CC BY
29
в привычные классификационные характеристики и требует проведения уродинамической диагностики. Полученные на основании уродинамиче-ских исследований и клинического обследования
данные позволяют выработать лечебную тактику, основными направлениями которой являются адекватная терапия высокой ДГ и/или обеспечение оптимального дренирования мочевого пузыря.
ПРИМЕНЕНИЕ БОТУЛОТОКСИНА ТИПА А В ЛЕЧЕНИИ РЕДУКЦИИ ЕМКОСТИ И ГИПЕРАКТИВНОСТИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ДЕТЕЙ © С.А. Сарычев, Д.А. Лебедев, Д.Е. Красильников, А.Ю. Щедрина
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава РФ (Санкт-Петер бург)
Введение. Эффективность внутридетрузорных инъекций препаратов ботулотоксина типа А (БТ-А) у пациентов с нейрогенными и ненейрогенными нарушениями мочеиспускания, резистентными к анти-холинергической фармакотерапии, в настоящее время хорошо известна благодаря множеству зарубежных исследований. Однако в Российской Федерации данный метод лечения не имеет широкого применения вследствие отсутствия клинических рекомендаций и общепринятого источника финансирования.
Материалы и методы. В рамках диссертационного исследования в клинике детской урологии СПбГПМУ с 2010 по 2018 г. обследовано 220 детей с заболеваниями мочевого пузыря, требующими назначения антихолинергической фармакотерапии. Резистентность к антихолинергической фармакотерапии выявлена у 95 пациентов. У 75 выполнены внутридетрузорные инъекции БТ-А. Возраст пациентов на момент начала ботули-нотерапии колебался от 3 до 17 лет (средний — 9 лет). Периодическую катетеризацию мочевого пузыря проводили 60 пациентам. Средний исходный показатель комплаентности мочевого пузыря (Bl. Comp.) по данным цистометрии составил 1,3 мл/см вод. ст. Всего проведено 166 процедур, повторные введения БТ-А производили с интервалом от 6 до 15 месяцев. Использовали препараты Dysport, Botox и Lantox в расчете от 8 до 10 ЕД на 1 кг массы тела в пересчете на Botox.
Результаты. Первичные результаты ботулино-терапии были положительными у 70 из 75 пациентов. Перед началом повторных процедур Bl. Comp. достигал 2,1, в дальнейшем этот показатель увеличился до 5,5 после 2-4 введений. Существенных осложнений не отмечено. Отказались от этапных инъекций БТ-А 15 пациентов по причине низкой эффективности. У 2 из них выполнена кишечная цистопластика, 3 перешли на гемодиализ. По-прежнему нуждаются в проведении инъекций БТ-А 27 детей. Продолжили антихолинергическую фармакотерапию с удовлетворительным эффек том 23 ребенка. У 10 детей получено стойкое увеличение емкости мочевого пузыря, что позволило отменить антихолинергическую фармакотерапию.
Выводы. Внутридетрузорные инъекции препаратов БТ-А являются эффективным и безопасным способом лечения нарушений мочеиспускания, связанных с редукцией емкости мочевого пузыря в случаях резистентности к антихолинергической фармакотерапии. Этапное применение БТ-А способствует нормализации резервуарной функции мочевого пузыря и потенцирует эффективность антихолин-ергической фармакотерапии. Внедрение метода в клиническую практику позволяет уменьшить количество открытых операций по увеличению емкости мочевого пузыря. К сожалению, данный метод мало используется в РФ по организационным, юридическим и экономическим причинам.
НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ В УРОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ
© М.Н. Слесаревская, С.Х. Аль-Шукри, И.В. Кузьмин, А.А. Спиридонова, О.В. Морзавина, М.В. Краснова, С.С. Усубов, А.А. Мищенко, Н.О. Белоконь, П.В. Созданов, С.Ю. Коняшкина, А.В. Арнаутов, А.С. Зайцев
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава РФ (Санкт-Петербург)
Введение. Нозокомиальные инфекции (НИ) мочевыводящих путей (ИМП) лидируют в струк-являются одними из наиболее частых осложне- туре НИ, достигая 40 %. Присоединение внутри-ний у госпитализированных больных. Инфекции больничной инфекции мочевыводящих путей
86
Материалы 5-й научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа РФ
приводит к увеличению длительности пребывания больного в стационаре, ухудшению прогноза заболевания и увеличению экономических затрат. От 80 до 90 % общего количества внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей связано с катетеризацией мочевого пузыря, 5-10 % — с другими манипуляциями на органах мочеполовой системы. Локальный микробиологический мониторинг позволяет оптимизировать тактику эмпирической антибактериальной терапии, что улучшает эффективность лечения и приводит к снижению фарма-коэкономических затрат.
