CC BY
178
ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ fin
Жерносек В.Ф.,
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой поликлинической педиатрии
Белорусской медицинской академии последипломного образования
m
Новые возможности лечения аллергического ринита
Аллергический ринит - заболевание, возникающее после контакта с аллергеном и обусловленное ^-опосредованным воспалением слизистой оболочки носа, с характерными симптомами (ринорея, назальная обструкция, зуд носа, чихание), обратимыми спонтанно или под влиянием лечения [11].
В развитии аллергического ринита имеет значение воздействие внешних и внутрижилищных аллергенов (табл. 1).
Под воздействием аллергенов в слизистой оболочке полости носа формируется хроническое аллергическое воспаление с вовлечением различных типов клеток: эозинофи-лов, Т-лимфоцитов, тучных и эпителиальных. Степень и продолжительность воспаления зависит от концентрации аллергенов в окружении больного. При постоянном воздействии аллергенов воспаление персистирует круглый год. При сезонном воздействии аллергенов воспаление имеет интермиттирующий характер, оно постепенно угасает при прекращении воздействия причинно-значимого аллергена. Такой характер воспаления имеет место при аллергии к пыльце деревьев и растений, а также при сенсибилизации к микрогрибам, обитающим преимущественно вне жилища. Концентрация спор этих микрогрибов повышается ранней весной и поздней осенью. В процессе аллергического воспаления формируется повышенная неспецифическая реактивность слизистой полости носа. Она представляет собой усиленную реакцию на обычные стимулы в виде чихания, отека и/или секреции слизистой. В качестве неспецифических раздражителей (триггеров) выступают поллютанты жилых помещений, среди которых главным является табачный дым, а также холодный и сырой воздух,
резкие запахи (парфюмерия, средства бытовой химии), выхлопные газы автотранспорта и др.
В процессе аллергического воспаления клетки, участвующие в его развитии, выделяют большое количество медиаторов. Наиболее значимы гистамин и лейкотриены. Медиаторы аллергического воспаления вызывают определенные функциональные нарушения и клинические проявления при аллергическом рините (табл. 2).
Полость носа, околоносовые пазухи и трахеобронхиальное дерево представляют собой единое целое. Это объясняет частое сосуществование бронхиальной астмы, аллергического ринита и полипоз-ного риносинусита. Возможными причинами сочетания ринита и бронхиальной астмы является сходство строения мерцательного эпителия, участие в патогене-
зе аллергии и идентичность вызывающих болезнь аллергенов, наследование ато-пии. Другой возможный нервно-рефлекторный механизм развития сочетанной патологии - ринобронхиальная гиперреактивность и ринобронхиальный рефлекс.
Классификация. Согласно последним официальным рекомендациям ВОЗ выделяют две формы аллергического ринита - интермиттирующий и персисти-рующий, а также две градации тяжести -легкий, умеренный/тяжелый (табл. 3).
Примеры формулировки диагноза: Аллергический ринит, интермиттирующее течение, легкий, период ремиссии, сенсибилизация к пыльце райграса, тимофеевки. Аллергический персистирующий ринит, среднетяжелый, период обострения. Сенсибилизация к йегтаОрЬадоШев регоп'тпи5.
В МКБ-10 представлены следующие разновидности ринитов: J 30.1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений; J 30.2 Другие сезонные аллергические риниты; J 30.3 Другие аллергические
Таблица 1 I Аллергены, вызывающие развитие и обострение аллергического ринита [3]
Внешние аллергены Внутрижилищные аллергены
Пыльца (деревьев, злаковых и сорных трав). Споры плесневых грибов, распространенных преимущественно вне жилища (Alternaría, Cladosporium) Клещи домашней пыли {Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronissinus). Споры плесневых грибов, распространенных преимущественно внутри жилища {Aspergillus, Penicillum). Аллергены теплокровных домашних животных {кошки, собаки и др.). Аллергены синантропных видов насекомых и животных {тараканы, мыши, крысы). Сухой корм для аквариумных рыб {рачки-циклопы, дафнии). Библиотечная пыль
Таблица 2 1 Биохимические медиаторы, функциональные нарушения и клинические проявления при аллергическом рините [5]
Клинические симптомы Биохимические медиаторы Функциональные нарушения
Чувство щекотания в носу, почесывание носа, «аллергический салют» Гистамин, простагландины Повышенная сухость, гиперемия слизистой
Чихание Гистамин, лейкотриены Раздражение нервных окончаний
Заложенность носа, дыхание ртом, изменение тембра голоса Гистамин, лейкотриены, брадикинин, фактор активации тромбоцитов Отек слизистой носа, повышенная проницаемость сосудов
Выделения из носа, ринорея, поперхивание Гистамин, лейкотриены Повышенное образование и выделение назального секрета
риниты; и 30.4 Аллергический ринит не-уточненный.
