CC BY
131
I
Орипнальы досл^ження
Original Researches
Травма
УДК 616.717.5 DOI: 10.22141/1608-1706.5.17.2016.83877
РУШАЙ АХ.1, КЛИМОВИЦКИЙ Ф.В.2, ЛИСУНОВ С.В.3, СОЛОВЬЕВ И.А.2, СОЛОНИЦИН Е.А.3 ''Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев, Украина 2Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Краматорск, Украина 3Городская больница № 1, г. Киев, Украина
ТЕХНОЛОГИЯ РЕПОЗИЦИИ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
Резюме. Неудовлетворительные результаты лечения у пациентов старше 60 лет с переломами дистально-го метаэпифиза лучевой кости встречаются в 44 % случаев (не удается получить удовлетворительного сопоставления отломков после первичной репозиции или наступает вторичное смещение). Подавляющее большинство пациентов лечится консервативно по ряду объективных причин. Большой процент плохих исходов обусловливает поиск оптимальной методики ведения таких пациентов. Цель: оптимизировать тактику оказания амбулаторно-поликлинической помощи пострадавшим с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости путем мультимодального обезболивания, малотравматичной репозиции с помощью предложенного устройства и фиксации фрагментов адекватными средствами иммобилизации с использованием новых технологий, что позволит улучшить результаты лечения. Материалы и методы. При поступлении пациентам с переломом дистального метаэпифиза лучевой кости проводили щадящую репозицию с применением предложенного устройства пластырного вытяжения, фиксации современными пластиковыми фиксирующими повязками скотчкаст. У всех 12 пациентов определяли компоненты боли. Проведение профилактических мероприятий (психогенная подготовка пострадавших, мультимодальное обезболивание, медикаментозная профилактика и лечение, раннее физиолечение и лечебная физкультура) привело к снижению выраженности болевого синдрома. Уже к 4-м суткам после травмы пострадавшие отмечали снижение интенсивности боли с 7,42 ± 0,31 балла до 2,40 ± 0,12 балла на 7-е и 14-е сутки по данным визуально-аналоговой шкалы (удовлетворительная переносимость боли—2,1 ± 0,1 балла и 2,2 ± 0,3 балла, что является свидетельством хорошей переносимости боли). Такие же показатели сохранились и к концу иммобилизационного периода. Результаты лечения оценивали спустя 90 дней после травмы. После восстановительного лечения 11 пациентов оценивали боль как незначительную и терпимую. У1 пострадавшего имела место хронизация болевого синдрома (5,2 ± 0,6 балла). Имелись контрактуры пальцев и лучезапястного сустава. Сохранялся нейро-патический выраженный болевой синдром. У 2 пациентов имели место выраженные нейротрофические и функциональные нарушения, которые в дальнейшем потребовали длительного консервативного лечения. При опросе больных по шкале DASH функцию поврежденной руки определили как удовлетворительную (33,2 ± 0,4 балла). Полученные нами результаты свидетельствуют об эффективности предложенного подхода к лечению пациентов с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости. Ключевые слова: переломы дистального метаэпифиза лучевой кости, репозиция костных отломков.
Актуальность
Неудовлетворительные результаты лечения у пациентов старше 60 лет с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЭЛК) встречаются в 44 % случаев (не удается получить удовлетворительного сопоставления отломков после первичной репозиции или наступает вторичное смещение) [1—3]. Подавляющее большинство пациентов лечится консервативно по ряду объективных причин [4—6].
Применяемая стандартная методика ручной репозиции с последующей фиксацией отломков гипсовой лон-гетой не исключает возможность вторичного смещения отломков перелома [7—9]. Увеличение сроков иммобилизации и удлинение повязок приводят к развитию
контрактур в лучезапястном суставе и суставах пальцев кисти [10—12]. Одним из грозных осложнений при переломе лучевой кости в типичном месте является развитие посттравматического нейродистрофического синдрома.
Aдрес для переписки с авторами: Рушай A.K. E-mail: redact@i.ua
© Рушай А.К., Климовицкий Ф.В., Лисунов С.В.,
Соловьев И.А., Солоницин Е.А., 2016 © «Травма», 2016 © Заславский А.Ю., 2016
Том 11. №5 • 2016 www.mif-ua.com.http://trauma.zaslavsky.com.ua 61
Высокий удельный вес неудовлетворительных результатов обусловливает поиск оптимальных методик ведения больных как в остром периоде, так и в процессе восстановительного лечения. Общепринятого единства мнений по данному вопросу не существует, отсутствует алгоритм консервативного лечения этих больных, особенно на ранних стадиях.