Цель исследования — изучение видового состава возбудителей инфекций мочевыводящих путей и их чувствительности к антибактериальным препаратам.
Материалы и методы. Проведен анализ результатов микробиологического исследования мочи 713 больных (267 мужчин и 446 женщин), проходивших лечение в клинике урологии ПСбГМУ им. И.П. Павлова в 2017-2018 гг. Возраст пациентов находился в пределах от 18 до 87 лет и в среднем составлял 56,9 ± 15,3 года, причем преобладали пациенты в возрастных группах 40-60 лет — 33,5 % и 61-80 лет — 41,2 %. Среди обследованных преобладали пациенты с мочекаменной болезнью — 281 (39,4 %) человек. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы диагностирована у 89 (12,5 %), рак предстательной железы — у 35 (4,9 %), рак мочевого пузыря — у 58 (8,1 %), рак почки — у 50 (7 %), кисты почек — у 83 (11,6 %), острый пиелонефрит — у 23 (3,2 %), острый цистит — у 9 (1,3 %), хронический цистит — у 54 (7,7 %), нейрогенные дисфункции нижних мочевых путей — у 31 (4,3 %) больного. Материал для исследования собирали в стерильные одноразовые контейнеры и доставляли в бактериологическую лабораторию не позднее двух часов с момента сбора. Посев на питательные среды, выделение и идентификацию чистых культур проводили по стандартным методикам. Чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам определяли диско-диффузионным методом.
Результаты исследования. В рамках данного исследования была прослежена динамика изменений в этиологической структуре возбудителей ИМП в нашем стационаре. Структура уропатоге-нов в 62,6 % случаев (n = 446) была представлена грамотрицательной (Гр-), в 29,4 % (n = 210) — грамположительной (Гр+), в 9,5 % (n = 68) — смешанной микрофлорой. Среди выделенных штаммов Гр(-) микроорганизмов на первом месте по частоте была Еscherichia wli (29,3 %), на вто-
ром — Klebsiella pneumoniae (14,6 %), на третьем — Pseudomonas aeruginosa (6,3 %), на четвертом — Proteus mirabilis (2,9 %). В последнее время отмечен рост микроорганизмов, ранее считавшихся низко- или авирулентными. В настоящем исследовании это Acinetobacter spp., которые были выявлены у 3,1 % больных. Среди Гр(+) микроорганизмов наиболее часто выявляли Enterococcus faecalis (23,1 %), значительно реже — стафилококки (5 %). После выделения и идентификации возбудителей определяли их чувствительность к антимикробным препаратам. При этом было установлено, что широко распространенный представитель полусинтетических пе-нициллинов — ампициллин — не обладает достаточной активностью в отношении основных возбудителей осложненной ИМП. Более высокую активностью в отношении энтеробактерий и сине гнойной палочки проявляет комбинированный препарат амоксициллин/клавуланат, который относится к группе защищенных пени-циллинов. Доля культур синегнойной палочки, чувствительных к данному препарату, составила 41,2 %, кишечной палочки — 77,2 %. При этом явно прослеживалась тенденция к снижению чувствительности культур Pseudomonas aeruginosa и Proteus mirabilis к цефалоспоринам II (цефурок-сим) и III поколений (цефтриаксон). Относительно высокая антибактериальная активность в отношении E. coli сохранялась у цефалоспоринов III поколения. Так, чувствительность к цефтриак-сону составила 62 %.
Левофлоксацин показал достаточно высокую антибактериальную активность in vitro по сравнению с другими препаратами этой группы, в частности ципрофлоксацином. Так, чувствительность ле-вофлоксацина в отношении Pseudomonas aeruginosa составила 66,7 %. Чувствительность Гр(-) микроорганизмов к аминогликозидам III поколения (амикацину) зависела от вида возбудителя. Так, чувствительность Еscherichia wli составила 94 %, Klebsiella pneumoniae — 53,4 %, Pseudomonas aeruginosa — 61,1 %. Отмечена высокая активность современных аминогликозидов (ванкомицин) и нитрофурантоина в отношении энтерококка — 98 и 94,3 % соответственно.
