CC BY
135
ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
Новые возможности медикаментозной коррекции функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта у детей
Жерносек В.Ф.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Zhernosek V.F
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
New drug correction of functional disorders of the gastrointestinal tract in children
Резюме. Приведены современные данные об этиологии, патогенезе, критериях функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта у детей и подростков. Представлена технология лечения с помощью тримебутина. Ключевые слова: функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, дети, Tribux®.
Медицинские новости. — 2013. — №12. — С. 31—35. Summary. In the article the modern data on the etiology, pathogenesis, the criteria of functional gastrointestinal disorders in children and adolescents. Treatment technology provided by trimebutin.
Keywords: functional disorders of the gastrointestinal tract, children, Tribux®. Meditsinskie novosti. - 2013. - N12. - P. 31-35.
Функциональные расстройства (ФР) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) занимают одно из ведущих мест в структуре патологии органов пищеварения. Согласно современным представлениям, ФР ЖКТ - это разнообразная комбинация гастроинтести-нальных симптомов без структурных или биохимических нарушений. Основные физиологические функции ЖКТ секреция, переваривание, всасывание и моторика. Он является средой обитания симбионтной микрофлоры, влияет на становление функций иммунной системы. Перечисленные функции взаимосвязаны, поэтому в начале заболевания может иметь место нарушение только одной из функций, по мере развития болезни могут изменяться и другие [2, 6].
Регуляция моторики ЖКТ опосредуется взаимодействием нервных и гуморальных механизмов. Регуляторные системы имеют сложную иерархию (центральная, вегетативная и энтеральная нервная системы). Большая часть функций регулируется на местном уровне. На уровне стенки кишечника интрамураль-ные и вставочные нейроны объединены в сплетения - подслизистое (мейсснеров-ское) и межмышечное (ауэрбаховское). Они представляют собой энтеральную нервную систему. Медиаторами эн-теральной нервной системы являются ацетилхолин, серотонин, норадреналин, дофамин, оксид азота, АТФ и энкефа-лины. Их действие разнонаправленное. Так, энкефалины - лиганды перифериче-
ских опиатных рецепторов трех основных типов (мю (р), дельта (5), каппа (к)). Их относят в группу рецепторов, сопряженных с G-белками. Эти рецепторы расположены на всем протяжении ЖКТ как в гладкомышечных клетках, так и в энте-ральной нервной системе. В гладкомы-шечной ткани опиатные рецепторы присутствуют в циркулярном слое гладких мышц, в энтеральной нервной системе -расположены на ганглионарных клетках межмышечного и подслизистого сплетений тонкой кишки и на интрамуральных нервных волокнах. Нарушение в системе опиатных рецепторов сказывается на функционировании различных отделов ЖКТ. Воздействие опиоидных пептидов и опиатных агонистов на моторику ЖКТ зависит от преобладания ингибиторных или возбуждающих влияний. Опиоидные пептиды или их агонисты в энтеральной нервной системе модулируют регуляцию пропульсивной моторики [2, 4, 6].
ФР ЖКТ у детей полиэтиологичны. На взаимоотношения ЖКТ и регулирующие его деятельность системы влияют стрессорные факторы. Определенную роль может играть повышенная реактивность ЖКТ. Предрасположенность к ФР нередко обусловлена генетически. Повышенная реактивность на различные стрессорные воздействия может быть следствием перинатальной патологии, при которой воздействие стрессорных факторов на пластичный мозг плода и новорожденного ребенка приводит к возникновению, закреплению и реализации в
последующие возрастные периоды определенных реакций со стороны кишечной трубки. Так, любые стрессорные ситуации у новорожденного (синдром дыхательных расстройств, инфекции и т.д.) способны изменять активность вегетативной нервной системы. У детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы наблюдается типичная картина стрессорной реакции в виде симпатико-тонии, которая при тяжелых поражениях сменяется парасимпатикотонией, причем быстрота «срыва» адаптации коррелирует с тяжестью поражения центральной нервной системы. Нисходящее влияние центральной и вегетативной нервной системы, несомненно, может изменять функции кишечника. Эндокринная система кишечника способна реагировать на изменение жизненно важных функций как непосредственно, так и под влиянием центральной регуляции. Кроме того, дети могут предъявлять жалобы, копируя поведение окружающих их взрослых [2, 3, 6]. Многие ФР ЖКТ у новорожденных и детей раннего возраста обусловлены незрелостью механизмов регуляции про-пульсивной активности ЖКТ. С возрастом по мере созревания этих механизмов ФР такого генеза бесследно исчезают.
