CC BY
37
Краткие сообщения
©2002, СПбРОРААКИ
НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ I ТИПА
Сарвилина И.В., Макляков Ю.С.
Кафедра фармакологии и клинической фармакологии, Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону
Резюме. Диабет является независимым фактором заболеваемости и смертности пациентов с артериальной гипертензией. Пациенты с сахарным диабетом имеют повышенный риск возникновения кардио - и цереброваскулярных осложнений. Мы изучали механизм кардио- и вазопротективного эффектов нового иммуномодулятора глутоксима у пациентов с сахарным диабетом, артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью. Структура и функция левого желудочка изучались методом эхокардиографии. Сывороточные уровни кортизола, инсулина и АКТГ определялись методом радиоиммунологического анализа. Уровни CD3+, CD4+, CD8+, CD25+, CD72+, CD95+, IgA, IgM, IgG, молекул адгезии, фактора некроза опухоли-а, интерлейкина-1 определялись в иммунологическом исследовании. Обнаружена взаимосвязь между кардио- и вазопротективными эффектами глутоксима, сывороточным содержанием кортизола, инсулина, АКТГ и инотропными эффектами цитокинов.
Ключевые слова: хроническая сердечная недстаточность, сахарный диабет I типа, глутоксим, гормоны, цитокины. Sarvilina I. V, Maklyakov Ju.S.
PREVENTIVE TREATMENT OF CONGESTIVE HEART FAILURE IN PATIENTS WITH TYPE I DIABETES MELLITUS
Abstract. Diabetes is an independent predictor of morbidity and mortality in patients with hypertension and congestive heart failure. Patients with diabetes mellitus have an exaggerated risk of cardio- and cerebrovascular complications. We evaluated the mechanism of cardio- and vasculoprotective efficacy of a new immunomodulator Glutoxime in 86 patients with diabetes mellitus , hypertension and congestive heart failure. Left ventricular structure and function were echocardiographically examined. Serum levels of cortisol, insulin and ACTH were measured by radioimmunoassay. Circulating levels of CD3+,CD4+,CD8+,CD25+,CD72+,CD95+, IgA, IgM, IgG, endothelial-leucocyte adhesion molecule I, tumor necrosis factor, interleukin-1 were measured by immunoassay. We have found a link between the cardio- and vasculorprotective effects of Glutoxime, serum levels of cortisol, insulin, ACTH and inotropic effects of cytokines. (MedJmmunol., 2002, vol.4, N 4-5, pp 645-650)
Введение руководства по лечению сосудистых осложнений СД
Несмотря на появляющиеся эпидемиологические не УДеляют достаточного внимания вопросам лекар-данные и результаты исследований, свидетельству- ственной профилактики хронической сердечной ющих о наличии патогенетической взаимосвязи недостаточности (ХСН) как осложнению СД. Од-между метаболическими расстройствами при сахар- новременно во многих ретроспективных клиничес-ном диабете (СД) и его сосудистыми осложнения- ких исследованиях недооценивается роль предсуще-ми, современные международные и отечественные ствующей артериальной гипертензии (АГ), поскольку по мере развития ХСН артериальное давление
Адрес для переписки: (ЛД) снижается, и то, что больной прежде страдал
Сарвилина Ирина Владиславовна - к. м. м., гипертонией, остается невыясненным [8].
