CC BY
58
REFERENCES
1. Arutyunov S.D., Chumatchenko E.N., Panin A.M. et al. Analysis of the influence of the direction of the implants and a programmable artificial occlusion of dentition on the strength characteristics of the biomechanical segments with prosthetic. Ross. DENTAL. magazine. 2010; 3: 13-6 (in Russian).
2. Gvetadze R.Sh., An K.A., Panteleeva K.A. Justification prosthesis design with implant in the missing molars. In: Proceedings of the XIV and XV All-Russia scientific and practical conference and the writings of the X Congress dentists association Russia. Moscow; 2005: 132-3 (in Russian).
3. Grigoryan A.S., Kulakov A.A., Arkhipov A.V. The integration of implants in bone: theoretical aspects of the problem. Dentistry. 2010; 5: 4-8 (in Russian).
4. Juruli G.N. Biomechanical factors of effectiveness of intraosseous dental implants (eksperiment.-clinical study): Diss. M.; 2010 (in Russian).
5. Kulakov A.A., Losev F.F., Gvetadze R.Sh. Dental implants: the basic principles of modern advances. Moscow: IEA; 2006 (in Russian).
6. Lebedenco I.Y., Chumatchenko E.N., Losev F.F. Choice of rational designs of temporary dentures using information technology. Dentistry. 2010; 1: 47-51 (in Russian).
7. Lewis M.B., Klineberg I. Prosthodontic considerations designed to optimize outcomes for single-tooth implants. A review of the literature. Aust. Dent. J. 2011; 56(2): 181-92.
8. Pjetursson B.E., Karoussis I., Burgin W. et al. Patients' satisfaction following implant therapy. A 10-year prospective cohort study. Clin. Oral Implants Res. 2005; 16: 185-93.
9. Ivanov S.Yu., Goncharov I.J. Evaluation of radiological data for planning dental implant surgery in patients with different types of edentulous. Dentistry. 2006; 5: 36-40 (in Russian).
10. Matytsin O.M., Varfolomeeva L.G., Gaev A.V The use of computer technology in dental implants and a statistical analysis of the results of planning. Herald of new medical technologies. 2008; 15(1): 127-8 (in Russian).
11. Nikitin A.A., Amhadova M.A., Ignatov A.Yu. Planning for dental implants in patients with significant atrophy of the jaw with the use of computed tomography. Ross. DENTAL. magazine. 2010; 5: 6-7 (in Russian).
12. Olesova V.N., Juruli G.N., Magamedhanov Yu.M. et al& The influence of computer and other implant planning on indicators of clinical effectiveness of implants. In: Mater. XXIV Vseross. scientific and practical Conference «Dentistry XXI century». Moscow; 2010: 91 (in Russian).
13. Ryakhovskiy A.N., Gorbunov E.A., Subbotin A. Computer implant planning with immediate loading. Panorama prosthodontics. 2009; 1: 3-9 (in Russian).
14. Levine R.A., Nack G. Team treatment planning for the replacement of esthetic zone teeth with dental implants. Compend. Contin. Educ. Dent. 2011; 32(4): 44-50.
15. Klemin V.A., KozlovB.S., Zhdanov V.E. Using techniques immediat-prosthetics clinic in prosthodontics. Dental South. 2008; 9: 77-80 (in Russian).
16. Ballo A., Vallittu P. Alternative fabrication method for chairside fiber-reinforced composite resin provisional fixed partial dentures. Int. J. Prosthodont. 2011; 24(5): 453-6.
17. Blalock J.S., Cooper J.R. A technique for effective shade modification of a provisional restoration. J. Prosthet. Dent.
18. Arzhantsev A.P. The techniques of dental X-ray systems in dental implantation. Moscow; 2011 (in Russian).
19. VasilievA.Yu., UshakovA.I., SerovaN.S., Erofeeva V.Yu. Improving the planning of dental implant surgery using dental 3D computer tomography. In: New technologies in dentistry: Proceedings of the XIII International conference maxillofacial surgeons and dentists. St. Petersburg; 2008: 207-8 (in Russian).
