CC BY
108
УДК 616.37-0024-073.432.19
НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА
Д. А. Минеев
Актуальность. Диагностика и лечение острого панкреатита остаются актуальной проблемой современной хирургии. Это обусловлено ростом числа больных острым панкреатитом, сохраняющейся высокой летальностью при тяжелых и деструктивных формах, недостаточной эффективностью консервативного лечения и несвоевременной диагностикой ранних и поздних осложнений. В ранние сроки развития острого панкреатита клинико-лабораторная и лучевая дифференцировка интерстициального и деструктивного панкреатита значительно затруднена. Из методов лучевой диагностики наиболее широко применяется сонография, обладающая высокой информативностью, безвредностью, мобильностью и простотой применения [7, 8]. Научно-технический прогресс делает ультразвуковые аппараты все более совершенными, что позволяет провести ультразвуковое исследование с использованием различных методик, включая серошкальное исследование в реальном масштабе времени, импульсно-волновую допплерографию, цветовое допплеровское картирование (ЦЦК), энергетическую допплерографию, трехмерную реконструкцию изображений, сонэластографию, эндоскопическую сонографию.
В современной литературе имеется небольшое количество публикаций, посвященных вопросам применения комплексного ультразвукового исследования для диагностики острого панкреатита и его форм.
Цель исследования — оптимизировать результаты комплексного ультразвукового исследования деструктивных форм острого панкреатита для улучшения результатов хирургического лечения.
Материалы и методы
Нами проведен анализ ультразвукового обследования 324 больных острым деструктивным панкреатитом, находившихся на лечении в клинике общей хирургии лечебного факультета ПГМА за период с 2000 по 2007 год. Возраст больных составлял от 18 до 83 лет.
Динамические ультразвуковые исследования органов брюшной полости и забрю-шинного пространства проводились на ультразвуковых сканерах «Acuson Aspen», «Hitachi EUB-525» и «Hitachi EUB-8500» с мультичастотными датчиками 3,5—7,5 МГц конвексного и линейного типов сканирования. Эндосонографические исследования проводились с использованием эхоэндоско-па с ультразвуковым датчиком секторного сканирования с частотой 7,5 МГц, ультразвукового блока EU C-60 с функцией ЦДК и эндоскопической видеосистемы UC 160 P фирмы «Olimpus». В конце исследования желудок заполняли дегазированной водой (до 500 мл) для более детального изучения поверхностных структур.
Результаты и их обсуждение
При анализе результатов сканирования в режиме «серой шкалы» выявлены наиболее характерные эхографические признаки некротической формы острого панкреатита. Прямые эхографические признаки характеризуют степень и распространенность деструкции поджелудочной железы. Для панк-реонекроза характерно значительное увеличение переднезаднего размера всех отделов поджелудочной железы. Максимально увеличенные размеры головки поджелудочной железы составляли до 58 мм, тела — 38 мм, хвоста — 51 мм. При этом, в отличие от отечного острого панкреатита, увеличиваются все отделы поджелудочной железы. Геморрагический и смешанный панкреонекроз характеризуется большим увеличением поджелудочной железы в сравнении с жировым панкреонекрозом, при котором размеры головки в среднем составляли 36 мм (при геморрагическом и смешанном панкреоне-крозе — 49 мм). За последние годы отмечается более частое развитие субтотального и тотального панкреонекроза у больных с деструктивными формами (рис. 1).
проявляться очаги различной эхогенности, представляющие собой очаги некроза. Полиморфизм очагов выражен значительно. При сопоставлении эхографических данных с интраоперационными находками очаги деструкции жирового некроза чаще визуализировались в виде гиперэхогенных структур, а при геморрагическом некрозе преобладал гипоэхогенный компонент.
Нами отмечено, что наличие жидкостных скоплений в сальниковой сумке, брюшной полости, плевральных полостях, инфиль-тративных изменений в забрюшинном пространстве всегда указывает на деструктивный характер панкреатита (рис. 2).
НПАСН1 Вв:-24 ОУН Бв Р:2/1/1/С РНР:Н П?:1е 5СС:б 1 10.т 2 . 5М СОИР ---------1-
РБЕиООС
Рис. 1. Эхограммы панкреонекроза головки поджелудочной железы
Начиная с 3—7-х суток заболевания при некротических формах на фоне выраженной диффузной неоднородности начинают
Рис. 2. Скопление жидкости в брюшной полости и сальниковой сумке
Основываясь на полученных данных, мы оценивали объем некротизированной ткани поджелудочной железы и распространенность процесса, используя оригинальную «Шкалу оценки эхографических признаков характера и распространенности воспалительно-деструктивного процесса при остром панкреатите» (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200700034).
