CC BY
14
НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ НЕЙРОАКСИАЛЬНОЙ БАОКАДЫ В ЭКСТРЕННОЙ ГИНЕКОАОГИИ
А.Р.АТАШЕВ1, ЕН ДИН КИМ2, З.Д.КАРИМОВ3
New possibilities of neyroaxial blockade in an emergency gynecology
A.ATASHEV, KIM EN DIN, Z.KARIMOV
1 Хорезмский филиал РНЦЭМП,
2
Научно-исслеловательский институт акушерства и гинекологии,
3
Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи
Исследования проведены у 950 больных гинекологического профиля в возрасте от 46 до 72 лет с массой тела 68,3+1,2 кг, которых разделили на две группы: 1-я - 480 пациенток, у которых в качестве анестезиологического пособия использовали общую многокомпонентную анестезию с искусственной вентиляцией легких; 2-я - 470 женщин, оперативное вмешательство которым выполняли в условиях спинально-эпидуральной анестезии 4 и 1% раствором ультракаина. У 678 (71,4%) пациенток выполнены абдоминальная ампутация и экстирпация матки, у 272 (28,6%) - чрезвлагалищная экстирпация матки, передняя и задняя пластика влагалища. Показано, что общая многокомпонентная анестезия с ИВА, несмотря на достаточность всех компонентов анестезии, не обеспечивает полноценную ноцицептивную защиту в периоперативном периоде, комбинированная спинально-эпидуральная анестезия ультракаином не оказывает выраженного отрицательного влияния на гемодинамический и вегетативный профиль в пери- и постоперативном периоде.
Investigations have been led at 950 patients of gynecological profile at the ages from 46 to 72 with a body mass 68,3+1,2 kg, who are divided into two groups: the 1st group - 480 patients, at whom as a sort of anaesthetiziological benefit has been used a general multicomponent anesthesia with artificial ventilation of lungs; the 2nd one - 420 women, an operative intervention to whom has been carried out in a condition of spinal - epidural anesthesia 4 and 1% of solution ultracain. There have been accomplished at 678 (71,4%) patients abdominal amputation and extirpation of uterus, at 272 (28,6%) - viavaginal extirpation of uterus front and back plastics of vagina. It has been shown that general multicomponent anesthesia with AVL despite an adequate insurance of all components of anesthesia does not ensure absolute inciceptible defense in a preoperative period, composite spinal epidural anesthesia with ultracain does not render expressed negative influence hemodynamic and vegetative profile in a pre- and postoperative periods.
Зашита организма от операционной и анестезиологической агрессии при использовании различных методов анестезиологического пособия, а также критерии ее адекватности, по-прежнему остаются предметом дискуссий [1,3]. В последние годы значительно возрос интерес к применению в хирургии, травматологии, акушерстве-гинекологии нейроаксильной анестезии (НАн) [2,4,5].
Однако, использование анестезиологического пособия, независимо от его варианта, нередко сопровождается выраженными нарушениями основных систем жизнеобеспечения, особенно у пациентов с тяжелой соматической патологией. Так, недостатком спинальной анестезии, особенно при экстренных оперативных вмешательствах, являются ограниченность во времени, возможность непредсказуемого распространения спинального блока, нестабильность гемодинамического профиля в результате гиповолемии; эпидуральной анестезии - использование относительно больших доз местных анестетиков, не вполне достаточный сенсорно-моторный блок, необходимость пунктирования эпидурального пространства на двух уровнях при ампутации или экстирпации матки. Обшая многокомпонентная анестезия (ОМАн), устраняя рецепцию боли, не всегда обеспечивает блокаду прохождения ноцицептивных импульсов на сегментарном уровне, а опиоиды не способны тормозить индуцированную хирургической травмой активность С-волокон в нейронах задних рогов спинного мозга [5,6]. Учитывая это, поиск методов и способов анестезио-
логического пособия, альтернативного обшей многокомпонентной анестезии с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), представляется весьма закономерным.
