CC BY
107
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ
НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ
А.В. Бутров, А.Е. Шестопалов, А.Ю. Борисов, М.М. Гатагажева, В.С. Миронов
Кафедра анестезиологии и реаниматологии Российский университет дружбы народов Городская клиническая больница № 64
ул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117197 ул. Вавилова, 61, Москва, Россия, 117292
Статья, посвящена одному из актуальных вопросов ведения послеоперационного периода у больных с острой абдоминальной патологией, оперированных в экстренном порядке — выбору наиболее эффективной программы коррекции метаболических нарушений и полноценного обеспечения энергопластических потребностей.
В работе анализируются два вопроса, наиболее дискутабельных на сегодняшний день — эффективность раннего энтерального питания в комплексной интенсивной терапии больных с панкреонекрозом и влияние фармаконутриента орнитина в составе парентерального питания на устранение метаболических нарушений у больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью.
Выявлена эффективность раннего энтерального питания у больных панкреонекрозом в разрешении функциональной недостаточности ЖКТ, а также его влияние на снижение летальности, уменьшение частоты вторичных осложнений, укорочение сроков пребывания в ОРИТ. Новыми являются данные, полученные при внутривенном введении орнитин-аспартатного комплекса — устранение метаболических нарушений, снижение инсулиноре-зистентности и гипергликемии.
Работа выполнена в рамках ИОП РУДН.
Современные представления о стрессовом метаболизме и системном воспалительном ответе, понимание механизмов нарушения всех видов обмена и формирования синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма позволили определить концепцию нутритивной поддержки в критических состояниях в трех аспектах: 1) необходимый набор ингредиентов для полного парентерального питания, их лечебную эффективность и основные подходы к его реализации; 2) включение фар-маконутриентов (глутамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты, орнитин альфа-кетоглутарат, нуклеотиды), витаминов и микроэлементов; 3) ранний переход на эн-теральное питание [1; 2; 5; 10; 14].
Возникающая в ответ на агрессию (перитонит, панкреатит, кишечная непроходимость и т.д.) активация медиаторов системного воспалительного ответа (ССВО) вызывает развитие синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма, проявляющегося усиленным распадом углеводно-липидных резервов и тканевых белков. Именно синдрому гиперметаболизма-гиперкатаболизма отводится ведущая роль в патогенезе полиорганной недостаточности (ПОН), частота возникновения которой у больных с острой абдоминальной патологией достигает 50% и составляет 60-80% в структуре причин летальных исходов. Соответственно коррекция метаболических нарушений и полноценное обеспечение энергетических и пластических потребностей организма становится одной из ключевых задач интенсивной терапии данной категории больных [2; 4; 6; 14].
Следует отметить, что в патогенезе метаболических нарушений и формировании ПОН ведущая роль принадлежит синдрому кишечной недостаточности (СКН). Сочетанные нарушения двигательной, секреторной, переваривающей и всасывательной функций тонкой кишки приводят к ее выключению из межуточного обмена и нарушению эндогенного питания, в результате чего создаются предпосылки для возникновения тяжелых метаболических нарушений (формирование синдрома гиперкатаболизма-гиперметаболизма) и органной дисфункции вплоть до полиорганной недостаточности, необратимых расстройств гомеостаза. Обладая высокой степенью метаболической активности, кишечник сам требует адекватного обеспечения нутриентами для сохранения эндокринной, иммунной, метаболической и барьерной функций. В свою очередь СКН является лимитирующим фактором проведения энтерального питания [2; 9; 12].
Исследования последних лет в области клинического питания касаются обоснования применения в парентеральном и энтеральном питании ряда эссенциаль-ных нутриентов — нутрицевтиков. Нутрицевтики — биологически активные добавки к пище, применяемые для коррекции химического состава пищи человека, смысл применения которых заключается в том, чтобы довести содержание естественных эссенциальных макро- и микронутриентов до уровня их содержания в суточном рационе, соответствующем физиологической потребности человека в них. Функциональная роль нутрицевтиков направлена на восполнение дефицита эссенциальных пищевых веществ, направленные изменения в метаболизме, повышение неспецифической резистентности организма, иммуномодулирующее действие, связывание и выведение токсинов. Конечной целью использования нут-рицевтиков является улучшение питательного статуса пациента со всеми вытекающими результатами.