ассистент кафедры фармакологии и клинической ^Ри этом ^ У пациентов с АГ может быть свя-
фармакологии Ростовского государственного зан с повышенным риском развития ХСН [7]. Суще-
медицинского университета ствующие на сегодняшний день результаты исследо-
344010, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29. вания Артериальная гипертензия при сахарном ди-Тел.:(8632)62-52-71. E-mail: Alex_Kir@jeo.ru абете” (Hypertension in Diabetes Study, HDS) как
части проспективного исследования СД в Великобритании (UK Prospective Diabetes Study, UKPDS) и исследования “Антигипертензивная и гиполипидеми-ческая терапия для предотвращения кардиальных осложнений” (Antihypertensive Diabetes and Lipid-Lowering to Prevent Heart Attack Trial, ALL-HAT) определили оптимальные способы терапии пациентов с СД, способствующие устранению резистентности к инсулину, которая обусловливает развитие АГ у этих больных. Несмотря на это, в докладе экспертов Объединенного Национального Комитета США VI указано, что, начиная с 1991 года, отмечается замедление темпов снижения смертности от ИБС, в частности, от ХСН, у пациентов с АГ даже при применении антигипертензивной терапии. Однако эти данные касаются преимущественно пациентов с СД II типа и не затрагивают больных с СД1 типа, у которых введение экзогенного инсулина, вероятно, приводит к формированию десинхроноза внутри эндокринной и иммунной системы, что может являться патогенетической основой возникновения и прогрессирования АГ и ХСН. Одновременно в последние пять лет в медицинской литературе высказывается мнение о том, что одной из составляющих патогенеза СД1 типа является апоптотическое иммунодефи-цитное состояние, режимы фармакологической коррекции которого отсутствуют. Как следует из экспериментальных и клинических данных, опубликованных за период с 1998 по 2002 год, в развитии эндотелиальной дисфункции при АГ и ХСН важную роль играют провоспалительные цитокины - TNF-a, IL-1 [1]. При этом отсутствуют данные по иммунотроп-ным эффектам вазоактивных лекарственных средств, применяемых при ХСН, а также исследования, касающиеся использования лекарственных средств, целенаправленно воздействующих на иммунологические звенья патогенеза ХСН при АГ и СД I типа и предотвращающих прогрессировние ХСН.
В связи с этим целью настоящего исследования явилось исследование эффективности и безопасности применения нового режима фармакологической коррекции иммуноэндокринных сетевых взаимодействий, регулирующих гемодинамику при ХСН у пациентов с СД I типа и АГ, предусматривающего применение модификатора биологического ответа глу-токсима на фоне стандартного режима лечения ХСН.
Материалы и методы
Настоящее исследование является проспективным плацебо-контролируемым с параллельным дизайном. Клинико-фармакологическое исследование проводилось в соответствии с “Правилами качественных клинических испытаний в Российской Федерации”, утвержденных Фармакологическим государственным комитетом М3 РФ (Протокол № 8 от 26 июня 1997 года).
В исследование было включено 86 пациентов (из них мужчин 42, женщин 44, средний возраст 39 лет) с СД I типа (подтип Б, длительность заболевания к моменту появления потребности в инсулине не превышает 3-4 лет) и ХСН I-III ФК, причиной которой являлась АГ 1-3 степени (согласно классификации ВОЗ-МОАГ, 1999 г.), согласно критериям включения/исключения из исследования. Критерии компенсации СД I типа в исследуемой популяции пациентов соответствовали предложенным European Diabetes Policy Group в 1998 году. Диагноз ХСН устанавливали согласно критериям ОСТ “Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность” (Приказ М3 РФ № 303 от 09 08 1999 года М3 РФ). Рандомизация пациентов на 2 группы проводилась с помощью таблиц рандомизационных кодов: I группа пациентов, получавшая стандартный режим терапии ХСН (дигоксин в среднесуточной дозе 0,25 мг, нитросорбид в среднесуточной дозе 40 мг, гипо-тиазид в среднесуточной дозе 25 мг, фозиноприл в среднесуточной дозе 5 мг в сутки) и интенсифицированную инсулинотерапию (Хумулин R и Хуму-лин Н в среднесуточной дозе 48±2 ЕД); II группа пациентов, получавшая дополнительно глутоксим в дозе 10 мг/сут внутримышечно 1 раз через двое суток.
Поскольку одним из ключевых звеньев в патогенезе ХСН при СД I типа и АГ занимают нарушения иммуноэндокринной регуляции, обнаруживающиеся уже на самых ранних этапах формирования патологии, то изучение исходных функциональных резервов и возможностей их расширения на фоне проводимой терапии предусматривало исследование состояния центральной и внутрисердечной гемодинамики, гормонального, метаболического и иммунного профиля пациентов. В настоящем исследовании суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось с помощью системы “АВРМ-04” (Венгрия) с программированием регистратора и расшифровкой данных после завершения исследования с помощью специальной компьютерной программы (“Meditech”, Венгрия). К основным показателям, анализировавшимся при проведении СМАД, относятся усредненные показатели систолического (САД), диастолического (ДАД), среднего АД (АД ср.) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), а также максимальные и минимальные значения АД в различные периоды суток и интервалы между ними, суточный индекс АД (СИ), индекс времени (ИВ) и индекс площади (ИП).