Клиническая картина аллергического ринита складывается из совокупности основных, дополнительных и общих неспецифических симптомов.
Основные клинические симптомы аллергического ринита: 1) ринорея - водянистые выделения из носа; 2) чихание, нередко приступообразное, чаще в утренние часы, пароксизмы чихания могут возникать спонтанно; 3) зуд, реже чувство жжения в носу, иногда сопровождается зудом неба и глотки, может проявляться характерным симптомом - «аллергическим салютом» (постоянное почесывание кончика носа с помощью ладони движением снизу вверх), в результате чего у части детей появляется поперечная носовая складка, расчесы, царапины на носу; 4) заложенность носа, характерное дыхание ртом, сопение, храп, изменение голоса; снижение обоняния.
Дополнительные симптомы: 1) раздражение, отечность, гиперемия кожи над верхней губой и крыльев носа; 2) носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания и ковыряния в носу; 3) боль в горле, покашливание
из-за сопутствующего аллергического фарингита, ларингита; 4) боль и треск в ушах, особенно при глотании, нарушение слуха за счет аллергического тубо-тита; 5) глазные симптомы в результате сопутствующего аллергического конъюнктивита в виде слезотечения, зуда, инъецированности склер и конъюнктивы, фотофобии, темных кругов под глазами, вызванных венозным застоем, причиной которого является отек слизистой оболочки носа и придаточных пазух.
Общие неспецифические симптомы: 1) слабость, недомогание, раздражительность; 2) головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания; 3) потеря аппетита, иногда тошнота, чувство дискомфорта в области живота вследствие проглатывания большого количества слизи или при сопутствующих аллергических заболеваниях; 4) нарушение сна, подавленное настроение; 5) повышение температуры (крайне редко) [5, 9].
Диагностика. Диагноз аллергического ринита уточняется в ходе детального обследования пациента.
Основные диагностические исследования и их значение при аллергическом рините [1, 5, 9]:
1. Подтверждение эозинофильного характера воспаления слизистой носа:
- цитограмма мазка слизи из носа (выявление в лейкоцитарной формуле эозинофилов более 10% - вероятный признак аллергического воспаления);
- мазки-отпечатки слизистой оболочки полости носа (эозинофильная инфильтрация слизистой - вероятный признак аллергического воспаления).
2. Оценка активности аллергического воспаления: определение концентрации эозинофильного катионного белка (повышение его уровня - признак активности аллергического процесса).
3. Передняя риноскопия (бледность и отечность слизистой оболочки - характерный признак аллергического воспаления).
4. Функциональные исследования:
- назальная пикфлоуметрия (типично симметричное снижение проходимости носовых ходов);
- активная передняя риноманомет-рия (типично симметричное повышение сопротивления).
5. Исключение синусита:
- эндоскопия придаточных пазух носа по показаниям;
- рентгенологическое исследование околоносовых пазух, или компьютерная томография, или магнитно-резонансная томография.
6. Мазок из носа на флору и чувствительность к антибиотикам при наличии синусита
7. Диагностика спектра сенсибилизации:
- кожные пробы с аллергенами;
- анализ уровня общего и специфических 1дЕ;
- провокационные тесты с аллергенами по показаниям (осуществляются аллергологом).
Лечение. Лечение аллергического ринита должно быть направлено на достижение и поддержание контроля над симптомами заболевания, профилактику обострений заболевания, улучшение качества жизни больного, лечение сопутствующей патологии, которая усугубляет течение аллергического ринита, а также на предотвращение развития бронхиальной астмы.
