CC BY
90
Р.Г. МЯЗИН, к.м.н.
Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России
Новые возможности подготовки толстого кишечника к исследованиям
Качественно новые методы в подготовке толстого кишечника к эндоскопическим, рентгенологическим, ультразвуковым методам исследования, а также к оперативным вмешательствам позволяют достовернее визуализировать все отделы кишки. Используя данные методы, можно результативнее проводить исследование толстого кишечника, а новая щадящая подготовка к исследованиям лучше переносится пациентом. Одним из современных средств подготовки кишечника к исследованиям является препарат Фосфо-сода, который удобен в применении и обладает высоким профилем безопасности для пациентов.
Ключевые слова: толстый кишечник, колоноскопия, ирригоскопия, УЗИ, Фосфо-сода
Кишечник человека — полый орган брюшной полости, выполняющий функции пищеварения и выделения. Анатомически в нем выделяют два основных сегмента: тонкую и толстую кишку. Нижняя часть кишечника — толстая кишка (лат. colon) — располагается в брюшной полости и в полости малого таза, ее длина колеблется от 1,5 до 2 м. Стенка толстой кишки состоит из трех слоев: слизистого, мышечного и серозного [1]. В толстом кишечнике осуществляется всасывание воды и солей, синтез витаминов К и В, пассаж химуса, формирование из пищевой кашицы кала и выведение его наружу [2]. Толстый кишечник состоит из нескольких отделов и начинается коротким отрезком, расположенным ниже выходного отверстия подвздошной кишки. От него отходит червеобразный отросток (аппендикс, или слепая кишка) длиной 8—13 см. Участок толстой кишки выше слепой, расположенный в средне-нижнем этаже брюшной полости и опоясывающий ее, является ободочной кишкой, ее длина до 1,5 м, диаметр 6—7 см [1]. Начальной частью ободочной кишки является восходящая кишка,
расположенная справа, следом идет поперечная, проходящая сверху, а затем нисходящая — слева. Далее следуют сигмовидный отдел и прямая кишка, заканчивающаяся анальным отверстием (рис. 1).
Сигмовидная кишка находится в левой подвздошной ямке, направлена медиально вправо и вниз. В полости малого таза она переходит в прямую кишку на уровне третьего крестцового позвонка. Длина ее колеблется от 15 до 67 см, диаметр — 4 см. Своим названием сигма обязана S-образной форме. Между нисходящей и сигмовидной кишкой находится сфинктер Балли, в середине кишки — сфинктер Росси — Мютье, а между ней и прямой кишкой — сигмо-ректальный сфинктер (О^Берна — Пирогова — Мютье). Прямая кишка имеет среднюю длину 14 см, ее диаметр — от 2,5 до 7,5 см. Прямая кишка делится на две части: ампулу и анальный (заднепроходной) канал. Прямая кишка имеет фронтальные и сагиттальные изгибы. На протяжении прямой кишки расположены три мышечных жома — проксимальный (сфинктер Нелатона), внутренний и наружный сфинктеры [1].
Посредством нейрорефлекторных связей сфинктеры обеспечивают акт дефекации, контролируемый сознанием и волей человека (рис. 2).
Из желудка пища начинает эвакуироваться уже через несколько минут после еды. В среднем от содержимого желудок освобождается через 2 ч. К этому времени первые порции химуса достигают баугиниевой заслонки. Через нее за сутки проходит до 4 л жидкости. Толстая кишка человека за сутки обеспечивает всасывание около 3,7 л жидкой части химуса. Слизистой оболочкой прямой кишки обеспечивается всасывание хлорида натрия, воды, глюкозы, декстрозы, спиртов и многих лекарственных средств. В среднем за сутки из организма эвакуируется до 300 г каловых масс. 40% от общей массы фекалий составляют непереваренные остатки пищи, микроорганизмы, продукты жизнедеятельности пищеварительного тракта [2].
Активная моторика кишечника приводит к диарее, так как каловые массы очень быстро продвигаются по кишке и вода не успевает всасываться. Сниженная моторика, наоборот, провоцирует запоры, так
как жидкость всасывается в избытке.