Некоторые нутрицевтики (глутамин, аргинин, орнитин-а-кетоглутарат, омега-3 жирные кислоты, короткоцепочечные жирные кислоты, нуклеотиды) выделены в особую группу — фармаконутриенты. Фармаконутриенты рассматривают как специфические фармакологические агенты, оказывающие определенный терапевтический эффект. В литературе встречается много исследований, посвященных применению при проведении нутритивной поддержки таких фармаконутриентов, как омега-3 жирные кислоты, глутамин, аргинин [2; 9; 14], однако мало работ, и в основном они экспериментальные, в которых бы изучался клинический эффект орни-тина при лечебном питании у больных в критических состояниях. В то время как орнитин, по литературным данным [5; 15], оказывает анаболическое действие, блокирует мышечный катаболизм, стимулирует действие гормона роста, способствует выделению инсулина и его действию как анаболического гормона, и это не может не вызывать интерес в изучении коррекции синдрома гиперметаболизма.
Таким образом, сочетанные и глубокие поражения системы метаболического гомеостаза определяют многокомпонентность программы метаболической коррекции в составе интенсивной терапии критических состояний. Более того, в зависимости от тяжести поражения функций кишечника и степени метаболических нарушений, объем и нутритивная ценность вводимых питательных сред будет существенно меняться, как и удельная значимость парентерального и энтерального зондо-вого питания [1; 2; 9; 10].
Тем не менее ряд вопросов, касающихся нутритивной поддержки при острой абдоминальной патологии, остаются дискуссионными. В частности это касается проблемы раннего энтерального питания, а также эффективности и выбора нутрицевтиков, что послужило основанием для данного исследования. В работе анализируются два аспекта нутритивной поддержки при острой абдоминальной патологии: 1) роль раннего энтерального питания в комплексном лечении больных с панкреонекрозом; 2) эффективность парентерального питания с применением универсальной системы «три в одном», а также орнитин-аспартатного комплекса в устранении метаболических нарушений в послеоперационном периоде у больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью. В структуре нозологических форм острой абдоминальной патологии, по данным нашей клиники, за последние три года число больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью составляет 29-40%, панкреонекрозм — 21-26%. При этом более чем в 40% случаев они осложняются разлитым перитонитом. Как известно, летальность при данной патологии остается достаточно высокой [4].
Исходя из современной концепции нутритивной поддержки при критических состояниях в клинике (кафедра анестезиологии и реаниматологии РУДН, ГКБ № 64), принят протокол коррекции метаболических нарушений и обеспечения энерго-пластических потребностей у больных с острой абдоминальной патологией, оперированных в экстренном порядке.
В раннем послеоперационном периоде коррекцию метаболических расстройств проводят посредством парентерального питания, для реализации которого в состав инфузионной терапии включают 10-15% растворы аминокислот (аминоплазмаль, ами-ностерил, инфезол 100 — около 1000 мл/сут), 20% раствор глюкозы — до 1200 мл/сут, 20% раствор жировых эмульсий (липофундин МСТ/ЬСТ, липовеноз, интралипид — 500 мл/сут); комплексные препараты для парентерального питания (методики «два в одном» и «три в одном»), включающие в себя основные нутриенты — углеводы, аминокислоты и жиры — «ОлиКлиномель», «Кабивен», «Нутрифлекс». Как правило, в среднем через 24-48 часов после операции, всасывательная способность кишечника по отношению к глюкозоэлектролитному раствору начинает восстанавливаться, что позволяет переходить на внутрикишечное введение 1500-2000 мл глюкозоэлектролитно-го раствора. Следует обратить внимание, что с того момента, когда начинает восстанавливаться всасывание глюкозоэлектролитного раствора (уменьшение количества отделяемого по назогастроинтестинальному зонду), необходимо пересматривать объем инфузионной терапии, чтобы избежать избыточного введения жидкости.
