CC BY
70
УДК 618.5—089.888.61—085.477.87:613.888
ВЫБОР СПОСОБА КОНТРАЦЕПЦИИ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Р.И. Габидуллина, Е.Г. Матвеева, Е.В. Савельев, Э.И. Гурьев
Кафедра акушерства и гинекологии № 2 (зав. - проф. И.Ф. Фаткуллин) Казанского государственного медицинского университета
Кесарево сечение в настоящее время относится к числу самых распространенных операций в акушерстве. В России частота абдоминального родоразреше-ния в последние годы составила в среднем 11—12 %, достигая в отдельных учреждениях 30%. Итогом явилось нарастающее из года в год число женщин фертильного возраста с оперированной маткой [1]. Женщины с оперированной маткой нуждаются в надежной и безопасной контрацепции. Отрицательное влияние абортов на состояние рубца на матке и течение последующей беременности подтверждено многочисленными исследованиями. В частности, риск несостоятельности рубца увеличивается в 1,3 раза, преждевременной отслойки плаценты - в 2,3 раза; значительно возрастает и риск угрозы прерывания беременности и перинатальных потерь [3, 6].
Целью настоящего исследования была разработка оптимальных методов контрацепции с учетом состояния эндометрия и рубца на матке в отдаленные сроки после кесарева сечения.
Обследованы 65 пациенток в интервале от 3 месяцев до 5 лет после кесарева сечения в нижнем сегменте матки (средний возраст - 26,9+0,9 года). У всех женщин операция и послеоперационный период протекали без осложнений. К моменту обследования менструации восстановились у 62 (95,4%) пациенток, лактировали 36 (55,4%) женщин. У 49 (75,4%) пациенток менструальный цикл был физиологическим, различные его нарушения встречались у 16 (24,6%): у 4 (6,2%) - по типу гиперполимено-реи, у 12 (18,4%) - по типу меноррагии.
На первом этапе обследования на 10—14-й день менструального цикла проводили ультразвуковое сканирование органов малого таза с использованием конвексного мультичастотного эндова-гинального преобразователя с частотой 7,5 МГц. Оценку внутренних контуров матки осуществляли при ультразвуковой гистероскопии с контрастным усилением эхо-сигнала физиологическим раствором. УЗИ выполняли на сканере 128ХР10 "Acusón" (США) в реальном масштабе времени.
На втором этапе на 4—5-й день менструального цикла проводили диагностическую гистероскопию в асептических условиях после премедикации под местной анестезией. Для этого использовали гистероскоп НУР-1Т фирмы "31огг" (Германия) и видеомонитор после предварительного расширения церви-кального канала расширителями Гегара до № 6. В качестве промывной среды применяли стерильный физиологический раствор. Если менструальный цикл после операции не восстанавливался, выбор дня исследования не имел принципиального значения на обоих этапах.
При выборе метода контрацепции учитывали результаты обоих этапов. Под нашим наблюдением в течение 3 лет находились 26 пациенток, которым был введен медьсодержащий внутриматоч-ный контрацептив (ВМК) мультилоуд Си375 ("Органон", Нидерланды). ВМК был введен 6 из них через 3 месяца после операции, 10 - через 6 месяцев, 10 -через один год и более. Дополнительную медикаментозную терапию после введения не проводили. Приемлемость ВМК оценивали по контрацептивной эффективности, частоте осложнений (перфорация, экспульсия, болевой синдром, воспалительные заболевания органов малого таза) с учетом менструальной функции, а также зависимости частоты и характера осложнений от срока введения контрацептива.
Под наблюдением в течение 2 лет были также 39 женщин, применявших с целью профилактики нежелательной беременности таблетированные оральные контрацептивы (ОК): экслютон ("Органон", Нидерланды), марвелон ("Органон", Нидерланды).
