Научная статья на тему 'Применение ферментных препаратов при нарушениях пищеварения у детей'

Применение ферментных препаратов при нарушениях пищеварения у детей Текст научной статьи по специальности «Ветеринарные науки»

CC BY
981
47
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «Применение ферментных препаратов при нарушениях пищеварения у детей»

О.Ю. Муторова, Г.О. Бронин, К.Л. Кондратчик и др.

61

Таблица 8

Корреляция длительности применения препаратов амфотерицина B с продолжительностью проявлений побочных эффектов

Корреляции Kendall Z Р

нефротоксичность 0,16 1,56 0,19

Длительность курса ABLC

дизэлектролитемия 0,15 2,33 0,72

нефротоксичность 0,24 3,28 < 0,05

Длительность курса сАмВ

дизэлектролитемия 0,36 4,87 < 0,05

47

84

При аналогичном расчете силы связей между курсовой дозой АВЪО (КД АВЪО) и показателями выраженности его побочных эффектов не было выявлено значимых корреляций (р>0,05) (табл. 5). Таким образом, для АВЪО не характерны дозозави-симые нефротоксичность и дизэлектролитемия. Это позволяет применять данный препарат в более высоких дозах, чем сАмВ (до 3—5 мг/кг).

При исследовании зависимости выраженности проявления побочных эффектов препаратов АмВ (нефротоксичности и электролитных нарушений) от продолжительности применения лекарства была выявлена жесткая корреляция (р<0,05) между длительностью курса сАмВ и продолжительностью отмечаемых побочных эффектов (табл. 8). Таким образом, при длительном применении сАмВ значительно увеличивается риск возникновения осложнений терапии. Однако жесткой связи между длительностью применения АВЪО и продолжительностью нефроток-сичности и дизэлектролитемии отмечено не было (р>0,05). Это можно объяснить отсутствием дозоза-висимых побочных эффектов у АВЪО, как было показано выше. Следовательно, длительность приме-

нения АВЪО не влияет на выраженность побочных эффектов.

Таким образом, различные препараты АмВ эффективны для эмпирической терапии ИГИ. Достоверных различий в частоте положительного эффекта между стандартным (сАмВ) и липидным (АВЪО) препаратами не отмечается. Однако, при применении АВЪО по сравнению с сАмВ достоверно реже отмечаются токсические реакции на введение препарата, нефротоксичность и дизэлектролитемия. Было показано отсутствие дозозависимого эффекта развития нефротоксичности и дизэлектролитемии при применении АВЪО. АВЪО может применяться для эмпирической терапии ИГИ у иммунокомпрометированных детей. АВЪО может быть использован у больных с уже развившейся нефротоксичностью после назначения других нефротоксичных препаратов. Кроме того, применение АВЪО, как в виде монотерапии, так и в комбинации с вориконазолом, позволяет добиться уменьшения и исчезновения очагов инва-зивного аспергиллеза и, тем самым, избежать операции, противопоказанной большинству больных с миелосупрессией.

ЛИТЕРАТУРА

См. online-версию журнала http://www.pediatriajournal.ru ц 6/2006, приложение ц 6.

n

© Коровина H.A., Захарова И.Н., 2006

H.A. Коровина, И.Н. Захарова

ПРИМЕНЕНИЕ ФЕРМЕНТНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ НАРУШЕНИЯХ

ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава, Москва

В работе органов пищеварения принимают участие пищеварительные ферменты, которые действуют на различных уровнях (полость рта, желудок, двенадцатиперстная, тощая, подвздошная кишка).

Поджелудочная железа (ПЖ) выполняет две важные функции в организме — эндокринную (продукция инсулина и глюкагона — основных гормонов, регулирующих углеводный обмен) и экзокринную

62

ПЕДИАТРИЯ ц 6, 2006 г.

(образование и депонирование различных ферментов, обеспечивающих переваривание).

Экзокринная дисфункция ПЖ встречается при различных заболеваниях, она может быть следствием общего или изолированного снижения выработки ферментов ПЖ. Нередко недостаточность ферментов обусловлена нарушением их активации в тонкой кишке. Вследствие дисфункции ПЖ, сопровождающейся дефицитом ферментов, часто развивается нарушение переваривания и всасывания пищевых веществ.