Нами проведено исследование магистральных артериальных сосудов брюшной полости с помощью импульсно-волнового допплера в сроки с 1-х по 10-е сутки заболе-
вания, которое выявило различия динамики изменений количественных и качественных показателей допплеровского спектра по отношению к данным нормы [5] у больных с панкреонекрозом. Исследование кровотока в непарных висцеральных ветвях брюшного отдела аорты было выполнено 56 (17,3%) больным с острым панкреатитом. Качество эхографической картины основных сосудистых структур зависело от степени выраженности отека самой железы, а также от наличия пареза кишечника. Проведение исследования было затруднительным у лиц с ожирением и выраженным болевым синдромом вследствие беспокойного поведения больного во время исследования.
При ультразвуковом исследовании непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты у пациентов с панкреонекрозом в динамике с использованием допплеровских методик было отмечено ухудшение их визуализации в первые 2 суток с момента начала заболевания, как и в случае развития отечной формы заболевания. Так, при исследовании в В-режиме основные ветви брюшного отдела аорты визуализировались чаще фрагментарно, в виде «обрывков» трубчатых анэхоген-ных структур. При резко выраженном отеке анэхогенный просвет исследуемых сосудов плохо дифференцировался с гипоэхогенной паренхимой поджелудочной железы. Часто такой участок сосуда принимался за участок деструкции паренхимы железы. При наличии жидкости в сальниковой сумке эхографиче-ская картина этих сосудов несколько улучшалась. Однако применение режима ЦДК и ЭД упрощало поиск «зоны интереса» — участки сосудов отчетливо визуализировались в виде цветовых локусов. В момент развития деструктивного процесса в поджелудочной железе при исследовании артериальных сосудов брюшного отдела аорты мы наблюдали деформацию и неровность контуров изучаемых артерий. Ухудшение визуализации чрев-
ного ствола и верхней брыжеечной артерии в виде фрагментов свидетельствовало о выраженности воспалительных изменений. Таким образом, специфическими признаками развития панкреонекроза являются выявление деформации сосудистого контура магистральных артерий и деформация сосудистого рисунка в зоне деструктивных изменений.
При проведении импульсно-волновой допплерографии сосудов мы наблюдали стабильно повышенные средние показатели пиковой систолической скорости кровотока (Ур) и индекса периферического сосудистого сопротивления (Ш) в сравнении с нормой во всех изучаемых сосудах на 1—5-е сутки от начала заболевания. Данные количественных показателей кровотока у пациентов с деструктивной формой острого панкреатита представлены в таблице 1. При исследовании в режиме цветовой и энергетической доппле-рографии мелких интрапаренхиматозных сосудов у пациентов с некротизирующей формой острого панкреатита по мере развития заболевания отмечено выраженное уменьшение кровотока в виде обеднения в динамике количества цветовых локусов в проекции поджелудочной железы.
Результаты импульсно-волновой доппле-рографии сосудов у больных панкрео-некрозом показали большую значимость этого метода в дифференциальной диагностике отечной и деструктивной форм острого панкреатита в первые сутки заболевания, а также в прогнозировании течения острого панкреатита уже в первые несколько суток с момента начала заболевания. Регистрируемые изменения кровотока свидетельствуют о значительной реактивной гиперемии, являющейся компенсаторной реакцией на имеющуюся ишемию поджелудочной железы, и позволяют достоверно дифференцировать на ранней стадии некротическую форму панкреатита от отечной. После проведения диагностической лапароскопии и блокады
круглой связки печени раствором новокаина в 1-е сутки отмечалась положительная динамика в оценке гемодинамических показателей.
У больных с гнойно-септическими осложнениями выполнение ультразвуковой доп-плерографии магистральных артериальных сосудов брюшной полости было наиболее затруднительным. У большинства пациентов выполнить ультразвуковую допплерогра-фию изучаемых сосудов не представлялось возможным. Эти больные перенесли неоднократные хирургические вмешательства, поэтому интерпретация эхографической картины и дифференцировка лоцируемых структур были крайне затруднительными.
