CC BY
24
УДК 617.731-007.23-07
о.в. мазурина1, в.в. Егоров12, г.п. смолякова1-2
1Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 680033, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211
2Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края, 680000, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, д. 9
Новый диагностический подход к раннему выявлению перинатальной атрофии зрительного нерва
Контактная информация:
Мазурина Ольга Викторовна — врач-офтальмолог детского офтальмологического отделения, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: [email protected]
Егоров Виктор Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, директор, заведующий кафедрой офтальмологии, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: [email protected]
Смолякова Галина Петровна — доктор медицинских наук, профессор, врач-офтальмолог клинико-экспертного отдела, профессор кафедры офтальмологии, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: [email protected]
Дана оценка эффективности разработанного диагностического подхода к раннему выявлению перинатальной атрофии зрительного нерва (АЗН).
В течение одного года под динамическим наблюдением находилось 139 детей (278 глаз), имеющих в акушерском анамнезе ишемически-гипоксические предпосылки для развития перинатальной АЗН. Доклиническую диагностику АЗН проводили в возрасте детей 2-х месяцев на основании результатов гемодинамического мониторинга, суммированных в регионарном ишемически-гипоксическом индексе (ИГИ). Для верификации диагностического уровня ИГИ в проспективном исследовании в возрасте 6 месяцев у всех 139 детей была проведена уточняющая электрофизиологическая диагностика.
Из общей совокупности обследованных детей достоверно отклонения регионарной гемодинамики были установлены у 39 детей (28%). Уточняющая электрофизиологическая диагностика подтвердила наличие изменений, характерных для АЗН, у 25,2% пациентов. При этом было установлено, что при наличии у детей электрофизиологических признаков АЗН, ИГИ превышал 1,5 усл. ед.
Разработанная схема-алгоритм на основании поэтапного гемодинамического и электрофизиологического обследования 139 детей с перинатальной ишемически-гипоксической отягощенностью позволяет с вероятностью более 90% диагностировать в первые месяцы их жизни доклиническую стадию перинатальной АЗН.
Ключевые слова: перинатальная атрофия зрительного нерва, доклиническая диагностика, регионарная гемодинамика.
O.V. MAZURINA1, V.V. EGOROV1-2, G.P. SMOLYAKOVA1-2
1Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 211 Tikhookeanskaya St., Khabarovsk, Russian Federation, 680033
2Institute for Advanced Training of Health Professionals, 9 Krasnodarskaya St., Khabarovsk, Russian Federation, 680000
A new diagnostic method for early detection of perinatal optic nerve atrophy
Contact information:
Mazurina O.V. — Ophthalmologist of children Ophthalmology Department, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: [email protected] Egorov V.V. — D. Med. Sc., Professor, Director, Head of the Ophthalmology Department, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: [email protected] Smolyakova G.p. — D. Med. Sc., Professor, Ophthalmologist of the Clinical and Expert Department, Professor of the Ophthalmology Department, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: [email protected]
The effectiveness of the developed diagnostic method for early detection of perinatal optic nerve atrophy (ONA) was analyzed. 139 children (278 eyes) were under dynamic observation within one year, who had ischemic-hypoxic preconditions for development of perinatal ONA in the obstetrical anamnesis. Preclinical diagnosis of ONA was performed at the age of 2 months on the basis of hemodynamic monitoring results summarized in the regional ischemic-hypoxic index (IHI). At the age of 6 months all 139 children underwent electrophysiological diagnostics to verify the diagnostic level of IHI in a prospective study.
The deviations of regional hemodynamics were diagnosed in 39 children (28%) of the total number of the examined children. Clarifying electrophysiological diagnostics confirmed the presence of changes, characteristic for ONA, in 25.2% of patients. It was found that in presence of electrophysiological signs of ONA in children, the IHI exceeded 1.5 c.u.
The developed algorithm scheme based on a phased hemodynamic and electrophysiological examination of 139 children with perinatal ischemic-hypoxic complication allows diagnosing a preclinical stage of perinatal ONA in the first months of their life with a probability of more than 90%.
Key words: perinatal optic nerve atrophy, preclinical diagnostics, regional hemodynamics.