Большое значение в профилактике и лечении синдрома кишечной недостаточности принадлежит энтеральной терапии. В целях адекватного и скорейшего восстановления функций желудочно-кишечного тракта, коррекции метаболических расстройств и осуществления раннего энтерального питания больным, оперированным по поводу ОКН, интраоперационно в тонкую кишку целесообразно устанавливать двухканальный полифункциональный зонд (например — ЗЖКС 21). С первых часов после операции зонд используется для декомпрессии желудочно-кишечного тракта, кишечного лаважа и энтеросорбции. Кишечный лаваж осуществляют изо-
осмолярным глюкозоэлектролитным раствором объемом до 2000 мл/сут. Смесь вводят капельно через инфузионный канал зонда со скоростью около 100 мл/час. Аспирационный канал зонда подключают к аспирационной системе, создавая разрежение 10-15 мм Н2О ст. Специальная конструкция зонда позволяет избежать эффекта «присасывания». Таким образом проведение активной аспирации из назога-строинтестинального зонда не приводит к формированию трофических нарушений в стенке кишки. Под контролем состояния переваривающей и всасывательной функций тонкой кишки и по мере их восстановления поэтапно переходят на внут-рикишечное введение полуэлементных питательных смесей (нутриэн элементаль, пептамен), начиная с 10% концентрации и постепенно повышая их концентрацию и калораж. На 5-6-е сутки появляется возможность полностью перейти на энтераль-ное зондовое питание 20% стандартными питательными смесями (нутриэн стандарт, нутрикомп, берламин).
Роль раннего энтерального питания в комплексном лечении больных с панкре-онекрозм определена по результатам рандомизированного проспективного исследования 56 больных, находившихся на лечении в ОРИТ ГКБ № 64 с диагнозом пан-креонекроз. Диагноз у всех больных был подтвержден данными лапароскопии. При поступлении состояние пациентов по шкале Ranson 4-8, APACHE II — 11-18 баллов. Средний возраст пациентов составил 49±5,2 года.
Больные были разделены на две рандомизированные группы. В 1-ю группу (контрольную) включено 27 больных. Энтеральное питание через назоеюнальный зонд в этой группе начинали на 4-6-е сутки от начала заболевания (энергопластическое обеспечение осуществляли посредством парентерального питания).
Это было связано, как правило, с поздним поступлением больного в стационар, отказом больного в начале интенсивной терапии от эндоскопической установки на-зоеюнального зонда, либо с техническими трудностями обеспечения еюнального доступа. Во 2-ю группу (основная) вошли 29 больных, которым энтеральную нут-ритивную поддержку через назоеюнальный зонд начинали проводить не позднее 13 суток от начала заболевания. До начала энтерального питания больным назначали парентеральное питание. Больным обеих групп базовую интенсивную терапию и нутритивную поддержку проводили по протоколу, принятому в клинике.
Для оценки питательного статуса исследовали уровень сывороточного альбумина и трансферрина, абсолютное число лимфоцитов, а также регулярно оценивали сомато-метрические (индекс массы тела, окружность мышц плеча, толщину кожно-жировой складки над трицепсом) показатели, характеризующие питательный статус больных, проводили взвешивание больных на специальных весах, контролировали переносимость ими смеси (тошнота, рвота, отрыжка, боли в животе, вздутие живота, характер и частота стула, чувство насыщения). Исследования проводили при поступлении больного в ОРИТ (1-й этап), на вторые (2-й этап), третьи (3-й этап), пятые (4-й этап) и восьмые (5-й этап) сутки от начала проведения комплексной интенсивной терапии. Кроме того, всем больным проводили стандартный лабораторный (клинический и биохимический анализ крови, концентрация амилазы, коагулограмма, анализ мочи) и инструментальный контроль (ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки и т.д.) параметров гомеостаза. Состояние спланхнического кровотока в основной и контрольной группах оценивалось по ряду параметров (паттерну) — PgCO2 (напряжение CO2 в слизистой желудка), Pg^CO2 (разница между желудочным и артериальным напряжением СО2) и Pg-etCO2 (разница между желудочным и выдыхаемым СО2). Эти показатели исследовали по методике воздушной желудочной тонометрии аппаратом «Tonocap» (DATEX).