Материал и методы
Исследования проведены у 950 больных гинекологического профиля в возрасте от 46 до 72 лет (65,3+1,5 года) с массой тела 68,3+1,2 кг.
Больные были разделены на две группы. У 480 пациенток 1-й группы в качестве анестезиологического пособия использовали ОМАн с ИВЛ; у 470 женшин 2-й группы оперативное вмешательство выполнено в условиях спинально-эпидуральной анестезии.
229 (24,1 %) больных страдали стенокардией, 89 (9,3%) - предсердной экстрасистолией, 79 (8,3%) - нарушением ритма по типу синусовой тахикардии, 58 (6,1%) -мерцательной аритмией, 139 (14,6%) - желудочковой экстрасистолией, 623 (65,5%) - гипертонической болезнью. У многих пациенток, отмечалось по 2-3 заболевания одновременно.
У 678 (71,4%) больных выполнена абдоминальная ампутация и экстирпация матки, у 272 (28,6%) -чрезвлагалишная экстирпация матки, передняя и задняя пластика влагалиша. Риск анестезии - II-III степени по классификации ASA.
Продолжительность оперативного вмешательства в 1-й группе составила 108,6+5,7 мин, во 2-й - 112,6+6 мин, кровопотеря соответственно 384,5+20,6 и 240,6+16,5 мл.
Группы больных были сопоставимы по возрасту, массе тела, характеру соматической патологии, продолжительности оперативного вмешательства, что позволило провести объективную сравнительную оценку.
Методика анестезиологического пособия. Больным 1-й группы премедикацию начинали в палате за 30-40 мин до транспортировки в операционную, вводя внутримышечно сибазон (0,1 5-0,2 мг/кг) и димедрол (0,2 мг/кг), а в случае выраженной брадикардии (ЧСС менее 60 уд. в мин) дополнительно атропин (0,01 мг/кг).
Операции выполняли в условиях ОМАн с ИВЛ. За 35 мин до вводного наркоза проводили прекураризацию ардуаном (0,01 мг/кг), индукцию достигали 1% раствором тиопентала натрия (7-8 мг/кг). На фоне тотальной миоплегии дитилином (2 мг/кг) интубировали трахею и переходили на ИВЛ закисно-кислородной смесью в соотношении 1:1 аппаратом Fabius (Dragaer) в режиме нормовентиляции. Анестезию поддерживали закисью азота (1:1), тотальную миоплегию - ардуаном (0,05 мг/кг/час), аналгезию - фентанилом (5 мкг/кг/ч), нейровегетативную зашиту усиливали сибазоном (0,15 мг/кг).
У пациенток 2-й группы спинально-эпидуральную анестезию (СЭАн) выполняли в двухсегментарном варианте. Эпидуральное пространство катетеризировали в положении больной на боку. На уровне TXII - L1 с проведением эпидурального катетера в краниальном направлении на 4 см, интратекально на уровне LIII - LIV иглами типа "pencil - point" G 25 вводили 4% гипербарический раствор ультракаина (1,0 - 1,2 мг/кг). Спинальной инъекции предшествовала преинфузия кристаллоидами 6-8 мл/кг. Оперативное вмешательство начинали через 5-6 минут после интратекального введения местного анестетика. При необходимости усиления седации внутривенно использовали сибазон 0,15 мг/кг/ч. С появлением первых клинических признаков ослабления сегментарного сенсорно-моторного блока эпидурально вводили 12 мл 1% раствора ультракаина, в последуюшем при необходимости повторяли введение ультракаина через каждые 80 - 90 минут, не дожидаясь признаков неадекватности анестезии.
Периоперационная инфузионная терапия составляла 18 - 20 мл/кг/ч.