Лечение аллергического ринита должно быть комплексным. Основные составляющие программы лечения и реабилитации [2,5]:
1. Устранение причинно-значимого аллергена и создание гипоаллергенного быта.
2. Гипоаллергенная диета по показаниям.
Таблица з| Классификация аллергического ринита [11]
Характер течения Тяжесть болезни
интермиттирующий персистируюший легкий умеренный/тяжелый
симптомы <4 дней в неделю или <4 недель симптомы >4 дней в неделю или >4 недель - сон не нарушен; - дневная активность, спорт, досуг не нарушены; - полноценная работоспособность и успеваемость в школе; -симптомы не носят мучительного характера - нарушение сна; - нарушение физической, дневной активности, досуга; - отрицательное влияние на труд и обучение; - мучительные симптомы (одно или более проявлений)
3. Симптоматическая терапия.
4. Базисная противовоспалительная терапия.
5. Иммунотерапия причинно-значимым аллергеном.
Организация гипоаллергенного быта. Контроль окружающей среды при аллергическом рините не только уменьшает вероятность обострения заболевания. Создание гипоаллергенного быта предохраняет пациента от расширения спектра сенсибилизации. Поэтому контроль окружающей среды важен не только при рините, обусловленном сенсибилизацией к бытовым, эпидермальным и грибковым аллергенам. Он актуален и должен рекомендоваться пациентам с сезонным аллергическим ринитом, обусловленным пыльцевой сенсибилизацией.
Питание больных. При круглогодичном аллергическом рините, обусловленном бытовой и эпидермальной сенсибилизацией, специальной диеты не требуется. Она назначается только при наличии сопутствующей пищевой аллергией. Определенные ограничения в диете требуются пациентам с аллергией к пыльце растений. Из питания исключаются пищевые продукты, перекрестно реагирующие или имеющие антигенное родство с пыльцой причинно-значимых растений. Пищевые продукты с антигенным родством или способные вызывать перекрестные аллергические реакции могут поддерживать аллергическое воспаление в полости носа и служить причиной персистенции симптомов в осенне-зимний период года при поллинозах.
Медикаментозная терапия. В настоящее время в лечении аллергического ринита применяются пять групп лекарственных препаратов: интраназальные кортикостероиды, антилейкотриеновые препараты, кромоны, Н1-гистаминобло-каторы, деконгестанты, ан1тихолинергики.
Влияние различных групп медикаментов на симптомы аллергического ринита представлено в табл. 4.
Только интраназальные кортикосте-роиды способны эффективно купировать все симптомы аллергического ринита [1]. По результатам метаанализа доказано, что интраназальные кортикостероиды более эффективны в лечении аллергического ринита, чем антилейкотриеновые препараты, системные и интраназальные антигистаминные средства [19].
Проблемой больных аллергическим ринитом является наличие сопутствующих глазных симптомов, которые выявляются с частотой до 70% [21]. Интраназальные глюкокортикостероиды также способны купировать глазные симптомы. Механизмы действия интраназальных глюко-кортикостероидов, обусловливающие их эффективность в отношении глазных симптомов, в настоящее время хорошо изучены. Ведущий из них - подавление назоокулярного рефлекса, дополнительный - улучшение лакримо-назального оттока.
Широкое применение интраназаль-ных кортикостероидов объясняется не только их высокой эффективностью, но и безопасностью. Безопасность интра-назальных кортикостероидов сегодня не вызывает сомнений, хотя системная биодоступность выше у старых препаратов интраназальных кортикостероидов. В рекомендуемых дозах интраназальные кортикостероиды не оказывают отрицательного влияния на состояние гипотала-мо-гипофизарной системы [6, 15].
Требования, которые предъявляются к современные инраназальным корти-костероидам, четко сформулированы: высокая аффинность к рецепторам; высокая селективность; высокая тропность к тканям; длительное персистирование в тканях; низкая вероятность развития сис-
темных побочных эффектов; минимальная биодоступность; отсутствие активных метаболитов; высокая комплаентность и удобство дозирования [7].
Историческая хроника внедрения в клиническую практику различных ин-траназальных стероидов следующая: 1973 г. - беклометазона дипропионат, 1981 г. - будесонид, 1990 г. - флутиказо-на пропионат, 1996 г. - мометазона фуро-ат, 2007 г.- флутиказона фуроат. Таким образом, если раньше новые интрана-зальные стероиды вводились в клиническую практику с небольшим интервалом, то самый последний из них поступил на вооружение с самым длительным интервалом - 11 лет.