Оценка структурно-геометрических показателей левого желудочка сердца проводилась на аппарате фирмы “Hewlett Packard” (США) в 1- и 2-мерных режимах и с применением допплерэхокардиографии (допплерЭхоКГ) по общепринятой методике. Определялись ударный объем кровообращения (УО), конечные диастолический и систолический размер
и объем левого желудочка (КДР и КДО), конечные систолический размер и объем левого желудочка (КСР и КСО), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки левого желудочка (ТЗСд) в диастолу, масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ), фракция выброса (ФВ). Диастолическая функция левого желудочка сердца оценивалась по максимальной скорости раннего диастолического кровенаполнения (Е), максимальной скорости позднего диастолического кровенаполнения (А) и по их отношению (E/A). Одновременно определялись IVRT и IVCT - время изоволюметричес-кого расслабления и время изоволюметрического сокращения; ЕТ - время выброса и DT - время замедления потока в раннюю диастолу. Для сочетанной оценки диастолической и систолической дисфункции предложен интегральный показатель сократимости миокарда (ИП).Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) определялось по расчетной формуле.
Для оценки влияния глутоксима на глюкодинамику определяли содержание глюкозы в капиллярной крови глюкозооксидазным методом натощак и в 9:00, 11:00, 13:00 (гликемический профиль). Уровень HbAlc определяли колориметрическим методом на полуавтоматическом фотометре с программным обеспечением ТЕСО-84 (США).
Для определения концентрации кортизола, адре-нокортикотропного гормона, иммунореактивного инсулина в сыворотке крови больных СД I типа и ХСН были использованы стандартные наборы РИА-КО Р-ТИЗОЛ-ПР, РИА-АКТГ, РИА-ИНС-ПГ 125 (СП “Белорис” Института биохимии АН Беларуси).
В настоящем исследовании использована альтернативная концепция иммунологической диагностики, в основу которой положен патогенетический принцип [3, 4]. Количественная оценка популяций и субпопуляций лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD25+, CD72+, CD95+) проводилась на проточном цитофлюориметре “Coulter Epics” фирмы “Beckmann Coulter” (США). Определение IgG, IgA и IgM осуществлялось методом радиальной иммунодиффузии по Mancini. Определение ЦИК основано на изменении величины светового рассеяния раствора полиэтиленгликоля вследствие осаждения им ЦИК из сыворотки крови. Сывороточные уровни молекул адгезии измеряли с помощью коммерческого набора ELISA, R&D Systems (США) и выражали в процентах по отношению к контролю. Для определения синтеза IL-1 и TNF-a использовался иммуноферментный метод с применением моноклональных антител против интерлейкинов («Протеиновый контур», Санкт-Петербург).
В доказательствах превосходства разработанного режима фармакотерапии ХСН над стандартным согласно правилам ICN и другим документам по гармонизации статистического анализа использова-
на двусторонняя гипотеза. Первичную и вторичную статистическую обработку материала клинико-фар-макологического исследования с получением вышеперечисленных показателей проводили на ЭВМ в среде пакета Excel фирмы “Microsoft”.
Результаты и обсуждение
Анализ результатов СМАД у пациентов с СД1 типа и АГ, осложненной ХСН, продемонстрировал, что достоверная положительная динамика значений максимумов, минимумов САД, ДАД, Ад ср., СИ, ИВ, ИП достигается в исследуемой группе № 2 при добавлении в режим фармакотерапии модификатора биологического ответа - глутоксима.