По данным Е.С. Либман (2014) и других авторов, одним из доминирующих факторов в структуре глазной инвалидности с раннего детства является атрофия зрительного нерва (АЗН), которая в большинстве случаев возникает вследствие ишемиче-ски-гипоксической перинатальной отягощенности [1, 2]. Ранняя детская инвалидизация по зрению требует огромных материальных затрат на реабилитацию слепых и слабовидящих детей, попытки которой при несвоевременном ее проведении зачастую оказываются безуспешными [3-5].
Накопленный клинический опыт свидетельствует о том, что для предотвращения слепоты и слабови-дения у детей вследствие перинатальной АЗН необходимо сконцентрировать усилия офтальмологов на доклинической ее диагностике [4]. В последние годы исследования в этой области стали довольно интенсивно развиваться. Однако положение усугубляется тем, что ранняя диагностика перинатальной АЗН у детей первых месяцев жизни затруднена из-за возрастных особенностей офтальмоскопической картины и незавершенности морфологического созревания зрительного анализатора [2, 4]. В связи с этим упускаются сроки для ее своевременного и адекватного лечения, позволяющего наиболее эффективно воздействовать на патофизиологические механизмы перинатального ишемически-гипок-сического повреждения зрительного нерва (ЗН). Следовательно, поиск методов доклинической диагностики перинатальной АЗН до сих пор остается одной из наиболее сложных и нерешенных проблем детской офтальмологии.
Для снижения детской слепоты и слабовидения вследствие АЗН с 2005 года в Хабаровском крае организована программа обследования и динамического наблюдения перинатально отягощенных детей с целью раннего выявления у них АЗН [6].
Цель работы — оценить эффективность разработанного нами диагностического подхода к раннему выявлению перинатальной АЗН.
Материал и методы
Организационно программа обследования детей с перинатальным риском развития АЗН включает в себя 3 уровня (рис. 1).
1-й уровень — Государственное учреждение здравоохранения «Перинатальный центр» Министерства Здравоохранения Хабаровского края, где офтальмолог в процессе первичного офтальмологического обследования всех новорожденных осуществляет отбор детей с перинатальной ишемией, представляющей риск развития АЗН.
2-й уровень — Хабаровский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. На его базе у детей с перинатальным риском АЗН в возрасте 2-х месяцев проводятся гемодинамические, а затем в возрасте 6-и месяцев жизни — электрофизиологические исследования зрительного анализатора. При выборе возраста для обследования детей мы руководствовались известным положением о том, что возрастной период 2-6 месяцев является решающим для коррекции развивающихся зрительных функций и эффективного проведения превентивных лечебных мероприятий при перинатальных ишемически-ги-поксических повреждениях ЗН [2, 4, 7, 8].
3-й уровень — амбулаторно-поликлинический, где осуществляется динамический контроль зрительных функций и характера течения АЗН.
Оценка диагностической эффективности системы раннего выявления перинатальной АЗН базировалась на результатах динамического наблюдения в течение 1 года 139 детей (278 глаз), имеющих в акушерском анамнезе ишемически-гипоксические предпосылки для развития перинатальной АЗН. Ге-стационный возраст детей при рождении варьировал от 36 до 42 недель (39,5±2,4 недели), масса тела от 2500 до 4160 г (3420±350 г). В исследование не включали детей с грубыми поражениями зрительных корковых центров, подтвержденных нейросонографическим и энцефалографическим исследованиями и врожденными аномалиями ДЗН.
Офтальмологическое обследование на этапах динамического наблюдения включало биомикроскопию, бинокулярную офтальмоскопию, осмотр глазного дна с помощью цифровой камеры RET CAM II.
На многофункциональном компьютерном комплексе «Нейро МВП» (Нейрософт, Россия) проводили электрофизиологические исследования (ЭФИ): общую электроретинографию (ЭРГ), регистрирова-
Рисунок 1.
Система последовательного офтальмологического обследования детей в доклинической диагностике перинатальной АЗН
Отбор детей с перинатальным щнешиески-гипоксическим риском развития АЗН
ли зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) и рассчитывали ретино-кортикальное время (РКВ).