Флутиказона фуроат (Авамис) -новый синтетический трифторирован-ный глюкокортикостероид с наиболее высокой аффинностью и селективностью к глюкокортикостероидному рецептору среди всех существующих препаратов этой группы. Молекула флутиказона фуроата характеризуется высокой аффинностью, быстрой ассоциацией и медленной диссоциацией по отношению к глюкортикостероид-ному рецептору. Это приводит к тому, что препарат сохраняется в тканях в значительно большем количестве при изначально одинаковой концентрации по сравнению с другими интраназаль-ными стероидами. Этот феномен позволил уменьшить разовую лечебную дозу препарата. Уменьшение лечебной дозы препарата при сохранении терапевтического потенциала снижает вероятность развития системных нежелательных эффектов [2, 4, 7, 14].
Авамис выпускается в виде назального дозированного спрея по 27,5 мкг флутиказона фуроата в 1 дозе по 120 доз во флаконе. Устройство для доставки препарата является оригинальной инновационной разработкой и имеет ряд преимуществ перед другими средствами доставки лекарственных средств для лечения аллергического ринита. Нажимной клапан находится на боковой поверхности флакона. Боковая кнопка активации требует минимум усилий пациента и обеспечивает снижение вариации дозирования препарата. Отличительной особенностью флакона является наличие индикаторного окна, что позволяет контролировать содержание препарата. Наконечник короткий, что облегчает применение лекарственного средства и обеспечивает однородность его дозирования. К тому же препарат удобно вводить другому пользовате-
Таблица Л Влияние медикаментов на симптомы ринита [8]
Симптомы
Препараты чихание ринорея назальная обструкция зуд носа глазные симптомы
Н1-блокаторы оральные ++ ++ + +++ ++
интраназальные ++ ++ + ++ 0
Кортикостероиды интраназальные +++ +++ ++ ++ ++
Кромоны интраназальные + + + 0
Деконгестанты интраназальные 0 0 ++++ 0 0
оральные 0 0 + 0 0
Антихолинергики 0 ++ 0 0 0
Антилейкотриеновые препараты 0 + ++ 0 ++
лю (ребенку). Дозирующее устройство обеспечивает образование мелкодисперсного аэрозоля. Кроме того, одна терапевтическая доза препарата содержится в вдвое меньшем объеме по сравнению с лекарственными формами других инраназальных стероидов, что исключает стекание препарата. Авамис после применения не дает послевкусия. Внешний вид назального спрея мало похож на продукцию медицинского назначения, что не создает для пациента психологического дискомфорта при необходимости применения в присутствии посторонних людей.
Препарат разрешен к применению у детей, начиная с двух лет жизни.
Показания: симтоматическое лечение сезонного и круглогодичного аллергического ринита у взрослых и детей старше двух лет.
Режим дозирования определяется возрастом пациента:
- взрослые и подростки (в возрасте от 12 лет и старше): начальная доза - 2 впрыскивания в каждую ноздрю 1 раз в сутки (общая суточная доза - 110 мкг); при достижении контроля симптомов - 1 впрыскивание в каждую ноздрю 1 раз в сутки (общая суточная доза - 55 мкг);
- дети в возрасте от 2 до 11 лет: начальная доза - 1 впрыскивание в каждую ноздрю 1 раз в сутки (общая суточная доза - 55 мкг); при отсутствии эффекта - до 2 впрыскиваний в каждую ноздрю 1 раз в сутки (общая суточная доза - 110 мкг). При достижении контроля симптомов - 1 впрыскивание в каждую ноздрю 1 раз в сутки (общая суточная доза - 55 мкг).
К настоящему времени хорошо изучены метаболизм и выведение флутиказона фуроата [17]. Системная биодоступность флутиказона фуроата ниже 0,5% [10, 12]. Препарат обладает самой высокой аффинностью к глю-кокортикостероидным рецепторам из известных интраназальных стероидов [16]. Для флутиказона фуроата характерна значительно большая селективность в отношении глюкортикостероидных рецепторов по сравнению с другими известными интраназальными глюкор-тикостероидами [31].