По данным желудочной тонометрии у всех больных исходно отмечалось высокое РСО2 в желудке, что свидетельствует о нарушении спланхнического кровотока. Однако в процессе интенсивной терапии отмечается положительная динамика этого показателя, что связано с улучшением перфузии в мезентерикопортальном бассейне, причем во второй группе этот показатель быстрее возвращался к нормальным цифрам.
Таблица 1
Изменение параметров спланхнического кровотока (M±m) при лечении больных в основной (n=29) и контрольной (n=27) группах на этапах ИТ
№ п/п PgCÜ2 Pg-aCÜ2 Pg-etCÜ2
Основная Контрольная Основная Контрольная Основная Контрольная
1 62,4±7,1 64,7±6,6 19,3±1,9 18,0±2,0 24,4±3,1 23,2±3,3
2 56,7±6,0 58,3±6,5 13,6±1,8* 17,3±1,9 17,4±2,6* 22,4±2,4
3 52,5±5,8 55,5±6,4 13,4±1,5* 16,7±1,7 17,0±2,2* 21,7±2,5
4 49,8±5,9* 53,9±7,0 12,5±1,9* 14,1±2,1* 17,0±2,6* 18,3±2,8
5 39,1±4,6* 38,2±5,5* 9,9±1,2* 11,2±1,3* 13,7±2,7* 14,9±2,5*
Примечание: жирным шрифтом выделены значения, достоверно (р<0,05) отличающиеся между группами; звездочками отмечены значения, достоверно (р<0,05) отличающиеся от исходных данных.
Как видно из табл. 1, с использованием метода желудочной тонометрии на начальном этапе были обнаружены статистически неразличимые между основной и контрольной группами значения параметров, характеризующие состояние спланхнического кровотока. Сравнивая полученные на первом этапе результаты с принятыми нормальными значениями, можно утверждать, что панкреонекроз ведет к значимому повышению напряжения углекислого газа в желудке, и, следовательно, всего ряда производных параметров — PgCO2, Pg-aCO2, Pg-etCO2. Начало интенсивной терапии (2-е сутки) отразилось в общей тенденции на нормализации параметров, характеризующих кровоснабжение желудка и кишечника.
Таблица 2
Динамика некоторых показателей метаболизма в 1-4-е сутки в ОРИТ
Лабораторные показатели Сутки Основная группа Контрольная группа
Лейкоциты тыс. в мм3 I IV 18,1±2,8 12,3±1,6 18,3±2,7 13,6±1,7
Лимфоциты тыс. в мм3 I IV 1,7±0,13 1,2±0,11 1,7±0,14 0,9±0,12
Холестерин ммоль/л I IV 7,2±0,8 5,1±1,0 6,7±1,2 5,2±1,1
Общий белок г/л I IV 65,4±2,84 62,3±1,86* 65,7±2,78 59,2±1,8
Альбумин г/л I IV 31,6±1,3 25,3±1,8 31,5±1,2 23,6±1,7
Транферрин г/л I IV 2,6±0,3 2,5±0,1 2,5±0,3 2,3±0,2
Амилаза I IV 17,8±1,2 12,8±1,2* 17,7±1,2 15,9±1,3
Как видно из данных, представленных в табл. 2, в лабораторных показателях у больных основной группы прослеживается явная положительная динамика, в то время как в контрольной группе эти показатели выходят за границы норм.
