Новые возможности комплексной реабилитации больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости при использовании системы полужесткой фиксации Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

■ Лкарю, що практикуе_Тпявмя

To General Practitioner ■ [Jcmivic*

УДК 616.717.5-001.5-089 DOI: 10.22141/1608-1706.1.20.2019.158679

Рушай А.К.1, Богданова Л.В.1, Богданова К.И.1, Ставицкий А.Б.2, Соловьев И.О.1, Пастернак Д.В.1, Лыжин А.В.2

1Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета, г. Лиман, Украина

2Областная клиническая больница интенсивной терапии, г. Мариуполь, Украина

Новые возможности комплексной реабилитации

больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости при использовании системы полужесткой фиксации

Резюме. В работе проведено сравнение характеристик системы фиксации переломов дистального метаэпифиза лучевой кости гипсовой лонгетой и полужесткой полимерной системы фиксации Softcast/ Scotchcast. Выявлен ряд преимуществ последней. Конструктивные особенности полимерной фиксации позволили снизить уровень вторичных смещений. Преимущества проведения реабилитационных мероприятий при использовании полимерной повязки заключались в оптимальных условиях сокращения мышц, увеличенном объеме движений пальцев пораженной конечности, позволили проводить кинезотерапию даже в раннем иммобилизационном периоде в расширенном объеме. Определена эффективность предложенных мероприятий.

Ключевые слова: перелом дистального метаэпифиза лучевой кости; фиксирующие повязки; кинезоте-рапия

Введение

Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости (ПДМЭЛК) являются одними из самых распространенных у женщин после 60 лет и достигают 40 % от всех переломов [1, 4, 14]. Сутью лечения переломов этой локализации являлось проведение репозиции и удержание отломков во вправленном положении. Исторически наиболее древним, но не потерявшим своего значения и в настоящее время является способ фиксации с помощью гипсовых повязок. Развитие оперативных методов стабилизации позволило получить хорошие результаты в значительном проценте наблюдений [2, 9, 10]. Однако по ряду объективных причин (противопоказания к проведению оперативных вмешательств, экономические характеристики и т.д.) консервативное лечение ПДМЭЛК является ведущим. Поэтому одним из направлений улучшения результатов консервативного лечения является поиск новых, более совершенных фиксирующих материалов и систем, в частности

использование полужестких фиксирующих повязок из полимерных материалов Softcаst/Scotchcаst [7, 12].

Цель работы: улучшить результаты консервативного лечения ПДМЭЛК с использованием полужесткой системы фиксации Softcast/Scotchcast.

Основные задачи:

— провести сравнительную характеристику системы фиксации ПДМЭЛК гипсовой лонгетой и полужесткой фиксации Softcast/Scotchcast;

— обосновать преимущество проведения реабилитационных мероприятий при использовании полимерной повязки;

— определить эффективность предложенных мероприятий.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 69 пострадавших с ПДМЭЛК со смещением. Коррекция смещения производилась после предварительного введения в

© «Травма» / «Травма» / «Trauma» («Travma»), 2019

© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019

Для корреспонденции: Пастернак Дмитрий Викторович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры травматологии, Донецкий национальный медицинский университет, ул. Привокзальная, 27, г. Лиман, Донецкая обл., 84404, Украина; e-mail: dvpasternak@gmail.com

For correspondence: Dmytro Pasternak, PhD, Associate Professor at the Department of traumatology, Donetsk National Medical University, Privokzalna st., 27, Lyman, Donetsk region, 84404, Ukraine; e-mail: dvpasternak@gmail.com

гематому 2% раствора лидокаина (рис. 1) и внутримышечного раствора 2% дексалгина; осуществлялась в соответствии с разработанным нами способом с использованием тракционного приспособления с лейкопластырным вытяжением за 1-3-й пальцы (рис. 2).

После сопоставления отломки фиксировались гипсовой (34 наблюдения) или полимерной полужесткой повязкой (35 случаев) в ретенционном положении кисти.

