CC BY
37
НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПО ДАННЫМ БИОПСИЙНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Надеев А. П., Козяев М. А., Поротникова Е. В., Садыкова А. М. Новосибирский государственный медицинский университет
Александр Петрович
Nadeev Aleksander P. nadeevngma@mail.ru
Надеев
Надеев А. П. — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии Козяев М. А. — к.м.н., доцент кафедры патологической анатомии Поротникова Е. В. — врач-ординатор кафедры патологической анатомии
Садыкова А. М. — врач-ординатор кафедры патологической анатомии Nadeev A. P. — professor, director of the Department of Pathological Anatomy Kozyaev M. A. — docent of the Department of Pathological Anatomy Porotnikova E. V. — resident physician, Department of Pathological Anatomy Sadykova A. M. — resident physician, Department of Pathological Anatomy
Цель исследования: изучить частоту, распространенность и нозологическую структуру предопухолевых и опухолевых процессов в желудочно-кишечном тракте на основании морфологического исследования биопсийного материала.
Материалы и методы: было изучено 1294 образца биоптатов из желудка и кишечника, исследованных за период 2014-2016 гг.
Результаты. Из 1294 исследованных образцов на долю желудка пришлось 58 %, тонкого и толстого кишечника — 42 %. Из 750 биоптатов желудка воспалительные заболевания были выявлены в 61,7 %, гиперпластические процессы в 19,6 %, опухоли — в 10 %, биопсии из гастроанастомозов -7,73 %,. Из 544 биоптатов кишечника на долю заболеваний тонкого кишечника приходится 20,2 %, толстого кишечника -78,2 %, биопсии из кишечных анастомозов -1,6 %. В биоптатах тонкого кишечника преобладали воспалительные процессы — 71,8 %, гиперпластические процессы -18,2 %, опухоли — 6,4 %. При изучении нозологической структуры поражения толстого кишечника: воспалительные заболевания толстого кишечника -24,9 %, гиперпластические процессы -17,5 %, опухоли -48,1 %, другие процессы -7,4 % и биопсии из кишечных анастомозов -2,1 %.
Выводы. Воспалительные заболевания преобладали в структуре патологических процессов желудка (61,73 %) и тонкого кишечника (71,8 %).
Самой частой локализацией опухолей желудочно-кишечного тракта были толстый кишечник (48,1 %), а самый распространенный гистологический вариант злокачественных опухолей — аденокарцинома (94 %). Опухоли желудка составляли 10 % от общего числа патологических процессов, а среди гистологических вариантов самый распространенный являлась аденокарционома (64,1 %).
Ключевые слова: желудочно-кишечный тракт, опухоли, предопухолевые состояния, воспалительные заболевания, биопсия
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2017; 145 (9): 60-64
The aim of the study was to study the frequency, prevalence and nosological structure of pre-tumoral and tumor processes in the gastrointestinal tract on the basis of morphological study data.
Materials and metods: 1294 specimens of biopsy specimens from the stomach and intestines were studied for the period 2014-2016.
Results. Of the 1,294 specimens examined, the stomach accounted for 58 % of the small and large intestine — 42 %. Of 750 stomach biopsies, inflammatory diseases were detected in 61.7 %, hyperplastic processes in 19.6 %, tumors in 10 %, biopsy from gastroanastomoses — 7.73 %. Of the 544 biopsies of the intestine, 20.2 % of cases of small intestinal disease, 78.2 % of
Резюме
Summary
the large intestine, and 1.6 % of intestinal anastomoses. In biopsies of the small intestine, inflammatory processes prevailed (71.8 %), hyperplastic processes — 18.2 %, tumors — 6.4 %. When studying the nosological structure of the lesion of the large intestine: inflammatory diseases of the large intestine — 24.9 %, hyperplastic processes -17.5 %, tumors — 48.1 %, other processes -7.4 % and biopsies from intestinal anastomoses -2.1 %.
Conclusions. Inflammatory diseases prevailed in the structure of pathological processes of the stomach (61.73 %) and the small intestine (71.8 %). The most frequent localization of tumors of the gastrointestinal tract was the large intestine (48.1 %), and the most common histological variant of malignant tumors was adenocarcinoma (94 %). Tumors of the stomach accounted for 10 % of the total number of pathological processes, and among the histological variants the most common was adenocarcinoma (64.1 %)..
