CC BY
162
ЕЯ ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
Функциональные гастроинтестинальные расстройства: младенцы/дети до четырех лет. Что изменилось с принятием Римских критериев IV
Загорский С.Э.
Международный государственный экологический институт им. А.Д. Сахарова Белорусского государственного университета, Минск, Беларусь
Zagorski S.E.
International Sakharov Environmental Institute of Belarusian State University, Minsk, Belarus
Functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. What changed with initiation of Rome criteria IV
Резюме. Статья посвящена новым подходам к классификации, диагностическим критериям, клиническим проявлениям и лечению функциональных гастроинтестинальных расстройств у детей младшего возраста (до трех лет) в соответствии с положениями Римского консенсуса IV (2016). Отражены основные изменения, произошедшие за 10 лет во взглядах по этой актуальной проблеме детской гастроэнтерологии. Ключевые слова: функциональные гастроинтестинальные расстройства, критерии, дети младшего возраста.
Медицинские новости. — 2017. — №8. — С. 25-28. Summary. The article deals with the new approaches to classification, diagnostic criteria, clinical manifestations and treatment of functional gastrointestinal disorders in children above four years and adolescents according theses of Rome IV consensus (2016). Main changes on this actual problem of pediatric gastroenterology for ten years are presented. Keywords: functional gastrointestinal disorders, criteria, neonates, toddlers. Meditsinskie novosti. - 2017. - N8. - P. 25-28.
Функциональные гастроинтестинальные расстройства (ФГИР) у детей младшего возраста включают комбинацию различных хронических или рецидивирующих симптомов, часто зависящих от возраста и не связанных со структурными или биохимическими аномалиями [1]. Такие симптомы могут сопровождаться нормальным развитием ребенка (например, срыгивания) или нарушением поведенческой реакции на внешние или внутренние раздражители (например, задержка кала в прямой кишке у детей, у которых отмечался болезненный акт дефекации). Выраженность клинических проявлений изменяется с возрастом и зависит от уровня индивидуального развития ребенка.
Следует помнить, что дети в первые годы жизни не могут точно указать на такие жалобы, как тошноту и боль. Кроме того, у них очень трудно провести границу между нарушением эмоционального и физического состояния. Тем не менее, опираясь на наблюдения родителей, которые знают своих детей лучше, и собственный опыт, врач должен уметь провести дифференциальную диагностику между патологией и нормальным состоянием ребенка.
Визит к врачу во многом зависит не только от наличия жалоб у ребенка, но и существующих в семье страхов. Важно, чтобы врач не только поставил пра-
вильный диагноз, но и оценил влияние симптомов ребенка на эмоциональное состояние семьи. В дальнейшем при составлении плана ведения ребенка необходимо принимать во внимание и родителей, взаимодействие с которыми будет влиять на эффективность лечения.
С момента опубликования Римских критериев III (2006) проведен ряд исследований и накоплен значительный опыт по изучению ФГИР у детей, что послужило
поводом для пересмотра подходов к их диагностике в 2016 году (принятие Римских критериев IV).
У детей младшего возраста (первых четырех лет жизни) выделяют следующие варианты ФГИР.
G1. Младенческие срыгивания (ре-гургитация).
G2. Младенческий руминационный синдром.
G3. Синдром циклической рвоты.
