CC BY
25
т
Новые возможности применения ферментных препаратов у детей с синдромом мальдигестии
Н.А. Коровина1, И.Н. Захарова1, Г.Е. Зайденварг1, Л.А. Катаева2, А.В. Еремеева1
1ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования 2Тушинская детская городская больница,
Москва
Впервые ферментные препараты в гастроэнтерологической практике стали использоваться около 100 лет назад. В настоящее время в клинической практике имеется большое число ферментных препаратов, отличающихся комбинацией компонентов, энзимной активностью, способом производства и формами выпуска. При выборе лекарственного препарата для лечения конкретного ребёнка врач, прежде всего, должен знать ферментный состав и активность его компонентов.
Ферментные препараты используются с целью гидролиза пищевых субстратов, в качестве заместительной терапии при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и с целью уменьшения абдоминального болевого синдрома (при панкреатите), диспепсии (ощущение тяжести, метеоризм, отрыжка, нарушения стула и т. д.).
Наиболее часто в педиатрической практике используют ферменты, содержащие панкреатин. Эти ферменты содержат липазу, амилазу, протеа-зы. Сырьём для приготовления этих препаратов служит поджелудочная железа свиней, крупного рогатого скота. Панкреатические энзимы содержат липазу, вызывающую гидролиз жира в тонкой кишке, амилазу, расщепляющую внеклеточные полисахариды (крахмал и гликоген) и не влияющую на гидролиз растительной клетчатки; проте-азы (трипсин), обладающие протеолитической активностью. Ввиду того что липазе отводится центральная роль в процессе пищеварения, она принята за «стандарт фермента».
Препараты, содержащие панкреатические ферменты, могут применяться как постоянно, в качестве заместительной терапии, так и однократно, при высокой пищевой нагрузке. Доза подбирается индивидуально и зависит от степени нарушения экзо-кринной функции поджелудочной железы. О достаточности дозы судят по клиническим (исчезновение болей в животе, нормализация частоты и характера стула) и лабораторным показателям (исчезновение стеатореи и креатореи в копрограмме, нормализация триглицеридов в липидограмме стула).
Адекватно подобранная доза и форма ферментного препарата сопровождается ликвидацией полифекалии, диареи, стеатореи, амилореи, креато-реи и нарастанием массы тела.
Препаратом выбора для коррекции экзокрин-ной недостаточности поджелудочной железы является Мезим® форте, содержащий 4200 ЕД амилазы, 3500 ЕД липазы и 250 ЕД протеаз. Однако при проведении адекватной терапии ферментами экзокринной недостаточности поджелудочной железы не всегда удаётся быстро купировать такие её проявления как метеоризм, в связи чем целесообразно включение в комплексную терапию больных с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы препаратов, уменьшающих газообразование в кишечнике.
Нами проведено изучение терапевтической эффективности и переносимости фермента Мезим-форте в сочетании с Эспумизаном в виде эмульсии у детей с функциональными нарушениями ЖКТ на фоне дисбиоза кишечника.
Материалы и методы исследования
Обследовано 78 больных с функциональными нарушениями ЖКТ в возрасте от 3 до 9 лет. После проведённого комплексного обследования, включающего эзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование внутренних органов, клиническое и биохимическое исследование крови, исследование мочи на диастазу, уточнена причина и характер функциональных нарушений ЖКТ у обследованных больных.
Первая группа (41 ребёнок) в течение двух недель получала ферментный препарат на основе панкреатина Мезим форте. Вторая группа (37 детей) получала Мезим форте в сочетании с Эспумизаном. Действующим веществом Эспумизана является симетикон - инертное вещество, в 50 раз активнее своего предшественника - диметикона. Эспумизанне всасывается в ЖКТ, является водо-жиронерастворимым препаратом, не оказывает негативного влияния на процесс пищеварения, не изменяет рН ЖКТ, не нарушает всасывание питательных веществ и витаминов, не содержит лактозы. Механизм действия Эспумизана основан на изменении поверхностного натяжения пузырьков газовой пены, находящейся в просвете желудочно-кишечного тракта. Поводом для назначения Эспумизана явилась необходимость изучения его возможного влияния на процессы переваривания пищи у больных с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы и выраженным синдромом метеоризма.