«Римские критерии III». Все ФР ЖКТ можно условно разделить на две большие группы: сопровождающиеся нарушением моторной функции и сопровождающиеся болью. В 2006 г. была принята новая классификация ФР пищеварения, получившая название «Римские крите-
рии III» [5, 8, 9]. ФР пищеварения были разделены на шесть рубрик:
A. Функциональные эзофагеальные расстройства.
B. Функциональные гастродуоденаль-ные расстройства.
C. Функциональные кишечные расстройства.
D. Синдром функциональной абдоминальной боли.
E. Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди.
F Функциональные аноректальные расстройства.
G. Функциональные расстройства у новорожденных и младенцев.
H. Функциональные расстройства у детей и подростков.
В этой классификации выделены ФР у новорожденных и младенцев, детей и подростков.
G. ФР у новорожденных и младенцев: G1. Младенческие срыгивания
G2. Младенческий синдром руминации G3. Синдром циклической рвоты G4. Младенческие колики G5. Функциональная диарея G6. Младенческая дисхезия G7. Функциональный запор
H. ФР у детей и подростков: H1. Рвота и аэрофагия H1a. Синдром руминации
H1b. Синдром циклической рвоты H1c. Аэрофагия
H2. Абдоминальная боль, связанная с функциональными гастродуоденальными расстройствами
H2a. Функциональная диспепсия H2b. Синдром раздраженной кишки H2c. Абдоминальная мигрень H2d. Детская функциональная абдоминальная боль
H2d1. Синдром детской функциональной абдоминальной боли H3. Запор и недержание кала H3a. Функциональный запор H3b. Недержание кала Детские и младенческие гастроинте-стинальные ФР включают разнообразные сочетания, часто зависящие от возраста, постоянных или рецидивирующих симптомов, которые не удается объяснить наличием структурных или биохимических отклонений. Функциональные расстройства детского возраста иногда встречаются у нормально развивающихся детей (например, младенческие срыгивания) или являются результатом неадекватного поведенческого ответа на внешние или внутренние стимулы (например, функциональный запор или задержка кала - ответ на болезненную дефекацию). Осо-
бенности ФР младенческого и детского возраста: зависимость от родителей (их порога беспокойства, опыта, восприятия болезни, эмоционального состояния); необходимость четкой дифференциации между болезнью и здоровьем.
Младенческие срыгивания (регурги-тация). Срыгивание - это непроизвольный возврат проглоченной пищи в рот с (или без) вытеканием ее изо рта. Срыги-вания - обычное явление у нормальных детей первых месяцев жизни. Рвота - это обусловленный ЦНС рефлекс, при котором желудочное/кишечное содержимое с силой выталкивается через рот с вовлечением гладких и скелетных мышц за счет скоординированного движения 12-перстной кишки, желудка, пищевода и диафрагмы. Желудочно-пищеводный рефлюкс - ретроградный заброс желудочного содержимого в пищевод и/или рот, приводящий или способствующий повреждению тканей или воспалению. При наличии эзофагита, обструктивных апноэ реактивных изменений дыхательных путей, легочной аспирации, затруднений при кормлении и глотании, нарушений общего состояния и развития диагностируется гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь. Критерии диагностики (наличие всех перечисленных ниже признаков у здорового ребенка в возрасте 3 недель - 12 месяцев): сры-гивания (вытекание пищи изо рта или из носа) 2 или более раз в день в течение
3 и более недель; отсутствие рвоты, примеси крови в рвотных массах, аспирации, апноэ, нарушений общего состояния, затруднений при кормлении и глотании или неправильного положения во время и/или после кормления. Надо учитывать, что срыгивания более 1 раза в день встречаются у 67% здоровых детей в возрасте
4 месяцев. С возрастом частота срыгива-ний уменьшается и составляет 24% в возрасте 6 месяцев, 5% - в возрасте 10-12 месяцев [8].