НН Распространенность, патофизиология и лечение ФГИР у детей до трех лет [1, 2]
Расстройство Возраст Распространенность, % Патофизиология Лечение Исход
Младенческие срыгивания 3 нед-12 мес 0,74-67 (пик в 4 мес) Маленький объем пищевода, перекорм, положение младенца Образование Кормление малыми порциями, применение загустителей Позиционное положение тела К году исчезает в 90%
Младенческий руминационный синдром 3-8 мес 1,9-4,3 Эмоциональная и сенсорная депривация Поведенческая коррекция, улучшенный уход Выздоровление при правильном подходе к воспитанию
Синдром циклической рвоты Широкий диапазон 3,4-10,2 Активация рвотного рефлекса гипоталамо-гипофизарно-адрена-ловой оси Предотвращение действия триггеров Назначение препаратов для профилактики прекращения рвоты Поддерживающие меры Обычно исчезают с возрастом, однако могут сохраняться или трансформироваться в абдоминальную или головную мигрень
Младенческие колики 0-5 мес 1,4-19 Результат нормального процесса развития; влияние висцеральной чувствительности Успокоить семью Доказательства эффективности медикаментозного лечения отсутствуют Недостаточно доказательств перспективности применения диеты с элиминацией белка коровьего молока, пробиотиков и фитотерапии Остается проблемным и противоречивым Исчезают до 5 месяцев
Функциональная диарея 6-60 мес 0,07-7 Диетические и моторные аномалии; повышенная секреции слизи? Образование Изменения в питании Обычно исчезает к 5 годам
Младенческая дисхезия 0-9 мес 2,4-3,3 Некоординированные сокращения при дефекации Образование и успокоение Избегать анальных стимуляторов и слабительных В большинстве случаев исчезает к 9 месяцам
Функциональный запор 0-4 года 0,68-64,0 Результат болезненной дефекации в сочетании с натуживанием Образование Коррекция поведения Слабительные средства При длительном лечении эффект в 80% с последующим благоприятным прогнозом
G4. Младенческие колики.
G5. Функциональная диарея.
G6. Младенческая дисхезия.
G7. Функциональный запор.
Возраст, в котором проявляются различные ФГИР представлен на рисунке.
Основные данные о распространенности, патофизиологии и лечении ФГИР у детей младшего возраста представлены в таблице.
й1. Младенческие срыгивания (ре-гургитация)
Младенческие срыгивания являются наиболее частым ФГИР у детей первого
года жизни [3]. Правильная диагностика младенческих срыгиваний позволяет избежать необоснованных визитов к врачу и назначения ненужного обследования и лечения. Младенческие срыгивания следует отличать от рвоты, являющейся рефлексом ЦНС, сопровождающимся извержением желудочного содержимого через рот в результате координированного сокращения тонкого кишечника, желудка, пищевода и диафрагмы. Срыгивания также отличаются от руминации, при которой ранее проглоченная пища возвращается в ротовую полость, пережевывается и снова проглатывается.
G1. Диагностические критерии младенческих срыгиваний
Должны включать оба из следующих для здоровых в остальном младенцев в возрасте от 3 недель до 12 месяцев:
1. Срыгивания два или более раз в день в течение трех или более недель.
2. Отсутствие позывов на рвоту, рвоты с кровью, аспирации, апноэ, задержки физического развития, затруднений с кормлением и глотанием или аномального положения тела.
Обоснование изменений в диагностических критериях. По сравнению с Римскими критериями III произошли минимальные
изменения. Рекомендовано исключить из определения такой термин как «вызывающие беспокойство» (troublesome), так как его оценка связана с трудностями количественной оценки. Различные подходы к его интерпретации как клиницистами, так и родителями нередко приводят к необоснованному назначению лечения при отсутствии болезни. Показано, что отсутствует корреляция между выраженностью плача, раздражительности и ГЭР [4], более того, гЭр не является основной причиной вышеуказанных нарушений у здоровых в остальном младенцев [5].
G2. Младенческий руминационный синдром
Руминация представляет собой привычное срыгивание желудочного содержимого в ротовую полость с целью самостимуляции [6].
G2. Диагностические критерии младенческого руминационного синдрома
Должны включать все из нижеперечисленных не менее двух месяцев:
1. Повторяющиеся сокращения мышц живота, диафрагмы и языка.
2. Не сопровождающееся напряжением срыгивание желудочного содержимого, которое в последующем сплевывается или повторно пережевывается и проглатывается.
3. Три или более из следующих условий:
- начало между 3 и 8 месяцами;
- не отвечает на лечение при ГЭРБ и срыгиваниях;
- не сопровождается признаками недомогания;
- не проявляется во время сна и когда младенец общается с окружающими.