Результаты допплерЭхоКГ у пациентов с СД I типа и АГ, осложненной ХСН, в контрольной и исследуемой группах пациентов обнаружили гипертрофический тип конфигурации спектра трансмитрального потока (35 больных) и псевдонормальный тип конфигурации спектра трансмитрального потока (51 пациент). В контрольной группе больных выявлена лишь тенденция к увеличению У О, ЕТ и уменьшению КДО, КСО, КДР, КСР, VE/VA, IVRT, ТЗСЛЖ, ТМЖП, ММЛЖ. При этом ОПСС и ЧСС имели незначительную тенденцию к увеличению. Добавление в режим терапии глутоксима приводило к статистически значимому увеличению У О (р<0,01), ЕТ (р<0,01) и уменьшению КДО (р<0,05), КСО (р<0,01), КДР (р<0,01), КСР (р<0,01), VE/ VA (р<0,01), IVRT (р<0,05), ТЗСЛЖ (р<0,05), ТМЖП (р<0,01), ММЛЖ (р<0,05), ИП (р<0,01) при тенденции к снижению ОПСС.
Стандартная фармакотерапия приводила к достоверному снижению среднесуточного уровня глюкозы (р<0,001) при наличии тенденции к уменьшению ее максимального уровня. Однако отсутствовали статистически значимые изменения показателей минимальной концентрации глюкозы, Hblc. Назначение глутоксима в исследуемой группе № 2 сопровождалось достоверным снижением среднесуточного и максимального уровней глюкозы (р<0,001), Hblc (р<0,05).
В группе пациентов, принимавших стандартный режим терапии ХСН, не отмечено достоверных изменений в показателях гормонального профиля в течение суток. Добавление глутоксима в стандартный режим лечения ХСН при СД1 типа и АГ сопровождалось статистически достоверным снижением утренней концентрации АКТГ при выраженном увеличении кортизола в 8.00, а также достоверным уменьшением уровня ИРИ.
Применение стандартного режима фармакотерапии ХСН у пациентов с СД I типа и АГ сопровождалось достоверным уменьшением показателей CD3+, CD4+, CD8+, индекса CD4+/CD8+, CD25+, CD72\ IgM, IgG, ЦИК при увеличении IgA, нали-
чии лишь тенденции к увеличению СБ16+ и уменьшению апоптотических СВ95+, молекул адгезии в сыворотке крови, а также провоспалительных ци-токинов - ТОТ-а и 1Ь-1. При добавлении в режим фармакотерапии глутоксима наблюдается статистически достоверная нормализация всех иммунологических параметров (табл. 1).
Проведенный корреляционный анализ между показателями центральной гемодинамики, с одной стороны, и содержанием кортизола, с другой стороны, на фоне разработанных режимов терапии продемонстрировал наличие отрицательной обратной связи, степень выраженности которой изменялась при включении в режим терапии глутоксима
Табл.1. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА НА ФОНЕ ПРИЕМА РАЗРАБОТАННЫХ РЕЖИМОВ ЛЕЧЕНИЯ
Показатель Исходно (группа 1) После назначения стандартной терапии Исходно (группа 2) Стандартная терапия+глугоксим
С03+, 107л 0,85±0,004 1,04±0,002* 0,86±0,018 1,37±0,004**
СЕЖ, 107л 0,77±0,002 0,85±0,001* 0,77±0,017 0,91 ±0,001*
С08+. 107л 0,23±0,0007 0,45±0,001 * 0,23±0,0007 0,55±0,002**
С025+, 107л 8, 92±0,09 9,49±0,03' 9,2±0,07 30,19±1,82***
С016+, % 9,49±0,24 9,77±0,57‘ 9,24±0,12 12,34±0,94***
С072+, 107л 0,55±0,003 0,50±0,0003* 0,57±0,0005 0,43±0,001 **
С[)95+, 107л 1,03±0,004 1,023±0,003‘ 1,04±0,03 0,69±0,0013*
|дА, г/л 1,85±0,0006 1,89±0,000б* 1,81 ±0,0003 1,92±0,000Г*
1дм, г/л 1,74±0,0004 1,45±0,0003* 1,77±0,0005 1,15±0,000Г*
Ідй, г/л 15,54±0,19 13,19±0,06* 13,78±0,14 11,76±0,08**
Т^-а, пг/мл 127,93±3,3 128,24±3,9‘ 129,24±3,2 106,48±3,2***
ЇМ, пг/мл 41,33±0,37 40,28±0,36‘ 41,33±0,37 34,05±0,72***
‘-недостоверные различия; *- р<0,05; **р<0,01; *** р<0,001.
