CC BY
193
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
9. Грудянов А.И., Овчинникова В.В. Профилактика воспалительных заболеваний пародонта. М.: Мединформагенство МИА, 2007. 79 с.
Grudjanov A.I., Ovchinnikova V.V. Profilaktika vospalitel'nyh zabolevanij parodonta. M.: Medinformagenstvo MIA, 2007. 79 s.
10. Каргальцева Н.М. и др. Микроскопическое исследование десневых карманов. Институт стоматологии. 2001 № 2 (11). С. 61-62.
Kargal'ceva N.M. i dr. Mikroskopicheskoe issledovanie desnevyh karmanov. Institut stomatologii. 2001. № 2 (11). S. 61-62.
11. Саркисян В.М. и др. Морфологические особенности десен разных биотипов. Пародонтология. 2012. № 1 (62). С. 26-29.
Sarkisjan V.M. i dr. Morfologicheskie osobennosti desen raznyh biotipov. Parodontologija. 2012. № 1 (62). S. 26-29.
12. Мюллер Х.-П. Пародонтология. Львов: ГалДент, 2004. 256 с.
Mjuller H.-P. Parodontologija. L'vov: GalDent, 2004. 256s.
13. Жулев Е.Н. Клиника, диагностика и ортопедическое лечение заболеваний пародонта. Н. Новгород: Изд. НГМА, 2003. 223 с.
Zhulev E.N. Klinika, diagnostika i ortopedicheskoe lechenie zabolevanij parodonta. N. Novgorod: Izd. NGMA, 2003. 223 s.
14. Жулев Е.Н. Клиника, диагностика и ортопедическое лечение заболеваний пародонта. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2005. 320 с.
Zhulev E.N. Klinika, diagnostika i ortopedicheskoe lechenie zabolevanij parodonta. N.Novgorod: Izd-vo NGMA, 2005. 320 s.
15. Жулев Е.Н., Щепетнова Е.Е., Саакян М.Ю. и др. Особенности ортопедического лечения хронического генерализованного пародонтита. Маэстро стоматологии. 2012. № 46. С. 48-51.
Zhulev E.N., Shhepetnova E.E., M.Ju. Saakjan i dr. Osobennosti ortopedicheskogo lechenija hronicheskogo generalizovannogo parodontita. Majestro stomatologii. 2012. № 46. S. 48-51.
16. Tyrrell K.L., Citron D.M., Jenkins J.R. Periodontal bacteria in rabbit mandibular and maxillary abscesses. Journal of Clinical Microbiology. 2002. Vol. 40. Р. 1044-1047.
17. Oortgiesen D.A.W., Meijer G.J., Bronckers A.L. et al. Fenestration defects in the rabbit jaw: an inadequate model for studying periodontal regeneration. Tissue Engineering C. 2010. Vol. 16. Р. 133-140.
18. Щербакова Д.С. и др. Действие антисептиков на бактериальные биопленки у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта. Пародонтология. 2012. № 4 (61). С. 65-69.
Shherbakova D.S. i dr. Dejstvie antiseptikov na bakterial'nye bioplenki u pacientov s vospalitel'nymi zabolevanijami parodonta. Parodontologija. 2012. № 4 (61). S. 65-69.
19. Зорина О.А., Кулаков А.А., Грудянов А.И. Микробиоценоз полости рта в норме и при воспалительных заболеваниях пародонта. Стоматология. 2011. № 1. С. 73-78.
Zorina O.A., KulakovA.A., GrudjanovA.I. Mikrobiocenozpolostirta v norme ipri vospalitel'nyh zabolevanijah parodonta. Stomatologija. 2011. № 1. S. 73-78.
20. Соболев Л.А. и др. Клинико-лабороторные походы к оптимизации лечения пародонтитов. Стоматология. 2010. № 6. С. 28-30.
Soboleva L.A. i dr. Kliniko-laborotornye pohody k optimizacii lechenija parodontitov. Stomatologija. 2010. № 6. S. 28-30.
21. Непомнящая Н.В. Повышение эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита (клинико-биохимическое исследование): дис. ... канд. мед. наук.: 14.01.14 / Непомнящая Наталья Викторовна. Самара, 2009. 170 с.
Nepomnjashhaja N.V. Povyshenie jeffektivnosti lechenija hronicheskogo generalizovannogo parodontita (kliniko-biohimicheskoe issledovanie): dis. ... kand.med.nauk.: 14.01.14 / Nepomnjashhaja Natal'ja Viktorovna. Samara, 2009. 170 s.
