CC BY
50
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 618.5—089.888.61:618.5—003.92—07:618.3—06
НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ РУБЦА НА МАТКЕ
Р.И. Габидуллина, И.Ф.Фаткуллин, Э.И. Гурьев, Л.Р. Шайхутдинова, Е.В. Савельев, Е.Г. Матвеева, Д.Б. Азанова
Кафедра акушерства и гинекологии №2 (зав. - проф. И.Ф.Фаткуллин) Казанского государственного медицинского университета
Кесарево сечение в настоящее время является наиболее распространенной ро-доразрешающей операцией и проводится в некоторых акушерских стационарах в 30 - 40% случаев [1]. Около 30% женщин после кесарева сечения желают родить повторно. Несмотря на стремление акушеров к консервативному ведению родов у беременных с рубцом на матке, частота повторных операций высока (от 60 до 90%). Повторное кесарево сечение сопровождается увеличением материнской заболеваемости и смертности в 10 раз [ 1, 2 ]. В то же время исследованиями последних лет доказано, что от 30 до 60% женщин, перенесших кесарево сечение, могут рожать самостоятельно с благоприятным исходом для себя и плода [4]. Выбор оптимального времени наступления беременности после операции, ведения беременности и тактика родоразрешения определяются совокупностью многих факторов, решающим из которых является состояние рубца на матке. Дефекты в области рубца могут быть причиной эктопической беременности [3, 4] и приводить к разрыву матки. В случае наступления повторной беременности диагностические возможности изучения состояния рубца на матке ограничены, поэтому весьма актуальным является исследование рубца вне беременности, что позволяет применить широкий арсенал высокоинформативных диагностических технологий.
Целью работы являлась сравнительная оценка диагностических возможностей методов ультразвуковой (УЗ) соноконтра-стной гистероскопии и диагно-стической гистероскопии в исследовании состояния рубца на матке в отдаленные сроки после операции кесарева сечения.
Исследование состояния рубца на матке проведено у 65 пациенток в интервале от 5 месяцев до 5 лет после кесарева сечения в нижнем сегменте матки (медиана — 2 года 4 месяца). Средний возраст составил 26,9+0,9 года. Основными показаниями к операции кесарева сечения послужили начавшаяся внутриутробная гипоксия плода, слабость родовой деятельности, миопия высокой степени, ча-
стичная отслойка нормально расположенной плаценты, рубец на матке.
На первом этапе обследования на 10— 14-й день менструального цикла проводилось УЗ сканирование органов малого таза с использованием конвексного муль-тичастотного эндовагинального преобразователя с частотой 7,5 МГц. УЗ гистероскопия включала контрастное усиление эхосигнала с использованием для анэхо-генного контрастирования стерильного изотонического раствора хлорида натрия. В асептических условиях после соответствующей обработки в полость матки через цервикальный канал вводили катетер диаметром от 4 до 6 мм (в зависимости от состояния цервикального канала). При этом дополнительного расширения цер-викального канала, использования пулевых щипцов и обезболивания не требовалось, что позволило заметно снизить инвазивность исследования. В полость матки вводилось до 40 мл стерильного анэ-хогенного контраста. Продолжительность исследования не превышала 10 минут. Антибактериальную терапию с профилактической целью не назначали. УЗ исследования выполняли на сканере 128ХР10 "Acusón" (США) в реальном масштабе времени.
На втором этапе проводили гистероскопию в жидкостной среде с помощью гистероскопа НУГ-1Т фирмы "Storz" (Германия) с применением видеомонитора. В качестве промывной среды использовали стерильный физиологический раствор. Исследование выполнялось на 4-5-й день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия полностью отторгается и через тонкий базаль-ный слой видна подлежащая ткань. Предварительно после премедикации в асептических условиях под местной анестезией производили расширение цервикаль-ного канала до № 6 расширителя Гегара. При обнаружении патологических включений в полости матки осуществляли прицельную биопсию эндометрия под контролем гистероскопа с последующим гистологическим исследованием. В двух случаях потребовалось применение операци-
онного гистероскопа HF-Chirurgie Autocon 350 фирмы "Storz" (Германия) для удаления лигатур. У данных пациенток обследование и лечение проводили в стационаре под общей анестезией с расширением цервикального канала до № 12 расширителя Гегара.
Эхография органов малого таза позволила выявить патологические состояния органов репродуктивной системы у 50 (76,9 %) женщин (табл.1). Седловидная форма матки обнаружена у 17 пациенток. Ретродевиации матки выявлены у 16,9% пациенток, субсерозная миома матки диаметром 26 мм - у одной женщины 33 лет, обследованной через 10 месяцев после операции.
