CC BY
133
Новый подход к профилактике инсульта в России
в.л. Фейгин, Ю.я. варакин, М.А. Кравченко, М.А. Пирадов, М.М. Танашян, Е.в. Гнедовская, л.в. Стаховская, Н.А. шамалов, Р. Кришнамурти, Р. Бхаттачарджи, П. Пармар, Т. Хуссейн, С. Барке-Колло
Национальный институт инсульта и прикладных нейронаук в Оклендском Технологическом университете (Окленд, Новая Зеландия);
Университет Вашингтона (Вашингтон, США); ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России (Новосибирск); ФГБНУ «Научный центр неврологии» (Москва); НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта и кафедра фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии медико-биологического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва)
Значительные потери от инсульта в России наряду с постоянным увеличением стоимости медицинской помощи этим больным требуют новых, более эффективных стратегий его профилактики. Эти стратегии должны включать в себя повышение осведомленности населения о симптомах и факторах риска инсульта, а также предоставление легко доступной информации о способах коррекции факторов риска. Предлагаемое приложение для смартфонов «Рискометр™ инсульта» является именно таким инструментом, разработанным на основе научных данных, признанным международным медицинским сообществом и представленным в том числе и на русском языке. Приложение позволяет рассчитать риск инсульта у взрослых на ближайшие 5 или 10 лет, определить индивидуальные факторы риска инсульта, а также предложить возможные способы их коррекции. Широкомасштабное использование данного приложения в Российской Федерации будет реально способствовать снижению заболеваемости инсультом среди населения.
Ключевые слова: инсульт, профилактика, факторы риска, риск инсульта, приложение «Рискометр™ инсульта».
В настоящее время инсульт является одним из наиболее социально значимых заболеваний в мире [15]. Несмотря на то, что связанная с инсультом смертность в нашей стране снизилась за последние два десятилетия, инсульт продолжает оставаться одной из ведущих причин смертности в России [8]. Число случаев инсульта и суммарный ущерб от него все еще более высоки по сравнению со многими другими странами, в частности, со странами ЕС. На рис. 1 представлены данные о динамике смертности от инсульта и такому общепризнанному показателю ущерба от заболевания, как DALYs (количество лет полноценной жизни, утраченных вследствие болезни) [11, 15].
В то же время известно, что до 90% случаев инсульта потенциально могут быть предотвращены при своевременном и эффективном проведении профилактических мероприя-
500 450 400 350 300 250 200
150--
100 — 50 0
1990 1995 2000 2005 2010 2013 ■ смертность РФ И смертность ЕС DALYs РФ -♦-DALYs ЕС
рис. 1: Смертность от инсульта (на 100 тыс.) и DALYs (на 1 тыс.) в рФ по сравнению со странами ЕС (GBD 2013).
тий [12]. Несмотря на то, что существуют хорошо известные рекомендации по профилактике инсульта, транзиторных ишемических атак и других основных неинфекционных заболеваний (НИЗ) [9], они преимущественно направлены на лиц из групп высокого риска, которые составляют относительно небольшую долю из тех, у кого в будущем разовьется инсульт [5, 7, 9, 14]. Хорошо известны данные о том, что большая часть смертей от сердечно-сосудистых заболеваний происходит на фоне их умеренного и низкого риска [4]. Поэтому только широкомасштабная реализация профилактических мероприятий, направленных на все население той или иной страны, может привести к реальному снижению потерь от инсульта.
В России существуют образовательные и просветительские инициативы по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в целом, и в т. ч. инсультов [1]. Одним из основных факторов, усугубляющих проблему инсульта, является низкая осведомленность населения о факторах риска и способах их коррекции [16]. Особенно это актуально для лиц с низким или умеренно повышенным риском инсульта, среди которых вероятность добиться контроля над факторами риска даже выше, чем у лиц с высоким риском, т.к. имеющиеся изменения еще не зашли слишком далеко.
Методы комплексной оценки риска инсульта обычно доступны только специалистам [6, 10], направлены на старшие возрастные группы (>55 лет) и, как правило, не адаптированы для применения в международном масштабе. В результате люди, не попадающие в категорию «высокого риска», не имеют доступа к этой информации.
Популяризация среди населения и практикующих врачей такого понятия, как «риск инсульта», и предоставление информации о возможностях его снижения могут повысить мотивацию пациентов к выполнению профилактических рекомендаций. Существенное снижение риска инсульта
рис. 2: приложение для смартфонов «рискометр™ инсульта».
в популяции представляется вполне вероятным, если информация о способах профилактики инсульта будет легко доступной, а рекомендации адаптированными для применения в повседневной жизни.
С целью устранения пробела в области информирования о риске инсульта команда из Национального института инсульта и прикладных нейронаук в Оклендском Технологическом Университете в Новой Зеландии в сотрудничестве с Stroke Education (charitable) Trust и AUT Enterprises Ltd. разработали мобильное приложение/программу «Рискометр™ инсульта» (Stroke Riskometer) (рис. 2).