При УЗИ были получены средние размеры матки, соответствующие среднестатистическим значениям: длина -49,3+0,6 мм, толщина - 38,4+0,8 мм, ширина - 49,9+0,8 мм, объем - 50,6+1,9 мм. В результате эхографии было выявлено, что толщина передней стенки матки в нижнем сегменте в проекции рубца при эндовагинальном исследовании составила 8,51 +0,78 мм, при контрастном уси-
лении - 6.81 —I— 0.63 мм, т.е. на 20% меньше, чем при традиционной эндоваги-нальной сонографии. Дефекты в виде ниши в нижнем сегменте матки в проекции рубца были обнаружены у 59 (90,8%) пациенток. Сопоставление глубины дефекта с реальной толщиной стенки матки в проекции рубца позволило определить дефекты до 2 мм как незначительные, от 2 до 4 мм как средние, от 4 до 5,5 - как глубокие. В преобладающем большинстве случаев (64%) дефекты локализовались в средней трети рубца, причем в 89,7% случаев отмечалась глубина до 2 мм. Глубокие дефекты в 45,5% случаев определяли в левой трети рубца. В результате диагностической гистероскопии были выявлены гиперпластические процессы эндометрия у 25 (38,5 %) женщин. Эти процессы локализовались атипично — наиболее часто в проекции послеоперационного рубца у 49 (75,4 %) пациенток или в нижнем сегменте задней стенки матки у 16 (24,6 %). При гистологическом исследовании удаленных патологических образований эндометрия определяли следующие морфологические изменения: железистая гиперплазия эндометрия - у 9 (36%), железистый полип эндометрия - у 13 (52%), железисто-фиброзный полип - у 1 (4%) и железистый полип с лимфоидной инфильтрацией - у 2 (8%) женщин. Гиперплазия эндометрия во всех случаях была очаговой формы. Наиболее часто патологические изменения появлялись через 6—12 месяцев после операции.
ВМК были применены у 26 пациенток, у которых отсутствовали патологические процессы эндометрия, нарушения менструальной функции, а глубина дефекта в проекции рубца не превышала 2 мм. Введение контрацептива было неосложненным. Период адаптации после введения ВМК через 3 месяца после операции характеризовался отсутствием осложнений у 3 (50%) пациенток, через 6 месяцев — у 8 (80%). Нарушение менструального цикла по типу гипер-полименорреи зарегистрировано у 5 пациенток, у 3 из них при введении контрацептива через 3 месяца после родо-разрешения. У всех женщин нарушения менструального цикла были корригированы назначением гемостатических средств. Случаев удаления ВМК в связи с осложнениями не было, не отмечено самопроизвольных экспульсий контрацептива, воспалительных заболеваний
органов малого таза. При контрольном УЗИ органов малого таза через 2 года определено правильное положение контрацептива в полости матки у всех женщин.
В группе пациенток при введении контрацептива спустя год и более после операции осложнений не было у 7 (70%). У 3 (30%) пациенток имелись нарушения менструального цикла по типу гиперполименорреи, которые купировались гемостатическими препаратами. Случаев незапланированной беременности не зарегистрировано ни у одной из женщин. В этой группе 6 (60%) пациенток, по анамнестическим данным, имели медицинский аборт, причем каждая вторая - в течение первого года после операции. Существенных различий в продолжительности лактационного периода не выявлено.
Остальным 39 женщинам в связи с наличием гиперпластических изменений эндометрия, разрастания соединительной ткани в проекции рубца, средних и глубоких дефектов миометрия была рекомендована гормональная контрацепция, из них 30 пациенткам без лактации - прием монофазного эстроген-гес-тагенного ОК марвелона. Продолжавшие грудное вскармливание 9 женщин принимали прогестагенсодержащий экслю-тон. Препараты показали высокую контрацептивную эффективность (100%) и хорошую переносимость пациентками. Применение комбинированных ОК обеспечило регулярную менструальную функцию у всех женщин и, что особенно важно, у пациенток, имевших ее нарушения. Мажущие кровянистые выделения в течение первых трех циклов приема наблюдали в одном случае при использовании экслютона и в 2 - марве-лона, при этом достоверных изменений массы тела не наблюдалось. Биохимические показатели крови оставались в пределах физиологической нормы.
Рациональный выбор надежного и безопасного метода контрацепции во многом определяет репродуктивное будущее женщин, так как контрацепция занимает ведущее место в планировании семьи не только как основной метод регуляции рождаемости, но и как необходимый компонент сохранения здоровья женщины. Даже если тот или иной метод контрацепции имеет отрицательные стороны, их побочные действия и риск возможных осложнений были не-
соизмеримо меньше, чем при аборте [4].