Первая группа больных, получавших только Мезим форте, была разделена на две подгруппы А и В в зависимости от дозы ферментного препарата. Мезим форте из расчёта 500-700 МЕ по липазе на 1 кг массы в сутки получали 20 детей (подгруппа А) в возрасте от 3 до 9 лет (средний возраст 5,75 лет). Вторую подгруппу (В) составил 21 ребёнок, получавший Мезим форте из расчёта 1000 МЕ
Таблица 1. Структура функциональных нарушений ЖКТ у обследованных больных, n = 78
Нозологическая форма Частота
Абсолютная %
Дуодено-гастральный рефлюкс 18 23,2
Недостаточность привратника 4 5,1
Дискинезия 12-перстной кишки 56 71,7
Таблица 2. Частота нарушений структуры поджелудочной железы по данным УЗИ у больных с функциональными нарушениями ЖКТ, п = 78
Нарушения со стороны поджелудочной железы, выявленные при УЗ исследовании Частота
Абсолютная %
Увеличение размеров 52 66,6
Неоднородность структуры 41 52,5
Увеличение размеров и неоднородность структуры 29 37,1
Норма 14 17,9
Ж
О
о
OJ
го
т
Таблица 3. Уровень амилазы крови и мочи в группах детей
Показатель Норма Мезим форте (группа 1) Мезим форте + Эспумизан (группа 2)
500-700 МЕ/кг/сут, подгруппа А 1000 МЕ/кг/сут, подгруппа В 500-700 МЕ/кг/сут, подгруппа А 1000 МЕ/кг/сут, подгруппа В
Амилаза крови 0-100 Ед/л 56,4 ± 4,5 60,8 ± 4,3 50 ± 4,6 64 ± 5,0
Амилаза мочи 0-450 Ед/л 267 ± 29 258 ± 26 244 ± 37 265 ± 24
Таблица 4. Частота копрологических изменений при функциональных нарушениях ЖКТ до начала терапии, п = 78
Характеристика основных копрологических изменений Мезим форте Мезим форте + Эспумизан
подгруппа А подгруппа В подгруппа А подгруппа В
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Стеаторея 1 типа (нейтральный жир) 10 50 12 57,1 10 58,8 15 75
Стеаторея 2 типа (жирные кислоты) 11 55 14 66,6 11 64,7 16 80
Амилорея (крахмал внеклеточный) 11 55 8 38 11 64,7 13 65
Амилорея (крахмал внутриклеточный) 10 50 13 65 10 58,8 8 40
Креаторея (мышечные волокна без исчерченности) 13 65 15 71,4 13 76,4 16 80
О
о оо
го
£
по липазе на 1 кг массы в сутки в возрасте от 3 до 9 лет, (средний возраст 5,75 лет). Все дети имели длительный (от 6 месяцев до 5 лет) «диспептиче-ский» анамнез.
Вторую группу составили дети, получавшие Мезим форте в сочетании с Эспумизаном, в которой также было выделено две подгруппы, в зависимости от дозы ферментного препарата. Подгруппу больных А, получавших Мезим форте из расчёта 500-700 МЕ по липазе на 1 кг массы в сутки и Эспумизан в возрастной дозировке, составили 17 детей в возрасте от 3 до 8 лет (средний возраст 5,75 лет). Подгруппа больных В, получавших Мезим форте из расчёта 1000 МЕ по липазе на 1 кг массы в сутки и Эспумизан в возрастной дозировке, состояла из 20 человек в возрасте от 3 до 9 лет (средний возраст 5,9 лет). Все больные этой группы также имели длительный (от 6 месяцев до 6 лет) «диспептический» анамнез.
Эффективность различных схем терапии изучали на основании клинической оценки динамики основных симптомов нарушения пищеварения (тошнота, боли в животе, вздутие живота, повышенное газообразование, нарушения стула) на фоне лечения, а также данных ультразвукового исследования внутренних органов, биохимического исследования крови (уровень амилазы), копроло-гического исследования и определения уровня амилазы мочи.
До лечения у больных с функциональными нарушениями ЖКТ преобладали боли в эпигастрии, правом и левом подреберьях, вздутие живота, непереваренный стул и метеоризм.
Ультразвуковое исследование позволило выявить у большинства больных (82,1 %) изменения структуры или размеров поджелудочной железы. В исследуемых группах распределение по нозоло-
Информация о препарате
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы, (хронический панкреатит, муковисцидоз и пр.). Хронические воспалительно-дистрофические заболевания желудка, кишечника, печени, желчного пузыря. Состояния после резекции или облучения этих органов, сопровождающиеся нарушениями переваривания пищи, метеоризмом, диареей (в составе комбинированной терапии). Для улучшения переваривания пищи у пациентов с нормальной функцией желудочно-кишечного тракта в случае погрешностей в питании. Подготовка к рентгенологическому и ультразвуковому исследованию органов брюшной полости.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Доза определяется индивидуально в зависимости от степени наруше-
гическим формам и ультразвуковым изменениям поджелудочной железы было идентичным. Наиболее часто выявлялось увеличение размеров и неоднородность структуры поджелудочной железы, а у каждого третьего - сочетание того и другого признака.