Приложение «Рискометр™ инсульта» позволяет рассчитать риск инсульта на ближайшие 5 или 10 лет для любого человека в возрасте старше 20 лет на основе его ответов на короткий опросник. Вопросы в этом приложении преимущественно базируются на общепринятом алгоритме оценки сердечно-сосудистого риска, разработанном по данным Фремингемского исследования [6]. В то же время, с учетом накопленных за последнее время научных данных, в приложение были добавлены некоторые новые факторы риска, позволяющие учесть: особенности диеты, уровень физической активности, индекс массы тела, употребление алкоголя, стресс, деменцию или когнитивные нарушения, отягощенную наследственность, черепно-мозговые травмы, этническую принадлежность. Большая часть этих дополнительных факторов риска была идентифицирована в качестве важных предикторов инсульта в исследовании INTERSTROKE [12] и включена для повышения точности прогностического алгоритма, используемого приложением. Информация, необходимая для осуществления оценки риска с помощью приложения, не требует лабораторных исследований, таких как результаты анализа крови и многих других. В процессе расчета риска пользователю предоставляются пояснения через «всплывающие меню» для того, чтобы помочь ему лучше понять вопросы и получить дополнительную информацию. Алгоритм «Рискометра™ инсульта» в результате тестирования показал, что по своей чувствительности и специфичности он сопоставим с Фремингемской шкалой и методикой QSTROKE, созданными ранее для оценки риска инсульта [13], но значительно более прост в применении.
Важно отметить, что наряду с расчетом абсолютного риска приложение также предоставляет информацию об относительном риске возникновения инсульта по сравнению с лицами такого же возраста и пола, как и пользователь, но не имеющими факторов риска. Мы полагаем, что это очень важный дополнительный профилактический прием, т.к. он позволяет обратить внимание на проблему риска инсульта у людей, которые имеют относительно низкий абсолютный риск, что может показаться им незначимым. В то же время их относительный риск инсульта может быть повышен в несколько раз.
Существует две версии приложения «Рискометр™ инсульта». Lite (базовая) - бесплатна и предоставляет пользователям информацию по их абсолютному и относительному рискам инсульта, а также краткий перечень выявленных у них индивидуальных факторов риска. Версия Pro (профессиональная) имеет минимальную стоимость и позволяет получить более детальную информацию об этих факторах риска, а также информацию о способах их коррекции (включая видеовыступления экспертов в области профилактики). Пользователи могут также сохранить результаты тестирования и отслеживать изменение индивидуального риска инсульта, пройдя повторное тестирование в будущем.
Базовая версия «Рискометра™ инсульта» была одобрена Всемирной организацией по борьбе с инсультом и Всемирной федерацией кардиологов. Обе версии приложения были одобрены Всемирной федерацией неврологии, Международной ассоциацией неврологии и эпидемиологии и Российской национальной ассоциацией по борьбе с инсультом (НАБИ). К настоящему времени приложением начали пользоваться уже в 70 странах мира, и этот список расширяется день ото дня. Предложенное решение в виде приложения/программы для смартфонов означает, что потенциальная доступность данного инструмента очень велика. Учитывая, что 1,75 млрд чел. в мире имеют смартфоны [17], люди по всему миру получают возможность легкого доступа к персонифицированной информации о факторах риска инсульта. Расчет риска инсульта может быть также осуществлен для нескольких членов семьи, например, для по-
Новый подход к профилактике инсульта в россии
жилых родителей (которые могут не быть пользователями смартфонов). Для обеспечения доступности приложения для как можно большего количества людей в настоящее время приложение переводится на 20 наиболее распространенных языков мира. Русская версия приложения была отредактирована проф. Ю.Я. Варакиным, к.м.н. М.А. Кравченко, проф. М.А. Пирадовым и к.м.н. Е.В. Гнедовской из ФГБНУ «Научный Центр Неврологии» (Москва).
Мы полагаем, что «Рискометр™ инсульта» не только представляет собой важный инструмент для распространения знаний об инсульте, его факторах риска и способах их коррекции, но также может стать революционным методом проведения международных эпидемиологических исследований в области основных неинфекционных заболеваний (инсульт, ИБС, сахарный диабет и др.). Мобильное приложение дает возможность легко и экономически эффективно собрать данные от потенциальных участников исследования в мировом масштабе, что невозможно при обычных методах исследования, таких как личный или телефонный опрос. Последнее обновление «Рискометра™ инсульта» включает в себя исследовательский компонент, который позволит пользователям принять участие в проспективном исследовании риска инсульта (первоначально на срок не менее 12 мес с возможностью последующего продолжения). Участие в исследовании совершенно добровольное, и при желании пользователь может дать согласие на участие в исследовании через приложение «Рискометр™ инсульта». В этом случае его данные будут сохранены в защищенной базе данных проекта. Через 12 мес участникам исследования будет направляться напоминание о повторении тестирования. Всем пользователям гарантируется конфиденциальность их данных, которая обеспечивается использованием современных методов информационной безопасности.
Интегрирование исследовательского проекта в приложение потенциально позволяет получить ценные научные данные. Во-первых, существует недостаток знаний о распространенности инсультов (и их факторах риска) во многих частях мира, особенно в регионах с низким уровнем доходов. Внедрение и использование «Рискометра™ инсульта» по всему миру может потенциально обеспечить более четкое представление о реальной распространенности инсультов (и групп разной степени риска) на глобальном уровне. Необходимость в таких данных существует не только в мире в целом, но и в России. Проведенные исследования по эпидемиологии инсульта [2, 3] указывают на то, что объективная оценка этой проблемы в масштабах страны остается не до конца решенной задачей. Простая экстраполяция данных, исходя из результатов локальных исследований, представляется не всегда оправданной вследствие существенных различий по многим параметрам между регионами РФ. Содействие участию в глобальном исследовании может предоставить уникальные данные о распространенности инсульта, ишемической болезни сердца, деменции, диабета и ассоциированных факторах риска в различных регионах России и других русскоговорящих странах. В будущем планируется проведение перекрестных и проспективных когортных, а также рандомизированных контролируемых исследований, направленных на первичную и вторичную профилактику всех основных неинфекционных заболеваний.