22. Красовский Г.Н., Рахманин Ю.А., Егорова Н.А. Экстраполяция токсикологических данных с животных на человека. М.: ОАО «Издательство "Медицина"», 2009. 208 с.
Krasovskiy G.N., Rakhmanin Yu.A., Yegorova N.A. Ekstrapolyatsiya toksikologicheskikh dannykh s zhivotnykh na cheloveka. M.: OAO «Izdatelstvo "Medtsina"», 2009. 208 s.
УДК Б1Б.71Б.8-007-053.1-08
новый способ коррекции врожденных и приобретенных аномалий челюстей
Сю. Иванов, A.A. Мураев, НА Короткова, Е.в. Сидорова, М.ф. До,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Сидорова Елена Викторовна - e-mail: [email protected]
Аномалии развития челюстей - часто встречающаяся патология, связанная с диспропорциями развития верхней и нижней челюсти. Для оптимизации хирургического этапа лечения предложен новый способ оперативного лечения, исключающий применение прикусного шаблона для позиционирования челюстей. Способ предполагает маркировку скелетных точек-ориентиров: точки №, точки А и В, костных меток в области вторых моляров верхней челюсти. В процессе операции указанные точки используются для позиционирования двучелюстного комплекса в трех плоскостях. Разработанный способ уменьшает время проведения операции, обеспечивает правильное позиционирование фрагментов верхней и нижней челюсти, помогает избежать послеоперационной деформации концевого отдела носа и верхней губы.
Ключевые слова: ортогнатическая операция, хирургическое лечение, аномалии развития челюстей, макрогнатия, микрогнатия.
Malformations of the jaw - a common condition associated with disproportions of upper and lower jaw. To optimization surgical stage we offer a new method of surgical treatment, excludes the application of the bite block for positioning of the jaws. The method involves marking points of guidance: Na point, point A and B, the bone labels, which applied in area of second molars of the upper and lower jaw, and perform positioning clamshell complex in three planes. The developed method reduces the time of the operation, ensures the correct positioning of the fragments of the upper and lower jaw, to avoid postoperative deformation of the end of the nose and upper lip.
Key words: orthognathic surgery, surgical treatment, developmental abnormalities
of the jaws, macrognathia, micrognathia.
Введение
Аномалии развития челюстей являются широко распространенными патологическими состояниями челюстно-лицевой области. Оптимизация методов лечения пациентов с деформациями зубочелюстной системы остается актуальной проблемой [1-4]. Консервативные методы лечения далеко не всегда позволяют исправить имеющуюся деформацию, так как возможности ортодонтии не позволяют устранять скелетную природу деформаций и функциональную связь между соотношением зубных рядов и состоянием височно-нижнечелюстного сустава, что негативно сказывается на конечном результате лечения [1, 5]. По данным W.R. Proffit, R.P. White [5] около 1% взрослого населения имеет абсолютные показания к хирургическому лечению аномалий прикуса. По данным В.А. Сукачева [6] частота аномалий прикуса, требующих хирургической коррекции, наблюдается у 4,45% взрослых, а по данным ВОЗ (1984) - от 5 до 15%. При этом нижняя прогнатия составляет до 32%, верхняя прогнатия - до 31,8%, нижняя ретрогнатия - до 2%, «открытый прикус» - до 13,5%, глубокий прикус -до 27,6%; сочетанные формы - до 11,5% случаев [7, 8].
В связи с высокой распространенностью гнатической патологии существуют различные виды оперативных вмешательств. Так, при макро/микрогнатии нижней челюсти (скелетный тип II или III класса по Энглю) и нормальном положении и размерах верхней челюсти возможна операция на одной челюсти (двусторонняя сагиттальная остеотомия нижней челюсти). Если неправильные размеры и положение имеют как нижняя, так и верхняя челюсть, то производят операции на обеих челюстях (двусторонняя сагиттальная остеотомия нижней челюсти и остеотомия верхней челюсти по LeFort I моноблоком или с фрагментацией). При тяжелых деформациях верхней челюсти (малых размерах, выраженном сужении зубной дуги) требуются подготовительные операции в области верхней челюсти по ее расширению (SARME, SARPE). Существуют различные протоколы операций. Основной отличительной чертой протоколов является способ позиционирования челюстей во время операции. Самым распространённым методом позиционирования верхней и нижней челюстей является метод с использованием прикусных шаблонов [9-11].
Цель исследования: оптимизация хирургического протокола двучелюстных ортогнатических операций.