Синдром младенческой руминации. Это редкое расстройство, характеризующееся добровольным привычным отрыгиванием недавно проглоченной пищи в рот. Отрыгнутую пищу ребенок пережевывает и затем новь глотает или выплевывает. В основе младенческой руминации может лежать психо-социаль-ная депривация. Критерии диагностики (наличие всех следующих признаков на протяжении не менее 3 последних месяцев): повторные сокращения брюшных мышц, диафрагмы и языка; отрыгивание желудочного содержимого в рот, которое либо срыгивается, либо пережевывается
и повторно глотается; наличие 3 и более из следующих признаков: начало между 3 и 8 месяцами; отсутствие эффекта от мер, применяемых при гастро-эзофаге-альной рефлюксной болезни, назначения антихолинергических препаратов, принудительного кормления через зонд или га-стростому; не сопровождается тошнотой или беспокойством; не встречается во время сна и во время контактов с окружающими.
Синдром циклической рвоты. Может встречаться в любом возрасте. Синдром циклической рвоты характеризуется повторяющимися стереотипными эпизодами интенсивной тошноты и рвоты, длящимися от нескольких часов до нескольких дней, чередующимися с периодами полного благополучия продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев. Частота эпизодов рвоты - от 1 до 70 за год, в среднем около 12 в год. Интервалы между приступами могут быть как равномерными, так и различающимися по продолжительности. Как правило, приступы начинаются в одно и то же время суток (чаще ночью или утром). Продолжительность эпизодов имеет тенденцию быть постоянной у одного больного. Рвота наиболее интенсивна в первые часы приступа, затем частота рвоты уменьшается, но тошнота сохраняется до конца эпизода. Эпизоды обычно заканчиваются так же быстро, как и начинаются. По окончании приступа нормальное самочувствие восстанавливается быстро, если пациент не потерял значительного количества жидкости и электролитов. Клиническая характеристика приступа: тошнота, рвота, бледность, слабость, усиленное слюнотечение, боли в животе, повышенная чувствительность к шуму, свету, запахам, головная боль, послабление стула, лихорадка, тахикардия, артериальная гипертензия, мраморность кожи, лейкоцитоз, в 80% случаев можно идентифицировать провоцирующие факторы приступа. Критерии диагностики синдрома циклической рвоты: 2 или более эпизода интенсивной тошноты и упорной рвоты, длящиеся от нескольких часов до нескольких дней; возвращение к обычному состоянию здоровья с длительностью периодов благополучия от нескольких недель до нескольких месяцев. Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, сопровождающимися повышением внутричерепного давления, глиомами ствола мозга, вестибулитом, обструктивными уропатиями, гастритом, дуоденитом, панкреатитом, частичной кишечной непроходимостью, феохромо-
цитомой, гипокортицизмом, сахарным диабетом, дефицитом орнитин-транскар-бамилазы и другими дефектами обмена мочевины, дефицитом средней цепи ацетил-коэнзим А-дегидрогеназы, про-пионовой ацидемией, изовалериановой ацидемией, порфирией. Осложнения приступов: дефицит жидкости и электролитов, кровавая рвота при пролабирова-нии стенки желудка, пептический эзофа-гит с или без синдрома Мэллори-Вэйса, дефицит внутриклеточного калия и магния, гипертензия, неадекватная секреция антидиуретического гормона.
Младенческие колики. Термин «колика» обозначает боль в животе, вызванную наличием обструкции в мочевых, желчевыводящих путях или кишечнике. Младенческая колика - это поведенческий синдром раннего детского возраста, включающий длительный необъяснимый безутешный крик. Младенческая колика - это приступы раздражительного крика продолжительностью более 3 часов в день, наблюдающиеся не реже 3 раз в неделю. Нет никаких доказательств того, что младенческие колики вызваны болью в животе или какой-либо другой части тела. Младенческая колика не связана с каким-то органическим поражением. Приступы плача начинаются внезапно, без видимой причины, чаще во второй половине дня. Приступы крика имеют тенденцию разрешаться спонтанно после 3-4 месяцев жизни. В среднем пик плача приходится на возраст 6 недель, постепенно уменьшаясь к 12 неделям. Критерии диагностики: приступы раздражительности, беспокойства или крика, начинающиеся и оканчивающиеся без видимой причины; эпизоды длятся 3 и более часов в день, повторяются 3 и более раз в неделю на протяжении не менее
1 недели; не прогрессируют, отсутствуют отклонения в состоянии.