Для флутиказона фуроата по сравнению с другими интраназальными корти-костероидами характерно быстрое начало действия. Доказано, что флутиказона фуроат начинает оказывать положительное влияние на назальные симптомы аллергического ринита через 8 ч от начала лечения [12].
Степень приверженности к лечению при лечении флутиказона фуроатом выше по сравнению с другими интрана-зальными стероидами [26].
В мультицентровом двойном слепом рандомизированном плацебо-контроли-руемом исследовании была убедительно доказана эффективность лечения Ава-мисом аллергического круглогодичного ринита у подростков старше 12 лет и взрослых в режиме приема 1 раз в день в суточной дозе 100 мкг [28]. M. Vasar et al. [34] в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании кроме значительного клинического улучшения у подростков и взрослых с круглогодичным аллергическими ринитом выявили выраженное улучшение функциональных характеристик носового дыхания - повышение показателей назальной пикфлоуметрии. H.B. Kaizer et al. [18] доказали, что при хорошей переносимости интраназального спрея флути-казона фуроат является эффективным в лечении назальных симптомов сезонного аллергического ринита у пациентов старше 12 лет жизни. К аналогичному выводу пришли украинские исследователи [3].
Для флутиказона фуроата доказано достоверное положительное влияние на степень выраженности глазных симптомов, сопутствующих аллергическому риниту [20]. Так, продемонстрировано, что назальный спрей флутиказон фуро-ат с успехом подавляет назоокулярный рефлекс [13]. По сравнению с другими интраназальными кортикостероидами у флутиказона фуроата этот эффект при сезонном аллергическом рините был наивысшим [21]. В мультицентровом исследовании в различных географических регионах у взрослых и подростков с сезонным аллергическим ринитом доказано положительное влияние флутиказона фуроата на все назальные и глазные симптомы заболевания [23]. Интересно, что флутиказона фуроат является первым интраназальным глюкортикостероидом, который продемонстрировал одновременную высокую клиническую эффективность во всех исследованиях по отношению к носовым и глазным симптомам при сезонном аллергическом рините [32].
Проведены также многочисленные контролируемые исследования по применению флутиказона фуроата в педиатрической практике. Так, J.F Maspero et al. [22] убедительно доказали эффективность и безопасность лечения Авамисом круглогодичного аллергического ринита у детей в возрасте от 2 до 11 лет включительно. Также доказана клиниче-ская эффек-
тивность лечения сезонного аллергического ринита у детей 6-11 лет жизни [25] при высокой степени его безопасности как при сезонном, так и круглогодичном аллергическом рините у пациентов этой возрастной категории [27]. В систематизированном обзоре P.L. McCormack и L.J. Scott [24] показали не только высокую эффективность Авамиса в лечении аллергического ринита у детей с 2 лет жизни, подростков и взрослых, но также продемонстрировали высокую безопасность лечения флутиказона фуроатом. Частота побочных эффектов при лечении аллергического ринита у детей 2-11 лет жизни, подростков и взрослых не отличалась от плацебо. D.P. Patel et al. [29] показали, что лечение флутиказона фуроатом не вызывает угнетения гипоталамо-гипофизарной системы как у взрослых, так и подростков старше 12 лет жизни. Лечение флютика-зона фуроатом аллергического круглогодичного ринита в течение 12 месяцев не вызывало системных побочных эффектов, свойственных системным глюкокортико-стероидам [31]. В последующем было также доказано, что флутиказона фуроат не оказывает отрицательного влияния на состояние гипоталамо-гипофизарной системы при лечении аллергического ринита у детей 2-11 лет жизни [33].
Лечение флутиказона фуроатом значительно улучшает качество жизни пациентов с аллергическим ринитом [16].
В лечении аллергического ринита используются и медикаменты других групп. Следует отметить, что значительно более слабым противоспалительным эффектом по сравнению с интраназальными глюкокор-тикостероидами обладают препараты кро-моглициловой кислоты и недокромила.
Для лечения аллергического ринита применяются интраназальные и системные антигистаминные препараты второго поколения. В настоящее время для лечения аллергического ринита используются антилейкотриеновые препараты (мон-телукаст, зафирлукаст). Для контроля симптомов аллергического ринита также применяются местные деконгестанты коротким, не более 5-7 дней, курсом.