При УЗ исследовании были получены следующие средние размеры матки: длина - 49,2+0,89 см, ширина - 51,3+0,87 см, толщина - 37,4+0,95 см, объем -51,3+2,55 мл. При изучении эхографичес-кой картины рубца особое внимание уделяли таким признакам, как эхогенность тканей, их неоднородность, наличие и распространенность эхоструктур высокой и низкой акустической плотности. Средняя эхогенность тканей, соответствующая интактному миометрию, была выявлена у 50 (76,9 %) женщин, повышенная или высокая - у 11 (16,9%), пониженная или низкая - у 4 (0,62%). Ги-перэхогенные структуры в толще мио-метрия области рубца, возможно, связаны с развитием соединительной ткани в процессе репаративной регенерации. Единичные участки повышенной акустической плотности со средним размером около 1,41+1,07 мм определялись у 43 (66,2%) пациенток. Эти изменения эхоструктуры миометрия были расценены как гранулемы вокруг шовного материала. Анализ анамнестических данных у этих пациенток показал, что в 76,9 % случаев при ушивании матки применялся двухрядный шов с использованием кетгута, в 23,1% — двухрядный шов викрилом. При использовании однорядного шва викрилом особых изменений эхоструктуры миомет-рия обнаружено не было.
Применение контрастного усиления эхосигнала при УЗ исследовании позволило повысить информативность исследования, более точно оценить внутренний контур полости матки, особенно в проекции послеоперационного рубца. Были обнаружены дефекты миометрия даже небольшого размера не только по
Таблица 1 Патологические состояния органов репродуктивной системы, выявляемые в отдаленные сроки кесарева сечения (по данным эхографии)
Пат!
ологические состояния
Количество наблюдений
абс. %
Седловидная матка 17 26,1
Ретродевиации матки 11 16,9
Миома матки 1 1,5
Гиперпластические
процессы эндометрия 3 4,6
Аденомиоз 6 9,2
Поликистоз яичников 9 13,8
Спаечный процесс в малом
тазу 3 4,6
Всего 50 76,9
ширине и длине, но и по глубине, что особенно важно при планировании беременности. Поскольку исследование проводится в реальном масштабе времени, поступление контраста в дефекты (даже в мелкие) выявляется достаточно легко. Толщина передней стенки матки в нижнем сегменте при эндовагинальной со-нографии составила 8,51 +0,78 мм, а при исследовании с контрастным усилением - 6,81+0,63 мм, что меньше в среднем на 1,7 мм (20 %). Если принять во внимание, что обычная толщина стенки матки в проекции нижнего сегмента бывает от 10 до 12 мм, то глубина дефекта, равная 1-2 мм, может составлять до 10— 20% от всей толщи стенки матки, существенно изменяя ее состоятельность. Дефекты в виде ниши в нижнем сегменте матки были выявлены у 57 (87,7%) пациенток с преимущественной симметричной локализацией рубца (рис.1). Определяли три основных параметра ниши: пе-реднезадний размер (глубина дефекта), краниокаудальный размер (высота), билатеральный размер (ширина). Глубина дефектов составляла в среднем 1,7+1,1 мм, высота - 1,95+ 1,15 мм, ширина -3,56+1,58 мм (рис. 2). Незначительные дефекты до 2 мм наблюдались у 32 (49,2%) пациенток, глубокие - от 4 до 5,5 мм (медиана - 4,6+0,26) - у 9 (13,8%). Максимальная ширина достигала 9 мм. Детальный анализ состояния рубца на матке в случаях выявления глубоких дефектов позволил выделить 2 группы. В 1-ю группу вошли 4 женщины с тонкими рубцами. При эндовагинальном исследовании толщина передней стенки составила у них 5,6 0,3 мм, при соноконтрастном -
Таблица 2
ЛГ1 2 ии
Частота патологических состояний по результатам гистероскопии
Патологические изменения
Число наблюдений
Рис. 1. Эндовагинальное сканирование с применением анэхогенного контраста. Переднезад-нее пельвическое сечение. Глубокий дефект мио-метрия.
3,7 0,3 мм. Во 2-й группе было 5 женщин с толстыми рубцами, у которых толщина стенки матки в проекции рубца была больше - соответственно 12,4+0,9 мм, 7,9+0,9 мм (Р<0,05). Необходимо отметить, что глубокие дефекты наблюдались только в тех случаях, когда для восстановления нижнего сегмента матки во время кесарева сечения применялся двухрядный шов кетгутом, где первый ряд был составлен из отдельных узловатых швов, а второй - из непрерывных обвивных. В литературе описаны случаи развития эктопической беременности в глубоких дефектах стенки матки в области рубца после кесарева сечения, приводящие к разрыву матки с последующей ее экстирпацией. В связи с этим для выявления дефектов передней стенки матки у пациенток, перенесших кесарево сечение и желающих иметь повторную беременность и роды, можно рекомендовать УЗ исследование с контрастным усилением эхосигнала.
При диагностической гистероскопии полость матки выглядела в виде вытянутого в поперечном направлении овала, в области полюсов которого были видны устья маточных труб. Эндометрий был
п %
16 24,6
5 7,7
4 6,15
2 3.07
2 3,07
29 44.6
Рис. 2. Частота и глубина дефектов внутреннего контура эндо- и миометрия передней стенки матки в области рубца.