Расстройства дефекации. Частота стула у здоровых младенцев и детей уменьшается с возрастом. У детей, вскармливаемых грудью, частота дефекаций может составлять от 12 раз в сутки до 1 раза в 3-4 дня. Выделение твердого кала может встречаться с первых дней жизни у детей на искусственном вскармливании. Эти дети могут испытывать болезненную дефекацию и предрасположены к функциональному запору. В среднем наблюдается снижение частоты стула с 4 раз в день в первую неделю жизни до 1-2 раз в день к возрасту 4 лет. 97% детей в возрасте 1-4 лет имеют частоту стула от 3 раз в день до 1 раза в
2 дня. Приобретение навыка контроля
над дефекацией и мочеиспусканием не может быть ускорено путем ранних высаживаний. Инициатива ребенка - надежный индикатор готовности оставаться сухим и чистым. Большинство детей достигают частичного добровольного контроля над дефекацией к 18 месяцам. До 98% детей в возрасте 4 лет приучены к туалету.
Функциональная диарея. Под функциональной диареей понимают ежедневный стул 3 и более раз за сутки, безболезненный, с неоформленным калом, на протяжении 4 и более недель с началом в раннем или дошкольном возрасте. Ребенка никак не беспокоит частый стул. Функциональная диарея не свидетельствует о нарушении в состоянии здоровья при условии адекватной по калоражу диеты. Признак спонтанно разрешается к школьному возрасту. Критерии диагностики: ежедневный безболезненный стул 3 и более раз, кал неоформленный; длительность симптомов не менее 4 недель; появление симптомов в возрасте от 6 до 36 месяцев; дефекация отмечается во время бодрствования; нет никаких отклонений в состоянии, если потребление энергии адекватное. Следует дифференцировать с недавно перенесенными кишечными инфекциями, приемом слабительных, антибиотиков или изменениями в диете при частом наличии слизи и/или видимых непереваренных остатков пищи. Тщательный анамнез может выявить такие нарушения в рационе, как перекармливание, чрезмерное употребление в пищу фруктовых соков или сорбито-ла, избыточное потребление углеводов при недостатке жиров, а также пищевую аллергию. Надо учитывать, что при отсутствии нарушений в развитии синдром мальабсорбции маловероятен.
Младенческая дисхезия. Дисхезия -это напряжение, плач с покраснением лица и видимым усилием, продолжающиеся в течение некоторого времени (10-20 минут) перед отхождением мягкого или жидкого кала. Стул ежедневный, иногда по несколько раз в день. Признаки могут появляться с первых недель жизни и проходят через несколько недель спонтанно. Критерии диагностики (наличие обоих признаков у младенцев младше 6 месяцев): по крайней мере 10 минут напряжения и крика перед успешным отхождени-ем мягкого кала; никаких других проблем со здоровьем.
Функциональный запор. У 40% детей с функциональными запорами симптомы появляются на первом году жизни. Среди детей в возрасте 22 месяцев запоры
выявляются в 16% случаев. Критерии диагностики (наличие по крайней мере 2 признаков на протяжении 1 месяца и более у детей до 4 лет): стул 2 или менее раз в неделю; по крайней мере 1 эпизод недержания кала в неделю у ребенка, приобретшего навыки туалета; жалобы на длительную задержку стула; жалобы на болезненные и затрудненные дефекации; наличие большого количества фекальных масс в прямой кишке; жалобы на выделение каловых масс большого диаметра, затрудняющих дефекацию. Сопровождающие признаки: раздражительность, снижение аппетита и/или раннее насыщение. Сопровождающие признаки купируются после отхождения обильного стула. Недержание кала может происходить у детей, накапливающих фекальные массы. Недержание - объективный маркер для контроля лечения. Болезненная дефекация - основная причина, побуждающая ребенка задерживать стул. Особенность функционального запора - скопление фекальных масс в прямой кишке, которое может быть выявлено при физикальном исследовании или после дефекации. Функциональный запор - диагноз, который устанавливается на основании расспроса и физикального обследования. Никакие дополнительные исследования не являются ни желательными, ни необходимыми. К функциональному запору, как правило, приводит одна из 3 ситуаций: появление твердого кала у ребенка при переводе на искусственное вскармливание или введении в рацион твердой пищи; в процессе приучения к горшку дети находят дефекацию болезненной; дети, посещающие организованный коллектив, стараются избегать дефекаций в течение пребывания вне дома. Физикальное обследование включает выявление значительных размеров ректальных фекальных масс (выше края малого таза) путем бимануальной пальпации. Проведение ректального исследование желательно после установления хороших взаимоотношений с ребенком и семьей. Нередко выявляются частые сопутствующие нарушения со стороны мочевого тракта. У старших детей отмечается более низкое качество жизни, формируется заниженная самооценка.