Антихолинергические средства для лечения аллергического ринита в нашей стране не зарегистрированы.
В руководстве ARIA (2008) выделяют три ступени терапии. Первая соответствует легкому интермиттирующий риниту, вторая - умеренному/тяжелому интермит-тирующему и легкому персистирующему варианту, третья - умеренному/тяжелому персистирующему. С учетом нового высокоэффективного интраназального
Таблица 5| Ступенчатая схема терапии аллергического ринита [12, с дополнениями]
Интермиттирующий Персистирующий
легкий умеренный/ тяжелый легкий умеренный/ тяжелый
I ступень II ступень III ступень
- оральные или интраназальные Нг блокаторы - и/или деконгес-танты - или антилейкотрие-новые средства (не в порядке предпочтения) - оральные или интраназальные Нгблокаторы - и/или деконгестанты - или интраназальные кортико-стероиды (например, АВАМИС) - или антилейкотриеновые средства (или интраназальные кромоны) (не в порядке предпочтения). При персистирующем рините при улучшении в течение 2-4 недель - продолжить лечение 1 мес., при отсутствии эффекта - ступень вверх В порядке предпочтения: - интраназальные кортикостеро-иды (например, АВАМИС); - оральные Нгблокаторы или антилейкотриеновые средства. При улучшении в течение 2-4 недель ступень вниз и продолжить лечение в течение 1 мес. При отсутствии эффекта: - увеличить дозу интраназаль-ных кортикостероидов; - при зуде и ринорее добавить ипратропиума бромид; - при зуде и чихании добавить Н1-блокаторы. При отсутствии эффекта решить вопрос о целесообразности хирургического лечения (например, полипов носа)
При наличии конъюнктивита добавьте оральные Нгблокаторы или интраокулярные Нгблока-торы
Обсудить возможность применения иммунотерапии аллергенами
При улучшении - ступень вниз, при ухудшении - ступень вверх
кортикостероида Авамиса, зарегистро-ванного на нашем фармацевтическом рынке, эту схему можно представить следующим образом (табл. 5).
Измененная иммунологическая реактивность, отек слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, снижение местной иммунологической защиты в виде дефицита в!дА у пациентов с аллергическим ринитом приводят к тому, что на аллергическое воспаление часто наслаивается бактериальная инфекция. При появлении гнойного отделяемого из носа, явлений интоксикации больной должен быть осмотрен оториноларингологом для решения вопроса о применении специальных методов лечения. Основной принцип лечения синуситов - создание хороших условий для аэрации пазух и эвакуации секрета через естественные соустья. Несомненно, оптимальным является тот антибиотик, к которому чувствительна выделенная микрофлора. Однако бактериологическое исследование занимает определенный промежуток времени. Поэтому чаще всего используются антибиотики широкого спек-
тра действия. Препаратами выбора могут быть ингибиторзащищенные аминопени-циллины. Примером препарата является комбинация амоксициллина и клавулано-вой кислоты - Аугментин.
Иммунотерапия у пациентов с аллергическими ринитами причинно-значимыми аллергенами проводится по общепринятым принципам.
Таким образом, в лечении аллергического ринита как у детей, так и у взрослых, страдающих аллергическим ринитом, может быть использован новый интрана-зальный кортикостероид Авамис. Авамис с учетом высокой эффективности в отношении как носовых, так и глазных симптомов, необходимой низкой лечебной дозы, высокой безопасности может рассматриваться как препарат выбора в лечении аллергического ринита у детей, начиная с двух лет жизни, подростков и взрослых.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Аллергия у детей: от теории - к практике/ под ред. Л.С. Намазовой-Барановой. - М., 2010 - 2011. - 668 с.
2. Астафьева Н.Г. // Рос. аллергол. журн. - 2010. -№ 3. - С. 74-84.
3. Дитятковска Е.М., Родюна I.A., БЛецька С.В., Бендецька Ю.В. // КлУчна медицина. - 2010. -№ 1. - С. 1-4.
4. Емельянова А.В. // Рос. аллергол. журн. - 2010. -№ 2. - С. 68-73.