Другой важной целью исследовательского компонента приложения является повышение точности алгоритма прогнозирования риска на основе анализа собранных данных и результатов проспективного наблюдения. Основанные на этой информации дальнейшие версии приложения будут иметь более высокую точность прогнозирования риска инсульта, например, для отдельных стран или этнических групп. Мы также планируем развивать локальные программы исследований, направленные на конкретные регионы. В будущем мы планируем использовать результаты проекта, чтобы принять участие в разработке прогностических алгоритмов для других неинфекционных заболеваний, таких как диабет, деменция и ишемиче-ская болезнь сердца.
Необходимо сказать, что одно из потенциальных ограничений данного проекта - это степень качества и точности ответов участников, которая является важным фактором во всех исследованиях, основанных на самоотчетах. Для определения степени точности собранных данных, планируется проведение исследования по перекрестному сравнению ответов, предоставленных пользователями, с результатами медицинского обследования. Для этого планируется формирование случайных подгрупп участников в нескольких странах (включая Россию) и при получении их согласия будет проведено перекрестное сравнение предоставленных при тестировании ответов с медицинскими записями или результатами объективного обследования.
Заключение
Инсульт продолжает оставаться одной из важнейших медико-социальных проблем как в России, так и в мире. Имеющиеся в настоящее время методы профилактики и лечения являются малоэффективными для лиц с низким или умеренным риском инсульта, среди которых и возникает большая часть инсультов. «Рискометр™ инсульта» реализован на популярной и быстро распространяющейся программной платформе для смартфонов и позволяет любому человеку выполнить индивидуальную оценку риска инсульта. Он может использоваться для информирования о риске инсульта значительной части населения нашей страны, а также внести свой вклад в снижение потерь от него, равно как и от других неинфекционных заболеваний в России.
Благодарности. Работа была поддержана финансированием от факультета здравоохранения и экологии, Оклендский Технологический университет (AUT), университетский исследовательский офис AUTEL и AUT, Окленд, Новая Зеландия.
Заявление о возможном конфликте интересов. Соавторы из Оклендского Технологического Университета (В.Л.Ф., Р.К., Р.Б., П.П., ТХ.) заявляют, что средства, полученные от продажи профессиональной версии приложения «Рискометр™ инсульта», будут использованы на дальнейшие научные исследования и создания программ образования для профилактики инсульта. Никто из других авторов не имеет конфликта финансовых интересов.
Список литературы
1. Ощепкова Е.В. О федеральной целевой программе «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации». Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2002; 1: 3-7.
2. Стаховская Л.В., Клочихина О.А., Богатырева М.Д., Коваленко В.В. Эпидемиология инсульта в России по результатам территориально-популяционного регистра (2009-2010). Журн. неврол. и психиатрии им. С.С. Корсакова 2013; 113 (5): 4-10.
3. Суслина З.А., Варакин Ю.Я. Клиническое руководство по ранней диагностике, лечению и профилактике сосудистых заболеваний головного мозга. М.: МЕД пресс-информ, 2015.
4. Brindle P., Emberson J., Lampe F. et al. Predictive accuracy of the Framingham coronary risk score in British men: prospective cohort study. BMJ 2003; 327 (7426): 1267.
5. Cox J.L., Carr B., Vallis T.M. et al. A novel approach to cardiovascular health by optimizing risk management (ANCHOR): a primary prevention initiative examining the impact of health risk factor assessment and management on cardiac wellness. Can J Cardiol 2011; 27 (6): 809-817.
6. D'Agostino R.B., Wolf P.A., Belanger A.J.et al. Stroke risk profile: adjustment for antihypertensive medication. The Framingham Study. Stroke 1994; 25 (1): 40-43.
7. Ebrahim S., Taylor F., WardK. et al. Multiple risk factor interventions for primary prevention of coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 1: CD001561.
8. Feigin V.L., Forouzanfar M.H., Krishnamurthi R. et al. Global and regional burden of stroke during 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2014; 383 (9913): 245-254.
9. Goldstein L.B., Bushnell C.D., Adams R.J. et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011; 42(2): 517-584.
10. Hippisley-Cox J., Coupland C., Brindle P. Derivation and validation of QStroke score for predicting risk of ischaemic stroke in primary care and comparison with other risk scores: a prospective open cohort study. BMJ 2013; 346: 2573.
11. Naghavi M., Wang H, Lozano R. et al. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015; 385 (9963): 117-171.
12. O'Donnell M.J., Xavier D., Liu L. et al. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. Lancet 2010; 376 (9735): 112-123.
13. Parmar P., Krishnamurthi R., Ikram M.A. et al. The Stroke Riskometer(TM) App: Validation of a data collection tool and stroke risk predictor. International journal of stroke : official journal of the International Stroke Society 2015; 10 (2): 231-244.
14. Simons L.A., Simons J., McManus P. et al. Discontinuation rates for use of statins are high. BMJ 2000; 321 (7268): 1084.
15. Vos T., Barber R.M., Bell B. et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015; 386 (9995): 743-800.
16. Wartak S.A., Friderici J., Lotfi A. et al. Patients' knowledge of risk and protective factors for cardiovascular disease. Am J Cardiol. 2011; 107 (10): 1480-1488.
17. eMarketer Smartphone Users Worldwide Will Total 1.75 Billion in 2014: Mobile users pick up smartphones as they become more affordable, 3G and 4G networks advance 2014 [cited 2014 12 Dec]; Available from: http://www.emarketer.com/Article/Smartphone-Users-World-wide-Will-Total-175-Billion-2014/1010536.
