CC BY
13
DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-167-7-63-65
Нутритивная недостаточность при синдроме короткой кишки
Костюченко Л. Н., Смирнова О. А., Лычкова А. Э., Кузьмина Т. Н.
ГБУЗ Московский клинический научный центр им. А. С. Логинова ДЗМ, Москва, Россия
Nutritional deficiency in short bowel syndrome
L. N. Kostyuchenko, O. A. Smirnova, A. E. Lychkova, T. N. Kuzmina
GBUZ Moscow Clinical Research Center A. S. Loginova DZM, Moscow, Russia
Для цитирования: Костюченко Л. Н., Смирнова О. А., Лычкова А. Э., Кузьмина Т. Н. Нутритивная недостаточность при синдроме короткой кишки. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2019;167(7): 63-65. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-167-7-63-65
For citation: Kostyuchenko L. N., Smirnova O. A., Lychkova A. E., Kuzmina T. N. Nutritional deficiency in short bowel syndrome. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2019;167(7): 63-65. (In Russ.) DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-167-7-63-65
Костюченко Людмила Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией нутрициологии Смирнова Ольга Андреевна, младший научный сотрудник, лаборатории нутрициологии Лычкова Алла Эдуардовна, доктор медицинских наук, зав. Отделом патентоведения Кузьмина Татьяна Николаевна, к. м. н., научный сотрудник
Lyudmila N. Kostyuchenko, Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Laboratory of Nutrition; ORCID: 0000-00037084-7563
Olga A. Smirnova, Junior Researcher, Laboratories of Nutrition
Alla E. Lychkova, doctor of medical sciences, Head of the Department for scientific and patent-inventive work Tatiyana. N. Kuzmina, candidate of medical Sciences, research fellow
Резюме
Синдром короткой кишки (СКК) — патология, возникающая после обширной резекции кишечника, характеризующаяся выпадением его фун кций
Под наблюдением находилась больная П., которой проведена резекция тонкой кишки по поводу закрытой травмы живота. Больной проведено комплексное обследование, определен нутриционный статус и назначена нутриционная коррекция: белково-энергетические смеси 1400 ккал в сутки ежедневно, парентеральное питание: система «3 в 1» по 1 пакету через день по 1500 ккал (15 пакетов в месяц), препараты калия, железа, пробиотики, ферментные препараты. В результате состав тела практически нормализовался, белково-энергетическая недостаточность купирована
Ключевые слова: тотальная резекция тонкой кишки, нутритивная недостаточность
И Corresponding author: Лычкова Алла Эдуардовна Alla E. Lychkova
lychkova@mail.ru
Summary
Short bowel syndrome — a pathology that occurs after an extensive bowel resection, characterized by loss of its functions Under the supervision was the patient P, which carried out resection of the small intestine about a closed abdominal trauma. The patient underwent a comprehensive examination, determined the nutritional status and assigned a nutritional correction: protein-energy mixtures of 1400 kcal per day daily, parenteral nutrition: the 3 in 1 system in 1 package every other day in 1500 kcal (15 packages per month), potassium preparations, iron, probiotics, enzyme preparations. As a result, the body composition is almost normalized; protein-energy deficiency is stopped.
Keywords: total resection of intestine, nutrition failure
Синдром короткой кишки (СКК) - патология, возникающая после обширной резекции кишечника, характеризующаяся выпадением его функций (в т.ч. неспособностью поддерживать белково-энергети-ческий, жидкостный, электролитный, микроэлементный балансы и пр.). У пациентов с остаточной культей кишечника менее 75-90 см и низкой адаптационной способностью кишки развивается
нутриционная недостаточность, что обусловливает необходимость проведения парентерально-энте-ральной коррекции алиментационного статуса.
Приводим пример истории болезни больной П., 1977 г/р, которая находилась на лечении в МКНЦ с 07.11.2013 по 22.11.2013 г. Жалобы при поступлении: жидкий стул до 10 раз в день, небольшими порциями, с непереваренными кусочками пищи, постоянные
экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | выпуск 167 | № 7 2019
клинические наблюдения | clinical case
Рисунок 1.
Оценка состава тела биоим-педансным методом
Figure 1.
Bioimpedantry method of registration of body composition
боли по всему животу, после стула уменьшаются, тошноту, отрыжку воздухом, снижение аппетита, общую слабость, ломкость ногтей, боли в поясничном отделе позвоночника, сухость кожи, боли в суставах, боли в костях, постепенное снижение веса на 17 кг за 3 года.
Anamnesis morbi: В декабре 2010 г. в ДТП пациентка получила закрытую травму живота с субтотальным отрывом тонкой кишки от брыжейки, с разрывами стенок слепой и восходящей толстой кишки, в связи с чем экстренно в ГКБ № 6 (куда доставлена СМП) выполнена резекция тонкой кишки (остаточная культя 80 см), формирование еюнотрансверзо-анастомоза. После ликвидации жизнеугрожающих состояний в той же клинике выполнены ламинэк-томия L1-L2, резекция задней части тела и отломков
позвонков, дискэктомия Ь1-Ь2, Ь2-Ь3, стабилизация Ь1-Ь3. В связи с развившимися выраженными нарушениями «питания» вследствие функциональной недостаточности культи кишки была приглашена из МКНЦ проф. Костюченко Л. Н. для определения тактики инфузионно-нутритивной коррекции. Даны рекомендации и последующее наблюдение в МКНЦ, имеющем лабораторию нутрициологии.