Key words: gastrointestinal tract, tumors, precancerous conditions, inflammatory diseases, biopsy Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2017; 145 (9): 60-64
Введение
Онкологические заболевания желудочно-кишечного тракта остаются ведущими в структуре онкологической заболеваемости и летальности. В структуре общемировой онкологической заболеваемости рак желудка занимает 4-е место и 2-е - в структуре смертности, составляя 16,1 на 100 тыс. населения, в Европе этот показатель достигает 23,9 на 100 тыс. населения [1, 2]. В России онкологические заболевания желудка занимают стабильно 2-е место, составляя 25,0 на 100 тыс. населения, уступая лишь злокачественным новообразованиям легких [3], при этом имеются региональные различия [4]. Ежегодно в России раком желудка заболевает более 50 тыс человек, при этом на ранних стадиях развития рак выявляется крайне редко. Смертность при первично выявленном раке желудка практически равна заболеваемости. За период 2001-2011 гг. первичная онкологическая заболеваемость возрастала как в целом по России, так и в Новосибирской области [5]. В Новосибирской области заболеваемость раком желудка выше, чем в среднем в мире, Европе и России (27 на 100 000 населения) [5]. Однако, спектр опухолей желудка значительно больше и включает другие гистологические типы опухолей [6].
Опухоли кишечника в мире более распространены, чем опухоли желудка: заболеваемость составляет 19 на 100 000 населения, смертность - 7 на
100 000 населения [2]. Более существенным является рост в последние десятилетия числа больных коло-ректальным раком. В структуре злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта колоректальный рак занимает 3-е место по частоте заболеваемости и 2-е место - по уровню смертности [7]. В России заболеваемость новообразованиями кишечника составляет 28 на 100 000 населения. В 2009 г. в России было выявлено 57 363 новых случая колоректального рака, что на 20,7 % выше, чем в 2000 г. Стандартизованные показатели заболеваемости при раке ободочной кишки возросли с 11,44 до 13,5 на 100 тыс. населения со среднегодовым приростом 1,9 % (4-е место среди всех локализаций), при раке прямой кишки - с 9,6 до 10,7 на 100 тыс. населения, среднегодовой темп прироста составил 1,2 % (9-е место). Число вызванных колоректальным раком смертей в 2009 г. составило 38 343, что на 10 % больше в сравнении с 2000 г. [7]. В Новосибирской области заболеваемость колоректальным раком составила 50 на 100 000 населения [3].
Цель исследования: изучить частоту, распространенность и нозологическую структуру пре-допухолевых и опухолевых процессов в желудочно-кишечном тракте на основании на основании морфологического исследования биопсийного материала.
Материал и методы исследования
Было изучено 1294 образца биоптатов из желудка и ки- ]
шечника, исследованных в патологоанатомическом г
отделении «ГБУЗ НСО «ГКБ № 1» г. Новосибирска за I
период 2014-2016 гг. Образцы фиксировались в 10 % I
растворе формалина. Микропрепараты толщиной 5-6 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван Гизон, Романовскому-Гимза и другими красителями; методы иммуногистохимического исследования.
Результаты исследования
Из 1294 исследованных образцов на долю желудка пришлось 750 случаев (58 %), тонкого и толстого кишечника - 544 случая (42 %).
Из 750 биоптатов желудка воспалительные заболевания были выявлены в 463 случаях (61,73 %), гиперпластические процессы в 147 случаях (19,6 %), опухоли в 75 случаях (10 %), биопсии из
гастроанастомозов - 58 случаев (7,73 %), другие процессы - 7 случаев (0,93 %).
По данным исследования биопсий желудка воспалительные заболевания включали гастриты: хронический неатрофический - 158 случаев (22,8 %), хронический атрофический - 133 случая (19,2 %), острый - 3 случая (0,4 %), гипертрофический - 2 случая (0,3 %);
Рисунок 1.
Частота нозологических форм патологических процессов в желудке по данным гастробиопсий за 2014-2016 гг.
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
■ Воспалительные заболевания
■ Гиперпластические процессы
■ Опухоли
2014 г. 2015 г.