20. Kulakov A.A., Rabuhina N.A., Arzhantsev A.P. The diagnostic value of X-ray techniques in dental implantation. Dentistry. 2006; 1: 34-40 (in Russian).
21. X-Ray in dentistry / Rasulov M.M., Abakarov S.I., Kurbanova E.A. et al. Moscow: Medical Book; 2007 (in Russian).
22. Serova N.S. Beam diagnostics in implant dentistry: Diss. Moscow; 2010 (in Russian).
23. Shor A., Schuler R., Goto Y. Indirect implant-supported fixed provistional restoration in the esthetic zone: fabrication technique and treatment workflow. J. Esthet. Restor. Dent. 2008; 20(2): 82-95.
Поступила 22.08.13
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 616.314.25-007.274-06-08
С.Ю. Иванов1, М.Ю. Фомин2, А.Б. Дымников3, А.А. Мураев1
лечение пациентов со скелетными формами дистальной окклюзии, осложненной частичным отсутствием зубов
1Кафедра челюстно-лицевой хирургии и имплантологии ФПКВ, Нижегородская государственная медицинская академия, 603005, г. Нижний Новгород; 2Центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, 249039, г. Обнинск; 3ЗАО Группа компаний «МЕДСИ» Поликлиника № 2
Разработан алгоритм реабилитации пациентов со скелетной формой дистальной окклюзии, осложненной частичным отсутствием зубов.
Установлено, что комбинированный подход к лечению пациентов с дистальной окклюзией, осложненной частичной потерей зубов, позволяет оптимально и сбалансированно решать несколько задач: нормализовать положение и наклон зубов, что обеспечит правильное распределение жевательной нагрузки, а также улучшить эстетику улыбки и лица. Ключевые слова: скелетные формы дентальной окклюзии; частичное отсутствие зубов
S.Yu. Ivanov1, M. Yu. Fomin2, A.B. Dymnikov3, A.A. Muraev1
TREATMENT OF PATIENTS WITH SKELETAL FORMS OF DISTAL OCCLUSION, COMPLICATED PARTIAL ABSENCE OF TEETH
'Department of maxillofacial surgery and implantology Nizhny Novgorod state medical Academy, Nizhny Novgorod; 2Centre of stomatology and maxillo-facial surgery, Obninsk; 3"Group of companies MEDSI" Polyclinic № 2
Developed the algorithm of rehabilitation ofpatients with skeletal form of distal occlusion, complicated partial absence of teeth. It is established that a combined approach to the treatment ofpatients with distal occlusion of the complicated by the partial loss of teeth, allows optimal and balanced way to solve several tasks: to normalize the position and slope of the teeth that ensures a proper distribution of the chewing load, and improve the aesthetics of a smile and face. Key words: .skeletal form of dental occlusion; partial absence of teeth
клинические исследования
Актуальность проблемы. Скелетные формы дис-тальной окклюзии являются одними из наиболее распространенных форм зубочелюстных аномалий и, по данным различных специалистов, встречаются у 13-27% обследованных пациентов [1, 3, 10].
Основной мотивацией обращения пациентов к челюстно-лицевым хирургам является улучшение эстетики лица [5, 6], однако лечение таких пациентов нельзя рассматривать только с позиций эстетической коррекции. При лечении должны учитываться как эстетические, так и функциональные аспекты патологии. Дистальная окклюзия, как правило, сочетается и осложняется дефектами и деформациями зубных рядов, лицевого скелета, характеризующимися нарушением морфофункциональных "соотношений его элементов и их эстетических пропорций" [2, 6].
Выбору метода лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов посвящены работы многих авторов, однако данные о критериях, лежащих в основе выбора того или иного метода лечения (ортодонти-ческого, хирургического или их сочетания), разноречивы [2, 7-9].