Методы исследования
Эффективность методов анестезиологического пособия и их влияние на основные системы жизнеобеспечения оценивали по общепринятым клиническим признакам, частоте сердечных сокращений (ЧСС), среднединамическому давлению (СДД) и насыщению кислородом артериальной крови (SpO2), которые определяли на мониторе ВРМ-300 (Biosys, Южная Корея).
Центральную гемодинамику оценивали с помощью эхокардиографии на аппарате SA-600 (Medison, Япония). Изучали индекс мощности левого желудочка (ИМЛЖ, Вт/м2 ), сердечный индекс (СИ, л/мин/м2), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Состояние вегетативной нервной системы (ВНС) оценивали методом кардиоинтервалографии (КИГ) с использованием математического анализа сердечного ритма [1].
Исследования проводили за 2-3 дня до оперативного вмешательства - I этап, после анестезии (в 1-й гр. после интубации трахеи, во 2-й на 8 мин) - II этап, в наиболее травматичный момент операции - III этап, после эпидурального введения анестетика или ОМАн с ИВЛ на 101,2+1,1 мин - IV этап и окончания операции - V этап.
Полученные результаты обрабатывали методом вариационной статистики с использованием t - критерия Стьюдента.
Результаты и обсуждение
У пациенток 1-й группы в предоперационном периоде имел место эукинетический режим кровообращения (табл.): СИ 3,2+0,06 л/мин/м2, ИМЛЖ 0,56+0,01 3 Вт/м2, ОПСС 1586,3+44,8 дин.с.см2.
После индукции в наркоз и интубации трахеи (II этап) достоверно увеличивались минутная производительность сердца, ИМЛЖ, ОПСС, СДД и ЧСС - соответственно на 43,7; 67,8; 22; 30,6 и 11,1%. Эти изменения были естественной реакцией сердечно - сосудистой системы на ноцицептивную импульсацию в ответ на интубацию трахеи.
В наиболее травматичный момент операции (III этап) СИ, ИМЛЖ, ОПСС, СДД и ЧСС по-прежнему достоверно увеличивалась по сравнению с исходным
II этап Шэтап IV этап Уэтап I группа Щ II группа
100% H 285%*
I этап II этап | I группа
107% 117%
218%* H 211%* H194%*
| этап IV этап | II группа
Рис. Изменение показателей вегетативной нервной системы у пациенток 1-й и 2-й групп при гинекологических операциях. * - лостоверность различий межлу 1-й и 2-й группами.
А.Р.Аташев, Ен Дин Ким, З.А.Каримов
Таблица. Показатели центральной гемолинамики при гинекологических операциях, M+m
Показатель Группа Этап исследования
I II III IV V
СИ, 1-я 3,2±0,06 4,6±0,07РШ 4,2±0,08 Р12 | 4,1±0,07РШ 3,9±0,07 Рц Р2 ?
л/мин.м2 2-я 3,3±0,04 3,8±0,06Р13. 3,6±0,07Р1 Р2 ? Р3 • 3,4±0,05 Р2?_ Р3 . 3,4±0,08 Р3.
ИМЛЖ, 1-я 0,56±0,013 0,94±0,02 Рд 0,82±0,022Р1 . 0,8±0,016Р1Н 0,78±0,015 Р1И , Р2?
в™12 2-я 0,59±0,016 0,66±0,018Р13 . 0,62±0,015 Р23 . 0,64±0,014 Р1 Р3, 0,63±0,017Р13.