2016 г.
Рисунок 2.
Частота нозологических форм патологических процессов в тонком кишечнике по данным биопсий за 2014-2016 гг.
30 25 20 15 10 5 0
Воспалительные заболевания
Гиперпластические процессы
Опухоли
2014 г.
2015 г.
2016 г.
Рисунок 3.
Частота нозологических форм патологических процессов в толстом кишечнике по данным биопсий за 2014-2016 гг.
120 100 80 60 40 20
Воспалительные заболевания
Гиперпластические процессы
Опухоли
2014 г.
2015 г.
2016 г.
Рисунок 4.
Нейроэндокринная опухоль подвздошной кишки: опухолевые клетки формируют в стенке подвздошной кишки трабеку-лярные и солидные структуры; а) окраска гематоксилином и эозином. Увел. 200; б) иммуно-гистохимическое окрашивание с применением моноклональ-ного антитела к хромогранину. Увел. 100.
0
острые эрозии - 4 случая (0,6 %), хронические эрозии -37 случаев (5,3 %), острые язвы - 11 случаев (1,6 %), хронические язвы - 115 случаев (16,6 %).
Гиперпластические процессы желудка, часть из которых также являются предраковыми состояниями, были представлены преимушественно полипами: гиперпластический - 105 случаев (15,2 %), аденоматозный - 35 случаев (5 %), остальные случаи представлены единичными формами (грануляционный полип, фовеолярная гиперплазия, фиброзный псевдополип и др.).
Доброкачественные опухоли желудка, представленные аденомами, выявлены в 22 случаях (3,2 %), злокачественные опухоли - 53 случаях (7,7 %).
Злокачественные опухоли желудка были представлены преимущественно карциномами: аденокарци-номами различной степени дифференцировки - 34 случая, перстневидно-клеточный рак - 8 случаев, другие формы недифференцированного рака - 3 случая. Кроме карцином диагностировали в желудке неэпителиальные злокачественные опухоли: GIST-о-пухоли (3 случая), MALT-лимфому желудка (2 случая), недифференцированные опухоли (2 случая), метастаз железистого рака (1 случай).
Биопсии из гастроанастомозов (58 случаев) включали 50 случаев хронических анастомозитов (86,2 %), 4 гиперпластических процесса (6,8 %), 2 тубулярные аденомы (3,4 %) и единичные случаи хронической язвы и рецидива аденокарциномы.
Из 544 биоптатов кишечника на долю заболеваний тонкого кишечника приходится 110 случаев (20,2 %), толстого кишечника - 425 случая (78,2 %), биопсии из кишечных анастомозов - 9 случаев (1,6 %).
Однако, нозологическая структура поражений тонкого и толстого кишечника резко отличалась. В биоптатах тонкого кишечника преобладали воспалительные процессы - 79 случаев (71,8 %), и далее, гиперпластические процессы - 20 случаев (18,2 %), опухоли - 7 случаев (6,4 %) и другие процессы - 4 случая (3,6 %).
Иная картина отмечена при изучении нозологической структуры поражения толстого кишечника: воспалительные заболевания толстого кишечника -108 случаев (24,9 %), гиперпластические процессы - 76 случая (17,5 %), опухоли - 209 случаев (48,1 %), другие
процессы - 32 случая (7,4 %) и биопсии из кишечных анастомозов 9 случаев (2,1 %) (Рис. 3).
По данным исследования биопсий тонкого кишечника воспалительные заболевания характеризовались хроническим дуоденитом - 33 случая (30 %), хроническим папиллитом - 20 случаев (18,2 %), хроническим энтеритом - 7 случаев (6,4 %) и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки - 18 случаев (16,4 %).
Гиперпластические процессы включали гиперплазию бруннеровых желез - 12 случаев (10,9 %), полипы: гиперпластический, аденоматозный, фиброзно-а-деноматозный. Доброкачественные опухоли были представлены 2 аденомами (1,8 %). Злокачественные опухоли были редкими и отмечены только в 5 случаях (4,5 %): 2 случая аденокарциномы и единичные случаи нейроэндокринной опухоли двенадцатиперстной кишки (Рис. 4а, б), недифференцированной саркомы и метастаза серозной карциномы яичника.