Современная гипсовая повязка представляет собой гигроскопический бинт, пропитанный высококачественной гипсовой массой, равномерно распределенной на марле и закрепленной бакте-

Рисунок 1. Схема введения 2% раствора лидокаина в гематому перелома ДМЭЛК

Рисунок 2. Система аппаратной репозиции с использованием лейкопластырного вытяжения за пальцы

риостатическим материалом, индифферентным к организму. При переломах ДМЭЛК используются упаковки шириной 15 см и длиной 2,7 м, которые фиксируют предплечье от локтевого сустава до головок пястных костей. Подкладочным материалом является медицинская вата. В фиксирующей повязке (4—6 слоев гипсового бинта) предварительно прорезается отверстие для 1 пальца. Лонгета фиксируется нестерильным бинтом (рис. 3).

Преимуществами такого вида фиксации является дешевизна, простота использования, отработанность методики. Однако есть и ряд недостатков. Повязка длительно высыхает (до 24—48 часов). Гипсовые лонгеты тяжелые, малогигиеничные, недостаточно жестко фиксируют отломки. Нарастание отека ведет к сдавлению тканей; высок риск вторичных смещений после спадения отека. Повязки невлагостойкие.

Гипсовая повязка при консервативном лечении ПДМЭЛК была использована нами в 34 случаях.

Использование полужесткой системы фиксации из полимерных материалов Softcast/Scotchcast позволяет избежать многих недостатков гипсовых лонгет. Достигается большая стабильность повязки (меньшая подвижность отломков) [6, 12, 13]; равномерно распределяется давление на мягкие ткани (а значит, уменьшается риск развития пролежней); появляется возможность начать кине-зотерапию уже в раннем иммобилизационном периоде в большем объеме; не развивается значительная мышечная атрофия и улучшаются результаты реабилитации [6, 11, 13].

Предварительно на поврежденное предплечье надевают подшиновый чулок Stockinet из мягкого трикотажного материала, изготовленного из полиэстера, который моделируется без образования морщин и складок. Для 1 пальца вырезают отверстие. После сопоставления отломков в репозици-онном устройстве накладывают тыльную лонгету Sсоtсhсаst от локтевого сустава до основания пальцев, которую укрепляют циркулярными турами Sоftсаst по ладонной поверхности до ладонной складки для обеспечения возможности движения всех пальцев пораженной конечности в полном объеме и сгибания кисти.

Полужесткие иммобилизирующие полимерные системы Sоftсаst/Sсоtсhсаst обладают гибкостью при отсутствии растяжимости. Повязка с тыльной лонгетой из жесткого Sсоtсhсаst придает необходимую прочность фиксации отломков и обеспечивает удержание их во вправленном состоянии. В то же время существует возможность движения мышц в иммобилизированной конечности, что обусловлено свойствами Sоftсаst — гибкостью при отсутствии растяжимости. Кроме того, при иммобилизации с помощью Softcast и обработки края лейкопластырем устраняется такая проблема, как травматизация кожи жестким краем повязки. За-

щитной прокладкой между поверхностью кожи и иммобилизирующей повязкой является подши-новый чулок Stockinet, что делает наложение повязки менее трудоемким, а также позволяет повязке практически полностью повторять форму конечности. В результате обеспечивается наиболее полное и равномерное распределение нагрузки и

Рисунок 3. Подготовка гипсовой лонгеты и фиксация ПДМЭЛК в репозиционном устройстве

хорошая фиксация отломков конечности. Минимизируется риск развития сдавления мягких тканей при нарастании отека, риск повторных смещений при его спадении.

Свойства полужесткой фиксации и конструктивные особенности полимерной повязки позволяют проводить кинезотерапию даже в раннем иммоби-лизационном периоде в расширенном объеме.

Техника наложения полужесткой полимерной повязки следующая. После обезболивания на предплечье надевается подшинная повязка Stockinet (рис. 4).