ОПСС, 1-я 15863±44,8 1936,6±50,4 Р 1786,5±55,4Р1. Р2ф 1730,4±51,3 Р1 ? 1620±54,3 Р2?,
дин/с^см5 2-я 1609,4±48,6 1415,4±52,3 Р1 ,Р3 . 15013±563Р3 . 1475±50,2 Р1 ф, Р3 . 1460±50,5 Р1?, Р3ф
СДД, 1-я 96,6±1,3 110±1,2Р1 . 101,6±1,4Р1?, Р2. 98,4±1,3 96,6±1,5
мм рт.ст. 2-я 93,3±1,6 85±1,5 Рр . 93,3±1,5 Р23 . 90,2±1,5Р3. 93,3±1,5
ЧСС 1-я 88,6±1,4 98,5±1,2 Р1 . 92,4±1,4Р2. 90,4±13 94,8±1 Р1Ш
в мин 2-я 86,3±1,5 823±1,2 Р1 Р, . 84,2±1,4Р3. 82,3±1,4 Р3. 86,8±1,2 Р2 ? Р3.
Примечание. Р1 - лостоверность различий по сравнению с исхолными величинами, Р2 - лостоверность различий по сравнению с прелылушим этапом исслелования, Р3- лостоверность различий межлу 1-й и 2-й группами. $ - Р<0,05, . - Р<0,01, я - Р<0,001.
уровнем на 31,2; 46,4; 12,6; 4,5 и 4,2%. По сравнению с предыдущим этапом СИ, ОПСС, САД и ЧСС снижались на 8,7; 7,8 (Р<0,05); 7,7 и 6,2% (Р<0,001).
На IV этапе СИ, ИМЛЖ и ОПСС по-прежнему были достоверно выше, чем до операции на 28,1; 42,8 (Р<0,001) и 9 % (Р<0,05).
Окончание операции характеризовалось гемодинамической стабильностью изучаемых параметров: СИ, ИМЛЖ и ЧСС были выше, чем до операции на 21,8; 39,2 и 6,9% (Р<0,001) и ниже, чем на предыдущем этапе - соответственно на 4,9; 2,5 и 6,4% (Р<0,05).
У пациенток 2-й группы в предоперационном периоде также был эукинетический режим кровообращения: СИ 3,3+0,04 л/минм2, ИМЛЖ 0,59+0,016 Втм2, ОПСС 1609, 4+48,6 дин.с.см-2.
С наступлением хирургической стадии спинальной анестезии, на фоне развития полноценного сенсорно-моторного блока на 8-й минуте (II этап), увеличивались разовая производительность сердца и ИМЛЖ -соответственно на 15 и 11,8% (Р<0,001), а ОПСС, САД и ЧСС были на 12; 8,9 и 4,7% достоверно ниже исходных величин.
Наиболее травматичный этап операции (III) характеризовался гемодинамической стабильностью основных параметров гемодинамики.
На IV этапе (после эпидурального введения ультракаина) ИМЛЖ достоверно превышал исходную величину на 8,5%, а ОПСС было на 8,4% ниже ее (Р<0,05). Минутная производительность сердца была ниже, чем на предыдущем этапе на 5,6% (Р<0,05).
Окончание оперативного вмешательства (V этап) характеризовалось по-прежнему стабильными показателями производительности сердца, при этом ИМЛЖ достоверно превышал исходный уровень на 6,7%, а ОПСС было на 9,3% ниже исходных показателей (Р<0,05). Отмечалось достоверное увеличение (по сравнению с IV этапом) ЧСС на 58,4%.
Таким образом, у пациенток с исходно одинаковым режимом кровообращения на этапах анестезии и операции отмечались различные гемодинамические сдвиги. В 1-й группе после интубации трахеи имела место выраженная гипердинамическая реакция, а во 2-й группе она была не столь выраженной. Так, СИ, ИМЛЖ, ОПСС, СДД и ЧСС были выше, чем во 2-й группе соответственно на 21; 42; 36,8; 29,4 и 19,6% (Р<0,001). Практически такая же картина сохранялась и на остальных этапах, и только после окончания операции СДД достоверно не различалось.
Исходно функциональное состояние ВНС у пациенток обеих групп характеризовалось умеренным снижением активности гуморального канала регуляции сердечного ритма (рис.).