Кроме того, клинический анализ показал, что у больных 2-й группы средний койко-день в ОРИТ составил — 6,3, в 1-й группе 7,2; частота гнойных осложнений была на 30% меньше у больных 2-й группы; летальность во 2-й группе составила 18%, тогда как в 1-й — 23%.
Можно полагать, что улучшение результатов лечения больных с панкреонекро-зом было обусловлено применением раннего энтерального питания. Известно, что наиболее благоприятные условия для репаративных процессов в различных органах и тканях создаются только при их адекватном кровоснабжении. Функциональная нагрузка — один из физиологических факторов активации регионального кровотока. Фармакологическая коррекция сниженного кровотока в спланхнической зоне при деструктивном панкреатите не всегда успешна, поэтому предпринимаются попытки улучшить кровообращение в мезентерикопортальном бассейне с помощью энтерального введения смесей. Современное состояние вопроса о роли гипоксии абдоминальной зоны в генезе полиорганной недостаточности (ПОН) показывает, что именно коррекция спланхнического кровотока должна занимать одну из ведущих позиций в интенсивной терапии у больных с абдоминальной патологией [8; 11].
Оценка эффективности парентерального питания с применением системы «три в одном», а также орнитин-аспартатного комплекса в устранении метаболических нарушений в послеоперационном периоде проведена по результатам рандомизированного, проспективного исследования 14 больных, оперированных по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости.
Все больные были сопоставимы по тяжести состояния. Средний возраст больных — 47,5±5,1 лет. Базовую интенсивную терапию проводили согласно протоколу, принятому в клинике. С первых часов после операции всем больным начинали проведение энтеральной терапии посредством назогастринтестинального зонда. Парентеральное питание также начинали в первые часы после операции (трехком-понентная система для I II I «ОлиКлиномель N7 1000E», Baxter). Объем препарата «ОлиКлиномель N7 1000E» подбирали конкретно для каждого больного, с учетом индивидуальных суточных потребностей в энергии, азоте и жирах. Больные были разделены на 2 группы. В первую группу ( сравнения) включены 7 человек, во 2-ю группу (основную) — 7 человек. Отличием в группах было применение в основной группе в составе парентерального питания препарата Гепа Мерц (Merz) в объеме 50 мл/сутки. С целью контроля состояния белкового обмена исследовали азотистый баланс, спектр аминокислот (АК), концентрацию общего белка, трансферина, глюкозы и инсулина в плазме крови. Пробы брали перед началом I II I, на 3-и и 6-е сутки после начала II . Кроме того, всем больным проводили стандартный лабораторный и инструментальный контроль.
При исследовании основных показателей метаболизма в процессе интенсивной терапии у больных как 1-й, так и 2-й группы обнаруживали выраженную метаболическую реакцию организма с нарушениями белкового статуса и углеводного обмена, однако динамический анализ их показателей обнаружил, что компенсация нарушений белкового и углеводного метаболизма происходит быстрее и активнее у пациентов 2-й группы. В обеих группах уровень общего белка и альбуминово-глобулиновый коэффициент были исходно снижены, к 3-м суткам продолжалось умеренное уменьшение этих показателей, а к 6-м суткам они приближались к поло-