Механизмы развития внешнесекреторной недостаточности ПЖ разнообразны. Выделяют абсолютную и относительную панкреатическую недостаточность.

Абсолютная панкреатическая недостаточность связана с уменьшением объема функционирующей ПЖ и наблюдается при следующих заболеваниях: 1) муковисцидоз; 2) аномалии развития ПЖ; 3) опухоли ПЖ; 4) синдром Швахмана—Даймонда; 5) синдром Шелдона—Рея.

Относительная панкреатическая недостаточность связана с нарушением активации панкреатических ферментов и наблюдается при следующих состояниях:

1) падение интрадуоденального рН ниже 5,5 (инактивация ферментов) — синдром Золлингера— Эллисона; избыточный бактериальный рост в тонкой кишке;

2) моторные нарушения 12-перстной кишки — дуодено- и гастростаз; синдром раздраженной кишки; быстрый транзит кишечного содержимого; резекция кишечника; анастомоз; тиреотоксикоз;

3) избыточный бактериальный рост патогенной и условно-патогенной флоры в тонкой кишке (разрушение ферментов) — острая кишечная инфекция; хронический энтерит;

4) дефицит желчи и энтерокиназы (нарушение активации липазы и трипсиногена) — патология терминального отдела тонкого кишечника; билиар-ная обструкция; холестаз; гепатит; цирроз печени.

Среди клинических проявлений внешнесекреторной недостаточности ПЖ чаще всего встречаются понос, вздутие живота, абдоминальный синдром, тошнота, рецидивирующая рвота, снижение аппетита, общая слабость, похудание, снижение физической активности, отставание в росте (при тяжелых формах). Стул «жирный», замазкообразный, плохо смывается.

Лечение панкреатической недостаточности, прежде всего, направлено на ликвидацию нарушений расщепления жиров, белков и углеводов и включает назначение специальной высококалорийной диеты, а также заместительную терапию ферментами. Это позволяет уменьшить проявления нарушений переваривания и всасывания пищевых веществ. От того, насколько эффективно осуществляется гидролиз нут-риентов, зависит их дальнейшее расщепление, всасывание и транспорт уже всосавшихся веществ.

Выбор пищеварительного ферментного препарата. Назначая тот или иной препарат, врач, прежде

всего, должен знать его состав, иметь сведения об активности его компонентов и показаниях к его назначению.

Выделяют два направления действия ферментных препаратов:

• первичное (расщепление пищевых субстратов, что является основанием для назначения ферментов в качестве заместительной терапии при внешнесекреторной недостаточности ПЖ);

• вторичное (с целью уменьшения абдоминального болевого синдрома, диспепсии).

При адекватно подобранной дозе ферментов в условиях панкреатической недостаточности в просвете 12-перстной кишки увеличивается содержание продуктов гидролиза и уменьшается содержание первичного субстрата, что способствует уменьшению стимулирующего влияния на ПЖ, нормализации моторики пищеварительного тракта (ускоряется эвакуация содержимого желудка, устраняется дуодено-гастральный рефлюкс).

Показания, для назначения ферментной терапии:

• нарушение секреции эндогенных ферментов ПЖ;

• нарушение переваривания и всасывания пищевых веществ (мальдигестия и мальабсорбция);

• нарушения моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

В настоящее время в Российской Федерации зарегистрировано большое количество ферментных препаратов. Есть лекарственные формы в виде микротаблеток, капсул, драже, таблеток, порошков, гранул. Ферменты отличаются друг от друга не только дозой содержащихся в них пищеварительных энзимов, но и различными дополнительными компонентами.

Классификация ферментны1х препаратов

• панкреатические ферменты (мезим-форте, ме-зим-форте 10 000, панкреатин, панзинорм-форте-Н, креон, панцитрат и др.);

• комбинированные панкреатинсодержащие ферментные препараты (фестал, дигестал, энзистал и др.);

• ферменты желудка (пепсин, ацидин-пепсин, пепсидил, абомин и др.);

• препараты, содержащие ферменты растительного происхождения (ораза, юниэнзим, пепфиз, со-лизим, сомилаза, вобэнзим, флогензим и др.).