A new approach for stroke prevention in Russia
V.L. Feigin, Yu.Ya. Varakin, M.A Kravchenko, M.A. Piradov, M.M. Tanashayan, E.V. Gnedovskaya, L.V. Stakhovskaya, N.A. Shamalov, R. Krishnamurthi, R. Bhattacharjee, P. Parmar, T. Hussein, S. Barker-Collo
National Institute for Stroke and Applied Neurosciences at AUT University (Auckland, New Zealand); University of Washington (WA, USA); Novosibirsk State Medical University (Novosibirsk); Research Center of Neurology (Moscow); Research Institute of Cerebrovascular Pathology and Stroke (Moscow); N.I. Pirogov Russian National Research Medical University (Moscow)
Keywords: stroke, prevention, risk factors, risk of the stroke, Stroke Riskometer App.
The growing burden of stroke in Russia, along with the increasing cost of healthcare calls for new, more effective strategies for stroke prevention. These strategies should include increasing awareness of stroke symptoms, awareness of risk factors, and provision of easily available information on means of modifying risk factors. The Stroke Riskometer App is exactly such a tool,
available in Russian, for adult individuals to calculate their risk of stroke over the next 5 and 10 years and identify their individual stroke risk factors and linking them to possible means of modifying these risk factors. The use of this App could reduce the risk of stroke for individuals in the Russian population and contribute to significant reduction in stroke burden in Russia.
Acknowledgements. The work was supported by funding from the Faculty of Health and Environmental Studies, Auckland University of Technology (AUT), AUTEL and AUT University Research Office, Auckland, New Zealand
Disclosure. Co-authors from the AUT University (VLF, RK, RB, PP, TH) declare that funds resulting from the sale of the professional version of the Stroke RiskometerTM app go into further research and education for stroke prevention. None of the other authors has competing financial interests.
Новый подход к профилактике инсульта в россии
Контактный адрес: Варакин Юрий Яковлевич - докт. мед. наук, проф., глав. науч. сотр. лаб. эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы ФГБНУ «Научный центр неврологии». 125367 Москва, Волоколамское ш., д. 80. Тел.: +7 (495) 490-24-21, e-mail: in-epid@yandex.ru;
Фейгин В.Л. - директор Национального института инсульта и прикладных нейронаук в Оклендском Технологическом университете; проф. Университета Вашингтона; проф. ГБОУ ВПО НГМУ (Новосибирск);
Кравченко М.А. - и.о. рук. лаб. эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы ФГБНУ НЦН; Пирадов М.А. - член-корреспондент РАН, директор ФГБНУ НЦН;
Танашян М.М. - зам. директора по научной и лечебной работе ФГБНУ НЦН, рук. 1-го неврол. отд. ФГБНУ НЦН; Гнедовская Е.В. - зам. директора по научно-организационной работе и развитию ФГБНУ НЦН;
Стаховская Л.В. - директор НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта, проф. каф. фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии медико-биологического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова;
Шамалов Н.А. - зав. отделением НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта, проф. каф. фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии медико-биологического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова;
Кришнамурти Р. (Krishnamurthi R.) - ст. науч. сотр. Национального института инсульта и прикладных нейронаук в Окленд-ском Технологическом университете;
Бхаттачарджи Р. (Bhattacharjee R.) - координатор исследований Национального института инсульта и прикладных нейронаук в Оклендском Технологическом университете;
Пармар П. (Parmar P.) - биостатистик Национального института инсульта и прикладных нейронаук в Оклендском Технологическом университете
Хуссейн T. (Hussein T.) - программист отдела Информационных и коммуникационных технологий Оклендского Технологического университета;
Барке-Колло C. (Barker-Collo S.) - ст. науч. сотр., нейропсихолог Школы психологии в Оклендском Технологическом университете.
Сравнительное клинико -нейровизуализационное исследование венозных и артериальных инсультов
в.в. Машин, л.А. Белова, М.Ю. Моисеев, А.Н. Прошин
ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»
Обследованы 84 пациента с клиническими проявлениями острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). У 20 пациентов методами МРТ диагностирован венозный инфаркт, у 64 пациентов - артериальный инфаркт. Венозные инсульты чаще развивались у пациентов в относительно молодом возрасте и у женщин. Клиническая картина венозного инсульта характеризуется: подострым, медленным развитием клинических проявлений; преобладанием общемозговой симптоматики над очаговой; наличием симптомов, свидетельствующих о венозной церебральной дисциркуляции; наличием тенденции к относительно быстрому регрессу общемозговой симптоматики. По данным МРТ, при венозном инсульте локализация инфаркта не совпадает с «бассейнами» кровоснабжения магистральных интракраниальных артерий; форма очагов неправильная, а контуры неровные и нечеткие; визуализируются признаки церебральной венозной дисциркуляции, интракраниального венозного застоя и вазогенного отека.
Ключевые слова: венозный инсульт, неврологический дефицит, функциональное состояние,
магнитно-резонансная томография.
Венозный инсульт (ВИ) считается «относительно неизвестным цереброваскулярным заболеванием» [14] и встречается, согласно рекомендациям American Heart Association/American Stroke Association, в 0,5-1% всех случаев инсульта [15]. В 78% случаев венозные инсульты происходят у пациентов в возрасте до 50 лет и в 3 раза чаще они встречаются у женщин [9].
К заболеваниям и состояниям, которые являются факторами риска развития церебрального венозного тромбоза, относятся тромбофилии, онкологические и воспалительные заболевания, послеоперационный период, травмы, обезвоживание, инфекции ЦНС, артериовенозные маль-формации, полицитемия, тромбоцитемия, анемия, васку-литы, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, саркоидоз, заболевания щитовидной железы [7, 8, 13, 15].