Соединительная ткань Железистый полип эндометрия Локальная железистая гиперплазия эндометрия Дефект миометрия в виде ниши 2 Лигатуры Всего
тонкий, бледно-розового цвета. Сквозь него отчетливо просвечивала густая сосудистая сеть. Визуализация нижнего сегмента матки в проекции рубца выявила изменения слизистой в 29 случаях (табл. 2). У 16 (24,6 %) пациенток рубец на матке представлял собой поперечный соединительнотканный тяж, практически бессосудистый, местами выступающий в полость матки. По данным эхографии, толщина передней стенки в проекции рубца у этих женщин составляла 8,6+0,97, при использовании соноконтраста -6,7+0,64. Из них лишь у 5 определялись прогностически неблагоприятные виды шва: у 3 - толщина более 1 см, у 2 -менее 3 мм. Таким образом, практически у 70% пациенток соединительнотканные разрастания в области рубца не были диагностированы при УЗ исследовании. Гиперпластические процессы в области рубца в виде полипов эндометрия (рис.3) или локальной железистой гиперплазии были выявлены в 9 (13,85%) случаях. Диагнозы были верифицированы при гистологическом исследовании. Дефекты в виде ниши были обнаружены лишь у 2 пациенток, у которых глубина, ширина и длина, по данным соногистероскопии, у одной составляли соответственно 3,8 мм, 4,6 мм, 7,2 мм, у другой - 2,3 мм, 3,7 мм, 4,7 мм. Необходимо отметить, что дефекты больших размеров при эхографии во время гистероскопии не были визуализированы. По всей видимости, это связано с недостаточным растяжением нижнего сегмента матки во время гистероскопии, поскольку при расширенном цервикальном канале происходит быстрый отток жидкости из полости матки.
У 2 женщин в полости матки выявлены лигатуры. Одна из пациенток страдала вторичным бесплодием после кесарева сечения в течение 5 лет. Для восстановления нижнего сегмента матки во время
Рис. 3. Железистый полип эндометрия в проекции рубца на матке.
операции использовали способ ушивания по Ельцову—Стрелкову с помощью кет-гутовых нитей. Частокол кетгутовых лигатур, выступающих в полость матки, служил своеобразным внутриматочным контрацептивом. Вторая пациентка была обследована через 4 месяца после операции по поводу длительных мажущих кровянистых выделений из половых путей. Рассеченную матку в данном случае ушивали викриловым швом в два ряда: первый ряд - отдельными узловатыми швами, второй - непрерывными обвивны-ми. У этих женщин после диагностической гистероскопии в условиях стационара прорезавшийся шовный материал был успешно удален биопсионными щипцами через операционный канал гистероскопа. Удаление кетгутовых лигатур у первой женщины позволило ей забеременеть и без осложнений перенести весь предшествующий родам период. В связи с отсутствием эхографических и клинических признаков несо-стоятельности рубца она была родоразрешена через естественные родовые пути. У второй женщины после удаления лигатур кровянистые выделения прекратились, менструальный цикл нормализовался.
ВЫВОДЫ
1. Ультразвуковая гистероскопия с применением контрастирования имеет высокую диагностическую ценность для распознавания состояния рубца на матке после кесарева сечения за счет визуализации внутреннего контура матки. Метод позволяет объективно определить толщину нижнего сегмента матки, выявить дефекты эндо- и миометрия в области руб-
ца.
2. Гистероскопия наиболее эффективна в диагностике гиперпластических процессов эндометрия в проекции рубца. Выявляемые разрастания соединительной ткани в области рубца имеют несомненное прогностическое значение при выборе тактики ведения последующих беременности и родов. Достоинством гистероскопии является также возможность осуществления ряда дополнительных диагностических и лечебных процедур (прицельная биопсия, удаление шовного материала).
3. Эхография и гистероскопия являются взаимодополняющими высокоинформативными методами диагностики, позволяющими в совокупности дать объективную оценку состояния рубца после кесарева сечения.
Поддержано грантом КГМУ 2001 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Краснополъский В.И., Логутова Л.С. // Акуш. и гин.— 2000.— № 5.— С.17—22.
2. Краснополъский В.И., Мареева Л.С. и др.// Акуш. и гин.— 1994.— № 6.— С.41—45.
3. Damarey I., Durant-Reville М. et al. // J.Radiol. -1999. - Vol. 80. - P. 44—46.
4. Turner M.J. // J. Gynecol. Obstet. - 1997. -Vol. 176. - P. 741—744.
Поступила 12.07.01.
NEW POSSIBILITIES IN THE DIAGNOSIS OF SCAR ON UTERUS
R.I. Gabidullina, I.F. Fatkullin, E.N. Guryev, L.R. Shaikhutdinova, E.V. Savelyev, E.G. Matveeva, D.B. Azanova
S u m m a r y
The comparative estimation of diagnostic possibilities of the ultrasound sonocontrast hysteroscopy and diagnostic hysteroscopy, in examining the state of scar on uterus in remote terms after cesarean section is given. The ultrasound sonocontrast hysteroscopy makes it possible to estimate the state of scar on uterus, the real thickness of anterior wall in scar site, iniches-like myometrium defects, their depth and localizations. The method is rather simple, it is peformed in out patient clinic. The hysteroscopy is most effective in the diagnosis of hyperplastic processes, connective tissue vegetations in scar site, Both methods are of great diagnostic value.