Клинически выделяют функциональные нарушения работы кишечника, к которым в первую очередь относят синдром раздраженного кишечника(СРК)— функциональное состояние, сопровождающееся болью в абдоминальной области, вздутием, дискомфортом в области живота. Провоцирующим фактором СРК являются стрессовые ситуации. Также в эту группу входят нарушения работы сфинктеров кишки и др. К органическим заболеваниям толстой кишки относятся злокачественные новообразования, бо-
лезнь Гиршпрунга, аденоматозный полип, полип толстой кишки, инвагинация кишечника, а также воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) [3].
В понятие ВЗК обычно включаются болезнь Крона и язвенный колит, хотя под этим термином подразумеваются также и коллагенозный колит, эозинофильный колит и др. Болезнь Крона и язвенный колит являются отдельными патологическими состояниями с общим этиологическим фактором в виде генетически обусловленной повышенной восприимчивости к некоему фактору окружающей среды. Происходит утрата толерантности сли-
зистой кишечника к множеству бактериальных и пищевых антигенов, вследствие чего развивается неконтролируемый воспалительный процесс. ВЗК имеют хроническое течение, нередко с гнойными осложнениями, что влечет за собой образование язв и свищей, а также некроз слизистой оболочки. Болезнь Крона (БК) — хроническое воспаление желудочно-кишечного тракта, поражающее все его отделы, начиная от полости рта и заканчивая прямой кишкой, с преимущественной локализацией в терминальном отрезке подвздошной кишки. Илеоколит наблюдается в 50% случаев. БК характеризу-
ется трансмуральным воспалением, образованием язв и рубцов стенки кишки (рис. 3). БК сопровождается болью в животе, диареей, потерей веса, отсутствием аппетита, лихорадкой, тошнотой, рвотой, усталостью и т.д. Диагностика БК основывается на анализе крови, посеве кала и крови, капсульной эндоскопии, колоноскопии, обзорной рентгенограмме, УЗИ, компьютерной томографии [3, 4]. При язвенном колите (ЯК) слизистая прямой и толстой кишки воспалена, покрыта поверхностными изъязвлениями (рис. 4), что вызывает боль в животе (чаще левостороннюю), примеси крови и слизи в кале, диарею, сопровождаемую болями при дефекации и тенезмами. Кроме того, наблюдается потеря аппетита и похудание. При пальпации весь живот умеренно болезнен, ректальное исследование также нередко причиняет боль, при этом на перчатке остается кровь. Когда язвы заживают, то оставляют после себя фиброзный стеноз, и появляются симптомы обструкции. Пациенты указывают на определенное место, где возникают припухлость и боль. Абсцессы нередко приводят к формированию свищевых ходов между петлями кишечника или между кишкой и другими органами брюшной полости [3—5].
О Методы инструментальной диагностики заболеваний толстой кишки
Рентгенологическое исследование толстого кишечника
Данный метод исследования позволяет уточнить форму петель кишечника, их положение, состояние рельефа слизистой оболочки, тонус, перистальтику. Этот метод играет важную роль в диагностике опухолей толстой кишки, пенетрации язвы, выявлении долихосигма, мегаколон, а
также в оценке характера функциональных (моторно-эвакуаторных) расстройств.
Рентгенологическое исследование толстого кишечника обычно проводят в утренние часы с применением контрастного вещества — водной взвеси сернокислого бария. Наиболее простым методом рентгенологического исследования кишечника является наблюдение за продвижением контрастной массы по тонкой и толстой кишке (пассаж). Это наблюдение осуществляется в день рентгеноскопии желудка и на следующий день, а при наличии задержки стула и медленном продвижении бария по толстой кишке — и на 3-й день. За 12—24 ч бариевая контрастная масса постепенно заполняет петли толстой кишки.
Рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия) традиционно проводится с помощью контрастной клизмы. Применение ирригоскопии позволяет определить форму, положение, состояние слизистой оболочки, тонус и перистальтику тех или иных отделов толстой кишки и играет большую роль в распознавании ее различных заболеваний: опухолей, полипов, язв, дивертикулов, кишечной непроходимости. Подготовка к рентгенологическому исследованию толстой кишки проходит следующим образом. За 2—3 дня до исследования пациенту отменяют все лекарственные препараты, ослабляющие или усиливающие моторную деятельность кишечника. К таким медикаментам относятся спазмолитические средства: папаверин, но-шпа, эуфиллин, келлин, дибазол, тифен, галидор, ганглерон и др., а также лекарственные травы аналогичного действия: плоды тмина, корень дягиля, корни барбариса, листья мяты перечной, цветы и плоды бессмертника, плоды аниса, плоды кориандра (кинзы), плоды фенхеля, трава просвирника и др.