Уровень инвалидизации при данной патологии составляет примерно 5-10% пациентов, уровень смертности - от 3 до 15% [10].
ВИ морфологически отличается от артериального инсульта (АИ) тем, что полнокровие, стаз, диапедезные кровоизлияния, а также мелкие очаги некроза, характеризующие его, не сопровождаются патологическими изменениями артерий области поражения. Ишемия носит вторичный характер, связанный с внешне обусловленной констрикцией сосудов, питающих область стаза [3], а отек, который при ВИ имеет более выраженный характер, является фактором, располагающим к кровоизлиянию. Патофизиологические механизмы повреждения мозга в остром периоде ВИ характеризуются полнокровием и вазогенным отеком в отличие от ишемии и цитотоксического отека при АИ [4]. Проявления вазоген-ного отека развиваются раньше, чем цитотоксического, и некоторые авторы причисляют это к особенностям ВИ [6].
Характерной для ВИ считается ранняя геморрагическая трансформация, связанная с венозным застоем и развитием вазогенного отека мозга [6], которая регистрируется в 3 раза чаще при ВИ, чем при АИ [1, 16].
Диагностика ВИ базируется на клинических данных и подтверждении методами нейровизуализации [15]. МРТ головного мозга в сочетании с МР-венографией являются наиболее чувствительными методами исследования для выявления церебральных венозных тромбозов в острой, подострой и хронической фазах [8, 11, 12].
Определение венозного характера инсульта ведет к изменению лечебной тактики [5], поэтому возникновение подозрений на данное заболевание уже на этапе оценки клинической картины является важной составляющей диагностики, а последующая нейровизуализация должна обеспечить верификацию диагноза [4].
Исходя из всего вышесказанного, целью нашего исследования было определение клинико-нейровизуализационных особенностей венозного инсульта.
Пациенты и методы
Обследовано 84 пациента с клиническими проявлениями ОНМК. В их числе - 32 мужчины в возрасте от 41 до 80 лет (средний возраст 60±10,9 лет) и 52 женщины в возрасте от 48 до 80 лет (средний возраст 62±10,3 лет). Средний возраст всех больных составил 61±10,4 лет. У 20 пациентов из 84 методами МРТ диагностирован ВИ, у оставшихся 64 пациентов - АИ.
Оценку тяжести неврологической симптоматики у пациентов проводили при помощи шкалы инсульта Национального института здоровья NIHSS (National Institutes of Health
КЛИНИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ
Stroke Scale). Для определения активности жизнедеятельности применялся индекс Бартел (BI). Для оценки функционального состояния больных использовалась шкала Рэнкин (RS). Субъективная оценка интенсивности головных болей проводилась с помощью Визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) (Huskisson, 1974).
Верификация диагноза выполнялась методами нейрови-зуализации во всех случаях. МРТ проводилась на аппарате Siemens Magnetom Symphony, оснащенном сверхпроводящей магнитной системой с силой поля 1,5 Тесла. Томограммы получали по стандартной методике в аксиальной, сагиттальной и корональной проекциях с помощью импульсных последовательностей Т2, Т1, программ FLAIR и DW Определялись локализация и контуры очага, отношение к бассейнам интракраниальных сосудов, признаки объемного воздействия и смещение срединных структур головного мозга, размеры повреждения в режимах T2 ВИ, FLAIR, DWI и по данным ADC-карт (b=0, 500, 1000), характеристика отека в очаге (вазогенный или цитотоксиче-ский) по данным измерения МР-сигнала DWI и ADC-карт.
Для анализа томограмм использовались данные в DICOM 3.0 формате. Измерение прямолинейных дистанций проводили при помощи штатных программных средств графической станции «eFilm Workstation 3,4».
Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием пакета прикладных программ Statistica 10.0. Полученные данные представлены в виде [Ме (25%; 75%)].
Результаты и обсуждение_
Диагноз ВИ основывается на клинических данных, подтвержденных МРТ-изображениями. Клиническая картина связана с повышением внутричерепного давления, обусловленного нарушением венозного оттока, и очаговой неврологической симптоматикой. На характер и прогноз заболевания, как правило, влияет возраст и пол человека.
Возраст в исследуемых группах оказался статистически значимо отличным в группе пациентов с ВИ [52,7 (41; 64) лет] по сравнению с АИ [65,3 (45; 80) лет] (р<0,05). Таким образом, ВИ в отличие от АИ развивается у пациентов в более молодом возрасте.
При распределении пациентов по полу выявлено преобладание женщин по сравнению с мужчинами в группе ВИ (р<0,05) (рис. 1).
Дебют клинических проявлений происходил в сравниваемых группах неодинаково: подострое, медленное развитие заболевания в течение нескольких суток (более 48 час) отмечено при ВИ в 80%, а в группе пациентов с АИ - в 25% случаев.
Жалобы на головную боль одинаково часто встречались у пациентов с ВИ и АИ (p>0,05). Головная боль является наиболее распространенным симптомом ВИ, она присутствовала у всех больных. При ВИ она носила диффузный характер и прогрессировала в течение нескольких дней или даже недель. У пациентов с ВИ в 63,4% случаев головная боль ограничивалась затылочной областью, у 34,2% больных была диффузной, у 12,4% - распирающей. В 52,8% случаев головная боль была тупой, монотонной. Больные с АИ чаще предъявляли жалобы на головные боли «по типу обруча» (33,4%), давя-
АИ всего
70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -0
мужчины женщины ^
Примечание: * - р<0,05 - статистически значимые различия.