При исследовании уровня амилазы в крови и моче у исследуемых больных нами не было выявлено повышения данных показателей, что позволяло исключить течение острого панкреатита (см. табл. 3).
В результате комплексного обследования у всех пациентов выявлена относительная экзокринная недостаточность поджелудочной железы (рис. 2, табл. 4).
При этом установлено, что до лечения у больных обеих исследуемых групп наиболее часто наблюдались креаторея, стеаторея 1 и 2 типа, а также амилорея (рис. 2).
На фоне применения Мезима форте в течение двух недель у всех пациентов произошло улучшение самочувствия и уменьшение выраженности или полная ликвидация основных симптомов диспепсии (табл. 5).
Однако у больных, получавших только Мезим форте в дозе 500-700 МЕ по липазе на 1 кг массы в сутки, вздутие живота к концу второй недели лечения сохранялось в 19 % случаев, тогда как при применении препарата в дозе 1000 МЕ по липазе на 1 кг массы в сутки жалобы на метеоризм остались только у 9,5 % пациентов. Использование Мезима форте в дозе 1000 МЕ по липазе на 1 кг массы в сутки с Эспумизаном через две недели от начала терапии у всех детей сопровождалось ликвидацией вздутия живота. Таким образом, нами показано, что терапия Мезимом форте в дозе 1000 МЕ по липазе на 1 кг массы в сутки в сочетании с препаратом Эспумизан была более
МЕЗИМ ФОРТЕ (Берлин-Хеми АГ / Менарини Групп, Германия)
Панкреатин
ния пищеварения. Взрослые: по 1-2 таблетки перед едой, не разжёвывая и запивая водой. При необходимости дополнительно во время еды принимают еще 1-4 таблетки.
У детей препарат применяется по назначению врача. Продолжительность лечения может варьировать от нескольких дней (при нарушении процесса пищеварения вследствие погрешностей в диете) до нескольких месяцев или лет (при необходимости постоянной заместительной терапии).
Разделы: Фармакологические свойства, Побочное действие, Противопоказания, Предупреждения, Взаимодействие с другими лекарственными средствами - см. в инструкции по применению препарата.
Рис. 1. Характеристика жалоб у больных функциональными нарушениями ЖКТ, n = 78
100 Г
80 60 40 20
боли в животе метеоризм нарушение переваривания
эффективной (р <5 0,05), о чём свидетельствует ликвидация метеоризма и более полное восстановление пищеварения. Можно предположить, что выявленный эффект сочетанного применения ферментного препарата с Эспумизаном связан с тем, что Эспумизан устраняет повышенное газообразование, снижает внутрикишечное давление, обеспечивая тем самым лучшие условия для распределения ферментного препарата в пищевом комке и в дальнейшем - более активного переваривания и всасывания в тонкой кишке.
Нами проведена оценка эффективности Мез-има форте у больных с функциональными нарушениями в зависимости от дозы ферментов и их сочетания с Эспумизаном.
Проведённые наблюдения показали, что через две недели от начала терапии во всех группах наблюдения отмечена положительная динамика коп-рологических показателей. В первой группе детей в обеих подгруппах произошло достоверное снижение амилореи, стеатореи 1 и 2 типа (р <5 0,01), также отмечена тенденция к снижению креато-реи. Отмечено, что в обеих подгруппах второй группы на фоне проводимой терапии происходило достоверное снижение креатореи, стеатореи 1 и 2 типа, а также амилореи (р <5 0,01).
При сравнении копрологических показателей у детей первой группы, получавших разные дозы Мезима форте, выявлен достоверно (р <5 0,05) более низкий уровень креатореи в подгруппе В, при этом в динамике стеатореи 1-2 типа и амилореи достоверных различий не получено. Оценивая динамику копрологических изменений у детей второй группы наблюдения, выявлено, что более низкий уровень стеатореи 1 и 2 типа определялся в подгруппе В (р ^ 0,05), комплексная терапия в которой включала большие дозы Мезима форте и
Рис. 2. Частота копрологических нарушений у исследуемых больных до начала лечения, п = 78
0
о
о_
т о
о. I—
о <
Т
Таблица 5. Динамика клинико-лабораторных показателей у больных через две недели от начала лечения, п = 78
Группа 1 Группа 2
Основные жалобы Подгруппа А Подгруппа В Подгруппа А Подгруппа В
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Боли в животе 0 0 0 0 0 0 0 0
Метеоризм 4 19 2 9,5 1 5,8 0 0
Нарушение переваривания стула 0 0 0 0 0 0 0 0
Таблица 6. Характеристика копрологических изменений у больных с функциональными нарушениями ЖКТ через две недели терапии, п = 78
Характеристика основных копрологических изменений Группа 1 Группа 2
подгруппа А подгруппа В подгруппа А подгруппа В
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Стеаторея 1 типа (нейтральный жир) 7 35 7 33,3 5 29 3 15
Стеаторея 2 типа (жирные кислоты) 9 45 8 38 6 35,2 5 25
Амилорея (крахмал внеклеточный) 8 40 7 33,3 7 41,1 4 20
Амилорея (крахмал внутриклеточный) 8 40 9 42,8 6 35,2 6 30
Креаторея (мышечные волокна без исчерченности) 9 45 5 23,8 9 52,9 5 25
Эспумизана. Достоверных различий динамики креатореи и амилореи по подгруппам во второй группе наблюдения не выявлено.