Материал и методы
Проведено обследование и комплексное лечение 12 пациентов с врожденными аномалиями развития челю-
стей, в возрасте от 18 до 32 лет: девять пациентов c диагнозом: мезиальная окклюзия скелетного типа III класс по Энглю, верхняя микрогнатия, нижняя макрогнатия; три пациента с диагнозом: дистальная окклюзия скелетного типа, II класс по Энглю, нижняя микрогнатия. По результатам комплексного обследования всем пациентам было показано проведение комплексного ортодонтического и хирургического лечения - двучелюстной ортогнатической операции.
Первичный осмотр и клиническое обследование проводили в условиях поликлиники кафедры челюстно-лицевой хирургии и имплантологии ГБОУ ВПО «НижГМА Минздрава Россиии». Затем пациентов направляли к ортодонту (клиника «Джем», г. Н. Новгород). Подготовительное ортодонтическое лечение включало: достижение правильного положения зубов в зубных дугах ВЧ и НЧ, расстояния между зубами верхней челюсти 0,5-1 мм в зоне изменения окклюзионной плоскости (у всех пациентов это была зона между 1.3, 1.2 и 2.3, 2.2). Этап хирургического лечения выполняли на базе отделения реконструктивной и пластической хирургии ФГБУ ПФМИЦ Минздрава России. Затем пациентов направляли на заключительное ортодонтическое лечение.
Планирование лечения начинали с оценки конфигурации лица (линии улыбки; высоты верхней, средней и нижней третей лица; высоты верхней и нижней губ, красной каймы), амплитуды открывания рта, смещения нижней челюсти при открывании рта, наличия или отсутствия щелчков/хруста в ВНЧС; определения наличия отклонения от центральной линии верхней, нижней челюстей; высоты и положения коронок зубов, глубины резцового перекрытия; межгубного промежутка; ширины сагиттальной щели).
Обязательным методом была клиническая фотография. Использовали фотокамеру Canon EOS 5D с круговой световой системой Doctorseyes. Фотосъёмку лица проводили в покое и с улыбкой в следующих позициях: анфас, три четверти слева и справа, профиль слева и справа. Фотосъёмка зубных рядов проводилась в состоянии окклюзии спереди, сбоку справа и слева, окклюзионная поверхность зубных рядов верхней и нижней челюстей.
Следующим обязательным этапом обследования являлась рентгенография. Рентгенография позволяет выявлять скрытые хронические очаги инфекции, наличие дис-топированных или сверхкомплектных зубов, провести оценку состояния костной ткани, топографии нижнечелюстного канала, расположения верхушек корней, положения носовой перегородки, воздушности верхнечелюстных пазух, определить истинные размеры анатомических
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
образований, плотность костной ткани. С этой целью проводили ортопантомографию, телерентгенографию (ТРГ) в прямой и боковой проекциях, мультиспиральную компьютерную томографию.
Для цефалометрического анализа и расчета необходимого перемещения верхней и нижней челюстей использовали программу Dolphin 11.7. Быстрота и удобство, а также исключение погрешностей, вызванных ручным подсчетом показателей, делают использование данной программы неотъемлемой частью планирования лечения пациентов с гнатической патологией.
Операцию проводили в соответствии с разработанным хирургическим протоколом (положительное решение на изобретение от 25.05.2015 по заявке 2014.131.220 от 28.07.2014 «Способ коррекции врожденных и приобретенных деформаций челюстей») (рис. 1).
РИС. 1.
Схема выполнения коррекции врожденных и приобретенных аномалий челюстей.
а) двусторонняя сагиттальная остеотомия нижней челюсти;
б) остеотомия верхней челюсти по Le-Fort I c фрагментацией между 1.3,1.2 и 2.3,2.2 зубами; в) остеосинтез металлокон струкциями верхней и нижней челюстей.
Сначала выполняли двустороннюю сагиттальную остеотомию в области ветвей и углов нижней челюсти по Bell, Epker (1978 г.). Нижнюю челюсть оставляли свободной и переходили к остеотомии верхней челюсти. Предварительно производили маркировку точек ориентиров. Вкручивали винты в область точки Na и точки A и B (наиболее вогнутые точки альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти соответственно в срединной сагиттальной плоскости). С помощью фиссурного бора делали вертикальные костные насечки в проекции переднещеч-ного бугра первого моляра верхней челюсти. Измеряли расстояния между установленными винтами. Далее производили остеотомию верхней челюсти по LeFort I с сегментацией. Верхнюю челюсть разделяли на четыре фрагмента: средний, два боковых и передний. Осуществляли межчелюстное лигатурное связывание свободных фрагментов верхней и нижней челюстей в ортогнатическом положении. Далее единый двучелюстной комплекс перемещали в трех плоскостях. Ориентиром при перемещении комплекса во фронтальной плоскости является рас-
стояние между точками Na, А, В. Ориентиром при перемещении двучелюстного комплекса в сагиттальной плоскости является расстояние между насечками на смещаемых друг относительно друга фрагментах верхней и нижней челюстей. Ориентиром при позиционировании двучелюстного комплекса в горизонтальной плоскости является средняя линия лица. При проведении ротации челюстного комплекса против часовой стрелки и необходимости смещения вниз моляров в линию остеотомии на верхней челюсти вставляли клинья заданной высоты, чтобы на время остеосинтеза фиксировать необходимое расстояние. Далее осуществляли остеосинтез сначала в области верхней челюсти, при этом нижняя челюсть занимала правильное положение, затем позиционировали мыщелковые отростки и выполняли остеосинтез нижней челюсти. Удаляли межчелюстную лигатурную проволоку и ушивали раны.