Длительное время в нашей стране наиболее популярным методом контрацепции у женщин репродуктивного возраста остается внутриматочная контрацепция, однако в отношении женщин с рубцом на матке после кесарева сечения вопрос о ВМК окончательно не решен. Неизвестно их влияние на процесс репаративной регенерации в области рубца. Наиболее приемлемым считается введение контрацептива через 5—6 месяцев после операции [5]. Имеются сообщения о введении ВМК непосредственно во время кесарева сечения или в раннем послеоперационном периоде [2, 7, 8]. Определять срок введения ВМК следует для каждой женщины с учетом гинекологического статуса, течения послеоперационного периода и состояния рубца на матке.
В соответствии с полученными нами результатами более целесообразно использование ВМК через 5—6 месяцев после операции, когда процессы репа-ративной регенерации в области рубца можно считать завершенными, и ВМК не может оказывать отрицательного влияния на состояние рубца. Вопрос об использовании ВМК на более ранних сроках после операции требует дополнительных, в том числе морфологических, исследований. Применение ВМК через 3 месяца приводило к более частым нарушениям менструальной функции, что требовало назначения гемостатических препаратов. Вместе с тем выжидательная тактика, когда ВМК применяется через год и более после кесарева сечения, ведет к увеличению числа абортов у пациенток данной группы, причем, что особенно нежелательно, в первый год после операции. Применение соно-контрастной и эндоскопической гистероскопии позволяет в совокупности дать объективную оценку состояния эндометрия и рубца на матке, что может способствовать повышению приемлемости современных методов контрацепции. Глубокие дефекты миометрия нижнего сегмента матки в проекции рубца в виде ниши следует считать относительным противопоказанием к введению ВМК. При выявлении гиперпластических про-
цессов эндометрия, соединительной ткани или глубоких дефектов в области рубца, нарушениях менструальной функции целесообразна гормональная контрацепция.
Таким образом, тактику выбора оптимального метода контрацепции у данного контингента пациенток во многом определяют, не только общие показания и противопоказания, но и состояние эндометрия и рубца на матке после кесарева сечения. Осложнения от абортов настолько серьезны, что их предупреждение остается одной из наиболее актуальных проблем акушерства и гинекологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Краснополъский В.И., Логутова Л.С. // Акуш. и гни.— 2000. - № 5. - С. 17—22.
2. Курбанова М.Х. Приемлемость и эффективность средств контрацепции при некоторых формах экстрагенитальной и акушерской патологии: Автореф. аейй.......aiea i аа. i аое.— Ао0 ai аа, 1997.
3. Логутова Л.С, Левашова ИИ., Гуръева В.М. // Росс. мед. журн. - 1997. - № 5. - С. 24—28.
4. Прилепская В.Н., Сотникова Е.И.// Акуш. и гин. - 1994.— № 4. - С. 60—62.
5. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевети-нова Е.А. //Росс. мед. журн. - 1996. - № 1. - С. 44—48.
6. Стрижаков А.Н., Пасынков М.А.// Акуш. и гин. - 1989. - № 3. - С. 72—77.
1. Alvarez Pelayo J., Borbolla Sala M.E. // Ginecol. Obstet. Mex. - 1994. - Vol.62. - P. 330—335.
8. Xu J.X., Connel C, Chi I.C. //Adv. Contracept. -1992. - Vol. 8. - P. 281—290.
Поступила 15.11.02.
CHOICE OF CONTRACEPTION METHOD AFTER CESAREAN SECTION
R.I. Gabidullina, E.G. Matveeva, E.U. Savelyev, E.N. Guryev
S u m m a r у
The state of endometrium and of uterine scar in remote terms after operation is examined by ultrasound transvaginal scanning, sonocontrast and diagnostic gastroscopy in order to determine optimum methods of contraception in 65 women after cesarean section. The use of intrauterine contraception is more advisable in 5—6 months after operation. Manifestation of significant defects of myometrium in the scar area should be considered as relative contraindication to introduction of intrauterine contraceptive.