Цель работы: оптимизировать тактику оказания ам-булаторно-поликлинической помощи пострадавшим с переломами ДМЭЛК путем мультимодального обезболивания, малотравматичной репозиции с помощью предложенного устройства и фиксации фрагментов адекватными средствами иммобилизации с использованием новых технологий, что позволит улучшить результаты лечения.
Задачи
1. Сформулировать объем мультимодального обезболивания у больных с переломами дистального мета-эпифиза лучевой кости.
2. Обосновать и провести индивидуальный комплекс восстановительного лечения с использованием предложенного репонирующего устройства, рациональной фиксации отломков, медикаментозной терапии, физиолечения и лечебной физкультуры.
3. Определить эффективность предложенного комплексного лечения.
Материалы и методы
При проведении обезболивания применяли мульти-модальный подход. Предварительно с пострадавшим проводилась разъяснительная беседа обо всех предстоящих манипуляциях. Давались ответы на возникшие вопросы. Больные должны быть спокойными, не испытывать чувство страха. Использовались нестероидные противовоспалительные препараты с выраженным обезболивающим эффектом (внутримышечная инъекция дексалгина за 15—20 минут до вправления). Для проведения местной анестезии использовался 2% раствор лидокаина в объеме 10—15—20 мл. Вводился он в гематому перелома лучевой кости после идентификации нахождения иглы в нем. Экспозиция была не менее 5—10 минут, до достижения эффекта полного обезболивания.
Производилась длительная, с нарастающим усилием, тракция отломков лучевой кости.
Вспомогательная терапия включала применение препаратов кальция и витамина D3 (кальций-ДЗ ни-комед, 1 табл. 2 р/день в течение 30 суток), витамины группы В (нейробион, дуовит), антиоксиданты, альфа-липоевую кислоту (берлитион) или актовегин. Первые 5—7 дней больные получали таблетированную форму дексалгина. Обязательным компонентом было применение полипептида келтикана. Препарат, содержащий цитидинмонофосфат и уридинмонофосфат, показан для лечения нейропатической боли при поражении периферической нервной системы. Он улучшает аксо-нальную и нейрональную регенерацию. Принимался он по 1 табл. 3 раза в день в течение 2—3 недель.
Пружина
Система фиксации за пальцы типа китайских ловушек
Рисунок 1. Коррекция отломков модифицированными «ловушками пальцев» — лейкопла-стырное вытяжение (схема)
Коррекция смещения отломков ДМЭ лучевой кости осуществлялась следующим образом (рис. 1). После проведения обезболивания больной укладывался на стол на спину, рука пациента сгибалась в локтевом суставе под углом 90°. На кожу пальцев укладываются тесемки — матерчатые полоски. Последние фиксировались циркулярными пластырными повязками. Таким образом сила вытяжения равномерно распределяется по всей поверхности 1-2—3-го пальцев (рис. 2).
Через отверстия полудуги аппарата Илизарова проводилась и фиксировалась с провисанием крепкая нить, к ее петлям посредством крючков фиксировалась система вытяжения каждого пальца. Через пружину полудуга крепилась к кронштейну.
Вытяжение (тракция) производилась за нижнюю треть плеча при помощи манжеты и контейнера с грузами. Увеличение силы растяжения происходило постепенно, с увеличением веса груза.
Грубые манипуляции не производились. После сопоставления отломков в положении легкого растяжения и небольшого сгибания или разгибания кисти отломки фиксировались пластиковой повязкой (рис. 5).
Наличие пружины делало манипуляции менее травматичными. Через 2 недели при необходимости проводилось этапное выведение кисти в среднефи-зиологическое положение. Через 4—6 недель, после рентгеновского контроля, повязка снималась, проводилось дальнейшее активное восстановительное лечение.
62
Травма, р-^ЭЫ 1608-1706, е-^БЫ 2307-1397
Том 17, №5 • 2016
Рисунок 7. Повязка скотчкастом
Тракция не вызывала болезненных ощущений и оценивалась больными в 3,80 ± 0,09 балла по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) как легко переносимая боль.
Сверху накладывалась подшинная подкладка под гипс 3M Cast Padding. Скотчкаст накладывается по спирали так, чтобы туры перекрывались на одну или две трети своей ширины. Для достижения оптимальной прочности повязка укрепляется полосой скотчкаста по ладонной поверхности. При этом готовая повязка легче в 5 раз по сравнению с обычным гипсом; материал не токсичен и не ал-лергичен.