Наши наблюдения показали, что на фоне курса лечения Мезимом форте в дозе 500-700 МЕ по липазе на 1 кг веса в сутки только у 30 % больных ликвидирована стеаторея 1 типа, стеаторея 2 типа - у 18 %, амилорея - у 27 %, креаторея - у 31 % больных. У больных, получавших данную дозу ферментного препарата в сочетании с Эспумиза-ном, динамика копрологических изменений была более значимой. В данной группе пациентов стеаторея 1 типа ликвидирована у 66,7 %, стеаторея 2 типа - у 62 %, амилорея и креаторея - соответственно 66,7 и 76,2 % детей. При увеличении дозы ферментного препарата до 1000 МЕ по липазе на 1 кг в сутки динамика изменений по копрог-рамме была ещё более значимой. У пациентов, получавших Мезим форте в данной дозировке, стеаторея 1 типа ликвидировалась в 71 % случаев, стеаторея 2 типа - в 64,8 %. Динамика выявления амилореи практически не отличалась от таковой у детей, получавших ферментный препарат в дозе 500-700 МЕ по липазе на 1 кг в сутки, составляя 58,9 %. Наиболее выраженная положительная динамика показателей копрограммы отмечена на фоне двухнедельного курса лечения Мезимом форте в дозе 1000 МЕ по липазе на 1 кг массы в
сутки и Эспумизаном: у 80 % больных полностью ликвидирована стеаторея 1 типа, у 69 % - стеаторея 2 типа, у 70 % пациентов - амилорея, у 69 % больных - креаторея.
За период наблюдения ни у одного ребёнка не отмечалось побочных явлений, все дети переносили препараты хорошо.
Таким образом, проведённые сравнительные исследования показали, что у детей с функциональными нарушениями ЖКТ, сопровождающимися развитием относительной экзокринной недостаточности поджелудочной железы, применение ферментного препарата Мезим форте в течение двух недель оказывает выраженный клинико-ла-бораторный эффект. Отмечено, что применение данного фермента в дозе 1000 МЕ по липазе на 1 кг массы в сутки способствует более полному восстановлению пищеварения.
Показано, что применение фермента Мезим форте в сочетании с Эспумизаном позволяет более быстро и эффективно ликвидировать у больных такие симптомы, как боли, вздутие живота, стеаторею 1 типа, амилорею и креаторею на фоне относительной экзокринной недостаточности поджелудочной железы, что способствует улучшению пищеварения и сохранению состояния здоровья детей.
о о оо
го
£
Средиземноморская диета защищает детей от астмы
Команда британских, греческих и испанских учёных установила, что средиземноморская диета защищает детей от болезней дыхательных путей и астмы. Учёные исследовали диету и здоровье у почти 700 детей, живущих в сельских районах острова Крит. В этой области дети редко болеют астмой в отличие от Великобритании, где один из десяти детей страдает от этой болезни.
Родителей детей от 7 до 18 лет спрашивали, что они дают своим детям из списка, содержащего наименований продуктов в девяти категориях: овощи, фрукты, орехи, рыба, хлебные злаки, молочные продукты, мясо, птица, маргарин и масло. Известно, что средиземноморская диета богата ово-
щами, фруктами и содержит низкий процент насыщенных жиров.
Исследователи выяснили, что 80 % детей едят свежие фрукты, и 66 % - свежие овощи, по крайней мере, два раза в день. Предположительно, апельсины, яблоки, помидоры и виноград защищают детей от астмы.
Эти результаты имеют научное подтверждение. Красный виноград содержит высокий уровень вещества ресвератрола, обладающего антиоксидант-ным и противовоспалительным эффектом. Орехи - богатый источник витамина Е, который защищает клетки организма от повреждений, вызванных свободными радикалами. Орехи также содержат высокий уровень магния, который, согласно исследованиям, помогает в лечении астмы.
MIGnews.com
Ж