Обоснование изменений в диагностических критериях. Существенных изменений по сравнению с Римскими критериями III не произошло, однако из критериев была удалена тошнота, поскольку ее сложно оценить у грудных детей. Кроме того, срок для постановки диагноза сокращен до 2 месяцев для соответствия критериям у более старших возрастных групп.
G3. Синдром циклической рвоты
Несмотря на скудные данные по эпидемиологии синдрома циклической рвоты (СЦР), имеются сведения о возможности проявлений этой патологии в возрасте до трех лет [7]. Недостаточное распознавание этого синдрома приводит к тому, что от начала клинических проявлений до постановки диагноза проходит от 1,1 до 3,4 года [7].
G3. Диагностические критерии синдрома циклической рвоты
Должны включать все из нижеперечисленных:
1. Два или более периода неукротимой пароксизмальной рвоты с или без позывов, продолжающейся от нескольких часов до нескольких дней.
2. Стереотипные эпизоды у каждого пациента.
3. Промежуток между эпизодами рвоты продолжается от нескольких недель до месяцев, во время которых ребенок возвращается к исходному уровню здоровья.
Обоснование изменений в диагностических критериях. После принятия Римских критериев III, на основании Консенсуса Североамериканского Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN)) по СЦР [8] и критериев Международного общества по изучению головной боли [9] было рекомендовано ставить диагноз СЦР в случае наличия не менее 5 эпизодов интенсивной тошноты и рвоты в течение любого промежутка времени. Однако анализ эпидемиологических данных показал отсутствие исследований согласно этим критериям и увеличение распространенности СЦР по результатам последних исследований, опирающихся на Римские критерии III [10-12]. Кроме того, ранняя диагностика синдрома крайне важна с учетом выраженного влияния приступов рвоты на качество жизни ребенка и спокойствие в семье. В итоге было принято решение о том, что наличие двух эпизодов является необходимым диагностическими минимумом. С учетом сложности диагностики тошноты в грудном возрасте этот термин был исключен из критериев.
G4. Младенческие колики
Обычно младенческие колики наблюдаются у детей в возрасте до 4 месяцев, при этом длительный плач и беспокойство ребенка вызывают тревогу у родственников, так как возникают без видимой причины [13]. Обычно их выраженность достигает пика в 4-6 недель с последующим снижением в течение последующих 12 недель.
G4. Диагностические критерии младенческих колик
Для клинических целей, должны включать все из нижеперечисленных:
1. Грудной ребенок в возрасте младше 5 месяцев, в течение которых колики начинаются и прекращаются.
2. Повторяющиеся и продолжительные периоды плача, беспокойства и раздражительности, которые, как отмечают лица, ухаживающие за ребенком, не связаны с видимыми причинами и не могут быть ими предотвращены или купированы.
3. У ребенка отсутствуют признаки задержки развития, лихорадки или болезни.
Для исследовательских целей, диагноз младенческих колик должен опираться, помимо вышеперечисленных критериев, на оба следующих:
1. Лицо, ухаживающее за ребенком, отмечает, что младенец плачет или беспокоен не менее 3 часов в день в течение 3 и более дней в неделю при телефонном или личном опросе исследователем или клиницистом.
2. Наличие более 3 часов симптомов при круглосуточном плаче и беспокойстве у отдельных групп грудных детей подтверждается проспективным ведением дневника, отражающим поведение ребенка, в течение 24 часов.
Обоснование изменений в диагностических критериях. Римские критерии III опирались на «правило трех» (Wessel), согласно которому колики начинаются и прекращаются внезапно и наблюдаются не менее 3 часов/день по крайней мере 3 раза в неделю в течение 3 недель [14]. Однако последние исследования показали, что такой подход не удовлетворяет эффективной диагностической схеме [15], так как:
1. Критерии Wessel являются произвольными. Нет доказательств, что грудные дети, плачущие более 3 часов в неделю, чем-то отличаются от тех, кто плачет 2 часа 50 минут.
2. Они зависят от культурных условий. Младенцы в разных условиях могут плакать с различной продолжительностью.