Табл.2. КОЭФФИЦИЕНТ КОРРЕЛЯЦИИ МЕЖДУ ПОКАЗАТЕЛЯМИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И СОДЕРЖАНИЕМ КОРТИЗОЛА НА ФОНЕ РАЗРАБОТАННЫХ РЕЖИМОВ ТЕРАПИИ
Показатель г, коэффициент корреляции, кортизол стандартный режим терапии
Исходно После назначения терапии
Среднее ДАД, мм рт. ст. -0,95 -0,96
ЧСС, уд. в мин. -0,99 -0,82
ОПСС ср., динхсмхс-5 -0,53 -0,45**
КДР, см -0,44** -0,42**
КДО, мл -0,55 -0,84
-0,83 -0,45**
ИП, уел. ед. -0,67 -0,32*
ТЗСЛЖ, см -0,76 -0,62
ММЛЖ, г -0,88 -0,95
Стандартный режим терапии+глутоксим
Среднее ДАД, мм рт. ст. -0,96 -0,47**
ЧСС, уд. в мин. -0,99 -0,62
ОПСС ср., динхсмхс-5 -0,87 -0,98
КДР, см -0,68 -0,95
КДО, мл -0,87 -0,89
Щік -0,74 -0,48
ИП, уел. ед. -0,83 -0,70
ТЗСЛЖ, см -0,94 -0,81
ММЛЖ, г -0,41** -0,89
р<0,05, **р<0,01
(табл. 2). Корреляционный анализ, проведенный между показателями содержания кортизола в сыворотке крови и иммунологическими параметрами на фоне разработанных режимов фармакотерапии, продемонстрировал участие кортизола в механизмах реализации иммунотропных эффектов глутоксима у пациентов с СД I типа и АГ, осложненной ХСН ' (табл. 3).
Как показал анализ результатов настоящего клинико-фармакологического исследования, применение интенсивной инсулинотерапии, стандартного режима фармакотерапии ХСН у пациентов с СД1 не обеспечивает в полной мере устранение иммуно-эндокринного десинхроноза, приводящего к развитию гемодинамических и метаболических сдвигов. Назначение глутоксима - пептидного биорегулятора - способствовало устранению стадии резистентности адаптационного процесса, когда наблюдается снижение уровня глюкокортикоидных гормонов и обязательным является восстановление адекватной работы цитокиновой сети [1].
На основании выявленных достоверных корреляционных связей между показателями гемодинамики, гормонального профиля и иммунологическо-
го статуса можно представить следующим образом возможные пути реализации пептидного процессинга глутоксимом с целью устранения иммуноэндок-ринной составляющей патогенеза ХСН у пациентов с СД I типа и АГ:
1. Поддержание субпороговых (ориентировочно в нашем исследовании 650-710 нмоль/л) концентраций кортизола, вероятно, обеспечивающих иммуномодулирующий эффект.
2. Создание стабильного уровня гликемии при увеличении концентрации кортизола, что сопровождается достоверным увеличением абсолютного содержания С 03*, СЭ4', С08+, С025' лимфоцитов, а также уменьшением содержания С072+, сывороточных молекул адгезии и клеток, несущих (СВ95‘), опосредующих апоптоз. Вероятно, в трансформированных иммунных клетках глутоксим может способствовать изменению плотности рецепторов к вышеперечисленным гормональным факторам, что обеспечивает запуск апоптоза.