После сопоставления отломков накладывают тыльную лонгету Sсоtсhсаst от локтевого сустава до основания пальцев, которая укрепляется циркулярными турами Sоftсаst по ладонной поверхности до ладонной складки (возможность движения пальцев пораженной конечности в полном объеме и сгибания кисти); полимеризация происходит после наложения смоченных туров эластичного бинта. Края повязки мягкие, дополнительно обрабатываются лейкопластырем.

Сравнительная характеристика различных способов фиксации ПДМЭЛК при консервативном лечении представлена в табл. 1.

Хорошие результаты реабилитации могут быть достигнуты лишь при применении комплекса лечебных мероприятий. Стандартными составляю-

Рисунок 4. Наложение полужесткой полимерной повязки Sоftсаst/Sсоtсhсаst

щими восстановительного комплекса являются физические упражнения, лечебный массаж и физиотерапевтические процедуры. Ряд авторов отмечают важность профилактического проведения медикаментозной терапии [4, 11, 13]. Удобным способом определения вероятности развития нейродистро-фического синдрома и индивидуального объема профилактики является использование показателя термоасимметрии ДТ. Объем медикаментозной терапии, по данным А.К. Рушай с соавт. (2017), варьирует при ДТ° < 0,4° ± 0,09 ДТ (малая вероятность развития НДС) от обезболивающей терапии дексалгином, витаминами группы В и С, препаратами Са и витамином D3, нуклеотидами (келтикан) до дополнения антиоксидантом берлитионом, анти-конвульсантами, противоотечными препаратами при ДТ > 2,2° ± 0,5° С.

Для оценки полученных результатов использовалась визуально-аналоговая шкала (ВАШ). С целью унифицированной оценки функции верхней конечности использовался опросник DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure), интерактивная версия которого доступна на сайте http: // www.dash.iwh.on.ca.

Результаты и обсуждение

Сравнительные результаты консервативного лечения ПДМЭЛК с использованием гипсовой лонгеты и полужесткой иммобилизирующей полимерной системы свидетельствовали о следующем.

Сочетание жесткости (Sсоtсhсаst) и эластичности (Sоftсаst) позволило начать кинезотерапию в большем объеме, чем при фиксации гипсовой лонгетой. Так, стали возможны движения в лучезапястном суставе (незначительное ладонное сгибание). Ни в одном случае не было жалоб на сдавление повязкой или давление краев (в случаях с гипсовой лонгетой сгибание кисти практически невозможно; в 4 случаях повязка сдавливала предплечье; в 6 жесткие края обусловливали дискомфорт и вызывали ограниче-

ние амплитуды движения пальцев. Это требовало отжимания лонгеты, что снижало ее иммобилизаци-онные свойства.

В 4 случаях наступало вторичное смещение отломков при фиксации гипсовой лонгетой. При использовании полужесткой системы фиксации Sсоtсhсаst/Sоftсаst ни в одном случае этого не наблюдалось.

Данные опросника DN4. У всех 69 больных был определен нейропатический компонент боли (более 4 положительных ответов на вопросы опросника с вероятностью > 86 %) Динамика свидетельствовала о более выраженных нейропатических нарушениях при использовании гипсовой лонгеты ко времени снятия иммобилизации (рис. 5).

Исходный уровень нейропатического компонента боли различной степени выраженности составлял 100 % (во всех 69 случаях). После снятия повязки динамика показателей была следующая: после гипсовой лонгеты — в 73,5 % (25 случаев из 34); после системы полужесткой фиксации — в 34,3 % (12 наблюдений из 35).