рис. 1: Распределение пациентов по полу.
щего (44,9%) или сжимающего (51,1%) характера. Однако выраженность головных болей при ВИ была значительно больше, чем у больных с АИ: При ВИ она составила 7,5 (3; 9) баллов, при АИ - 4,9 (1; 7) баллов по ВАШ (р<0,05).
При оценке «венозных» жалоб [16] установлено, что в группе ВИ по сравнению с АИ данные симптомы встречались статистически значимо чаще (р<0,05) (табл. 1).
Очаговая неврологическая симптоматика была обусловлена топикой фокального поражения головного мозга. Каких-либо присущих только ВИ очаговых симптомов отмечено не было. Тем не менее у трех больных начало заболевания характеризовалось нарушением когнитивных функций: близкие обратили внимание на снижение в течение нескольких недель психической активности, ухудшение ориентировки в пространстве и во времени, «странное поведение» пациентов. Это побудило их обратиться за помощью, и при МРТ-исследовании были выявлены признаки симметричного церебрального венозного тромбоза в области таламуса.
Известно, что нарушение дренажной функции из глубокой венозной системы может привести к двустороннему таламическому инфаркту с изменением в уровне сознания без очаговой неврологической симптоматики. При этом нейропсихологические нарушения могут носить персисти-рующий характер. Восстановление при этом, как правило, благоприятное [2, 16].
Статистически значимых различий выраженности неврологического дефицита и функционального состояния пациентов сравниваемых групп не получено (р>0,05) (табл. 2). При оценке течения ВИ отмечена тенденция к более быстрому регрессу очаговой и общемозговой симптоматики [15].
таблица 1: «Венозные» жалобы.
Жалобы ВИ (n=20) АИ (n=64)
n (%) n (%)
Симптом «тугого воротника» 8 (80)* 14 (43,75)
Симптом «высокой подушки» 9 (90)* 15 (46,9)
Симптом «песка в глазах» 9 (90)* 17 (53,1)
Пастозность лица и век в утренние часы 8 (80)* 13 (40,6)
Примечание: * - p<0,05 - статистически значимые различия с АИ.
таблица 2: Оценка клинического состояния пациентов [Ме (25%; 75%)].
Критерии ВИ (n=20) АИ (n=64)
Шкала NIHSS, баллы при поступлении 9,0 (6; 13) 11 (7; 16)
при выписке 4,0 (2; 5) 6,5 (3; 9)
Шкала Рэнкин, баллы при поступлении 4,0 (3; 6) 5,5 (3; 8)
при выписке 3,0 (1; 4) 3,5 (1; 6)
Индекс Бартел, баллы при поступлении 38,0 (12; 68) 41 (10; 71)
при выписке 75 (45; 90) 65 (40; 90)
При выписке нами оценивались качественные показатели по четырем критериям: улучшение, без динамики, ухудшение и смерть. Имела место тенденция к более частому улучшению состояния при ВИ (80%) в сравнении с АИ (65,7%). Однако статистически значимых различий по этим критериям между группами не выявлено (р>0,05).
Состояние свертывающей системы крови с признаками гиперкоагуляции зарегистрировано в группе пациентов с ВИ несколько чаще (24,5%), чем в группе пациентов с АИ (15%), но статистически это различие не было значимым (р>0,05).
Оценка свертывающей системы, тест на D-димеры являются важным исследованием для пациентов с подозрением на тромботические нарушения. В то же время, если отрицательный результат практически исключает тромбоз, то положительный результат может быть вызван как тромбозом, так и другими возможными причинами. Поэтому МРТ головного мозга в сочетании с МР-венографией являются наиболее чувствительными методами исследования для выявления церебральных венозных тромбозов в острой, подострой и хронической фазах [1, 6, 8, 11, 12].
У больных с ВИ очаговое поражение мозга локализовалось в 30% случаев в лобно-теменной области и в 70% - в теменной и затылочной долях мозга.
При АИ локализация очага поражения зависела от зоны васкуляризации пораженной артерии: при окклюзии СМА очаг локализовался в теменной доле (18,8%), в теменно-височной области (31,3%) и в подкорковых ядрах (18, 8%); при окклюзии ПМА - в лобно-теменной области (15,6%); при окклюзии ЗМА - в затылочной доле (9,4%).
В 80% случаев на томографических изображениях (Т2 ВИ, FLAIR) форма очагов при ВИ была неправильной, а контуры неровными и нечеткими. Только в двух случаях отмечены относительно ровные контуры очагов ВИ. При АИ контуры очагов в подавляющем большинстве были ровные и четкие.
Неоднородный характер очагов со смешанным сигналом при ВИ наблюдался в 70% случаев. На фоне в целом гиперинтенсивного очага имели место гипоинтенсивные участки. Гипоинтенсивные участки локализовались как в центре очагов (57%), так и по периферии (43%). При АИ МР-сигнал был преимущественно однороден (в 75% случаев).
Размеры очага инфаркта были определены на всех полученных в исследовании диагностических томографических изображениях (Т2 ВИ, FLAIR, DWI, ADC). Размеры очага при ВИ составляли 7,5 (1,85; 15,8) см2, при АИ -
таблица 3: Анатомические варианты строения поперечных и сигмовидных синусов.