Накануне дня исследования из рациона пациента исключаются продукты, вызывающие брожение в кишечнике: ржаной хлеб, сахаристые продукты, свежее молоко, мучные изделия, картофель, бобовые, капусту. При усиленном газообразовании и метеоризме пациентам могут быть рекомендованы отвары лекарственных трав, обладающих ветрогонным действием: семена укропа, семена тмина, трава тысячелистника. Пациент накануне исследования не должен ужинать, после обеда ему нужно принять слабительное — 30 г касторового масла. Перед сном пациенту дважды ставят очистительную клизму с интервалом в 1,5— 2 ч. Утром пациенту дают легкий завтрак.
Полноценная очистка кишечника — главная подготовительная процедура к ирригоскопии. Поэтому в 7—8 ч утра пациенту проводят очистительную клизму, которую повторяют через 2 ч, но не позднее чем за 1,5—2 ч до исследования.
Ультразвуковое исследование толстой кишки С помощью ультразвукового исследования (УЗИ) сегодня можно определить форму, размеры, положение, структуру петель толстой кишки. УЗИ кишечника проводят в утренние часы натощак. Подготовка к исследованию заключается в предотвращении возникновения метеоризма и подавлении повышенного газообразования в кишечнике. Скопившиеся в петлях кишечника газы препятствуют проникновению ультразвукового сигнала вглубь исследуемого органа и не позволяют получить о нем достоверную диагностическую информацию. Поэтому за 3 дня до УЗИ пациент должен исключить из своего рациона продукты питания с высоким содержанием клетчатки. Пациентам, страдающим запорами и выраженным метеоризмом, реко-
мендуют отвары лекарственных трав, обладающих ветрогонным действием (семена укропа, тмина, плоды кориандра, кинзы, фенхеля, трава тысячелистника), а также карболен — активированный уголь (по 1 г 3—4 раза в день).
Эндоскопическое исследование толстой кишки Эндоскопическое исследование заключается в непосредственном осмотре внутренней поверхности полостных или трубчатых органов, в частности прямой и сигмовидной кишки (ректороманоскопия) или всей толстой кишки (колоно-скопия).
Современные эндоскопы представляют собой гибкую трубку, снабженную оптической системой, в которой изображение и световой пучок для освещения исследуемого органа передаются по нитям стекловолокна, — так называемые фиброскопы.Техническое совер-
шенство используемых для исследования эндоскопов обеспечивает абсолютную безопасность диагностических манипуляций для пациента. Наиболее точные инструментальные исследования выполняются с помощью видеоскопов. Роль эндоскопии в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта очень велика благодаря возможности во время исследования органа брать материал с поверхности его слизистой оболочки для цитологического анализа или кусочки ткани для гистологического и гистохимического исследования (биопсия). Во время эндоскопии проводится фотографирование интересующих участков для последующей оценки выявленных изменений, осуществляется видеозапись (например, при необходимости проследить динамику развития полипов, ход рубцевания язвы). Эндоскопию нередко выполняют и с лечебной целью: через эндоскоп
удаляют небольшие полипы, останавливают кровотечение, проводят электрокоагуляцию язвенных дефектов и эрозий и т. п. Перед проведением ректоромано-скопии накануне вечером и утром в день исследования (не позднее чем за 1,5—2 ч) проводятся очистительные клизмы. Диетические и иные ограничения не требуются. Колоноскопию проводят после тщательной подготовки кишечника. За 3 дня до колоноскопии назначается бесшлаковая диета: из пищи исключаются овощи, хлеб ржаной, а также грубого помола пшеничный хлеб, бобовые, овсяная, гречневая, ячневая крупы, жесткое мясо и др. Накануне колоноскопии после второго завтрака пациентам назначается 40 г касторового или вазелинового масла для получения слабительного эффекта, вечером делается очистительная клизма. На ночь пациентам следует принять легкое успокаивающее средство
(настойку валерианы или пустырника, седуксен, 1/2 таблетки димедрола). Утром за 2 ч до исследования повторно проводят очистительную клизму. Пациенты в день исследования не завтракают. Залогом хорошей диагностики и успешного лечения патологии толстого кишечника является строгое следование правилам длительной и не всегда комфортной подготовки пациента к исследованиям. Поэтому на сегодняшний день остро назрела необходимость в упрощенных способах качественной подготовки толстого кишечника к диагностическим исследованиям.