При обращении в МКНЦ состояние средней тяжести. Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожа и видимые слизистые оболочки розовые, несколько суховаты. Тургор сохранен. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные ЧСС 80 в мин. АД 100/60 мм рт ст. Язык влажный, не обложен, сосочки
Рисунок 2.
Динамика статуса пациентки в процессе нутриционной реабилитации:
а) до травмы;
б) через год после травмы;
в) домашнее парентеральное питание у пациентки с СКК.
Figure 1.
Dynamics of patient's status-Ki in the process of nutrition rehabilitations:
a) before the injury;
b) a year after the injury;
c) home parenteral-affordable food the patient with the SBS.
сглажены. Живот не вздут, при пальпации незначительная болезненность в околопупочной области. Мочеиспускание свободное (диурез 1200 мл).
Стул 10 раз в течение суток небольшими порциями, без видимых примесей (тип 7 по Бристольской шкале).
Клинический анализ крови: гемоглобин 12,0 г/дл, эритроциты 3,77 млн, тромбоциты 333 тыс., лейкоциты - 6,5 тыс., п/я-2%, лимфоциты 30,0% (1,95 тыс.).
Биохимический анализ крови: общий белок 56,4 г/л, альбумин 37,9г/л, глюкоза 4,57 ммоль/л, мочевина 3,74 ммол/л, калий 3,96 ммоль/л, магний 0,62 ммоль/л, хлор 101,2 ммоль/л, железо 15 мкмоль/л, билирубин 8,5 мкмоль/л, АЛТ-87,9 ед/л, АСТ-55,9 ед/л, ЩФ-109,5 ед/л.
Анализ мочи общий: относительная плотность 1011, белок отр., глюкоза отр., лейкоциты 3-4 в п/зр., эпителий в небольшом количестве.
Копрология: консистенция мягкая, цвет - коричневый, запах обычный, дрожжевые грибы отр., жирные кислоты - отр., крахмал - отр., лейкоциты - отр., простейшие - отр., мышечные волокна -незначительное количество, растительная клетчатка переваримая - умеренное количество.
ЭКГ - полувертикальное положение ЭОС. Ритм синусовый, правильный, ЧСС 71 в мин. Выраженные диффузные изменения миокарда.
Обзорная рентгенограмма брюшной полости-признаки частичной кишечной непроходимости.
ЭГДС - поверхностный гастродуоденит.
УЗИ органов брюшной полости - выявляются диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы, холецистолитиаз. Печень увеличена за счет левой доли: правая доля толщина -13,4 см, левая -7,6 см. Паренхима однородная, эхогенность незначительно повышена. Воротная вена 11 мм. Желчные протоки не расширены. Холедох - 4 мм. Желчный пузырь с перегибом в шейке: стенки - 2,9 мм, не изменены. В шейке визуализируется конкремент до 7 мм с эхотенью. Поджелудочная железа: размеры не изменены, эхогенность умеренно повышена, контуры четкие. Селезенка не изменена. Заключение: признаки увеличения и диффузного изменения паренхимы печени. Холецистолитиаз. Умеренно выраженные диффузные изменения поджелудочной железы.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости отмечаются признаки частичной спаечной кишечной непроходимости.
Нутриционный статус: белково-энергетическая недостаточность (БЭН) 2-3 ст., дефицит массы 3 ст., дефицит циркулирующего белка, альбумина, ряда электролитов (общий белок 56,4 г/л, магний 0,62 ммоль/л, калий - 2,9 ммоль/л,), дисфункция лимитирующих усвоение органов (печень - АЛТ-87,9 ед/л, АСТ-55,9 ед/л, ЩФ-109,5 ед/л; кишечник: цитруллин сыворотки крови 12 ммоль\л при норме 13-55 ммоль/л; активность гамма-амилаз, инвертазы, мальтазы снижены). Результаты биоимпедансометрии: основной обмен 1400ккал, тощая масса тела 32 кг, скелетно-мышечная масса 14,9 кг, жировая масса тела 7,5 кг.
Установлен диагноз: синдром короткой кишки (К.63.8) вследствие сочетанной резекции тонкой кишки с остаточной культей 70 см и оставшейся левой половиной толстой по поводу закрытой травмы живота в ДТП с отрывом брыжейки и разрывом восходящего отдела толстой кишки, БЭН 3 ст. (Е.44, Е.63.1; Е64.3; Е 61.2), стадия неполной адаптации. Спаечная болезнь кишечника (К.66-0) с развитием хронической спаечной частичной кишечной непроходимости.
Пациентке проводилась индивидуально подобранная комплексная нутриционная программа. В результате состав тела практически нормализовался, белково-э-нергетическая недостаточность купирована (рис. 1).
В течение 6,5 лет пациентка продолжает периодически наблюдаться в МКНЦ. На дому получает диету с исключением клетчатки, белково-энергетические смеси 1400 ккал в сутки ежедневно, парентеральное питание: система «3 в 1» по 1 пакету через день по 1500 ккал (15 пакетов в месяц), препараты калия, железа, пробиотики, ферментные препараты.
Резюме: благодаря данной терапии пациентка сохраняет жизнедеятельность, способна себя обслуживать, работает со сменой профессии (рис. 2). Однако, прогноз сомнительный из-за необходимости в пожизненном парентеральном поддерживающем питании. По показаниям при наличии информированного согласия пациентки возможна постановка в лист ожидания трансплантации кишечника.