Результаты исследования
Все пациенты регулярно проходили контрольные осмотры через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. У всех пациентов наблюдали стабильную окклюзию и улучшение эстетического вида за счет восстановления пропорций лица.
Клинический пример: больная Е., (рис. 2), 30 лет (и.б. № 277734) поступила по поводу врожденной аномалии верхней и нижней челюстей: макрогении, микрогнатии, мезиальной окклюзии. При осмотре определялось увеличение размеров нижней челюсти, уменьшение размеров верхней челюсти, отсутствие смыкания зубных рядов. На догоспитальном этапе была проведена ортодонтиче-ская подготовка, выравнивание зубных рядов, создание промежутков в области 1.3, 1.2 и 2.3, 2.2 зубов.
РИС. 2.
Фотографии и рентгенограммы пациентки Е. до лечения: а) фас, б) профиль, в) смыкание зубных рядов,
г) телерентгенограмма в боковой проекции; после лечения:
д) фас, е) профиль, ж) смыкание зубных рядов, з) телерентгенограмма в боковой проекции после проведенного лечения.
AI
SSM
Выполнена операция двусторонней сагиттальной остеотомии нижней челюсти, сегментарной остеотомии верхней челюсти, остеосинтез металлоконструкциями с постановкой зубных рядов в ортогнатическое соотношение по описанному выше протоколу. Послеоперационный период протекал без осложнений. Раны в полости рта зажили первичным натяжением. Достигнуто ортогнатическое положение зубных рядов.
Обсуждение
Частота и распространенность врожденных аномалий развития челюстей способствует появлению современных методик планирования и различных методов их хирургической коррекции [12-16]. Одночелюстные операции менее травматичны, непродолжительны по времени, однако не позволяют устранять имеющуюся патологию верхней челюсти, а следовательно, добиться точной окклюзии. Поэтому в настоящее время применяют двуче-люстные операции. При этом используют прикусной шаблон для позиционирования челюстей [1]. За счет большого количества подготовительных этапов, помимо большого количества затраченного времени, увеличивается и количество возможных погрешностей. Длительность вмешательства (как минимум двукратное межчелюстное связывание) не только затрудняет и удлиняет проводимую операцию, но и увеличивает риск возникновения операционных и послеоперационных осложнений, а иногда делает коррекцию аномалий невыполнимой.
Разработанный способ уменьшает время проведения операции, так как при использовании способа межчелюстное лигатурное связывание проводится однократно, нет необходимости в изготовлении хирургического шаблона. Выбор точек ориентиров позволяет точно и одномоментно переместить двучелюстной комплекс в запланированное с помощью проведенных расчетов положение, обеспечив правильное позиционирование фрагментов верхней и нижней челюстей относительно лицевого скелета.
Заключение
Предложенный модифицированный протокол ортогна-тической операции позволил повысить эффективность двучелюстных реконструктивных операций при скелетных формах нарушения окклюзии путем уменьшения времени операции и снижения ее травматичности с сохранением точности операции и стабильности результата всего лечения.
литература
1. Сенюк А.Н. Позиционирование мыщелковых отростков нижней челюсти при проведении ортогнатических операций: Дисс. ... канд. мед. наук. Москва, 2003. С. 141-145.
Senyuk A.N. Pozicionirovanie mischelkovih otrostkov nijnei chelyusti pri provedenii ortognaticheskih operacii: Diss. ... kand. med. nauk. Moskva, 2003. S. 141-145.
2. Грибаускас С. Основы ортогнатической хирургии и ортодонтического лечения // Материалы I Балтийской конференции по ортогнатической хирургии и ортодонтии. Вильнюс, Литва. 2009. С. 1.