Сравнительная оценка показателей сердечного ритма показала, что у больных, у которых в качестве анестезиологического пособия использовали ОМАн с ИВЛ, отмечалось значительное напряжение компенсаторных механизмов адаптации практически на всех этапах анестезии и оперативного вмешательства. Так, перед кожным разрезом после интубации трахеи, несмотря на достаточную обеспеченность всех компонентов анестезии, регистрировалась значительная степень централизации управления: ИН и Амо на 321 и 169% (Р<0,001) были выше, а Мо и Дх на 25 и 27,8% (Р<0,001) ниже, чем во 2-й группе. Такая тенденция сохранялась вплоть до окончания операции.
Таким образом, состояние ВНС у пациенток 1-й группы испытывает значительное воздействие центрального контура на автономный, в то время как во 2-й группе имеет место оптимальное сочетание принципов централизации и автономности управления, что указывает на максимальные адаптационные возможности целостной системы. Происходящие в состоянии ВНС изменения у больных 2-й группы свидетельствуют о полноценной блокаде ноцицептивной импульсации на супраспинальном уровне центральных
структур, что подтверждает адекватность и безопасность СЭАн.
Заключение
Обшая многокомпонентная анестезия с ИВЛ, несмотря на достаточность всех компонентов анестезии не обеспечивает полноценной ноиииептивной зашиты в периоперационном периоде, комбинированная спинально-эпидуральная анестезия 4 и 1% (1-1,2 и 0,81 мг/кг) ультракаином не оказывает выраженного отрицательного влияния на гемодинамический и вегетативный профиль в периоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баевский P.M., Берсенева А.П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. М 1997.
2. Люк Л. Секреты анестезии. (пер. с англ.) М 2005;
549.
3. Лебелинский K.M. Анестезия и системная гемодинамика. СПБ 2000; 199.
4. Страшнов В.И., Забролин О.Н., Банлар А. и лр. Адекватность сочетанной комбинированной спи-нально-эпидуральной анестезии при верхнеабдоминальных операциях. Анест и реаниматол 2006; 4: 30-34.
5. Страшнов В.И., Игнатов Ю.Л., Зайцев А.А. и лр. Возможности комбинированной спинномозговой анестезии. Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии. М 1997; 76 - 77.
6. Urwin S., Parker M., Griffits R. General versus regional anaesthesia for hip fracture surgery: a meta analysis of randomized trial. Brit Med J 2000; 84: 450-455.
Нейроаксиал блокаданинг шошилинч гинекологиядаги янги имкониятлари
А.Р.Аташев, Ким Ен Дин, З.Д.Каримов РШТЁИМ Хоразм филиали, Акушерлик ва гинекология ИТИ, РШТЁИМ
Изланишлар 46 дан 72 ёщгача, тана вазни 68,3 +1,2 кг. булган 950 та гинекологик аёлларда утказилди. Беморлар икки гурухга булиниб; I гурух,даги 480 та аёлга умумий комбинациялашган огриксизлантириш сунъий упка вентиляцияси билан, II гурух,даги 470 та аёлга спиноэпидурал огриксизлантириш ультракаиннинг 4 ва 1% ли эритмаси ёрдамида утказилди. Беморларнинг 678 таси(71,4%)да абдоминал бачадон ампутацияси ёки экстирпацияси, 272 таси (28,6%) да кин оркали бачадон экстирпацияси жаррохлик амалиёти утказилган. Огриксизлантириш ва жаррохлик амалиёти вактида марказий гемодинамика ва вегетатив асаб тизими урганилди.
Утказилган изланишлар натижасига кура: умумий комбинациялашган огриксизлантириш сунъий упка вентиляцияси билан кулланганда, беморларда жаррохлик амалиёти пайтида тулик ноцицептив химояга эришиб булмайди, комбинациялашган спиноэпидурал огриксизлантириш кулланган беморларда марказий гемодинамика ва вегетатив асаб тизимида кескин узгаришлар юзага келмади ва салбий таъсири кузатилмади.