Другие процессы включали морфологические проявления целиакии - 3 случая (2,7 %) и болезнь Крона.
При исследовании биоптатов из толстого кишечника воспалительные заболевания были представлены хроническим неспецифическим колитом - 94 случая (22,1 %), язвенным колитом - 13 случаев (3 %) и эрозивным колитом. Гиперпластические процессы включали полипы - 76 случаев (17,5 %). Доброкачественные опухоли были представлены тубулярными, тубуло-ворсинчатыми, зубчатыми аденомами - 138 случаев (32,5 %), 2 случая лейомиомы, липофибромы и дермоидной фибромы.
Злокачественные опухоли встречались в 67 случаях (15,8 %). Из них 63 случая аденокарциномы разной степени дифференцировки (94 %), 2 случая плоскоклеточного рака, недифференцированный рак и метастаз слизеобразующей аденокарциномы.
Другие патологические процессы включали неспецифический язвенный колит - 11 случаев (2,6 %), болезнь Крона - 2 случая (0,5 %), перфорацию кишки - 4 случая (0,9 %) и единичные случаи гангрены, травматического повреждения, постлучевого фиброза и амилоидоза. Биопсии из кишечных анастомозов выявили 7 случаев колит-анастомозитов и 2 грануляционных полипа. В 11 наблюдениях патологических процессов выявлено не было, наблюдали морфологическую картину нормальной слизистой толстой кишки (2,6 %)
Обсуждение полученных результатов
В настоящее время эндоскопическое исследование с биопсией и последующим гистологическим исследованием являются одними из основных методов диагностики заболеваний желудка и кишки, обозначаемый как «золотой стандарт» диагностики. Однако из-за стереотипной реакции слизистой оболочки на повреждение прижизненная морфологическая диагностика может также вызывать затруднения.
Нозологическая структура поражения желудка практически не меняется в исследованные периоды наблюдения, характеризуется преобладанием воспалительных изменений желудка. Известно, что большинству случаев развития рака желудка и кишечника предшествует длительный предраковый процесс, включающий в себя цепь событий: хроническое воспаление - мультифокальная
атрофия - метаплазия - интраэпителиальная нео-плазия [8], где начальных звеном является хроническое воспаление. В нашем исследовании отмечен широкий спектр воспалительных изменений от острых гастритов до хронического атрофического гастрита, являющегося основным предраковым состоянием [5], нередко с признаками тонкокишечной метаплазии и фовеолярной гиперплазии, диспла-зии. Среди доброкачественных опухолей важным является диагностика аденом как предракового заболевания. По данным М.Ю. Пуга, О.Н. Гусько-вой (2016) аденомы при биопсийном исследовании встречаются в 16,3 % от новообразований желудка, и при наличии в них признаков интраэпителиаль-ной неоплазии (дисплазии) рассматриваются как облигатный предрак [9].
Показано, что в последние годы отмечается нарастание разнообразия гистологических типов рака желудка, что имеет значение для выбора методов лечения и прогноза для пациентов [6]. Вместе с тем, важно обратить внимание на наличие неэпителиальных злокачественных опухолей желудка (лимфомы, саркомы и др.) и недифференцированных форм злокачественных опухолей, что требует проведения дополнительных методов исследования (иммуногистохимический, молеку-лярно-биологические).
В тонком кишечнике также отмечалось преобладание воспалительных процессов в период 20142016 гг. Однако, в структуре поражения толстой кишки преобладали опухолевые поражения, что было характерным для всех периодов наблюдения
Опухоли тонкой кишки относятся к наименее изученному и сложному в диагностике разделу онкологии, обусловленному редкостью данной патологии: опухоли тонкой кишки встречаются в 3-6 % всех опухолей желудочно-кишечного тракта [10], в нашем исследовании - 4,5 %. Показано, что среди опухолей тонкой кишки преобладают злокачественные, составляя до 75 %, преимущественно аденокарцином (50 %) [11], что соответствует нашим результатам биопсийного исследования тонкой кишки.