Одним из основных критериев оценки качества лечения и наличия рецидивов у пациентов с зубоче-люстными аномалиями и с дистальной окклюзией, в частности, является конечное состояние зубных рядов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Цель - разработка алгоритма реабилитации пациентов со скелетной формой дистальной окклюзии, осложненной частичным отсутствием зубов.
Подготовка зубных рядов к хирургическому лечению у таких пациентов играет определяющую роль. Это касается не только ортодонтической, но и ортопедической подготовки, ведь у пациентов с дистальной окклюзией, осложненной частичным отсутствием зубов, встает вопрос рационального протезирования. Классическое мостовидное протезирование в таких случаях не может быть применено, ввиду того что в процессе как ортодонтической подготовки, так и дальнейших хирургических манипуляций зубы могут перемещаться, чему могут помешать мостовидные конструкции. Оптимальным методом протезирования дефектов зубных рядов при подготовке к ортогнати-ческой операции, на наш взгляд, является дентальная имплантация.
Таким образом, ортопедическая подготовка полости рта становится полноценным этапом лечения пациентов с дистальной окклюзией, который имеет свои показания и противопоказания, алгоритм и сроки проведения в комплексе с лечением основного заболевания.
Материал и методы
Проведено обследование и комплексное лечение 12 пациентов со скелетным типом дистальной окклюзии, осложненной частичным отсутствием зубов. Пациенты приходили на консультацию к челюстно-лицевому хирургу после клинико-рентгенологической диагностики у врача-ортодонта. Ортодонт принимал решение о необходимости проведения ортогнатической операции, поэтому у пациентов было предварительное понимание плана лечения. На первичной консультации у хирурга выясняли наличие возможных противопоказаний к хирургическому лечению и разъясняли пациенту
этапность, объем и сроки лечения. После получения согласия приступали к этапу планирования.
Все пациенты имели сопутствующее отсутствие зубов. При концевых дефектах первым этапом лечения были установка дентальных имплантатов и временное протезирование на имплантатах. Следует отметить, что в подобных клинических ситуациях изготавливали хирургические шаблоны для определения позиции имплантатов с учетом планируемого ортодонтом перемещения зубов. Для этого врач-ортодонт производил расчеты на гипсовых моделях челюстей, отмечал будущее положение зубов, после чего техник, имея ориентиры, проводил wax-ир-моделирование и изготавливал хирургический шаблон. При включенных дефектах и наличии необходимости создания места в зубном ряду для установки имплантата/имплантатов сначала проводили ортодонтиче-ское лечение, потом устанавливали имплантаты.
Хирург устанавливал имплантаты по изготовленному хирургическому шаблону. Через 3 мес на нижней челюсти и через 6 мес на верхней челюсти раскрывали имплантаты на формирователях десны. Далее проводили временное протезирование с использованием пластиковых коронок на винтовой фиксации, после чего пациент поступал на ортодонтическое лечение. Основными задачами предоперационной подготовки являются нормализация положения и наклона зубов, выравнивание окклюзионной кривой и координация размеров верхнего и нижнего зубных рядов. Челюстно-лицевой хирург осматривал пациента каждые 3 мес, внося при необходимости коррективы в процесс подготовки.
После окончания ортодонтической подготовки проводили предоперационное планирование, включающее рентгенологическое исследование (ОПТГ, ТРГ в прямой или боковой проекциях), цефалометрический анализ, модельную хирургию и изготовление операционного хирургического шаблона. Для данной группы пациентов в обязательном порядке изготавливали новые временные коронки. Для этого снимали слепки с зубных рядов со слепочными модулями, перенося таким образом на гипсовые модели положение имплантатов. Далее, согласно данным цефалометрических расчетов и компьютерного планирования, проводили модельную хирургию в артикуляторе (SAM III) - перемещали челюсть в правильное положение. После постановки
Рис. 1. ОПТГ пациентки до начала лечения (а) и после установки имплантатов, временного протезирования и наложения брекет-системы (б).