Рисунок 5. Уровень нейропатических нарушений при снятии фиксирующих повязок — гипсовой лонгеты и системы полужесткой фиксации

Таблица 1. Сравнительная характеристика повязок при переломах ДМЭЛК

Вид фиксирующих повязок Преимущества Недостатки

Гипсовая повязка Низкая цена Традиционность метода, простота Эффективность метода Лонгета тяжелая Длительность застывания (окончательно через 24-48 часов) Хрупкость Жесткие свойства Слабая проницаемость для воздуха Разрушение при попадании воды Частое развитие отека и сдавления в повязке Высокий риск вторичных смещений

Полужесткая иммобилизиру-ющая полимерная система Sоftсаst/Sсоtсhсаst Легкость повязки Быстрота полимеризации (30 минут) Сочетание жесткости (Sсоtсhсаst) и эластичности (Sоftсаst) Высокая воздухопроницаемость Не разрушается при попадании воды Высокая стоимость Рассечение повязки затруднено (требует специального инструментария)

Показатель боли при поступлении был 7,42 ± 0,31 балла по ВАШ, что соответствовало сильной боли; при фиксации гипсовой лонгетой через 1 неделю он составлял 4,24 ± 0,22 и после прекращения фиксации — 3,21 ± 0,23; при полужесткой системе фиксации — 3,33 ± 0,19 и 2,11 ± 0,22 соответственно (рис. 6).

Отмечается высокая бытовая адаптация уже на им-мобилизационном этапе лечения (возможность самообслуживания). Динамика показателей шкалы DASH после снятия повязок свидетельствовала о следующем. Неудовлетворительные результаты после снятия

Рисунок 6. Динамика ВАШ при различных видах фиксации

Распределение результатов по показателям шкалы DASH

30 25 20 15 10 5 О

Гипсовая лонгета Система полужесткой

фиксации

■ Неуд. ИУдовл. Хор иогл.

Рисунок 7. Структура функциональных результатов по показателям шкалы DASH

Неуд.

Удовл.

Хор. и отл.

Гипсовая лонгета 1 Система полужесткой фиксации 1 Линейная (гипсовая лонгета) 1 Линейная (система полужесткой фиксации)

Рисунок 8. Линии тренда функциональных результатов по показателям шкалы DASH

гипсовой лонгеты — 4 наблюдения (11,8 %), системы полужесткой фиксации — 2 (5,6 %); удовлетворительные — 16 (47,1 %) и 8 (22,2 %) соответственно; хорошие и отличные — 14 (41,1 %) и 26 (72,2 %). Сравнительная динамика приведена на рис. 7.

Показатели линии тренда свидетельствуют о более высокой вероятности влияния характера иммобилизации на функцию пораженной конечности при использовании фиксирующей системы Sсоtсhсаst/Sоftсаst (R2 = 0,9231), чем гипсовой лонгеты (R2 = 0,6048).

Линией тренда является геометрическое отображение средних значений анализируемых показателей, полученное с помощью любой математической функции. Она строится в программе Excel по введенным величинам.

Математически истинный коэффициент детерминации модели зависимости случайной величины х от признаков V(x/y) = ст2 определяется следующим образом:

r2_j V6V*) а2

где х — условная (по признакам) дисперсия зависимой переменной (дисперсия случайной ошибки модели). Степень достоверности определяли по значению величины аппроксимации (R2). В случае использования системы полужесткой фиксации Sсоtсhсаst/Sоftсаst она равна 0,9231, что свидетельствует о высокой статистической вероятности влияния способа фиксации на функциональные результаты лечения перелома ДМЭЛК.

Выводы

1. При сравнении характеристик системы фиксации ПДМЭЛК гипсовой лонгетой и полужесткой фиксации Softcast/Scotchcast выявлен ряд преимуществ последней.

2. Конструктивные особенности системы полужесткой полимерной фиксации Softcast/Scotchcast позволили снизить процент развития отека тканей предплечья с необходимостью разжимать повязку, уровень вторичных смещений.

3. Преимущества проведения реабилитационных мероприятий при использовании полимерной повязки заключались в оптимальных условиях сокращения мышц, увеличенном объеме движений пальцев пораженной конечности.

4. Свойства полужесткой фиксации и конструктивные особенности полимерной повязки позволяли проводить кинезотерапию даже в раннем иммо-билизационном периоде в расширенном объеме.