3. Они не практичны в применении. Лица, ухаживающие за ребенком, часто неохотно ведут дневник в течение недели.
4. «Правило трех» сфокусировано на количественных характеристиках плача, в то время как родственников ребенка в большей степени тревожит то, что плач не имеет очевидных объяснений и трудно поддается успокоению.
5. Отдельные исследования показали, что приступы колик начинаются внезапно, однако имеющиеся доказательства это не подтверждают [16, 17].
В конечном итоге весьма актуальным является поиск объективных критериев и
методов, позволяющих оценить поведение младенцев во время колик.
йб. Функциональная диарея
Популяционные исследования показывают, что частота дефекаций снижается с возрастом с 3 раз в день (в среднем) в 4 недели до 1,3 раза - в 4 года [18, 19]. Частота стула выше у детей на грудном вскармливании, но не зависит от доношен-ности ребенка [19, 20].
Функциональная диарея ранее имела название «хроническая неспецифическая диарея». Обычно стартует в грудном или дошкольном возрасте и самопроизвольно исчезает к школьному возрасту.
G5. Диагностические критерии функциональной диареи
Должны включать все из нижеперечисленных:
1. Ежедневно безболезненный неоформленный обильный стул 4 или более раз.
2. Длительность симптомов более 4 недель.
3. Начало проявлений в возрасте от 6 до 60 месяцев.
4. Отсутствие задержки в развитии при достаточном калораже рациона.
Обоснование изменений в диагностических критериях. Согласно результатам проведенного в США исследования, частота стула у 11,7% детей в возрасте 0,4-3 года (в среднем -1,4 года) составляет 3 раза в день [3]. На основании этих данных в критериях повышена частота дефекаций с 3 до 4 раз. Более того, около 25% матерей указали, что у их детей отхождения стула происходили и во время сна, что позволило исключить критерий - в период бодрствования - из-за низкой чувствительности.
й6. Младенческая дисхезия
У грудных детей с дисхезией отмечаются длительное натуживание, крик, плач, покраснение лица при каждой попытке дефекации. Эти симптомы обычно наблюдаются в течение 10-20 минут несколько раз в день. У большинства младенцев симптомы начинаются в первые месяцы жизни и самопроизвольно проходят через 3-4 недели.
G6. Диагностические критерии младенческой дисхезии
Должны включать у детей до 9 месяцев:
1. Не менее 10 минут натуживания и плача перед успешным или безуспешным отхождением мягкого кала.
2. Отсутствуют другие проблемы со здоровьем.
Обоснование изменений в диагностических критериях. На основании данных недавно проведенного в Нидерландах проспективного исследования возраст, когда может проявляться дисхезия, изменен с 6 до 9 месяцев [21]. Опираясь на данные этого же исследования, к критериям также добавлена «безуспешная» попытка дефекации, так как лица, ухаживающие за детьми, отметили характерные симптомы без последующей дефекации.
й7. Функциональный запор
Функциональный запор часто является результатом повторяющихся попыток ребенка к управляемому удержанию кала в связи с желанием избежать неприятных ощущений во время дефекации [22]. У грудных детей начало может быть связано с введением новых продуктов питания, а после года - с процессом приучения к туалету, связанным с излишними психологическим давлением или неправильной техникой (например, отсутствием упора для ног).
G7. Диагностические критерии функционального запора
Должны включать в течение не менее 1 месяца по крайней мере 2 из следующих у детей до 4 лет:
1. 2 или менее дефекации в неделю.
2. Чрезмерное удержание кала в анамнезе.
3. Болезненный или затрудненный кишечный транзит.
4. Стул большого диаметра.
5. Наличие большого количества каловых масс в прямой кишке.
У детей, приученных к туалету, могут быть использованы следующие дополнительные критерии:
6. По крайней мере 1 эпизод недержания кала в неделю после приобретения туалетных навыков.
7. Стул большого диаметра в анамнезе, способный препятствовать дефекации.