се физиологических значений. Сходным образом происходили изменения азотистого баланса: если исходно он был отрицательным и продолжал снижаться к третьим суткам, то к 6-м суткам он начинал приобретать позитивную направленность, хотя и оставался отрицательным. Концентрация незаменимых АК в плазме крови у больных 1-й группы к 3-м суткам составила 1318,6±24,31 мкмоль/л, а к 6-м суткам — 1363,5±18,1 мкмоль/л; концентрация заменимых АК 1986,35±41,97 мкмоль/л и 1758,3±14,7 мкмоль/л соответственно; индекс Фишера составил 3,21±0,31 и 2,94±0,34 соответственно; концентрация глутамина 459,49±36,3 мкмоль/л и 420,28±32,45 мкмоль/л; концентрация орнитина 154,4±5,2 мкмоль/л и 68,2±4,8 мкмоль/л; концентрация трансферина — 1,82±0,31 г/л и 2,64±0,23 г/л соответственно. Концентрация незаменимых АК в плазме крови у больных 2-й группы к 3-м суткам составила 1763,62±95,4 мкмоль/л, а к 6-м суткам — 1758,76±81,12 мкмоль/л; концентрация заменимых АК 1075,2±12,23 мкмоль/л и 1327,08±45,1 мкмоль/л соответственно; индекс Фишера составил 2,15±0,11 и 2,534±0,25 соответственно; концентрация глутамина 337,08±71,26 мкмоль/л и 207,62±53,98 мкмоль/л; концентрация орнитина 53,9±3,4 мкмоль/л и 52,9±4,2 мкмоль/л; концентрация трансферина — 1,52±0,30 г/л и 1,78±0,38 г/л соответственно. Исходно у больных обеих групп отмечали гипергликемию — 7,6±0,5 ммоль/л и 7,7±0,5 ммоль/л в 1-й и 2-й группе соответственно, на фоне нормальной концентрации эндогенного инсулина — 23,4±2.5 ед/л и 14,62±2,1 ед/л в 1-й и 2-й группе соответственно, и к 3-м суткам интенсивной терапии эти показатели в обеих группах возвращались в пределы нормы: уровень гликемии — в первой группе 5,05±0,25 ммоль/л, во 2-й 4,9±1,1 ммоль/л; концентрация инсулина — в 1-й группе составляла 13,994±5,08 ед/л, тогда как во 2-й группе 43,32±6,21 ед/л.
Динамика концентрации общего белка, альбумин-глобулинового коэффициента, азотистого баланса отражает сходную позитивную направленность метаболических процессов у больных обеих групп. Изменение концентраций заменимых и незаменимых аминокислот, которые на всем протяжении исследования не выходят за пределы нормальных значений, может свидетельствовать об адекватном энергопластическом обеспечении в процессе интенсивной терапии у больных обеих групп. Динамика концентрации глутамина в плазме крови показала следующую закономерность — у больных 2-й группы этот показатель оставался стабильным, и даже несколько повышался в динамике на протяжении всех этапов исследования, тогда как у больных 1-й группы он продолжал постепенно снижаться от 1-й к 6-м суткам, и на 6-е сутки интенсивной терапии выходил за пределы физиологических значений, что указывает на дефицит этой аминокислоты в организме. Повышение уровня глюкозы у больных, при исходном отсутствии сахарного диабета и нормальной концентрации эндогенного инсулина, может свидетельствовать о развитии в раннем постагрессивном периоде явлений синдрома гиперметаболизма с развитием инсулинорезистентности, успешно разрешающемся на фоне интенсивной терапии. Повышение концентрации эндогенного инсулина при нормальном уровне глюкозы крови у больных 2-й группы может подтверждать, что орнитин, возможно, способствует выделению инсулина. Более отчетливая положительная динамика индекса Фишера у пациентов 2-й группы указывает на улучшение белковосинтетиче-ской функции печени вследствие проводимого лечения.
Таким образом положительная динамика в восстановлении основных показателей метаболизма свидетельствует об адекватном обеспечении энергетических и пластических потребностей организма у всех больных по предложенной программе парентерального питания. При добавлении к 1111 орнитин-аспартатного комплекса
отмечается более быстрая нормализация показателей белкового и углеводного обмена, в том числе, вероятно, за счет улучшения функциональной активности гепа-тоцитов.