ФР у детей старшего возраста, подростков имеют особенности.
Синдром руминации у подростков. В раннем возрасте наиболее часто встречается у мальчиков, в подростковом - среди девочек. Критерии диагностики (наличие всех признаков из перечисленных): повторная безболезненная
регургитация пищи с последующим пережевыванием или выплевыванием, характеризующаяся началом вскоре после приема пищи, отсутствием эпизодов во время сна, отсутствием эффекта от мероприятий, применяющихся при гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни; отсутствие рвоты; отсутствие каких бы то ни было воспалительных, анатомических, метаболических или неопластических процессов, которые могли бы объяснить наличие симптомов; признаки должны наблюдаться по крайней мере 1 раз в неделю на протяжении по крайней мере 2 месяцев. Регургитация обусловлена произвольным сокращением мышц брюшного пресса. Наиболее часто руминация встречается у умственно отсталых и педагогически запущенных детей. У трети детей находят психологические расстройства: депрессию, тревожно-обсессивные расстройства и навязчивые состояния. Примерно у половины детей имеет место снижение массы тела. Необходимо исключать гастро-эзофагеальную рефлюксную болезнь, ахалазию кардии, гастропа-рез, нервную булимию, анатомические нарушения.
Синдром циклической рвоты. Критерии диагностики не имеют существенных отличий от критериев у детей раннего возраста.
Аэрофагия. Аэрофагия - ощущение распирания в эпигастрии, возникающее в результате заглатывания воздуха и уменьшающееся после отрыжки. Критерии диагностики (наличие по крайней мере 2 признаков из перечисленных, симптомы наблюдаются по крайней мере 1 раз в неделю на протяжении 2 месяцев): заглатывание воздуха; вздутие живота из-за скопления воздуха в кишечнике; повторяющаяся отрыжка или повышенное отхождение газов из кишечника. Заглатывание воздуха может не замечаться родителями, и потому должно быть подтверждено врачом. В связи с наличием вздутия живота аэрофагию следует дифференцировать с кишечной псевдообструкцией и синдромом мальабсорбции. Во сне вздутие живота уменьшается или проходит.
Абдоминальная боль, связанная с функциональными гастроинтестиналь-ными расстройствами. При ее диагностике необходимо учитывать симптомы «тревоги»: постоянная боль в правом верхнем или правом нижнем квадранте живота; боль, которая заставляет ребенка просыпаться ночью; дисфа-гия; артрит; персистирующая рвота;
перианальные заболевания; кровь в испражнениях или рвотных массах; необъяснимая потеря веса; ночная диарея; замедление линейного роста; наличие в семейном анамнезе воспалительных заболеваний кишечника, целиакии, язвенной болезни; задержка полового развития; необъяснимая лихорадка. При ФР их не должно быть.
Функциональная диспепсия. Симптомы диспепсии: боль в эпигастрии, эпигастральное жжение; дискомфорт в эпигастрии; быстрое насыщение; переполнение желудка; вздутие в эпига-стральной области; тошнота. Патогенетические механизмы при функциональной диспепсии: замедленная эвакуация желудочного содержимого; гиперчувствительность желудка к растяжению; нарушения аккомодации; Нр-инфекция; гиперчувствительность 12-перстной кишки по отношению к липидам; гиперчувствительность 12-перстной кишки по отношению к кислоте. Диагностические критерии (наличие всего из приведенного ниже, симптомы наблюдаются по крайней мере 1 раз в неделю на протяжении по крайней мере 2 месяцев): постоянная или рецидивирующая боль или дискомфорт в эпигастрии; боль не уменьшается после дефекации и не сопровождается изменением частоты и характера стула; отсутствуют свидетельства воспалительных, анатомических, метаболических, неопластических изменений, которые могли бы объяснить наличие симптомов диспепсии. Признано нецелесообразным обязательно проводить фиброгастроду-оденоскопию для подтверждения диагноза. У пациентов наблюдается высокая частота психологических и вегетативных расстройств.