Рис. 2. ТРГ пациентки перед ортогнатической операцией (а) и через 1 год после нее (б).
моделей челюстей в правильное положение отдавали арти-кулятор технику, который изготавливал новые временные коронки с максимальным фиссурно-бугорковым контактом между зубами-антагонистами, что позволяет правильно позиционировать челюсти во время операции. После этого изготавливали хирургический интраоперационный шаблон-позиционер.
Следующим этапом производилась ортогнатическая операция. Сначала выполняли двустороннюю сагиттальную остеотомию нижней челюсти, после чего по шаблону устанавливали ее в правильное положение и накладывали титановые мини-пластины для остеосинтеза. Затем проводили остеотомию верхней челюсти по Ле Фор с фрагментацией (боковые фрагменты справа и слева, фронтальный фрагмент, срединный фрагмент, содержащий шов). Зубные ряды уста-
Рис. 3. Фото пациентки в профиль до операции (а) и через 1 год после нее (б).
навливали в состояние центральной окклюзии, затем проводили остеосинтез.
На 2-й день после операции устанавливали межчелюстные эластические тяги. Это необходимо для стабилизации перемещенных сегментов верхней челюсти и сохранения межзубных контактов. Как правило, при хорошем сопоставлении сегментов и жесткой фиксации достаточно одной центральной скелетной тяги, которая сохраняется в течение
3 мес и служит для направления движений нижней челюсти при открывании рта.
После выписки (7-10-й день) пациентов направляли на ортодонтическое лечение, которое продолжалось в течение
4 мес.
Постоянное протезирование на имплантатах проводили через год после операции, когда был очевиден результат проведенного лечения и отсутствовал рецидив.
Результаты лечения продемонстрированы клиническим примером (рис. 1-4).
Критериями успешного лечения мы считали нормальное положение височно-нижнечелюстного сустава с обеих сторон, удовлетворительное состояние центральной окклюзии, а также состояние жевательного аппарата, позволяющее полностью выполнять жевательную функцию, и удовлетворение пациента своим внешним видом.
Заключение
Комбинированный подход к лечению пациентов с дистальной окклюзией, осложненной частичной потерей зубов, позволяет оптимально и сбалансированно решать несколько задач: нормализовать положение и наклон зубов, что обеспечит правильное распределение жевательной нагрузки, а также улучшить эстетику улыбки и лица.
В лечении пациентов с аномалиями челюстей всегда участвует группа специ-
клинические исследования
Рис. 4. ОПТГ через 1 год после операции.
алистов. Основными участниками её являются ортодонт и челюстно-лицевой хирург. Задача ортодонта заключается в правильной подготовке зубных рядов к операции и послеоперационная ортодонтическая коррекция. Кроме ортодонта и хирурга, в лечении пациента участвуют специалисты других стоматологических профилей: терапевт, пародонтолог, гигиенист.
Частичное отсутствие зубов у пациентов со скелетными формами дистальной окклюзии существенно осложняет лечение. Обычно при отсутствии зубов пациенты обращаются к стоматологу-ортопеду. Очень важно при первичном обращении пациента провести грамотную дифференциальную диагностику и увидеть не просто частичную адентию, а комплексную патологию зубочелюстной системы. Обычное ортопедическое лечение, а также маскирующая ортодонтическая коррекция не являются этиотропным лечением таких пациентов. Результат такого лечения будет нестойким и приведет к ранним рецидивам и/или потере зубов, что спровоцирует дальнейшее повторное лечение. Основной задачей ортогнатического лечения является, помимо эстетической коррекции, формирование полноценной окклюзии - ортогнатического прикуса с правильным положением не только всех зубов и протезов, но и височно-нижнечелюстного сустава, а также нормального функционирования всех групп жевательных мышц. Современные методы компьютерной диагностики и планирования позволяют провести всестороннюю оценку имеющейся патологии и правильно выбрать метод лечения с учетом индивидуальных особенностей в каждом клиническом случае.