В целом ряде зарубежных [6—14] и отечественных [15—18] работ продемонстрированы высокая эффективность и безопасность использования для подготовки к эндоскопическому, рентгенологическому и ультразвуковому исследованию толстой кишки раствора для приема внутрь Фосфо-сода компании «Рекордати» (Италия). Препарат Фосфо-сода (до октября 2016 г. носил название Флит Фос-фо-сода) относится к клинико-фармакологической группе «Слабительный препарат с осмотическими свойствами», его основными компонентами являются натрия гидрофосфата додекагидрат и натрия дигидрофосфата дигидрат. Выпускается во флаконах по 45 мл, применяется у взрослых пациентов с 18 лет. Коррекции дозы для пациентов пожилого возраста не требуется.
Начинать прием Фосфо-соды следует в день, предшествующий назначенной эндоскопической или рентгенологической процедуре. Если процедура назначена на время до полудня, рекомендуется следовать инструкции для утреннего назначения. Если процедура назначена на время после полудня, рекомендуется следовать инструкции для дневного назначения. При утреннем назначении в
день перед процедурой в 7 ч вместо завтрака выпить не менее 1 стакана «легкой жидкости» (в т. ч. освобожденные от твердых частиц супы, фруктовые соки без мякоти, чай и кофе, прозрачные газированные и негазированные безалкогольные напитки) или воды. Первую дозу препарата следует принять непосредственно после завтрака. В половине стакана (120 мл) холодной воды следует растворить содержимое 1 флакона (45 мл). Готовый раствор выпить и запить 1 (или более) стаканом (240 мл) холодной воды. В 13 ч вместо обеда следует выпить не менее 3 стаканов (720 мл) «легкой жидкости» или воды. В 19 ч вместо ужина выпить не менее 1 стакана «легкой жидкости» или воды. Вторую дозу препарата следует принять непосредственно после ужина. В половине стакана (120 мл) холодной воды следует растворить содержимое второго флакона (45 мл). Готовый раствор выпить и запить 1 (или более) стаканом (240 мл) холодной воды. При желании можно выпивать больший объем жидкости. Воду и «легкие жидкости» можно пить вплоть до полуночи. При дневном назначении в день перед процедурой в 13 ч во время обеда можно легко перекусить. После обеда нельзя употреблять никакой твердой пищи. В 19 ч вместо ужина следует выпить 1 стакан «легкой жидкости» или воды. При желании можно выпить больший объем жидкости. Первую дозу препарата следует принять непосредственно после ужина. В половине стакана (120 мл) холодной воды следует растворить содержимое второго флакона (45 мл). Готовый раствор выпить и запить 1 (или более) стаканом (240 мл) холодной воды. При желании можно выпить больший объем жидкости. В течение вечера необходимо вы-
пить не менее 3 стаканов «легкой жидкости» или воды. В день процедуры в 7 ч вместо завтрака следует выпить 1 стакан «легкой жидкости» или воды. При желании можно выпить больший объем жидкости. Вторую дозу препарата следует принять непосредственно после завтрака. В половине стакана (120 мл) холодной воды следует растворить содержимое второго флакона (45 мл). Готовый раствор выпить и запить 1 (или более) стаканом (240 мл) холодной воды. Воду и «легкие жидкости» можно употреблять до 8 ч. Активность кишечника обычно начинается через 1 час после применения Фосфо-соды и продолжается в среднем около 6 ч. Это удобно для амбулаторных пациентов, поскольку начало и продолжительность действия Фосфо-соды позволяют избежать нежелательной кишечной активности в дороге перед запланированным проведением диагностических процедур [6]. Применением препарата Фосфо-сода достигается отличная переносимость и комплаентность благодаря небольшому объему жидкости на прием (всего 2 л) [7—10]. Хорошая подготовка кишечника к оперативным вмешательствам и диагностическим процедурам (ко-лоноскопия) необходима для достижения оптимальной визуализации слизистой оболочки. Уменьшением объема жидкости достигается наилучшая визуализация, что снижает количество повторных процедур по сравнению с традиционными методами подготовки согласно метаанализу более 70 рандомизированных исследований [11—13].