Синдром раздраженного кишечника. Критерии диагностики: боль или дискомфорт в животе, связанные с двумя или более признаками в течение по крайней мере 25% времени: уменьшаются или проходят после дефекации, начало симптомов ассоциируется с изменением частоты стула, начало симптомов ассоциируется с изменением характера стула; отсутствуют свидетельства воспалительных, анатомических, метаболических или неопластических изменений, объясняющих наличие симптомов; симптомы наблюдаются по крайней мере 1 раз в неделю в течение по крайней мере 2 месяцев. Признаки, совокупность которых подтверждает диагноз: ненормальная частота стула (4 или более раза в день и 2 или менее раз в неделю); изменения характера испражнений (плотные
или водянистые); нарушения характера дефекации (напряжение, императивные позывы, чувство неполного опорожнения); выделение слизи; вздутие живота. Как правило, присутствует много других жалоб. Диагноз синдрома раздраженного кишечника является диагнозом исключения.
Абдоминальная мигрень. Критерии диагностики (наличие всего из перечисленного): приступы острой интенсивной параумбиликальной боли, длящиеся
1 час и более; периоды нормального самочувствия продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев; боль нарушает нормальную жизнедеятельность, боль ассоциируется с 2 или более признаками (анорексия, тошнота, рвота, головная боль, фотофобия, бледность); отсутствуют свидетельства воспалительных, анатомических, метаболических или неопластических изменений, объясняющих наличие симптомов; симптомы наблюдались 2 и более раз в течение предшествующих 12 месяцев. Дополнительные критерии: семейные случаи мигрени, морская болезнь в анамнезе. Приступы длятся от нескольких часов до нескольких дней, нарушая нормальную активность и деятельность ребенка. Необходимо исключение обструкции мочевых путей, кишечника и билиарного тракта, семейной средиземноморской лихорадки, порфирии. Наличие эффекта от применения антимигренозных препаратов подтверждает диагноз.
Детская функциональная абдоминальная боль. Критерии диагностики (должны наблюдаться все из перечисленных ниже): эпизодическая или постоянная боль в животе, недостаточно критериев для диагностики другого функционального гастроинтестинального расстройства; отсутствуют свидетельства воспалительных, анатомических, метаболических или неопластических изменений, объясняющих наличие симптомов; симптомы наблюдаются по крайней мере 1 раз в неделю на протяжении по крайней мере
2 месяцев.
Синдром детской функциональной абдоминальной боли. Включает наличие детской функциональной абдоминальной боли в течение 25% времени в сочетании с 1 или более следующих признаков: некоторое нарушение ежедневной жизнедеятельности; дополнительные соматические симптомы (головная боль, боли в конечностях, нарушения сна); симптомы наблюдаются по крайней мере 1 раз в неделю в течение по крайней мере 2 месяцев.
Функциональный запор. Диагностические критерии (должны наблюдаться два или более из следующих критериев у ребенка в возрасте старше 4 лет, с недостаточными критериями для диагностики синдрома раздраженного кишечника; соответствие критериям должно соблюдаться не менее 2 месяцев): две или менее дефекации в неделю; по крайней мере 1 дефекация в неделю; сохраняющаяся поза или чрезмерное волевое удержание стула; болезненный или жесткий стул; наличие большого количества фекальных масс в прямой кишке; стул большого диаметра, который может препятствовать дефекации.
Преходящее недержание кала. Наличие всего из перечисленного у ребенка старше 4 лет: дефекация в неприемлемом социальному контексту месте по крайней мере 1 раз в месяц; отсутствие свидетельств воспалительных, анатомических, метаболических или неопластических изменений, которые объясняли бы наличие симптомов; отсутствие доказательств задержки стула; симптомы наблюдаются в течение по крайней мере в течение 2 месяцев.
Лечение ФР ЖКТ. Обязательный компонент медикаментозной терапии большинства ФР ЖКТ у детей - применение лекарственных средств, направленных на нормализацию моторики и купирование болевого синдрома [2, 3, 5, 8, 9]. Сложность подбора препаратов, нормализующих моторику, обусловлена разнообразным характером нарушений [7].
Облегчают подбор терапии препараты, которые позволяют нормализовать моторную функцию независимо от исходного состояния. Этим свойством обладают некоторые агонисты периферических опиатных рецепторов. Примером такого лекарственного средства является тримебутин - синтетический агонист всех трех типов периферических опиатных рецепторов (р, к и 5). Тримебутин непосредственно воздействует на гладкие мышцы ЖКТ; оказывает влияние и на гуморальную регуляцию ЖКТ, повышая секрецию мотилина и снижая уровень гастрина, глюкагона, панкреатического полипепти-
да, инсулина и вазоактивного кишечного пептида. Тримебутину свойственна также анальгетическая активность. В основе этого эффекта лежит повышение порога болевой чувствительности, у него также наблюдается местная обезболивающая активность [1, 2, 4].