Показатели МРТ ВИ (n=20) АИ (n=64)
n (%) n (%)
Симметрия ветвей поперечных и сигмовидных синусов - 4 (6,25)
Анатомические варианты строения 20(100) 60 (93,75)
Асимметрия всего 8 (40) 22 (36,7)
D>S 6 (75)» 14 (63,6)»
S>D 2 (25) 8 (36,4)
Гипоплазия всего 12 (60) 38 (63,3)
правые синусы 4(33,3) 12 (31,6)
левые синусы 8 (66,6)# 26 (68,4)#
Примечание: # - статистически значимые различия с гипоплазией правого поперечного синуса; » - статистически значимые различия по сравнению с категорией S>D.
таблица 4: Размеры венозных структур при МРА интракраниальных вен
Показатели МРТ ВИ (n=20) АИ (n=64)
Верхний сагиттальный синус (мм) 6,3 (5,2; 7,5) 6,3 (5,1; 7,3)
Поверхностные мозговые вены (мм) 4,6 (3,4; 5,6)* 3,8 (2,6; 4,9)
Прямой синус (мм) 2,8 (1,8; 3,5)* 1,8 (1,1; 2,4)
Правый поперечный синус (мм) 6,5 (3,0; 10,4) 6,8 (2,9; 10,5)
Левый поперечный синус (мм) 6,0 (3,2; 9,1) 6,1 (2,8; 9,4)
Правый сигмовидный синус (мм) 7,9 (3,9; 12,0) 7,7 (4,0; 11,4)
Левый сигмовидный синус (мм) 7,0 (3,7; 10,8) 7,2 (3,8; 11,0)
Примечание: * - р<0,05 - статистически значимые различия показателей между группами. 60 50 40 30 20 10
0 ВИ
^^ тромбоз синусов нет тромбоза
Примечание: * - р < 0,05 - статистически значимые различия между двумя группами.
рис. 2: Тромбоз поперечных и сигмовидных синусов в хронической стадии.
9,5 (1,5; 30,5) см2. Статистически значимых различий в группе ВИ по сравнению с АИ в отношении площади очага инфаркта мозга не выявлено (р>0,05). Отличительной особенностью очага поражения при ВИ явилось присутствие признаков вазогенного отека, по данным МРТ, в первые сутки заболевания. По данным МР-режимов DWI и ¿ШС-картирования, в 80% случаях у пациентов с ВИ наблюдались признаки вазогенного отека в первые сутки заболевания, у больных с АИ - в 39,4% (р<0,05).
При анализе результатов методик МРТ, ориентированных на исследование венозного русла (табл. 3), различные варианты строения системы церебрального венозного оттока статистически значимо чаще определялись при ВИ (100%) по сравнению с АИ (66,6%) (р<0,05). Гипоплазия левого
рис. 3: Больной Г., 58 лет. венозный инфаркт правой лобной доли. режимы т2 и FLAIR. в белом и сером веществе правой теменной доли определяется зона неправильной формы, с неровными и нечеткими контурами, с гетерогенным сигналом во всех режимах с признаками наличия участков гемосидерина (геморрагическая трансформация), окруженная зоной вазогенного отека.
i С
•V, -i w\$) N§1 ■ У/
июль 2013
Г ' h
¡5 п
М и у)
август 2013
\ v
ттт
октябрь 2013
рис. 4: Больной Г., 58 лет. венозный инфаркт правой лобной доли. Динамическое наблюдение (через 1, 2 и 4 мес). В области инфаркта отмечается постепенный регресс вазогенного отека и формирование кистозно-глиозных изменений.
рис. 5: Больная В., 38 лет. Венозный инфаркт левой теменной доли.
fx
рис. 6: Больная В., 38 лет. Тромбоз V. ТгоМ слева в ранней хронической стадии, выраженная асимметрия церебральной венозной сети с преобладанием вен левой гемисферы, гипоплазия поперечного и сигмовидного синусов справа, правой внутренней яремной вены. МР-венография ДО TOF методика).
поперечного синуса по сравнению с гипоплазией правого поперечного синуса встречалась чаще во всех группах, при этом различия достигали статистической значимости в группах ВИ и АИ (р<0,05).
При асимметрии поперечных синусов преобладание правых поперечных синусов над левыми выявлено в обеих сравниваемых группах (р<0,05). Уменьшение диаметра поперечных и сигмовидных синусов сопровождались компенсаторным расширением контралатеральных венозных структур (табл. 4). Изменения размеров сигмовидных синусов полностью соответствовали таковым поперечных синусов. Симметричное строение поперечных и сигмовидных синусов статистически значимо чаще сохранялось у больных с АИ (р<0,05).
Поверхностные вены мозга (в т.ч. вены Роланда, Тролара и Лаббе) у пациентов с ВИ были статистически значимо шире, чем у больных с АИ (р<0,05). В группе ВИ установлено также увеличение размеров прямого синуса (р<0,05) (табл. 4).
Тромбозы поперечных и сигмовидных синусов в хронической стадии были визуализированы статистически значимо чаще при ВИ, чем при АИ (р<0,05) (рис. 2).
Характерные МР-томограммы пациентов с ВИ показаны на рис. 3-6.
Представленные результаты получены в рамках выполнения Ульяновским государственным университетом государственного задания Минобрнауки России.
выводы
1. Венозные инсульты чаще развиваются у пациентов в относительно молодом возрасте и у женщин.
2. Для венозного инсульта характерно подострое, медленное развитие клинических проявлений.
3. В клинической картине венозных инсультов общемозговая симптоматика преобладает над очаговой. Каких-либо присущих только венозным инсультам очаговых симптомов не выявлено. Очаговый неврологический дефицит обусловлен топикой фокального поражения головного мозга.
4. У больных венозным инсультом в клинической картине заболевания существенное место занимают симптомы, свидетельствующие о венозной церебральной дисциркуляции.