Короткая повязка из скотчкаста от локтевого сустава до пястно-фаланговых суставов хорошо удерживала фрагменты дистального метаэпифиза лучевой кости и делала возможным движение пальцев уже с первых суток.
На 2-й день после травмы больные начинали лечебную физкультуру (ЛФК) пальцев по 1-му периоду, проводились физиопроцедуры — ультравысокочастотная терапия и магнитотерапия.
Для определения выраженности боли использовалась визуально-аналоговая шкала, характера боли — опросник DN4 (опросник для диагностики нейропатической боли).
Альгезиометрия (измерение боли) являлась и характеристикой происходящих изменений в организме, а динамика показателей — объективным критерием эффективности проводимой терапии. DASH оценивает неспособность верхней конечности от 0 — отсутствие неспособностей (хорошая функциональность) до 100 — чрезмерная неспособность. Интерактивная шкала находится по электронному адресу: https://sites.google.com/site/71microsurgery/ vopros-vracu/dash.
Результаты и обсуждение
У всех 12 больных при поступлении определялись элементы нейропатического компонента болевого синдрома. Проведение профилактических мероприятий (психогенная подготовка пострадавших, мультимодальное обезболивание, щадящая репозиция с использованием предложенного устройства для пластырного вытяжения, фиксация современными пластиковыми фиксирующими повязками, медикаментозная профилактика и лечение, раннее физиолечение и ЛФК) снизило выраженность болевого синдрома. Уже к 4-м суткам после травмы пострадавшие отмечали снижение интенсивности боли с 7,42 ± 0,31 балла до 2,4 ± 0,12 балла на 7-е и 14-е сутки по данным ВАШ (удовлетворительная переносимость ощущения боли — уже 2,1 ± 0,1 балла и 2,2 ± 0,3 балла, что является свидетельством хорошей переносимости ощущения боли). Такие же показатели сохранились и к концу иммобилизацион-ного периода.
Результаты лечения больных были оценены к 90-м суткам после травмы. После проведения восстановительного лечения болевые ощущения оценены 11 больными как незначительные и терпимые (2,40 ± 0,24 балла). У 1 пострадавшего имела место хронизация болевого синдрома (5,2 ± 0,6 балла). Имелись контрактуры пальцев и лучезапястного сустава. Сохранялся нейропатический выраженный болевой синдром. У 2 пациентов имели место выраженные нейротрофические и функциональные нарушения, которые в дальнейшем потребовали длительного консервативного лечения.
При опросе больных по шкале DASH функцию поврежденной руки определили как удовлетворительную — 33,2 ± 0,4 балла.
Полученные нами результаты свидетельствуют о следующем. Переломы лучевой кости в типичном месте во всех случаях сопровождаются нейропатическим компонентом боли. Сочетание психогенной подготовки пострадавших, мультимодальное обезболивание, щадящая репозиция с фиксацией современными пластиковыми фиксирующими повязками, медикаментозная терапия, раннее физиолечение и ЛФК позволили купировать болевой синдром уже к 7-м суткам у преобладающего числа пострадавших. К 90-м суткам после окончания лечения 11 пациентов (91,7 %) оценили болевые ощущения как терпимые, а функцию поврежденной руки определили как удовлетворительную функциональность — 33,2 ± 0,4 балла.
У 1 пострадавшего отмечалась хронизация болевого синдрома, имели место нейротрофические и функциональные нарушения — результат был неудовлетворительным.
Выводы
1. Во всех наблюдениях в течение первых трех суток у больных с переломами лучевой кости в типичном месте болевой синдром имел характер ней-ропатического.
64
Травма, p-ISSN 1608-1706, e-ISSN 2307-1397
Том 17, №5 • 2016
2. Обоснован и проведен лечебно-профилактический комплекс — психогенная подготовка пострадавших, мультимодальное обезболивание, щадящая репозиция с фиксацией современными повязками, медикаментозная терапия, раннее физиолечение и ЛФК.
3. Высоко оценили результаты лечения 11 пациентов (91,7 %), болевые ощущения определили как терпимые, а функцию поврежденной руки как удовлетворительную — 33,2 ± 0,4 балла по шкале DASH.