5. Определена эффективность предложенных мероприятий: отличные и хорошие функциональные результаты при снятии гипсовой лонгеты составили 14 наблюдений (41,1 %), после системы полимерной полужесткой фиксации — 26 (72,2 %).

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.

Список литературы

1. Акимова Т.Н. Средние сроки временной нетрудоспособности у больных с переломами длинных костей / Акимова Т.Н., Савченко В.В., Гладкова Е.В., Колмыкова А.С, Чибриков А.Г. // Травма. — 2009. — Т. 10, № 1. — С. 44-47.

2. Баховудинов А.Х. Прогнозирование вероятности формирования синдрома Зудека при дистальном переломе лучевой кости:Автореф. дис... к.м.н. — Новосибирск, 2011. — 26с.

3. Бурьянов АА Посттравматическая дистрофия конечностей (синдром Зудека). Вопросы патогенеза, диагностики и лечения: Автореф. дис... к.м.н. — Харьков, 1990. — 33 с.

4. Бур'янов О.А., Коструб О.О., Котюк В.В., За-саднюк I.A., Подгк В.А. // Лтопис травматологи та ортопедП. — 2018. — № 1-2. — С. 135-146.

5. Дедов И.И. Применение иммобилизирующих разгрузочных повязок (методика Total Contact Cast) при лечении синдрома диабетической стопы: Методические рекомендации. — М., 2005. — 24 с.

6. Логвинова Н.Л. Техника полужесткой иммобилизации и синтетические полимерные материалы 3М// Vorking with Soft Cast/ Jan Shuren. — М, 2002. — С. 48.

7. Рушай А.К. Возможные пути улучшения результатов консервативного лечения больных с переломом дистального метаэпифиза лучевой кости/А.К. Рушай, Ф.В. Климовиц-кий, С.В. Лисунов, Е.А. Солоницын //Медицинский алфавит. — 2016. — Т. 2 (Больница. Эпидемиология и гигиена), № 18 (281). — С. 45-47.

8. Стойко И.В. Механические свойства системы «голень — фиксирующая повязка» при переломах дисталь-ных метаэпифизов костей голени (pilón) / И.В. Стойко, И.А. Суббота, И.Г. Бэц // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2014. — № 2. — С. 88-93.

9. Страфун С.С. Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости/ С.С. Страфун, С.В. Тимошенко. — Киев,

2015. — 307с.

10. Breznik A. Clinical outcome of distal radius fractures: soft cast versus Plaster-of-Paris. Working with soft cast (Symposia proceedings & abstracts ofpublications) / J. Schuren (Ed.). — Borken, Germany, 2000. — Р. 66.

11. Complex Regional Pain Syndrome type I. Guidelines // Netherlands Society of Rehabilitation Specialists. Netherlands Society of Anaesthesiologists. — 2006. — 163р.

12. Ha Van G. Non-removable windowed fiberglass boot in the treatment of diabetic plantar ulcers: efficacy, safety and compliance. Abstractbook of the 3rd meeting of the Diabetic Foot Study Group of the EASD. — Balatonfured, Hungary. — 27—29 August, 2002. — P. 157.

13. Rushay A.K. The role of indicators of thermoassimetry in determining the volume of drug preventive maintenance of neuropathic disorders in patients with a fracture of a radius in a typical place / Rushay A.K., Lisunov S.V. // Матерiали конференци t^y^ei читання iменi проф. 6.Т. Склярен-ка». Впровадження науковихрозробок в практику охорони здоров'я. — КиЧв, 2017. — С. 228-229.

14. White R. Gait analysis, EMG and energy consumption in casts of different rigidity // Working with soft cast (Symposia proceedings & abstracts ofpublications) / J. Schuren (Ed.). — Borken, Germany, 2000. — Р. 60.

15. Zhongguo Gu Shang. Quantitative evaluation of Colles' fracture by Multislice CT multiplanner reconstruction: a feasibility study // China journal of orthopedic an traumatology. —

2016. — № 29 (1). — P. 13-7.