Препаратыь, содержащие ферментыь растительного происхождения, могут использоваться для коррекции экзокринной недостаточности ПЖ в тех случаях, когда пациент не переносит панкреатических энзимов животного происхождения (аллергия к свинине, говядине). Однако, имеются литературные данные, свидетельствующие о низкой ферментативной активности ферментов растительного происхождения (в 75 раз менее эффективны, чем препараты животного происхождения). Вышеназванные ферментные препараты противопоказаны больным с грибковой и бытовой сенсибилизацией, при бронхиальной астме.

Н.А. Коровина, И.Н. Захарова

63

Солизим и сомилаза противопоказаны при аллергии к антибиотикам пенициллинового ряда.

Ферменты желудка содержат экстракты слизистой оболочки желудка свиней, телят, ягнят. К ним относят пепсин (применяется в 1—3% растворе соляной кислоты); ацидин-пепсин (содержит пепсин и ацидин, из которого образуется соляная кислота); пепсидил (содержит протеолитические ферменты в соляной кислоте); абомин. Эти ферменты расщепляют белки пищи до полипептидов (частично до уровня аминокислот). Показаниями для назначения ферментов желудка являются хронический атрофичес-кий гастрит, острый гастрит, гастроинтестинальная форма пищевой аллергии.

Наличие в препаратах пепсина, катепсина, пеп-тидаз, аминокислот способствует высвобождению га-стрина, являющегося регуляторным полипептидом. В связи с этим препараты этой группы могут назначаться при функциональных нарушениях ЖКТ. Назначаются эти препараты внутрь во время еды. Нет смысла назначать эти препараты при экзокринной недостаточности ПЖ.

Основныш показанием к применению комбини-рованны1Х панкреатинсодержащих ферментны1Х препаратов у детей являются запоры, а также дисфункция билиарного тракта, связанная с гипотонией желчного пузыря, так как желчные кислоты

и соли повышают сократительную функцию желчного пузыря, нормализуют биохимические свойства желчи, а также регулируют моторику кишечника. Желчные кислоты, входящие в препараты, усиливают панкреатическую секрецию, холерез, моторику кишечника и желчного пузыря. Гемицеллюлаза обеспечивает расщепление полисахаридов растительного происхождения (перевариваемой клетчатки), уменьшает газообразование.

Противопоказаниями к назначению фермент-ны1Х препаратов, содержащих компоненты1 желчи, являются острый и хронический панкреатит, острый и хронический гепатит, диарея, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, воспалительные заболевания кишечника.

Панкреатические ферменты содержат липазу, амилазу, протеазы и являются наиболее часто используемыми ферментными препаратами в практике (табл. 1). Сырьем для приготовления этих препаратов служит ПЖ свиней или крупного рогатого скота. Панкреатические ферменты способствуют перевариванию белков, жиров и углеводов и назначаются в качестве заместительной терапии при внешнесек-реторной недостаточности ПЖ. Липаза обеспечивает гидролиз жира в тонкой кишке. В виду того, что липазе отводится центральная роль в процессе пищеварения, она принята за «стандарт фермента».

Таблица 1

Состав некоторых панкреатичекских ферментов

Название препарата Мезим-форте

Мезим-форте 10 000

Панцитрат 10 000 ЕД

Креон 10 000 ЕД

Панзинорм-форте-Н

Креон 25 000 ЕД

Панцитрат 25 000 ЕД

Состав препарата Другие компоненты

Липаза 3500 Ед Амилаза4200 Ед П ротеазы 250 Ед

Липаза 10 000 Ед Амилаза 7500 Ед Протеазы 375 Ед

Липаза 10 000 Ед Амилаза 9000 Ед П ротеазы 500 Ед

Липаза 10 000 Ед Амилаза 8000 Ед Протеазы 600 Ед

Липаза 20 000 Ед Амилаза 12 000 Ед П ротеазы 900 Ед

Липаза 25 000 Ед Амилаза 18 000 Ед Протеазы 1000 Ед

Липаза 25 000 Ед Амилаза 22 500 Ед Протеазы 1250 Ед

нет

нет

нет

нет

нет

нет

нет

Панкреатин (РФ)

Панкреатин 25 Ед

нет

64

ПЕДИАТРИЯ ц 6, 2006 г.