5. В течении венозных инсультов отмечается тенденция к относительно быстрому регрессу общемозговой симптоматики.
6. Локализация венозного инфаркта не совпадает с бассейнами кровоснабжения магистральных интракраниальных артерий, наиболее часто поражается теменно-затылочная область.
7. Форма очагов инфаркта мозга при венозном инсульте, как правило, неправильная, а контуры неровные и нечеткие. МР-сигнал очага венозного инфаркта в большинстве случаев гетерогенный.
8. У пациентов с венозным инсультом достоверно чаще визуализированы МР-признаки церебральной венозной дис-циркуляциии интракраниального венозного застоя:
• расширение поверхностных мозговых вен;
• варианты строения поперечных и сигмовидных синусов (асимметрия и гипоплазия);
• сочетание с расширением размеров одноименных синусов;
• увеличение размеров прямого синуса с противоположной стороны;
• хронические тромбозы синусов.
9. Отличительной особенностью венозного инсульта является присутствие признаков вазогенного отека, по данным МРТ, в первые сутки заболевания.
Список литературы
1. Ананьева Н.И., Трофимова Т.Н. КТ- и МРТ-диагностика острых ишемических инсультов. СПб, 2006.
2. Белова Л.А., Машин В.В. Венозная дисциркуляция при хронических формах цереброваскулярной патологии. Ульяновск: УлГУ, 2015.
3. Неймарк Е.З. Тромбозы внутричерепных синусов и вен. М: Медицина, 1975.
4. Семенов С.Е., Шатохина М.Г., Нехорошева А.Н. и др. Роль и КТ-и МР-признаки фокального полнокровия в развитии и течении инсульта. Бюллетень сибирской медицины. 2012; 5: 23-26.
5. Суслина З.А., Кистенев Б.А., Смирнова И.Н. Тромбофлебит внутренней яремной вены и сигмовидного синуса в остром периоде стволового ишемического инсульта. Неврол. журн. 1997; 1: 33-37.
6. Труфанов Г.Е., Фокин В.А., Пьянов И.В. и др. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике ишемического инсульта. СПб.: ЭЛБИ-СПб. 2005: 192.
7. Amoozegar F., Ronksley P.E., Sauve R. Hormonal contraceptives and cerebral venous thrombosis risk: a systematic review and meta-analysis. Front. Neurol. 2015 (epub ahead of print).
8. Bousser M.G. Cerebral venous thrombosis: diagnosis and management. J. Neurol. 2000; 247: 252-258.
9. Coutinho J.M., Ferro J.M., Canhao P. et al. Cerebral venous and sinus thrombosis in women. Stroke. 2009; 40: 2356-2361.
10. Dentali F., Gianni M., Crowther M.A., Ageno W. Natural history of cerebral vein thrombosis: a systematic review. Blood. 2006; 108: 11291134.
11. Leach J.L., Fortuna R.B., Jones B.V. et al. Imaging of cerebral venous thrombosis: current techniques, spectrum of findings, and diagnostic pitfalls. Radiographics. 2006; 26: 19-43.
12. Lee S.K., Brugge K.G. Cerebral venous thrombosis in adults: the role of imaging evaluation and management. Neuroimag. Clin. N. Am. 2003; 13: 139-152.
13. McBane R.D., Tafur A., Wysokinski W.E. Acquired and congenital risk factorsassociated with cerebral venous sinus thrombosis. Thromb Res. 2010; 126: 81-87.
14. Palena L.M., Toni F., Piscitelli V. et al. CT Diagnosis of cerebral venous thrombosis: importance of the first examination for fast treatment. The Neuroradiology J. 2009; 22: 137-149.
15. Saposnik G., Barinagarrementeria F., Brown R.D. et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011; 42: 1158-9210.
16. Von Kummer R., Allen K.L., Holle R. et al. Acute stroke: usefulness of early CT findings before thrombolytic therapy. Radiology. 1997; 205: 327-333.
A comparative clinical and neuroimaging study of venous and arterial strokes
V.V. Mashin, L.A. Belova, M.Yu. Moiseev, A.N. Proshin
Ulyanovsk State University, Ulyanovsk, Russia Keywords: venous stroke, neurological deficit, functional status, magnetic resonance imaging.
Eighty four patients with clinical signs of acute cerebrovascular disease were examined. According to MRI, 20 patients were diagnosed with venous infarction, and 64 patients were diagnosed with arterial infarction. Venous strokes developed more frequently in patients at a relatively young age and in females. The clinical picture of venous stroke is characterized by subacute and slow development of clinical manifestations; prevalence of cerebral symptoms over focal symptoms; symptoms indicative of cerebral
venous discirculation; a tendency towards relatively rapid regression of cerebral symptoms. According to MRI, the localization of infarction in venous stroke does not coincide with territories of blood supply to the main intracranial arteries; the form of foci is irregular, and their contours are rough and indistinct; signs of cerebral venous discirculation, intracranial venous stasis, and va-sogenic edema are visualized.
Контактный адрес: Машин Виктор Владимирович - докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и лечебной физкультуры ФГБОУ ВПО УлГУ. 432017, Ульяновск, ул. Льва Толстого, д. 42. Тел.: +7 (8422) 45-45-52; e-mail: victor_mashin@mail.ru;
Белова Л.А. - проф. каф. неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и лечебной физкультуры ФГБОУ ВПО УлГУ; Моисеев М.Ю. - мл. науч. сотрудник ФГБОУ ВПО УлГУ; Прошин А.Н. - мл. науч. сотрудник ФГБОУ ВПО УлГУ.