При проведении гемодинамического мониторинга изучали линейную скорость кровотока (ЛСК) в глазничной артерии (ГА) через орбитальное окно ультразвуковым диагностическим прибором «Сон-номед - 300м» (Россия), рассчитывали индекс резистентности (ИР) ГА. Методом ультразвуковой флоуметрии на аппарате ЛАКК-2 (Россия) регистрировали показатель внутриглазной микроциркуляции (ПВМ, перф. ед.), кислородной сатурации ^02, %), индекс непотребленного кислорода ^т, %), характеризующего способность глазных тканей усваивать кислород.
В качестве контроля рассматривались электрофизиологические и гемодинамические показатели, полученные в аналогичном возрасте у 10 (20 глаз) неврологически и соматически здоровых детей.
Результаты и обсуждения
При первичном обследовании 139 детей на 1-м этапе в ГУЗ «Перинатальный центр» Министерства Здравоохранения Хабаровского края было установлено, что из них 74 ребенка (53,2%) родились в состоянии легкой степени гипоксии с оценкой по шкале Апгар — 6-7 баллов; 52 ребенка (37,4%) — в состоянии средней степени тяжести гипоксии с оценкой по шкале Апгар — 4-5 баллов; остальные 13 детей (9,4%) — в состоянии гипоксии тяжелой степени с оценкой по шкале Апгар — 2-3 балла. При тщательном изучении акушерского анамнеза, было установлено, что в 85,6% случаев (119 чел.) ишемически-гипоксическое состояние детей при рождении явилось продолжением хронической внутриутробной гипоксии и только в 14,4% (20 чел.) — осложнением интранатальных патологий: асфиксии, кардио-респираторного дистресс-синдрома, пневмопатии. Согласно протоколу неврологического обследования, 70,5% детей (98 чел.) имели признаки неонатальной ишемически-гипоксической энцефалопатии (НИГЭ), из них в 33,0% — легкой, в 33,0% — средней и в 4,5% — тяжелой степени тяжести, что подтверждено результатами нейросоногра-фических и энцефалографических исследований.
Среди клинических неврологических синдромов в перинатальном периоде преобладали вегетативные дисфункции (100%), с симпатической направленностью вегетативных реакций (85%), повышение нервно-рефлекторной возбудимости (44,5%) и внутричерепная гипертензия (19,1%).
Офтальмологическое обследование всех 139 перинатально отягощенных детей в возрасте 2-х месяцев (2-й этап в ХФ «МНТК «Микрохирургия глаза») показало наличие у 26,0% из них маятникообразного или ротационного нистагма; у 22,5% — сходящегося альтернирующего или монолатерального косоглазия; у 69,8% — замедленных реакций зрачка на свет. Поведенчески 23,9% детей из всей совокупности оказались слепыми. При офтальмоскопии в большинстве случаев — 225 глаз (80,9%) диск зрительного нерва (ДЗН) имел серый цвет различной интенсивности — от светло-серого до насыщенного, в остальных 53 глазах (19,1%) — бледно-розовый цвет.
Принимая во внимание, что ишемически-гипок-сическая перинатальная отягощенность является ведущей патогенетической причиной АЗН, и низкую диагностическую информативность ЭФИ в этом возрастном периоде основной акцент нами сделан на изучение возможности использования гемодинами-ческих признаков для предварительной диагностики доклинической стадии перинатальной АЗН.
Анализ полученного материала в общей совокупности детей с перинатальной отягощенностью, позволил выделить пациентов с регионарными нарушениями гемодинамики и без них (табл. 1).
Как видно из таблицы 1, у большинства детей — 71,9% (100 чел. — 200 глаз), несмотря на наличие перинатальной ишемически-гипоксической отя-гощенности, диапазон граничных и усредненных гемодинамических показателей практически не отличался от нормы (р<0,05). И только 28,1% детей (39 чел. — 78 глаз) имели, относительно нормы, достоверные отклонения граничных и усредненных гемодинамических параметров (р<0,05).
Пытаясь улучшить качество ранней диагностики перинатальной АЗН, нами был разработан и внедрен в клиническую практику ишемически-гипок-
Таблица 1.