О положительной динамике течения панкреонекроза свидетельствовали уменьшение размеров поджелудочной железы, появление четкости контуров, тенденция к нормализации эхогенности ее паренхимы. Ис-
следование кровотока свидетельствовало о прогрессивном снижении скорости кровотока в сосудах, индекса периферического сосудистого сопротивления. При исследовании венозного кровотока наиболее информативным признаком был признак компрессии селезеночной вены. В некоторых случаях тяжелого течения панкреонекроза с обширным воспалительным процессом в забрю-шинном пространстве наблюдалась окклюзия селезеночной вены с увеличением размеров селезенки, что подтверждалось отсутствием окрашивания ее при ЦДК и ЭД. Ультразвуковое исследование, дополненное изучением кровотока в артериях брюшной полости и интрапаренхиматозных сосудах с использованием различных методов доппле-рографии, позволяет на ранних стадиях болезни регистрировать нарушения гемодинамики и прогнозировать развитие деструктивной формы заболевания.
Таблица 1
Показатели Норма При деструктивном панкреатите После лапароскопического дренирования и блокады КСП
Чревный ствол Диаметр (мм) 6,5±0,4 7,6+0,5 7,4+0,4
Vps (см/сек) 125+14 260+32 220+28
Ш 0,68±0,1 0,89+0,1 0,84+0,1
Верхняя брыжеечная артерия Диаметр (мм) 6,3+0,5 5,1+0,4 5,5+0,4
Vps (см/сек) 136+26 286+34 253+31
Ш 0,86+0,2 0,94+0,3 0,90+0,3
Воротная вена Диаметр (мм) 9,5+0,7 5,1+0,4 5,5+0,4
(см/сек) 21,1+5,2 31+4,6 30+4,2
Селезеночная вена Диаметр (мм) 7,1+0,4 3,4+0,4 4,5+0,4
^ (см/сек) 17,5+2,1 39+6 34+5,4
Примечание. Различия статистически достоверны (р<0,05).
Динамика изменений допплерографических показателей при исследовании непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты у пациентов с деструктивным панкреатитом
(П=56)
Таким образом, на основании собственных клинических исследований, а также анализа данных литературы мы пришли к выводу, что допплерография непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты и интрапаренхиматозных сосудов поджелудочной железы, дополняющая исследование в В-режиме, является высокочувствительной методикой для диагностики деструктивного панкреатита.
Нами проведено ультразвуковое исследование с использованием модуля соноэлас-тографии у 16 больных с деструктивным панкреатитом. Воспалительные процессы приводят к уплотнению тканей, что ведет к потере ими эластичности. Соноэластогра-фический модуль позволяет проводить оценку тканевой эластичности в режиме реального времени при помощи давления, осуществляемого стандартным ультразвуковым датчиком. Эластичность тканей определяется и отображается определенными цветами на обычном экране В-режима. Более плотная структура тканей отображается оттенками синего цвета, в то время как легко сжимаемые эластичные участки маркируются красной и зеленой цветовыми шкалами. Разработанная в университете г. Цукуба шкала характеризует степень выраженности патологического процесса (от 1 до 5 баллов). Деструкции поджелудочной железы, по нашим данным, соответствуют изменения в 3 балла и более (рис. 3).
Применение эндосонографии панкреа-тодуоденальной зоны из физиологических путей позволило более детально изучить особенности топографии органов по сравнению с трансабдоминальным исследованием. Сопоставление результатов показало, что традиционные ультразвуковые признаки (контуры, размеры, эхогенность, эхострукту-ра и т. д.) не несут принципиально новой информации о характере и динамике патологического процесса. Отмечены более высокая
Рис. 3. Соноэластограмма деструктивного панкреатита
разрешающая способность эндосонографи-ческого исследования и появление нового признака — эхонеоднородности содержимого жидкостных образований в диаметре до 4—5 мм, свидетельствующее о наличии деструкции железы.
Также при эндосонографическом исследовании более детально лоцируется забрю-шинная клетчатка, что позволило в одном случае лоцировать кистозное образование в забрюшинной клетчатке, находившееся за двенадцатиперстной кишкой и не определявшееся при стандартном УЗИ и КТ. Совпадение результатов эндоультразвуко-
13.42ст
СИ
V
20080й30 16:45
Рис. 4. Эндосонограмма панкреонекроза с поражением головки ПЖЖ
вого и стандартного УЗИ отмечено в 89,3% случаев. Недостаточную информативность трансабдоминального исследования можно объяснить наличием артефактов, возникающих при парезе кишечника, и наличием свободного газа в брюшной полости после выполнения различных хирургических вмешательств.