Получено 09.12.2018 ■

Рушай А.К.1, Богданова Л.В.1, Богданова К.1.1, Ставицький А.Б.2, Соловйов 1.О.1, Пастернак A.B.1, Лижин А.В.2 Науково-дослдний iнститут травматологи i ортопед» Донецького национального медичного унверситету, м. Лиман, Украна

2Обласна l<лiнiчна лкарня нтенсивно! терапИ м. Марiуполь, Украна

HoBi можливост комплексно!' реабштацм хворих i3 переломами дистального метаепiфiза променевоТ кютки при використанш системи полужорсткоТ фксацм

Резюме. У робоп проведено поршняння характеристик системи фшсацц переломш дистального метаепiфiза променево! истки гшсовою лонгетою та полужорстко! полшерно! системи фгксацц Виявлено низку переваг останньо!.

Конструктивт особливосп пол1мерно! фжсацп дозволили знизити рiвень вторинних зсушв. Переваги проведення реабь лиацшних заходiв при використанш полшерно! пов'язки по-

лягали в оптимальних умовах скорочення m^3Íb, збшьшеному обсязi рух1в пальцгв уражено! инцгвки, можливосп проводити инезотерапгю навить у ранньому 1ммобшзацшному перкда в розширеному обсязг Визначено ефективтсть запропонованих заходiв.

KTO40BÍ слова: перелом дистального метаешфза променево! истки; фiксуючi пов'язки; инезотерашя

A.K. Rushay1, L.V. Bogdanova1, K.I. Bogdanova1, A.B. Stavitsky2,1.O. Soloviev1, D.V. Pasternak1, A.V. Lyzhin2 1Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Donetsk National Medical University, Lyman, Ukraine 2Regional Clinical Hospital of Intensive Care, Mariupol, Ukraine

New opportunities for the comprehensive rehabilitation of patients with distal metaphyseal radius

fractures using the semi-rigid fixation system

Abstract. Distal metaphyseal radius fractures (DMRF) are most cast is the historical and the most ancient method, which has not

common in female population aged 60 years and above — up to 40 % been forgotten and remains relevant at the present time. The intro-

of all fractures. The main points in the DMRF treatment are reposi- duction of surgical stabilization methods allowed us to obtain sig-

tion of the fragments and keeping them in the right position. Plaster nificant percentage of good results in the observation. However, for

a number of reasons (contraindications for surgery, economic characteristics, etc.), the conservative treatment is leading for DMRF. Application of new fixation materials improves the results of the conservative treatment. One of the options is using a semi-rigid polymeric fixation system — Softcast/Scotchcast. Characteristics of DMRF fixation systems were compared with those of a plaster cast and Softcast/Scotchcast semi-rigid fixation system. It identifies the number of advantages of the last one. The design features of Softcast/Scotchcast semi-rigid polymer fixation system have reduced the percentage of forearm tissue edema with the need to unclench the bandage and the incidence of secondary displacements. Good rehabilitation results can be achieved only with a comprehensive therapy. The standard components of rehabilitation are physical exercises, therapeutic massage and physiotherapy. It was noted the importance of prevention using drug therapy and thermal asymmetric index AT. Its value was determined with individual characteristics

of the clinical observation. Combined therapy is aimed at preventing neurodystrophic disorders and the development of contractures, early and complete restoration of the hand function. The advantages of rehabilitation with the use of a polymer bandage consist in creating the quite optimal conditions for muscle contraction and increasing finger movement activity in the affected limb. Characteristics of semi-rigid fixation and the design features of the polymer cast allow extending volume of the kinesiotherapeutic methods at the early immobilization period. The functional activity elevation was not accompanied with an increase in the pain sensations level on the visual analog scale. An effectiveness of different fracture fixation systems was determined with the DASH scale dynamic indexes. It shows a high usual activities at the immobilization stage of the treatment (a self-care possibility).

Keywords: distal metaphyseal radius fracture; fixation bandages; kinesiotherapy