Среди доброкачественных опухолей толстой кишки преобладали тубулярные, тубуло-ворсинчатые, зубчатые аденомы с дисплазией эпителиоцитов, являющиеся предраковыми заболевания толстой кишки. В последнее время обращают внимание на диагностику зубчатых аденом, особенно сидячей зубчатой аденомы, характеризующуюся высоким риском малигнизации (до 30 %) [12,13]. Несмотря на абсолютное преобладание аденокарцином при раке толстой кишки (94 %), тем не менее, были диагностированы и другие гистологические типы рака.
Развитие и внедрение методов молекулярной биологии и генетики в диагностику злокачественных опухолей, разработка и внедрение в клиническую практику таргетной терапии изменили требования к диагностическому процессу. Важным является мультидисциплинарный подход в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта, сочетающего оценку результатов клинического, эндоскопического, морфологического и молекулярно-генетического методов исследования, что позволяет на основе выявленных клеточных, тканевых и иммуноморфологиче-ских особенностей опухоли определять прогностические и предиктивные факторы развития заболеваний, и разработать оптимальные и экономически обоснованные алгоритмы диагностики и лечения.
Выводы
1. Воспалительные заболевания преобладали в структуре патологических процессов желудка (61,7 %) и тонкого кишечника (71,8 %).
2. Самой частой локализацией опухолей желудочно-кишечного тракта были толстый кишечник (48,1 %), а самый распространенный
гистологический вариант злокачественных опухолей - аденокарцинома (94 %).
3. Опухоли желудка составляли 10 % от общего числа патологических процессов, а среди гистологических вариантов самый распространенный являлась аденокарционома (64,1 %).
Литература
1. Мерабишвили В. М. Рак желудка: эпидемиология, профилактика, оценка эффективности лечения на попу-ляционном уровне. Практическая онкология. 2001, Т. 7, № 3, С. 1-6.
2. Ferlay J., Soerjomataram I., Dikshit R., et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer. 2015, vol.136, no 5, pp. E 359-86.
3. Каприн А. Д., Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность). - М.: МНИОИ им. ПА Герцена, 2016.
4. Писарева, Л.Ф., Одинцова И. Н., Ананина С. Г. и соавт. Рак желудка в Томской области: эпидемиологические аспекты. Сибирский онкологический журнал. 2013, № 6, С. 40-43.
5. Опенко Т. Г., Решетников О. В., Курилович С. А., Симонова Г. И. Рак желудка в Новосибирске на рубеже тысячелетий (тренды заболеваемости и смертности, возможности профилактики. Вопросы онкологии. 2013, Т. 59. № 6, С. 708-713.
6. Надеев А. П., Чернова Т. Г., Матина С. Т. и соавт. Структура онкологической заболеваемости желудка, по данным исследования гастробиопсий. Медицина и образование в Сибири. 2014, № 3. (Электронный ресурс, доступ: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full. php?id=1419).
7. Аксель Е. М., Давыдов М. И. Смертность населения России и стран СНГ от злокачественных новообразований в 2008 г. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина. 2011, Т. 22, № 3s, С. 93-123.
8. Баранская Е. К., Ивашкин В. Т. Клинический спектр предраковой патологии желудка Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2002, Т. 12, № . 3, С. 7-14.
9. Пуга М.Ю, Гуськова О. Н. Аденома желудка: ретроспективный анализ эндоскопического и биопсийного материала. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2016, Т. 134, № 10, с. 71-74.
10. Маев И. В., Дичева Д. Е, Жиляев Е. В. и соавт. Трудность диагностики опухолей тонкой кишки. Гастроэнтерология. Приложение к журналу Consilium medicum. 2009, № 2, с. 53-57.
11. Федоров Е. Д., Иванова Е. В., Тимофеев М. Е. и соавт. Энтероскопия в диагностике опухолей тощей и подвздошной кишки. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 10. С. 101-109.
12. Харлова О. А., Данилова Н. В., Мальков П. Г. и соавт. Клинико-морфологические особенности зубчатых образований толстой кишки. Архив патологии. 2015, Т. 77. № 4, С. 24-32.
13. Thorlacius H., Takeuchi Y., Kanesaka T., et al. Serrated polyps - a concealed but prevalent precursor of colorectal cancer. Scand J Gastroenterol. 2017, vol. 52, no 6-7, pp. 654-661.