Таблица 2

Выбор ферментных препаратов при заболеваниях ЖКТ у детей*

Патология ЖКТ

Хронический панкреатит

Хроническиезаболевания печени

Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки ЖК Т

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Патология билиарной системы, исключая билиарную гипертензию

Ведущий копрологический признак

Стеаторея 1-го типа

Стеаторея 2-готипа; креаторея, реже стеаторея 1-го типа

Разнообразные изменения

Жирные кислоты, мыла

Холестатические поражения печени Жирные кислоты, мыла

Функциональные нарушения ЖКТ, Клетчатка, амилорея, обусловленныедисбактериозом йодофильная флора

Ферментные препараты

Мезим-форте и другие препараты на основе панкреатина

Мезим-форте и другие препараты на основе панкреатина

Мезим-форте и другие препараты на основе панкреатина

Мезим-форте и другие препараты на основе панкреатина и содержащие компоненты желчи (фестал, дигестал и др.)

Мезим-форте и другие препараты на основе панкреатина + гепато-протекторы, или + урсодеоксихолевая к ислота

Мезим-форте и другие препараты на основе панкреатина + гемицеллюлаза

* по Яковенко Э.П. (1998) с изменениями.

Амилаза вызывает расщепление крахмала и гликогена, но не влияет на гидролиз растительной клетчатки. Протеазы (трипсин) обладают протеолитической активностью. Кроме того, протеазы по принципу обратной связи тормозят выработку ферментов ПЖ. На основе новейших исследований по трипсину обосновано положение о ретро-ингибировании (торможения по типу «feedback») стимулированной секреции ПЖ, которое происходит под влиянием активного трипсина в верхнем участке тонкой кишки.

Панкреатические ферменты не всасываются из ЖКТ, их невозможно обнаружить в системном кровотоке. Пищеварительная активность панкреатических ферментов выражается в единицах действия, стандартизированных Европейской Фармакопеей (ЕД Ph. Eur. или E), но не количеством панкреатина в мг или г.

Препараты, содержащие панкреатические ферменты, могут применяться как постоянно, в качестве заместительной терапии, так и однократно, при пищевой нагрузке.

Одним из препаратов выбора является Мезим-форте (3500 Ед по липазе). Мезим-форте является оригинальным немецким препаратом, содержит сбалансированную умеренную концентрацию ферментов, не содержит лактозы, имеет специальные знаки защиты качества. Мезим-форте в меньшей степени тормозит собственную секрецию ПЖ в виду меньшего содержания протеаз в препарате.

Доза ферментного препарата подбирается индивидуально в течение 1-й недели лечения, в зависимости от выраженности экзокринной недостаточности ПЖ. Дозу

целесообразно рассчитывать по липазе и начинать с небольшой (500—1000 ЕД липазы на кг массы в сутки). Детям раннего возраста можно дробить таблетку Мезим-форте (разрушения ферментов при взаимодействии с соляной кислотой желудочного содержимого не происходит ввиду гипохлоргидрии в этом возрасте).

В случае отсутствия эффекта, доза препарата постепенно увеличивается под контролем копрологичес-ких исследований. О достаточности дозы судят по клиническим (нормализация частоты и характера стула) и лабораторным показателям (исчезновение стеатореи и креатореи в копрограмме, нормализация триглицеридов в липидограмме стула). При тяжелой экзокринной недостаточности ПЖ мы используем до 4000—5000 ЕД липазы на кг массы по липазе в сутки. Длительность терапии определяется индивидуально. Прием ферментов прекращают в случае исчезновения клинических и копрологических признаков нарушения переваривания и всасывания.

Противопоказания к назначению ферментных препаратов: острый панкреатит (первые 7—10 дней); обострение хронического панкреатита (в первые 3—5 дней); аллергия к продуктам из свинины, говядины.

Причиныь отсутствия эффекта при терапии ферментами:

• недостаточная доза препарата;

• разрушение ферментов при кишечном дисбак-териозе с высокой колонизацией желудка и 12-пер-стной кишки;

• инактивация ферментных препаратов из-за высокого «закисления» 12-перстной кишки (для пре-

H.A. Коровина, И.Н. Захарова

65

дупреждения этого феномена назначают антациды, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов);

• неправильный диагноз (стеаторея 2-го типа; лямблиоз и др.);

• нарушение режима приема препарата.

