаев. ЗФТ назначалась лишь 40% пациентов, причем в минимально достаточной дозе - только 17,1%. В работе К. Roberts и соавт. обнаружено, что ЗФТ назначалась только 21,7% больных РПЖ всех стадий. При псевдорандомизации показано, что скорректированная медиана времени дожития пациентов, получавших ЗФТ, оказалась в 2,6 раза больше, чем у не получавших таковую, причем показатель оставался выше в получавшей терапию группе вне зависимости от вида специфического онкологического лечения (хирургическое или лекарственное) [27]. С учетом наличия ВНПЖ у 50-100% пациентов, по данным литературы, у большей части больных экзокринная недостаточность ПЖ не выявляется и не корректируется, в результате чего снижаются возможности поддержания НС у таких больных и эффективность лечения основного заболевания.
При анализе НС у больных в зависимости от локализации образования выявлено, что при расположении в головке ПЖ чаще встречался низкий уровень гемоглобина и эритроцитов, а также таких нутриционных параметров, как общий белок и альбумин. С учетом более часто встречающейся ВНПЖ при образовании в головке такие отличия могут быть обусловлены ВНПЖ.
У пациентов с образованием в головке ПЖ по сравнению с пациентами с ЗНО в теле и/или хвосте ПЖ оказа-
лись ниже уровни гемоглобина (медианы 125 и 132 г/л), эритроцитов (медианы 4,19 и 4,51 млн/мкл), общего белка (медианы 69,6 и 71,5 г/л) и альбумина (40,1 и 42 г/л соответственно), а также значения нутриционных индексов PNI, NRI, HALP, PINI. В исследовании значения PNI у больных РПЖ, которым выполнена панкреатодуоденальная резекция, пациентов разделили на группы с PNI выше и ниже 45. У пациентов 2-й группы статистически значимо чаще развивались осложнения в послеоперационном периоде (45% vs 27,3%; p=0,007) [28]. Метаанализ 10 исследований, включивший более 2 тыс. пациентов, опубликованный в 2019 г., показал, что низкий PNI связан с худшей общей выживаемостью (относительный риск 1,48, 95% ДИ 1,32-1,66; p=0,201), причем связь значения индекса не менялась в зависимости от метода лечения: хирургическое, комбинированное или только химиотерапия [29]. Значение других индексов изучалось нами у больных РПЖ впервые, поэтому провести анализ полученных данных в сравнении с уже опубликованными не представляется возможным.
Заключение
Проведенное исследование показало, что при расположении новообразования в головке ПЖ наблюдаются более низкие значения параметров НС больных по сравнению с пациентами, опухоль у которых локализована в теле или хвосте ПЖ. Во многом это связано с вкладом ВНПЖ. Отмечено недостаточное внимание к диагностике и лечению ВНПЖ у больных распространенным РПЖ, что оказывает негативное влияние на продолжительность и качество жизни этих пациентов. В этой связи правильная оценка НС, адекватная диагностика ВНПЖ и назначение ЗФТ в достаточных дозах имеют крайне важное значение в ведении таких больных.
Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.
Authors' contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.
Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.
Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.
Соответствие принципам этики. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» (протокол №5/2021 от 26.05.2021). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции.
Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee of Loginov Moscow Clinical Scientific Center, Russia, Moscow (Protocol 5/2021 of 26.05.2021). The approval and procedure for the protocol were obtained in accordance with the principles of the Helsinki Convention.
Список сокращений
ВНПЖ - внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы
ДИ - доверительный интервал
ЗНО - злокачественные новообразования
ЗФТ - заместительная ферментная терапия
ИМТ - индекс массы тела
НГН - нижняя граница нормы
НС - нутриционный статус
ОШ - отношение шансов
ПЖ - поджелудочная железа РПЖ - рак поджелудочной железы СД - сахарный диабет
HALP - индекс соотношения гемоглобина, альбумина, лимфоцитов NRI - индекс нутриционного риска
PINI - прогностический иммунный нутриционный индекс PNI - прогностический нутриционный индекс
AMTEPATYPA/REFERENCES
1. National Cancer Institute. Surveillance, Epidemiology, and End Results Program. Cancer Stat Facts - Pancreatic Cancer. Available at: https:// seer.cancer.gov/statfacts/html/pancreas.html. Accessed: 02.02.2024.
2. White JV, Guenter P, Jensen G, et al. Consensus Statement of the Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Characteristics Recommended for the Identification and Documentation of Adult Malnutrition (Undernutrition). J Acad Nutr Diet. 2012;112(5):730-8. D01:10.1016/j.jand.2012.03.012
3. Roxburgh CSD, McMillan DC. Cancer and systemic inflammation: Treat the tumour and treat the host. Br J Cancer. 2014;110(6):1409-12. D0I:10.1038/bjc.2014.90
4. Mitchell T, Clarke L, Goldberg A, Bishop KS. Pancreatic Cancer Cachexia: The Role of Nutritional Interventions. Healthcare. 2019;7(3):89. D0I:10.3390/healthcare7030089
5. Hendifar AE, Chang JI, Huang BZ, et al. Cachexia, and not obesity, prior to pancreatic cancer diagnosis worsens survival and is negated by chemotherapy. J Gastrointest Oncol. 2018;9(1):17-23. D0I:10.21037/jgo.2017.11.10
6. Carnie L, Abraham M, McNamara MG, et al. Impact on prognosis of early weight loss during palliative chemotherapy in patients diagnosed
with advanced pancreatic cancer. Pancreatology. 2020;20(8):1682-8. D01:10.1016/J.PAN.2020.09.012
7. Kurita Y, Kobayashi N, Tokuhisa M, et al. Sarcopenia is a reliable prognostic factor in patients with advanced pancreatic cancer receiving FOLFIRINOX chemotherapy. Pancreatology. 2019;19(1):127-35. D0I:10.1016/j.pan.2018.11.001
8. Uemura S, Iwashita T, Ichikawa H, et al. The impact of sarcopenia and decrease in skeletal muscle mass in patients with advanced pancreatic cancer during FOLFIRINOX therapy. Br J Nutr. 2021;125(10):1140-7. D0I:10.1017/S0007114520003463
9. Domínguez-Muñoz JE, Nieto-Garcia L, López-Díaz J, et al. Impact of the treatment of pancreatic exocrine insufficiency on survival of patients with unresectable pancreatic cancer: A retrospective analysis. BMC Cancer. 2018;18(1):1-8. DOI:10.1186/s12885-018-4439-x
10. Forsmark CE, Tang G, Xu H, et al. The use of pancreatic enzyme replacement therapy in patients with a diagnosis of chronic pancreatitis and pancreatic cancer in the US is infrequent and inconsistent. Aliment Pharmacol Ther. 2020;51(10):958-67. DOI:10.1111/APT.15698
11. Landers A, Muircroft W, Brown H. Pancreatic enzyme replacement therapy (PERT) for malabsorption in patients with metastatic