5. Жерносек В.Ф., Дюбкова Т.П. Аллергические заболевания у детей: Рук. для врачей. - Минск, 2003. - 335 с.
6. Жерносек В.Ф. // Мед. новости. - 2010. - № 10. -С. 31-35.
7. Курбачева О.М., Павлова К.С. // Рос. аллергол. журн. - 2010. - № 6. - С. 64-68.
8. Международный консенсус в лечении аллергического ринита (Версия Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, 2000 // Рос. ринология. - 2000. - № 3. - С. 5-27.
9. Научно-практическая программа «Аллергический ринит у детей» (Пособие для врачей). - М., 2002. - 79 с.
10. Allen A., Down G., Newland A. et al. // Clin. Therapeutics. - 2007. - Vol. 29, N 7. - P. 1415-1421.
11. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) 2008 Update (in collaboration with World Health Organization, GA2LEN and AllerGen) // Allergy. - 2008 (Suppl. 86). - P. 8-160.
12. Anolik R. // J. Asthma Allergy. - 2010. - N 3. -P. 87-99.
13. BaroodyF, Shenaq D., DeTineo M. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. - 2009. - Vol. 123. - P. 1342-1348.
14. Charpin S. // Prescriber. - 2009. - 5 June. - P. 2326.
15. Derendorf H., MeitzerE.O. // Allergy. - 2008. - Vol. 63. - P. 1292-1300.
16. GoyalN., Hochhaus G. // Drug Today. - 2008. - Vol. 44, N 4. - P. 251-260.
17. Hughes S.C., Shadow P.C., Hollis FJ. et al. // Drug Metabolism Disposition. - 2008. - Vol. 36, N 11. -P. 2337-2344.
18. KaiserH.B., Naclerio R.M., Given J. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. - 2007. - Vol. 119. - P. 1430-1437.
19. Kariyawasam H.H., Scadding G.K. // J. Asthma Allergy. - 2010. - N 3. - P. 19-28.
20. Keith P.K., Scadding G.K. // Currents Med. Research Opinion. - 2010. - Vol. 26, N 1. - P. 177.
21. Keith P.K., Scadding G.K.// Currents Med. Research Opinion. - 2009. - Vol. 25, N 8. - P 2021-2041.
22. Maspero J.F, Rosenblut A., Finn A. et al. // Otolaryngology - Head and Neck Surgery. - 2008. - Vol. 138. - P. 30-37.
23. Maspero J.F, Watter R.D., Wu W et al. // Allergy Asthma Proc. - 2010. - Vol. 31. - P. 483-492.
24. McCormack P.L., Scott L.J. // Drugs. - 2007. - Vol. 67, N 13. - P. 1906-1915.
25. Meitzer E.O., Lee J, Tripathy I. et al. // Ped. Allergy Immunol. - 2009. - Vol. 20. - P. 279-286.
26. MeitzerE.O., Stahman J.E., Leflein J. et al. // Clin. Therapeutics. - Vol. 2008. - Vol. 30, N 2. - P. 271277.
27. Mettzer E.O., Tripathy I., Maspero J.F et al. // Clin. Drug Invest. - 2009. - Vol. 29, N 2. - P. 79-86.
28. NathanR.A., BergerW, Yang W.et al. // Ann. Allergy Asthma Immunol. - 2008. - Vol. 100. - P. 497-505.
29. PatelD, RatnerP., Clements D. et al. // Ann. Allergy Asthma Immunol. - 2008. - Vol. 100. - P. 490496.
30. Rosenblut A, Bardin P.G., Muller B. et al. // Allergy. - 2007. - Vol. 62. - P. 1071-1077.
31. Salter M, Biggadike K., Matthews J.L. et al. // Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. - 2007. - Vol. 293. -P. L660-L667.
32. Scadding G, Keith P.K. // Expert. Opin. Pharmaco-ther. - 2008. - Vol. 15, N 9. - P. 2707-2715.
33. Tripathy I., Levy A., Ratner P. et al. // Ped. Allergy Immunology. - 2009. - Vol. 20. - P. 287-294.
34. Vasar M., Houl P.-A., Douglass A. et al. // Allergy Asthma Proc. - 2008. - Vol. 29. - P. 313-321.
Поступила 21.04.2011 г.