Заключение. Представленные в работе результаты исследований свидетельствуют о том, что включение в программу нутритивной поддержки раннего энтераль-ного питания является мощным лечебным фактором, оказывающим положительное влияние на восстановление основных функций желудочно кишечного тракта. Включение в программу парентерального питания фармаконутриентов, в частности орнитин-аспартатного комплекса способствует повышению эффективности лечения метаболических нарушений и полноценному обеспечению энерго-пластических потребностей у наиболее тяжелой категории больных ОРИТ — перитонит, панкре-онекроз, спаечная тонкокишечная непроходимость. Комплексное применение фар-маконутриентов и раннего энтерального питания оказывает прямое влияние на результаты лечения больных с острой абдоминальной патологией, оперированных по неотложным показаниям.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Тутельян В.А., Попова Т.С. Новые стратегии в лечебном питании. — М.: Медицина. 2002. — 141 с.
[2] Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш., Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. — М.: М-Вести. — 2002. — 319 с.
[3] Гальперин Ю.М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника. — М.: Медицина, — 1975. — 219 с.
[4] Ерюхин И.А. и др. Перитонит и абдоминальный сепсис // Инфекции в хирургии. — 2004. — № 2. — С. 2-7.
[5] Зингеренко В.Б. Фармаконутриент — орнитин в полном парентеральном питании больных перитонитом // Новости анестезиологии и реаниматологии. — 2007. — № 3. — С. 22-27.
[6] Гусев Е.Ю., Юрченко Л.Н. Системное воспаление как типовой патологический процесс // Вестник медицинской академической науки. — 2004. — № 4. — С. 17-20.
[7] Кондон Р., Найхус Л. Клиническая хирургия / Пер. с англ. — М.: «Практика» — McGraiv-Hill, 1998. — 716 с.
[8] Яковлева Ю.В., Бутров А.В. Оценка состояния кровообращения кишечника и его роль в формировании синдрома полиорганной недостаточности. Интралюминальная тонометрия // Новости анестезиологии и реаниматологии. — 2004. — № 1. — С. 8-15.
[9] Sobotka L., Allison S.P., Furst P. Basics in clinical nutrition. — Prague: Galen, — 2004. — 500 p.
[10] Grant J.P. Nutritional support in critically ill patients // Ann. Surg. — 1994 November; 220(5): 610-616.
[11] Gomersall C.D. et al. Resuscitation of critically ill patients based on the results of gastric tonometry: A prospective, randomized, controlled trial // Crit. Care Med. — 2000. — Vol. 28. — № 3. — P. 607-614.
[12] Schmidt H., Martindale R. Nutraceuticals in Critical Care Nutrition. Nutrition and Critical Care. Editor L. Cynober, F. A. Moore. KARGER. 2003, 245-264.
[13] De Bandt JP, L.A. Cynober. Amino acids with anabolic properties // Curr. Opin. Nutr. Me-tab. Care. — 1998, 1: 263-272.
[14] M. van Bokhorst-de van der Schueren, Jasper J. Quak et al. Effect of perioperative nutrition, with and without arginine supplementation, on nutritional status, immune function, postoperative morbidity, and survival in severely malnourished head and neck cancer patients // American Journal of Clinical Nutrition. — February 2001. — Vol. 73. — N 2. — Р. 323332.
[15] Williams J.Z., Abumrad N., Barbul A. Effect of a specialized amino acid mixture on human collagen deposition // Ann. Surg. — 2002; 236: 369-375.
NUTRITIONAL SUPPORT IN INTENSIVE CARE THE PATIENTS WITH ACUTE ABDOMEN PATOLOGY
A.V. Butrov, A.E. Chestopalov, A.Y. Borisov, M.M. Gatagazhova, V.S. Mironov
Departament of Anesthesiology-Reanimatology Peoples' Friendship University of Russia Hospital № 64
Miklukho-Maklaya st., 8, Moscow, Russia, 117198 Vavilova st., 61, Moscow, Russia, 117292
In this article was analyzes recent findings regarding the nutritional support of critical ill patients with pancreatitis and illeus. Supplemental PN combind with EN could be effective to achieve energy and amino-acids target and provides additional benefit on overall outcome. Keywords: nutritional support pancreatitis illeus gastric tonometry ornitin-aspartat.