Выводы
Результаты комплексного ультразвукового исследования поджелудочной железы и органов гепатопанкреатодуоденальной зоны способствуют определению тактики лечения у больных острым деструктивным панкреатитом с учетом распространенности патологического процесса.
Использование допплеровских методик в оценке органного кровотока и кровотока в непарных артериях брюшного отдела аорты позволяет выявить нарушение региональной гемодинамики и оценить эффект от проводимого лечения.
Соноэластография и эндоскопическое ультразвуковое исследование органов гепа-топанкреатодуоденальной зоны позволяют оценить динамику распространения процесса в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке.
Проведение эндоскопического ультразвукового исследования показано в раннем послеоперационном периоде и при исследовании забрюшинных пространств, где информативность стандартного УЗИ снижена наличием артефактов.
Библиографический список
1. Араблинский А. В. Лучевая диагностика острого панкреатита/А. В. Араблинский, Р. М. Черняков, А Н. Хитрова, Е. Г. Богданова/ /Медицинская визуализация.— 2000.— № 1.— С. 2.—14.
2. Брюховецкий Ю. А Возможности комплексной комбинированной методики ультразвукового исследования поджелудочной железы в диагностике и дифференциальной диагностике острого панкреатита/ Ю. А. Брюховецкий, В. В. Митьков, Г. М. Кондратова и др.//Ультразвуковая диагностика.— 1997.— № 4.— С. 9.
3. Зубарев А. В. Ультразвуковой мониторинг лечения острого панкреатита/А. В. Зубарев, Н. П. Агафонов, И. В. Каленова//Меди-цинская визуализация.— 2000.— № 4.— С. 21—24.
4. Кунцевич Г. И. Комплексная ультразвуковая оценка портального кровообращения при заболеваниях поджелудочной железы/ Г. И. Кунцевич, В. А. Вишневский, Н. И. Кокова и др.//Ультразвуковая диагностика в акуш., гинек. и перинат.— 1995.— № 2.— С. 102—107.
5. Мартов Ю. Б. Выбор лечебной тактики у больных острым деструктивным панкреатитом/Ю. Б. Мартов, Г. М. Галуш-ков, Г. М. Васильев и др.//Новости хирургии.— 1998.— № 1.— С. 21—27.
6. Митьков В. В. Допплерографические показатели чревного кровотока в норме/
B. В. Митьков///Ультразвуковая и функциональная диагностика.— 2001.— № 1.—
C. 53—60.
7. Митьков В. В. Допплерография в диагностике заболеваний печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и их сосудов/ В. В. Митьков.— М.: Издательский дом «Ви-дар», 2000.— 152 с.
8. Савельев В. С. Панкреонекроз: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения (результаты анкетирования хирургических клиник Российской Федерации)/В. С. Савельев, М. И. Филимонов, Б. Р. Гельфанд и др.//Сошйшт МеШсит.— 2000.— Т. 2.— № 7.— С. 34—39.
9. Lankisch P. G. Primer of Pancreatitis/ P. G. Lankisch, M. Buchler, I. Mossner, S. A. Muller-Lissner///Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag, 1997.
D. A. Mineev
NEW OPPORTUNITIES OF ULTRASOUND DIAGNOSIS IN DESTRUCTIVE PANCREATITIS
The aim of the work was to estimate the results of complex ultrasound diagnosis performed in 324 patients with destructive forms of acute pancreatitis who were treated at the Clinic of General Surgery of Medical Faculty of PSAM over the period of 2000-2007. Ultrasound semiotics of acute pancreatitis destructive forms was described, indications to different types of surgery were determined. The main hemodynamic indices in unpaired abdominal aortic arteries and mechanisms of changes depending on the degree of pancreas destruction and phases of inflammatory-destructive process were detected. Maximal blood velocity (Vps) and resistance index (RI) were chosen for counting. Their high correlating
connection with the process dynamics was revealed. Application of endoscopic sonography showed high resolution and information significance of the method. Ultrasound investigation of pancreas using sonoelasto-graphic module was fulfilled to 16 patients with pancreatonecrosis to find out additional information for diagnosis of pancreas destructive signs. The obtained criteria used for estimation of the degree of pancreas destruction permitted to diagnose the depth and expression of inflammatory-destructive process and to perform adequate medical measures.
Keywords: ultrasound diagnosis, acute pancreatitis.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, МУЗ «ГКБ № 4», г. Пермь
Материал поступил в редакцию 03.12.2008