Результаты предварительной гемодинамической диагностики перинатально отягощенных детей в возрасте 2-х месяцев
Группы обследуемых
Перинатально отягощенные дети
Изучаемые признаки С нарушениями регионарной гемодинамики, п=39 Без нарушений регионарной гемодинамики, п = 100 Практически здоровые дети (контроль), п=20
Глазничная артерия ЛСК, см/сек: Граничные значения М±т 7,7-8,6 8,2±0,15*** 10,7-11,5 11,3±0,07 10,7-11,6 11,4±0,5
ИР: Граничные значения М±т 0,78-0,82 0,79±0,01*** 0,71-0,73 0,72±0,01 0,72-0,73 0,725±0,01
Внутриглазная микрогемодинамика ПВМ, перф. ед: Граничные значения М±т 34-40 37,0 ±1,7*** 52-57 55,5±0,09 56-60 59,0±0,9
SO2 %: Граничные значения М±т 84-87 85,0±0,9*** 97-99 98,5±0,03 98-100 99,7±0,11
Sm %: Граничные значения М±т 2,2-2,45 2,3±0,07*** 1,74-1,87 1,84±0,01 1,67-1,75 1,73±0,02
Примечание: * — достоверность различий по сравнению с контролем; ** — достоверность межгрупповых различий (р<0,05)
Таблица 2.
Результаты уточняющей электрофизиологической диагностики (ЗВП, РКВ) перинатально отягощенных детей в возрасте 6 месяцев
Электро-физиологические Перинатально отягощенные дети Практически здоровые
признаки с АЗН, п=35 без АЗН, п = 104 дети (контроль), п=20
ЗВП Р100, М±т амплитуда, мкВ
Латентность, мс Патерны ЗВП, Угловые минуты 220 10,1±0,3*...... 135,0±2,5 27,4±0,3 115,2±4,5 28,3±0,4 115,0±5,1
110 9,2±0,1*** 144,5±3,3 25,6±0,7 110,4±6,0 27,4±0,5 112,3±3,9
55 5,5±0,4*...... 149,8±5,7 27,0±0,4 112,3±3,9 25,3±0,3 115,0±3,4
28 3,5±0,2*...... 140,2±4,8> 16,7±0,2 121,4±2,1 16,5±2,0 120,0±4,1
14 - 12,5±0,1 135,0±3,5 12,2±0,2 130,0±5,5
7 - 6,8±0,3 139,0±2,9 7,0±0,5 138,0±4,9
РКВ, М±т, мс 89,7±3,1 62,8±4,2 64,7±0,9
Примечание: * — достоверность различий по сравнению с контролем; ** — достоверность межгрупповых различий (р<0,05)
Рисунок 2.
Распределение по ИГИ перинатально отягощенных детей с электрофизиологическими признаками АЗН и без них
Рисунок 3.
Диагностическая схема-алгоритм перинатальной АЗН
сический индекс (ИГИ) [9]. При его определении результаты различных метрических измерений показателей регионарной гемодинамики переводили в баллы по формуле:
С=(Птах-Птт)/(П-Птт), где С — бальная оценка признака, Птах — максимальное значение изучаемого признака в исследуемой группе,
Птт — минимальное значение по данному параметру,
П — значение конкретного измерения.
Значения ИГИ у каждого конкретного ребенка с ишемически-гипоксической отягощенностью находили как частное от деления суммы баллов всего комплекса гемодинамических признаков к аналогичной сумме баллов, зарегистрированной в группе контроля.
Результаты исследований показали, что значения ИГИ у перинатально отягощенных детей при нарушениях регионарной гемодинамики варьировали от 1 до 2,7 усл. ед. (2,17±0,12), без нарушений — от 0,5 до 1,82 (1,38±0,4) усл. ед. (р<0,05).
Для верификации критического уровня ИГИ, превышение которого может иметь диагностическую информативность при выявлении перинатальной АЗН, в проспективном исследовании в возрасте 6 месяцев у всех 139 перинатально отягощенных детей была проведена уточняющая электрофизиологическая диагностика. Ее анализ показал, что у 104 детей — 74,8% (208 глаз) показатели ЭРГ, ЗВП и РКВ имели черты, характерные для нормального функционирования зрительно-нервной системы (р<0,05). В то же время у 35 детей — 25,2% (67 глаз), несмотря на нормальные возрастные параметры ЭРГ, другие электрофизиологические показатели — ЗВП, РКВ претерпевали изменения, характерные для АЗН (табл. 2).