Тримебутин оказывает регулирующее влияние на моторику ЖкТ в зависимости от ее исходного состояния: способен оказывать как возбуждающее, так и тормозящее воздействие на перистальтику. При этом он не оказывает центрального действия [1, 2, 4, 5]. Процесс нормализации моторной функции наступает быстро - через 30 минут после приема лекарственного средства.
Тримебутин снижает давление нижнего пищеводного сфинктера при ускорении опорожнения желудка, усиливает или тормозит перистальтику кишечника в зависимости от исходного состояния. Благодаря действию на различные типы опиатных рецепторов тримебутин восстанавливает нормальную функциональную активность мускулатуры кишечника, снижая ее в случае повышения и наоборот. Накоплен богатый клинический опыт применения тримебутина в лечении ФР ЖКТ как у взрослых, так и у детей [1, 2, 5, 6].
На белорусском фармацевтическом рынке появилась новая лекарственная форма тримебутина Трибукс® суспензия. Показания к применению препарата:
1) расстройства моторики ЖКТ определяемые как синдром раздраженного кишечника;
2) функциональные расстройства ЖКТ и желчевыводящих путей: диарея, запоры, боли в животе, спастические состояния кишечника.
Выпускается Трибукс® суспензия в бутылках по 100 и 250 мл, содержащих порошок для приготовления суспензии для внутреннего применения по 480 и 1200 мг тримебутина соответственно. К упаковке прилагается мерный шприц емкостью 15 мл, что облегчает дозирование. Детям препарат назначается из расчета 1 мл (5 мг) на 1 кг массы тела в сутки в 2 или 3 приема. Маленьким детям препарат можно добавлять в бутылочку с водой или молочным продуктом.
Примерное дозирование: дети до 6 месяцев жизни - 2,5 мл суспензии 2-3 раза в сутки, с 6 до 12 месяцев - 5 мл 2 раза в сутки, от 1 до 5 лет - 5 мл 3 раза в сутки, старше 5 лет - 10 мл 3 раза в сутки, с 12 лет - 15 мл 3 раза в сутки. Возможна длительная поддерживающая терапия.
С учетом механизма действия тримебутина и сформулированных показаний в инструкции по применению Трибукс® суспензии, накопленного клинического опыта у детей препарат может быть включен в состав комплексной терапии ФР ЖКТ начиная с первых дней жизни пациентам с кишечными коликами, расстройствами дефекации, абдоминальными болями, связанными с функциональными гастроинтестиналь-ными расстройствами, в том числе при функциональной диспепсии и синдроме раздраженного кишечника.
Таким образом, функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта у детей - актуальная проблема педиатрии. Внедрение современных препаратов, нормализующих моторику ЖКТ в зависимости от исходного состояния, в схемы терапии ФР у детей разного возраста позволит оптимизировать лечение.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Белоусова Е.А., Булгаков С.А. // Фарматека. -2011. - №2. - С.26-31.
2. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Коваленко А.А., Карпина Л.М. // Вопр. детской диетологии. - 2011. -Т.9. - №2. - C.10-14.
3. Лечение болезней у детей: справочник /
B.Ф.Жерносек [и др.]; под ред. В.Ф.Жерносека. -Минск: Адукацыя i выхаванне, 2013. - 272 с.
4. Тропская Н.С., Попова Т.С. // Клин. гастроэнтерология и гепатология. - 2008. - №4. - С.294-297.
5. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта: пособие для врачей / Н.Н.Силивончик,
C.И.Пиманов, Д.Д. Мирутко. - Минск, 2012. - 48 с.
6. Хавкин А.И, Бельмер С.В., Волынец Г.В., Жихарева Н.С. // Справочник педиатра. - 2006. - №2. -С.17-32.
7. Camilleri M, Bueno L., Ponti B. et al. // Gastroenterology. - 2006. - Vol.130, N5. - P.1421-1434.
8. Hyman P.E., Milla P. J., Benninga M.A. et al. // Gastroenterology. - 2006. - Vol.130, N5. - P.1519-1526.
9. Rasquin A., Lorenzo C, Forbes D. et al. // Gastroenterology. - 2006. - Vol.130, N5. - P.1527-1537.
Поступила 16.09.2013 г.
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