Gribauskas S. Osnovi ortognaticheskoi hirurgii i ortodonticheskogo lecheniya // Materiali I Baltiiskoi konferencii po ortognaticheskoi hirurgii i ortodontii. Vilnyus-Litva. 2009. S. 1.
3. Набиев Ф.Х., Филиппов К.В., Либин П.В., Добродеев A.C. Современные подходы к лечению больных с эстетическими диспропорциями лица // Материалы Второго съезда Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов. М. 2010. С. 95.
NabievF.H., FilippovK.V., LibinP.V., DobrodeevA.C. Sovremenniepodhodi k lecheniyu bolnih s esteticheskimi disproporciyami lica // Materiali Vtorogo sezda Rossiiskogo obschestva plasticheskih, rekonstruktivnih i esteticheskih hirurgov. M. 2010. S. 95.
4. Proffit W.R., White R.P. Jr. Combined surgical-orthodontic treatment: How did it evolve and what are the best practices now, Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015. May. Р. 147.
5. Proffit W.R., White R.P., Jr. Who needs surgical-orthodontic treatment? Int. J. Adult. Orthodont. Orthognath. Surg. 1990. Vol. 5. № 2. P. 81-89.
6. Сукачев В.А. Атлас реконструктивных операций на челюстях. М.: Медицина, 1984. 120 с.
Sukachev V.A. Atlas reconstructivnih operacii na chelustyah. M.: Medicina, 120 s.
7. Бессонов С.Н. Роль ортогнатической хирургии в формировании эстетики лица. Эстетическая медицина. 2012. № 3. С. 395-400.
Bessonov S.N. Rol ortognaticheskoi hirurgii v formirovanii estetiki lica. Esteticheskaya medicina. 2012. № 3. S. 395-400.
8. Arnett G.W. Facial and dental planning for ortodontists and oral surgeons. Mosby. 2004. P. 151-164.
9. Проффит У.Р. Современная ортодонтия. М. 2006. 559 с.
Proffit U.R. Sovremennaya ortodontiya. M. 2006. 559 s.
10. Персин Л.С., Топольницкий О.З., Чепик Е.А. Комплексная реабилитация пациентов с сочетанной формой мезиальной окклюзия. Стоматология. 2008. № 10. С. 18-26.
Persin L.S., Topolnickii O.Z., Chepik E.A. Kompleksnaya reabilitaciya pacientov s sochetannoi formoi mezialnoi okklyuziya. Stomatologiya. 2008. № 10. S.18-26.
11. Сенюк А.Н. и соавт. Планирование эстетических изменений мягких тканей средне-нижней зоны лица при хирургическом лечении пациентов со скелетной аномалией окклюзии II и III класса // Материалы Второго съезда Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов. М. 2010. С. 61-62.
Senyuk A.N. i soavt. Planirovanie esteticheskih izmenenii myagkih tkanei sredne_nijnei zoni lica pri hirurgicheskom lechenii pacientov so skeletnoi anomaliei okklyuzii II i III klassa // Materiali Vtorogo sezda Rossiiskogo obschestva plasticheskih, rekonstruktivnih i esteticheskih hirurgov. M. 2010. S. 61-62.
12. Персин Л.С. Ортодонтия. Современные методы диагностики зубоче-люстно-лицевых аномалий. М.: изд. «ИЗПЦ Информкнига», 2007. 248 с.
Persin L.S. Ortodontiya. Sovremennie metodi diagnostikizubochelyustno_ licevih anomalii. M.: izd. «IZPC Informkniga», 2007. 248 s.
13. Персин Л.С., Линденгольц Ж.А., Картон Е.А., Вагапов З.И. Цефалометрическое обоснование ортодонтического диагноза. М. 2010.
Persin L.S., Lindengolc J.A., Karton E.A., VagapovZ.I. Cefalometricheskoe obosnovanie ortodonticheskogo diagnoza. M. 2010.
14. Baherimoghaddam T., Oshagh M., Naseri N., Nasrbadi N.I., Torkan S. Changes in cephalometric variables after orthognathic surgery and their relationship to patients' quality of life and satisfaction. J Oral Maxillofac Res. 2014. Dec. 29. Vol. 5(4). Р.6. doi: 10.5037/jomr.2014.5406.
15. Farronato G., Giannini L., Galbiati G., Mortellaro C., Maspero C. Presurgical Virtual Three-Dimensional Treatment Planning. J Craniofac Surg. 2015. Apr. 18.
16. Weissheimer A., Menezes L.M., Koerich L., Pham J., Cevidanes L.H. Fast three-dimensional superimposition of cone beam computed tomography for orthopaedics and orthognathic surgery evaluation. Int J Oral Maxillofac Surg. 2015. Apr. 29.