Обращал на себя внимание также факт отсутствия у детей с электрофизиологическими признаками АЗН достоверных корреляционных связей между выраженными электрофизиологическими изменениями и офтальмоскопической картиной АЗН (р>0,05). Из 35 детей (67 глаз) с электрофизиологическими признаками АЗН только 9 (17 глаз) — 25,7% в возрасте 6 месяцев имели явное поблед-нение ДЗН, у 16 (30 глаз) — 45,7% — ДЗН имел, как и прежде, светло-серый цвет, а у 10 (20 глаз) — 28,6% — бледно-розовый цвет. Офтальмоскопическая картина ДЗН существенно не изменилась и при очередном обследовании всех этих детей в возрасте 1 года.
На рисунке 2 представлен характер распределения ИГИ у перинатально отягощенных детей с электрофизиологическими признаками АЗН и без них.
Сравнительный анализ полученного материала продемонстрировал то, что у 97,2% детей с электрофизиологическими признаками АЗН ИГИ превышал уровень в 1,5 усл. ед., в то время как у 95,2%
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
детей без АЗН ИГИ соответствовал значениям менее 1,5 усл. ед. (р<0,05). Таким образом, величина ИГИ равная 1,5 усл. ед. является критической, превышение которой с достоверностью более 90,0% позволяет проводить доклиническую диагностику перинатальной АЗн. Результаты исследования легли в основу разработанной нами диагностической схемы-алгоритма раннего выявления перинатальной АЗН (рис. 3).
Выводы
1. По данным проведенного нами исследования, частота перинатальной АЗН у детей с ишемически-гипоксической отягощенностью составила 25,2%.
2. Выявлена диагностическая роль регионарных ишемически-гипоксических факторов, совокупность которых с вероятностью более 90,0% позволяет определять доклиническую стадию перинатальной аЗн.
3. Разработана схема-алгоритм диагностического мониторинга детей с перинатальной ишемиче-ски-гипоксической отягощенностью, позволившая улучшить качество доклинической диагностики АЗН и ориентировать на своевременное проведение адекватных лечебных мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов А.А., Кучма В.Р., Намазова-Баранова Л.С. с соавт. Стратегия «Здоровье и развитие подростков России» (гармони-
зация европейских и российских подходов к теории и практике охраны укрепления здоровья подростков). — М.: «ПедиатрЪ», 2014. — 112 с.
2. Белова О.В., Егоров В.В., Смолякова Г.П., Данилов О.В. Организация раннего выявления перинатальной атрофии зрительного нерва // Российская педиатрическая офтальмология. — 2010. — №3. — С. 6-9.
3. Ковальчук-Ковалевская О.В., Евсюкова И.И. Использование нейропротекции в лечении новорожденных детей с задержкой функционального развития ЦНС // Педиатрия. — 2012. — Т. 91, №6. — С. 129-134.
4. Либман Е.С., Рязанов Д.П. Инвалидность вследствие нарушения зрения в населении России // Федоровские чтения — 2014: сб. тезисов. — М., 2014. — 163 с.
5. Мосин И.М. Заболевания зрительных путей в раннем детском возрасте: этиология, клинические проявления, топическая и дифференциальная диагностика, аспекты реабилитации: автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 2002. — 42 с.
6. Петрухин А.С. Неврология детского возраста. — М., 2004. — 624 с.
7. Фильчикова Л.И., Бернарнадская М.Э., Парамей О.В. Нарушения зрения у детей раннего возраста. Методическое пособие. — М., 2004. — 192 с.
8. Егоров В.В., Белова О.В., Смолякова Г.П. Анализ причин атрофии зрительного нерва у детей раннего возраста в аспекте концепции охраны материнства и детства в ДВФО // Российская педиатрическая офтальмология. — 2008. — №3. — С. 13-16.
9. Пат. 2449721 Российская Федерация. Способ доклинической диагностики атрофии зрительного нерва у детей первого года жизни / Смолякова Г.П., Белова О.В.; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное учреждение «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи». — № 2010136443/14; заявл. 02.09.2010; опубл. 10.05.2012, Бюл. №13. — 7 с.