Таким образом, использование дентальных им-плантатов для временного и постоянного протезирования является методом выбора в комплексе лечения пациентов со скелетной формой дистальной окклюзии, позволяющим достигнуть хороших результатов
во время выполнения хирургического лечения и в послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алимский А.В., Никоненко В.Г., Смолина Е.С. Распространенность аномалий зубочелюстной системы и их структура среди первокурсников военного университета. Экономика и менеджмент в стоматологии. 2006; 2(19): 60-2.
2. Ильин Д.В. Эффективность комплексного (ортодонтического и ортопедического) лечения взрослых пациентов с дефектами зубных рядов в боковых отделах в сочетании с дистальной окклюзией: Дисс. Волгоград; 2007.
3. OlssonM., LindqvistB. Occlusal interferences in orthodontic patients before and after treatment, andin subjects with minor orthodontic treatment need. Eur. J. Orthodont. 2002; 24(6): 677-87.
4. Проффит У.Р. Современная ортодонтия. М.: МЕДпресс; 2006.
5. Сенюк А.Н. Позиционирование мыщелковых отростков нижней челюсти при проведении ортогнатических операций: Дисс. М.; 2006.
6. Персин Л.С. Ортодонтия. Лечение зубочелюстных аномалий. М.: Ортодент-Инфо;1999.
7. ГиоеваЮ.А., Персин Л.С. Мезиальная окклюзия зубных рядов. М.: Медицина; 2008.
8. Хорошилкина Ф.Я., Персин Л.С. Ортодонтия: Лечение зубочелюстно-лицевых аномалий современными ортодонтиче-скими аппаратами: Клинические и технические этапы их изготовления. М.: Ортодент-Инфо; 1999; кн. I.
9. Hideo Mitani. Early application of chincap therapy to skeletal Class III malocclusion. Am. J. Orthodont. 2002; 121(5): 584-5.
10. Hiller M.E., Rouge B. Nonsurgical correction of class III open bite malocclusion in adult patients. Am. J. Orthodont. 2002; 122: 210-6.
REFERENCES
1. Alimskiy A.V., Nikonenko V.G., Smolina E.S. Prevalence of anomalies of the dental system and their structure among freshmen military University. Economica i menedzhment v stomatologiyi. 2006; 2(19): 60-2 (in Russian).
2. Il'in D.V. Efficiency of complex (orthodontic and orthopedic) treatment of adult patients with defects of dentitions in lateral parts in combination with distal occlusion: Diss. Volgograd; 2007 (in Russian).
3. OlssonM., LindqvistB. Occlusal interferences in orthodontic patients before and after treatment, andin subjects with minor orthodontic treatment need. Eur. J. Orthodont. 2002; 24(6): 677-87.
4. Proffit U.R. Modern orthodontics. Moscow: Medpress; 2006 (in Russian).
5. SenyukA.N. Positioning мыщелковых processes of the lower jaw in conducting orthognathic operations: Diss. Moscow; 2006 (in Russian).
6. Persin L.S. Orthodontics. Treatment of tooth-jaw anomalies. Moscow: Ortodent-Info; 1999 (in Russian).
7. Gioeva Yu.A., Persin L.S. Arteriol occlusion of the dental arches. Moscow: Medicine; 2008 (in Russian).
8. Khoroshilkina F.Ya., Persin L.S. Orthodontics: Treatment dental-facial anomalies modern orthodontic appliances: Clinical and technical stages of their production. Moscow: Ortodent-Info; 1999; kn. I (in Russian).
9. Hideo Mitani. Early application of chincap therapy to skeletal class III malocclusion. Am. J. Orthodont. 2002; 121(5): 584-5.
10. Hiller M.E., Rouge B. Nonsurgical correction of class III open bite malocclusion in adult patients. Amer. J. Orthodont. 2002; 122: 210-6.
Поступила 09.10.13