Подготовка пациентов к колоно-скопии с использованием Фосфо-соды переносится субъективно легче, пациентам назначается более простая в соблюдении диета, визуализация кишки происходит значительно лучше, время подго-
товки, по сравнению с клизмой, сокращается в 3 раза [14]. В сравнительном исследовании различных схем подготовки кишечника к инструментальным методам исследования, по мнению эндоскопистов и пациентов, прием препарата Фосфо-сода является
наиболее приемлемым методом подготовки [15—17]. Фосфо-сода — более эффективный метод подготовки кишечника к исследованиям по сравнению с традиционными процедурами [18] Наличие в арсенале врача препарата Фосфо-сода расширяет его
диагностические и терапевтические возможности, что позволяет повысить качество и эффективность медицинской помощи пациентам с патологией толстого кишечника различного генеза.
ИСТОЧНИКИ
1. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р., Синельников А.Я. Атлас анатомии человека. Том 2. Спланхнология. Эндокринные железы. М.: Новая Волна, 7-е изд., перер., 2014.
2. Полтырев С.С., Курцин И.Т. Физиология пищеварения. Учебное пособие. М.: Высшая школа, 1980. 256 с.
3. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа. 2008.
4. Стивен Эванс, Пол Дж. Сиклитира. Диагностика и лечение болезни Крона и язвенного колита. Лечащий врач, 2001, 05-06: 18-24.
5. Shivananda S, Lennard-Jones J, Logan R, Fear N, Price A,
Carpenter L, van Blankenstein M. Incidence of inflammatory bowel disease across Europe: is there a difference between north and south Results of the European Collaborative Study of Inflammatory Bowel Disease (EC-IBD). Gut, 1996, 39(5): 690697.
6. Linden TB, Wayne JD. Sodium phosphate preparation for colonoscopy: Onset and duration of bowel activity. Gastrointest Endosc, 1999 Dec, 50(6): 811-3.
7. Balaban DH, Leavell BS Jr, Oblinger MJ et al. Low volume bowel preparation for colonoscopy: randomized, endoscopist-blinded trial of liquid sodium phosphate versus tablet sodium phosphate. Am J Gastroenterol, 2003 Apr, 98(4): 827-832.
8. Curran MP, Plosker GL. Oral sodium phosphate solution: a review of its use as a colorectal cleanser. Drugs, 2004, 64(15): 16971714.
9. Allaire J, Thompson WO, Cash BD, Galt DJ.A quality improvement
project comparing two regimens of medication for colonoscopy preparation. Gastroenterol Nurs, 2004 Jan-Feb, 27(1): 3-8.
10. Kanapka JA. Quantity of sodium and phosphate in Visicol
tablet and Fleet Phospho-soda liquid bowel preparations. J Clin Gastroenterol, 2005 Feb, 39(2): 173.
11. Juluri R et al. Meta-analysis: randomized controlled trials of 4-L Polyethylene glycol and Sodium Phosphate solution as bowel preparation for colonoscopy. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2010, 32: 171-181.
12. Juluri R et al. Polyethylene glycol v.s sodium phosphate for bowel preparation: A treatment arm Meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Gatroenterology, 2011, 11(1): 38.
13. Amy K Hara et al. National CT Colonography Trial (ACRIN 6664): Comparison of Three Full Laxative Bowel Preparations in More Than 2500 Average Risk Patients. AJR, 2011 May, 196: 1076-1082.
14. Alatise OI, Arigbabu AO, Lawal OO et al. Bowel preparation for colonoscopy: enema versus sodium phosphate. Niger. Postgrad. Med. J., 2011 Jun, 18(2): 134-40.
15. Эрдес С.И., Леоневская Н.М., Лохматов М.М. и др. Современные возможности подготовки кишечника к эндоскопическому исследованию в педиатрической практике. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2010, 4: 36-42.
16. Панфилова В.Н., Жигалова Е.Г., Корешкова Н.Д. и др. Подготовка детей к колоноскопическому исследованию, клинический опыт применения лаважных препаратов. Колопрок-тология, 2015, 4: 28-32.
17. Щербаков П.Л., Рогозина В.А., Кириллов О.В. и др. Сравнение различных схем подготовки кишечника к инструментальным методам исследования. Доктор.Ру, 2016, 1: 59-64.
18. Трухан Д.И., Никоненко В.А. Дифференциальный диагноз крови в стуле. Точное обследование — залог успешного лечения. Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии, 2016, 3—4 (63—64): 36-41.