3. Устранение дисбаланса в продукции цитоки-нов ТОТ-а и 1Ь-1, вероятно, возникающего вследствие нарушения соотношения между Т-хелпера-ми (ТЬ) 1 и 2 типов: у пациентов с СД I типа и
Табл.З. КОЭФФИЦИЕНТ КОРРЕЛЯЦИИ МЕЖДУ ПОКАЗАТЕЛЯМИ СОДЕРЖАНИЯ КОРТИЗОЛА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИМИ ПАРАМЕТРАМИ НА ФОНЕ РАЗРАБОТАННЫХ РЕЖИМОВ ФАРМАКОТЕРАПИИ
Показатель г, коэффициент корреляции, кортизол стандартный режим терапии
Исходно После назначения терапии
СІ54+, 107л 0,84 0,89
0)8+,109/л 0,79 0,82
С016+,% 0,37** 0,44**
0)72+, 107л -0,96 -0,93
СС>95+, 107л -0,85 -0,62
ІдА, г/л 0,92 0,73
ІдМ, г/л -0,34* -0,84
ІдЄ, г/л -0,53 -0,64
ТМР-а.пг/мл -0,48** -0,39**
11.-1, пг/мл -0,34* -0,79
Стандартный режим терапии+глутоксим
С04+, 107л 0,77 0,46**
0)8+, 107л 0,71 0,43**
0)16+,% 0,60 0,58
0)72+, 107л -0,82 -0,49
0)95+, 107л -0,51 -0,75
ІдА, г/л 0,45** 0,91
1дМ, г/л -0,94 -0,77
ІдЄ, г/л -0,89 -0,94
Т^-а, пг/мл -0,46** -0,97
ЇМ, пг/мл -0,73 -0,69
*- р<0,05, **р<0,01
ХСН наблюдается, возможно, отмечается более выраженное подавление ТЬ2-активности, причиной чего может быть супрессорное действие со стороны ТЫ посредством выработки цитокинов [6]. Реставрация баланса ТОТ-а и 1Ь-1 ассоциируется с устранением глобальной эндотелиальной дисфункции.
4. Уменьшение активности процессов апопто-за при ХСН у пациентов с СД гипотетически может быть связано, с одной стороны, с активацией антиапоптогенных факторов - протонкогена Вс1-ХЬ, ВСЬ-2, транскрипционного фактора РБХ-1 и С/ЕВР-фактора, что приводит к усилению репарационного потенциала бета-клеток поджелудочной железы и блокирует апоптоз в клетках иммунной системы, бета-клетках поджелудочной железы и эндотелиальных клетках, а, с другой стороны, с уменьшением активности апоптогенных генетических факторов, прежде всего гена Ьах, активность которого связана с экспрессией гена р53, с-й)8-гена,ЕА8-зависимого механизма, МАП-зависимого пути активации ядерных транскрипционных факторов-с-]ип-зависимой активации АР1, а также АТЕ2, ОТкВ [5].
Таким образом, включение модификатора биологического ответа глутоксима в стандартный режим фармакотерапии ХСН у пациентов с СД I типа и АГ способствовало уменьшению напряжения иммуноэндокринных механизмов регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы, что позволяет рекомендовать этот препарат для лекарственной профилактики прогрессирования сер-
дечно-сосудистых осложнений у данного контингента больных.
Список литературы
1. Альтман М.В., Борцова М.А.,Зуева Е.Е., Красильникова Е.И. Роль ФНО-а в развитии сердечной недостаточности (анализ литературы). // Медицинская Иммунология. - 1999. -Т.1, №. 3-4. - С.47.
2. Зимин Ю.В. Артериальная гипертензия при сахарном диабете: особенности патогенеза и лечения. // Кардиология. - 1997. - № 11. - с. 66-68.
3. Ковальчук JI.B., Чередеев А.Н. // Иммунология. - 1990. - № 5. - С.4-7.
4. Ковальчук JI.B.,Чередеев А.Н. Иммунодефи-цитные заболевания. // Обзорная информация. ВНИИМИ. Серия: Терапия.-1984.-Вып.4.-С.1-84.
5. Кожемякин Л.А., Балазовский М.Б. Глутамед (МФ)-метаболический иммуномодулятор и гемопо-этический фактор // V Российский национальный конгресс “Человек и лекарство”.-М., 1996.-С.576.
6. Смирнов B.C., Фрейдлин И.С. Иммунодефи-цитные состояния. - Санкт-Петербург, “Фолиант”, 2000.-559с.
7. Haffner S. М., Ferrantini Е., Hazuda Н.Р.,Stern М.Р. Clustering of cardiovascular risk factors confirmed prehypertensive individuals. // Hypertension.- 1992. -20:38-45.
8. Kannel W.B., Castelli W.P., McNamara P.M. Role of blood pressure in the development of congestive heart failure. The Framingham Study. // N Engl J Med -1972. - 287: 781-7.
поступила в редакцию 07.06.2002 принята к печати 03.09.2002