Список литературы
1. Епанов В.В. Клинико-эпидемиологическая характери-
стика переломов дистального отдела лучевой кости на почве остеопороза в условиях Крайнего Севера (на примере города Якутска): Автореф. дис... к.м.н. — Якутск, 2006. — С. 22.
2. Ангарская Е.Т. Переломы лучевой кости в типичном
месте // Сибирский медицинский журнал. — 2005. — № 1. — С. 106-109.
3. Ролт О.В., Ганич Т.С., Колсник T.I., Марченкова Н.О.,
Тугаров Ю.Р. Шслятравматичний нейродистрофiчний синдром при переломах дистального метаетфйу шсток передплiччя // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2004. — № 1. — С. 127-132.
4. Pakhin G.A., Yepanov V. V. Neurodystrophic syndrome in
the presence of distal part radial fracture, treatment and prophylaxis// The XIIInternational Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange. — Krasnoyarsk, 2005. — p. 144-145.
5. Корж Н.А, Котульский И.В. Патогенез посттравма-
тических болевых синдромов конечностей // Между-
народный медицинский журнал. — 2002. — № 1—2. — С. 134-137.
6. Аль-Замиль М.Х. Карпальный синдром // Клиническая
неврология. — 2008. — № 1. — С. 41-45.
7. Гаркави А.В., Силин Л.Л., Терновой К.С. Обезболи-
вающая и противовоспалительная терапия при консервативном лечении острого периода травмы конечностей // Международный медицинский журнал. — 2004. — № 12. — С. 94-97.
8. Голубев В.Л., Данилов А.Б., Меркулова Д.М., Орлова О.Р.
Туннельные синдромы руки // Русский медицинский журнал. — 2009. — Т. 17, № 0 (Специальный выпуск. Болевой синдром). — С. 22-26.
9. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Диагностические шкалы
для оценки нейропатической боли // Боль. — 2007. — № 3(16). — С. 11-15.
10. Taha R.., Blaise G.A. Update on the pathogenesis of complex regional pain syndrome: role of oxidative stress // Can. J. Anaesth. — 2012. — № 59. — Р. 875-881.
11. Parkitny L., McAuley J.H., Di Pietro F., Stanton T.R., O'Connell N.E., Marinus J. et al. Inflammation in complex regional pain syndrome: a systematic reviewand meta-analysis // Neurology. — 2013. — №80. — P. 106-117.
12. Harden R.N., Oaklander A.L., Burton A.W., Perez, R.S., Richardson K., Swan M. et al. Complex regional pain syndrome: practical diagnostic and treatment guidelines // Pain Med. — 2013. — № 14. — P. 180-229.
13. Мотовилов Д.Л. Научное обоснование организации спе-
циализированной помощи при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости: Автореф. дис... к.м.н. — СПб, 2010. — С. 26.
Получено 30.09.16 ■
Рушай А.К.1, Климовицький Ф.В.2, Лисунов С.В.3, Соловйов I.A.2, Солонцин £.А.3
1Нацональний медичний yHÍBepc^eT ím. О.О. Богомольця, м. Ки!в, Украна
2Донецький нацюнальний медичний yнiверситет ím. М. Горького, м. Краматорськ, Украна
3МСька лiкарня № 1, м. Ки!в, Украна
ТЕХНОЛОПЯ РЕПОЗИЦП' ПЕРЕЛОМiВ ДИСТАЛЬНОГО METAE^Í3A ПРОМЕНЕВО'' ЮСТКИ
Резюме. Незадовшьш результата лжування у пащенив старше 60 роив з переломами дистального метаетф1за променево! истки зустр1чаються в 44 % випадив (не вдаеться отри-мати задовшьного зютавлення ввдламив тсля первинно! ре-позицп або настае вторинне змщення). Переважна бшьшгсть пащенив лжуеться консервативно за рядом об'ективних причин. Великий вщсоток поганих результаив обумовлюе пошук оптимально! методики ведення таких пащенив. Мета: опти-м1зувати тактику надання амбулаторно-полшлшчно! допо-моги постраждалим 1з переломами дистального метаетф1за променево! истки шляхом мультимодального знеболення, малотравматично! репозицп за допомогою запропонованого пристрою 1 фжсацп фрагментш адекватними засобами 1ммо-бшзацп з використанням нових технологш, що дозволить по-лшшити результати лжування. Матерiалu та методи. При надходженш пащентам 1з переломом дистального метаетф1за променево! истки проводили щадну репозищю з застосуван-ням запропонованого пристрою пластирного витягнення,
фжсацп сучасними пластиковими фжсуючими пов'язками скотчкаст. У вск 12 пащенив визначали компоненти болю. Проведення профшактичних заход1в (психогенна пщготов-ка постраждалих, мультимодальне знеболювання, медика-ментозна профилактика та лжування, ранне ф1зюл1кування 1 лжувальна ф1зкультура) призвело до зниження вираженоси больового синдрому. Вже до 4-! доби тсля травми постражда-л1 вщзначали зниження штенсивноси болю з 7,42 ± 0,31 бала до 2,40 ± 0,12 бала на 7-му 1 14-ту добу за даними в1зуально-аналогово! шкали (задовшьна переносимгсть болю — 2,1 ± 0,1 бала 1 2,2 ± 0,3 бала, що е свщченням добро! переносимоси болю). Таи ж показники збереглися 1 до инця 1ммобшза-цшного перюду. Результати лжування оцшювали через 90 дшв шсля травми. Ысля виновного лжування 11 пащенив оцшювали бшь як незначну 1 терпиму. У 1 постраждалого мала мгсце хрошзацш больового синдрому (5,2 ± 0,6 бала). Були контрактури пальщв 1 променезап'ясткового суглоба. Збертався нейропатичний виражений больовий синдром.