Обоснование изменений в диагностических критериях. Изменение в критериях с разделением детей на приученных к туалету и не приученных связано с полученными данными, свидетельствующими о том, что большинство малышей до 2,5 лет не приучены к горшку [23, 24]. Кроме того, невозможно распознать недержание кала у детей, пользующихся подгузниками.
Несмотря на прогресс в знаниях о патогенезе и течении ФГИР у детей раннего возраста, многие вопросы остаются предметом для будущих исследований: эпидемиологические аспекты в различных культурных условиях; патофизиология моторных нарушений;
оценка диетических и лекарственных воздействий на течение ФГИР и ряд других [1, 25].
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Benninga M.A., Nurko S, Faure C, et al. // Gastroenterology. - 2016. - Vol.150, N6. - P.1443-1455.
2. Feireira-Maia A.P, Matijasevich A, Wang Y.P. // World J. Gastroenterol. - 2016. - Vol.22, N28. -P.6547-6558.
3. Van Tilburg M.A, Hyman P.E, RousterA,, et al. // J. Pediatr. - 2015. - Vol.166, N3. - P.684-689.
4. Orenstein S.R., Hassall E, Furmaga-Jablonska W, et al. // J. Pediatr. - 2009. - Vol.154, N4. -P.514-520.
5. Vandenplas Y, Rudolph C.D., DiLorenzo C., et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2009. - Vol.49, N4. -P.498-547.
6. FleisherD.R. // Am. J. Dis. Child. - 1979. - Vol.133, N3. - P.266-269.
7. FitzpatrickE, Bourke B, Drumm B, et al. // Am. J. Gastroenterol. - 2008. - Vol.103, N4. - P.991-995.
8. Li B.U., Lefevre F, Chelimsky G.G., et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2008. - Vol.47, N3. -P.379-393.
9. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version) // Cephalalgia. - 2013. - Vol.33. -P.629-808.
10. Saps M, Nichols-Vinueza D.X., Rosen J.M, et al. // J. Pediatr. - 2014. - Vol.164, N3. - P.542-545.e1.
11. Devanarayana N.M., Adhikari C, Pannala W., et al. // J. Trop. Pediatr. - 2011. - Vol.57, N1. -P.34-39.
12. Van Tilburg M.A.L., Walker L, Palsson O, et al. // Gastroenterology. - 2014. - Vol.146, Suppl.1. - S143-S144.
13. Bar R.G. // Dev. Med. Child. Neurol. - 1990. -Vol.32, N4. - P.356-362.
14. Hyman P.E, Mllla P.J, Benninga M.A, et al. // Gastroenterology. - 2006. - Vol.130. - P.1519-1526.
15. Barr R.G. Excessive crying. - New York, 2000. -P.327-350.
16. Gustafson G, Wood R, Green J.A. Can we hear the causes of infants' crying? - London, 2000. -P.8-22.
17. James-Roberts I.S., Conroy S, Wilsher K. // Arch. Dis. Child. - 1996. - Vol.75, N5. - P.375-384.
18. Benjasuwantep B, Ruangdaraganon N. // J. Trop. Med. Public Health. - 2009. - Vol.40, N3. -P.530-537.
19. den Hertog J, van Leengoed E, Kolk F, et al. // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. - 2012. - Vol.97, N6. - F465-F470.
20. Bekkali N, Moesker FM, Van Toledo L, et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2010. - Vol.51, N6. -P.753-758.
21. Kramer E.A., den Hertog-Kuijl J.H., van den Broek L.M., et al. // Arch. Dis. Child. - 2015. - Vol.100, N6. -P.533-536.
22. Tabbers M.M, Di Lorenzo C, Berger MX, et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2014. - Vol.58, N2. -P.265-281.
23. Blum N.J, Taubman B, Nemeth N. // Pediatrics. -2003. - Vol.111, N4. - P.810-814.
24. Schum T.R., Kolb T.M., McAuiiffe T.L., et al. // Pediatrics. - 2002. - Vol.109, N3. - P. E48.
25. Drossman D.A. // Gastroenterology. - 2016. -Vol.150, N6. - P. 1267-1279.
Поступила 14.04.2017 г.