Выводы. Исследование структуры уропатоге-нов нозокомиальных инфекций мочевых путей подтвердило ведущую роль грамотрицательных микроорганизмов, среди представителей грампо-ложительной флоры достоверно чаще выявляли Enterococcus faecalis. Отмечено появление агрессивных полирезистентных госпитальных штаммов инфекций с постоянным снижением их чувствительности к антибактериальным препаратам,
широко применяемых в урологических стацио- палительных заболеваний мочевых путей необ-нарах. Для проведения адекватной эмпирической ходим постоянный бактериальный мониторинг антибактериальной терапии инфекционно-вос- в урологических стационарах.
ЛАЗЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ ПАРАУРЕТРАЛЬНЫХ КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ УРЕТРЫ У ЖЕНЩИН
© М.Н. Слесаревская, С.Х. Аль-Шукри, А.В. Соколов, И.В. Кузьмин
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава РФ (Санкт-Петербург)
Введение. В последние годы отмечается тенденция к увеличению числа женщин с парауретраль-ными кистозными образованиями, что может быть связано с ростом количества больных после перенесенных инфекций, передающихся половым путем, а также с недостатками диагностики данной патологии. Симптоматика кистозных заболеваний уретры у женщин неспецифична и зачастую напоминает другие урологические заболевания, в том числе и цистит. Консервативные методы лечения, а также различные оперативные вмешательства, такие как марсупиализация, частичное удаление кисты, трансвагинальное рассечение кисты, являются неэффективными.
Цель исследования — повышение эффективности лечения женщин с кистозными парауре-тральными образованиями.
Пациенты и методы исследования. В клинике урологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова проведено обследование и лечение 57 женщин с диагнозом «парауретральная киста» (средний возраст — 31,9 ± 1,3 года). Продолжительность заболевания в среднем составила 9,1 ± 1,1 месяца. Обязательными методами диагностики для данной категории больных являлись уретроцистоскопия, трас-вагинальное УЗИ, при подозрении на наличие сообщения кистозного образования с уретрой — микционная цистоуретрография. Дифференциальную диагностику парауретральных кист проводили с такими заболеваниями, как кисты влагалища, дивертикулы уретры, цисто- и уретроцеле, опухоли уретры. Все больные получали хирургическое лечение — выполняли лазерную абляцию парауре-тральных кист с помощью диодного лазера с длиной волны 0,98 мкм. Все операции выполняли под местной инфильтрационной или внутривенной анестезией. Техника операции была следующей: кисту вскрывали со стороны влагалища контактным введением световода, содержимое кисты выпускали, провисающие стенки отсекали (мощность 6-8 Вт, режим излучения непрерывный). Затем выполняли лазерную абляцию внутренней
капсулы с меньшей мощностью излучения (3 Вт). При локализации кистозных парауретральных образований в средней и проксимальной третях уретры выделение данных образований проводили на уретральном катетере. При площади лазерной абляции более 4 см2 ложе удаленной кисты ушивали непрерывным или узловыми швами медленно рассасывающейся нитью. Слизистую влагалища ушивали узловыми швами по Донати. Мочевой пузырь дренировали катетером Фолея на 24-48 часов только у женщин с локализацией ки-стозных образований в средней и проксимальной третях уретры (п = 14).
Результаты. Основными жалобами, предъявляемыми больными, были дизурия — 82,5 %, наличие пальпируемого парауретрального образования — 71,9 %, учащенное мочеиспускание — 36,8 %, тазовые боли — 28,1 %, диспареуния — 19,3 %, выделения из уретры — 15,8 %, острая задержка мочеиспускания — 7 %. Проведение гинекологического осмотра позволяет определить размеры и локализацию данных образований. Парауре-тральные кисты располагались в дистальной трети уретры — у 43 (75,4 %), в средней трети — у 9 (15,8 %) и проксимальной трети — у 5 (8,8 %) женщин. В ходе оперативного вмешательства ни в одном случае не было повреждений уретры. Послеоперационный период протекал легко, без серьезных осложнений. После удаления катетера Фолея у всех 14 больных восстановлено произвольное мочеиспускание. Длительность госпитализации в среднем составила 1,7 ± 1,5 дня. Следует отметить, что раны после лазерной абляции пара-уретральных кист заживают достаточно медленно — до 4-6 недель. При этом происходит полное отторжение капсулы железы со всем содержимым, «слипание» окружающих тканей, что обеспечивает отсутствие рецидивов. Через 3 месяца после операции дискомфорт в уретре и дизурия отсутствовали у 56 (98,2 %) женщин. Через 12 месяцев после операции ни в одном случае не был выявлен рецидив заболевания.