Том 17, №5 • 2016
www.mif-ua.com,http://trauma.zaslavsky.com.ua
65
У 2 пащенив мали мiсце виражеш нейротрофiчнi та функ-цюнальш норушення, яш в нодальшому нотребували три-валого консервативного лiкування. При опитуванш хворих за шкалою DASH функцш ношкоджено'1 руки визначили як задовшьну (33,2 i 0,4 бала). Отримаш нами результати свщ-
чать нро ефектившсть занрононованого нщходу до лжування нацiентiв iз переломами дистального метаенiфiза нроменево'1 к1стки.
Ключoвi слова: переломи дистального метаенiфiза нроменево'1 истки, репозищя кiсткових уламк1в.
RushayA.K.1, KlimovitskiyF.V.2, LisunovS.V.3, SolovievI.A.2, Solonitsin E.A.3
1Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
2M. Gorky Donetsk National Medical University, Kramatorsk, Ukraine
3City Hospital № 1, Kyiv, Ukraine
TECHNOLOGY FOR REPOSITION OF DISTAL RADIAL EPIPHYSIS FRACTURES
Summary. Unsatisfactory results of treatment of patients aged over 60 years with the distal radial epiphysis fractures occur in 44 % of cases (not possible to obtain a satisfactory apposition of the fragments after the primary repositioning or secondary parallagma occurs). The vast majority of patients receive conservative treatment for a number of objective reasons. A high proportion of poor results causes the search for optimal techniques for patients management. Purpose: to optimize the tactics of providing outpatient care to the patients with distal radial epiphysis fractures using multimodal analgesia, low-impact reposition using the proposed devices and fixation of fragments adequate means of immobilization using new technologies that will improve treatment outcomes. Materials and methods. At admission the patients with distal radial epiphysis fractures were undergone gentle reposition using the proposed device emplastic traction, fixation with modern plastic fixing bandages skotchkast. In all 12 patients neuropathic pain components were determined. Implementation of preventive measures (psychogenic preparation, multimodal analgesia, gentle repositioning, drug prevention and
treatment, physiotherapy and early remedial exercise led to decrease in the pain intensity. To the 4th day after admission pain intensity decreased from 7.42 ± 0.31 to 2.40 ± 0.12 points on the 7th and 14th days and according to VAS (satisfactory pain tolerance was 2.1 ± 0.1 and 2.2 ± 0.3 points which was the evidence of good pain tolerance). The same parameters remained at the end of immobilization. The results of treatment were evaluated 90 days after the injury. After the restorative treatment 11 patients assessed pain as minor or tolerable (2.40 ± 0.24 points). One patient had pain chronization (5.2 ± 0.6 points). There were contractures of the fingers and wrist an persistent neuropathic pain syndrome. Two patients had expressed neurotrophic and functional disorders, which later required prolonged conservative treatment. The patients identified functionality in the affected arm as satisfactory (33.2 ± 0.4 points) by DASH scale. Our results confirm the high efficiency of the proposed approach to the treatment of patients with fractures of the distal radial epiphysis.
Key words: distal radial epiphysis fractures, reposition of bone fragments.
66
Травма, p-ISSN 16G8-17G6, e-ISSN 23G7-1397
Том 17, №5 • 2G16