Успех терапии внешнесекреторной недостаточности ПЖ зависит от многих причин. Последние исследования не выявили существенных различий между почасовым приемом ферментных препаратов и приемом их во время еды. Но все же, наиболее удобным и физиологическим для пациента является прием ферментных препаратов во время еды. В случае адекватно подобранной дозы и формы ферментного препарата наступает значительное улучшение состояния пациента. Критериями эффектив-

ности лечения является исчезновение полифекалии, уменьшение или ликвидация диареи, нарастание массы тела, исчезновение стеатореи, амилореи и креа-тореи. Первой обычно на фоне терапии ферментами исчезает креаторея. Это может быть связано с тем, что секреция панкреатической протеазы сохраняется несколько дольше, чем липазы. Несмотря на то, что с помощью ферментных препаратов удается значительно уменьшить степень стеатореи, полного и стойкого ее исчезновения удается достичь не всегда.

Таким образом, назначение ферментных препаратов требует от врача дифференцированного подхода в конкретном случае с учетом механизмов развития заболевания, приведшего к нарушению процессов пищеварения (табл. 2).

© Коллектив авторов, 2006

Н.К. Перевощикова, Е.Д. Басманова, Т.В. Казанская

АНАФЕРОН ДЕТСКИЙ В ПРОГРАММЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ, ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ОРВИ НА ФОНЕ ПАТОЛОГИИ ЛИМФОГЛОТОЧНОГО КОЛЬЦА

ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Росздрава, г. Кемерово, РФ

На протяжении многих лет внимание педиатров привлекают дети, часто и длительно болеющие острыми респираторными вирусными инфекциями (ЧБД ОРВИ), повышенная заболеваемость которых не связана с врожденными или наследственными патологическими состояниями [1, 2]. На долю ЧБД приходится 50—60 % всех регистрируемых острых респираторных заболеваний. Причинами частых ОРВИ у детей могут быть как эндогенные (неблагоприятный биологический анамнез), так и экзогенные (социальное и экологическое неблагополучие, лекарственная ятрогения и др.) факторы [3, 4]. При оценке критериев частоты ОРВИ у ЧБД рекомендуется учитывать региональные особенности [5]. По данным литературы, распространенность ЧБД ОРВИ колеблется в пределах 15—25% [6, 7]. В г. Кемерово на протяжении 20 лет удельный вес этой группы детей составляет около 30% независимо от возраста, что, по нашему мнению, во многом объясняется не только суровыми климатическими условиями, но и загрязнением воздушного бассейна города из-за наличия крупных предприятий химической и угольной промышленности. Доказана выраженная корреляционная зависимость между загрязнением атмосферного воздуха и удельным весом отоларингологической заболеваемости в группе ЧБД [8]. По данным иссле-

дований, уровень ЛОР-патологии среди детей дошкольного возраста г. Кемерово составил 351 на 1000 человек. У 2/3 детей из этой группы были выявлены аденоидные вегетации. Пик заболеваемости ОРВИ приходится на возраст от 2 до 4 лет, при этом особенно уязвимы дети в периоде адаптации к дошкольному учреждению. Изменение привычного режима дня, расширение контактов на фоне возрастных особенностей иммунной системы предрасполагают к частым респираторным заболеваниям, провоцирующим формирование и хронизацию ЛОР-патологии. Дети, подверженные частым респираторным заболеваниям, имеют, как правило, задержку развития иммунной системы и транзиторные отклонения показателей иммунного статуса от нормального уровня [9]. Значимая роль лимфоидной ткани носоглотки в иммуногенезе и местной защите слизистых оболочек верхних дыхательных путей обусловила поиск средств, повышающих местный иммунитет, уменьшающих количество и ликвидирующих вирус-но-бактериальные патогены. Особая роль в профилактике и лечении респираторных заболеваний отводится интерферонам (нативным — лейкоцитарный интерферон — и рекомбинантным — Реаферон, Ро-ферон, Виферон), индукторам интерферона (Цикло-ферон, Неовир, Полудан, Амиксин), бактериальным

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.