CC BY
74
АКУШЕРСТВО
ГИНЕКОЛОГИЯ
РЕПРОДУКЦИЯ
Включен в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий ВАК
2012 • Том 6 • № 2
я
s
и
О
СЗ
W
И
X
s
и
О
«
H
и
Рн
и
S
к
с
НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ТАЗОВОГО ПРОЛАПСА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИНТЕТИЧЕСКИХ ИМПЛАНТОВ:
ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Беженарь В.Ф.1, Богатырева Е.В.2, Цыпурдеева А.А.1,
Цуладзе Л.К.1, Русина Е.И.1, Гусева Е.С.1
1ФГБУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗОРАМН (Санкт-Петербург)
2ФГБУ «ФЦСКЭ им. ВА. Алмазова» МЗСР России ФСПЦ (Санкт-Петербург)
Резюме: в статье приведена характеристика интра- и послеоперационных осложнений, возникающих при коррекции пролапса тазовых органов у женщин с использованием синтетических имплантов (ProliftTM, Prolift™ + М, ProsimaTMETHICON «Women’sHealth & Urology» Johnson & Johnson Company, США). Описаны способы профилактики и устранения ряда осложнений.
Ключевые слова: системы ProliftTM, Prolift™ + М, ProsimaTM для реконструкции тазового дна, интра- и послеоперационные осложнения, дисбиоз влагалища, эрозии стенки влагалища, «Полижинакс®».
Введение
В течение многих лет опущение и выпадение внутренних половых органов у женщин (ОиВВПО) остается достаточно распространенным гинекологическим заболеванием [5,10]. Использование синтетических имплантов - проленовой системы ProliftTM, Prolift™ +М, ProsimaTM (ETHICON “Women’s Health & Urology”, Johnson & Johnson Company, США) - в хирургии тазового дна при коррекции пролапса тазовых органов (ПТО) прочно занимает одно из ведущих мест среди современных методов лечения этого заболевания, дающих оптимальные функциональные и анатомические результаты [1].
Однако использование новых технологий в оперативной гинекологии неизбежно влечет возникновение новых интра- и послеоперационных осложнений. Так, по данным Федерального Агентства США по надзору за использованием пищевых и лекарственных средств
FDA (US Food and Drug Administration, 2008), ежегодно в мире выполняется 30000 операций с использованием синтетических имплантов. При этом тяжелые осложнения возникают в 3,4% случаев, легкие - в 14,8% случаев, что в абсолютных цифрах составляет 5500 осложнений в год [11].
Использование проленовых систем для хирургического лечения ПТО не является исключением.
Целью данного исследования явилось изучение частоты и характера интра- и послеоперационных осложнений при полной тазовой реконструкции с использованием синтетических систем (Prolift™, Prolift™ +М, Prosima™) при ОиВВПО у женщин, а также разработка способов профилактики таких осложнений и оценка качества жизни прооперированных больных.
Материал и методы
На базе ФГБУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН с 2005 по 2011 г. проведено обследование и лечение 330 пациенток, имеющих пролапс тазовых органов стадии II - IV по классификации POP-Q (ICS, 1996 г.). Из них 260 (78,8%) больным была выполнена забрюшинная влагалищная кольпо-пексия с использованием системы Prolift™, при хирургическом лечении 40 (12,1%) пациенток использовали сетчатый имплант системы Prolift™+ М и для коррекции ОиВВПО у 30 (9,1%) женщин применяли систему Prosima™.
Конструктивными особенностями сетчатого импланта GYNECARE GYNEMESH MTM системы Prolift™^ для хирургического лечения пролапса тазовых органов являются использование в его составе в равных долях рассасывающегося моново-
б
Беженарь В.Ф. • [email protected] • 8 (812) 328-98-03
Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.gyn.su . Не предназначено для использования в коммерческих целях.
Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел.: +74956495495; эл. почта: [email protected] . Copyright © 2012 Издательство ИРБИС. Все права охраняются.
This article has been downloaded from http://gyn.su . Not for commercial use. To order the reprints please send request on [email protected] . Copyright © 2012 IRBIS Publishing House. All right reserved.
а)
б)
Рисунок 1. Больная Л. с ранним послеоперационным кровотечением из паравезикального венозного сплетения:
а) дополнительный разрез на передней брюшной стенке для вскрытия и дренирования гематомы;
б) удаленная передняя часть Prolift™ total.
локна из полиглекапрона-25 и нерассасывающегося полипропиленового моноволокна. После имплантации сетки GYNECARE GYNEMESH MTM сополимер полигле-капрон-25 практически полностью рассасывается в течение трех месяцев, вследствие чего значительно облегчается вес установленной конструкции, что, в свою очередь, положительно сказывается на эффективности использования такого рода имплантов, позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений.
Набор Prosima™ включает в себя MESH-импланты (Gynemesh PS) передний/задний, направители для расположения трансплантатов, поддерживающее устройство (VSD) с баллоном на 60 мл. Операция не требует широкой диссекции паравезикальной клетчатки и ишиоректального пространства, а лишь формирования узких каналов для проведения «ножек» импланта. Трансплантат PROSIMA™ anterior располагается без натяжения между мочевым пузырем и передней стенкой влагалища при этом «ножки» импланта укладываются свободно на внутреннюю поверхность запирательной мышцы рядом с остью седалищной кости. PROSIMA™ posterior располагается между прямой кишкой и задней стенкой влагалища, ножки импланта укладываются на поверхность сакроспинальной связки. Операция заканчивается установкой во влагалище поддерживающего устройства (VSD) с заполнением баллона 40-60 мл воздуха, при этом баллон удаляется через 24 часа, а устройство VSD - через 3-4 недели [7,14].
При наличии показаний выполнялись сопутствующие операции: влагалищная гистерэктомия, ампутация шейки матки, передняя или задняя кольпоррафия, перинеолеваторопластика, при стрессовой инконти-ненции - субуретральная пластика синтетическими слингами TVT-Obturator® или TVT-Secur® (ETHICON «Women’s Health & Urology» Johnson & Johnson Company, США). В отдаленном послеоперационном периоде наблюдение проводилось через 1, 6, 12 месяцев и в последующем 1 раз в год.
Результаты исследования
В исследовании участвовали 330 пациенток, средний возраст которых составил 57,8±2,9 лет. В связи с доброкачественными заболеваниями матки (миома матки, аденомиоз, гиперплазии эндометрия) сопутствующая влагалищная гистерэктомия выполнялась в 90 (27,3 %) случаях, ампутация шейки матки при её элонгации была произведена у 46 больных (14,0%). У больных со стрессовым недержанием мочи субурет-ральная пластика петлёй TVT-Obturator® выполнена в 120 (36,4%) случаях, петлёй TVT-Secur® - в 6 (1,8%) случаях. Средняя длительность операции составила 65±26 мин (35 - 185 мин).
Ранение полых органов в ходе выполнения операции было отмечено в 5 (1,5%) случаях при установке системы Prolift™ и в 1 (0,3%) случае - при использовании Prosima™ (ранение стенки влагалища) и связано с выраженным рубцово-спаечным процессом в области мочевого пузыря и/или прямой кишки после предыдущих пластических операций на стенках влагалища. У 3 (0,9%) пациенток произошло ранение мочевого пузыря на этапе диссекции предпузырного пространства. Ушивание раны было выполнено во время операции под контролем цистоскопии, в послеоперационном периоде выполнялась катетеризация мочевого пузыря (6 сут.), проводилась антибактериальная терапия, лечение уросептиками. У 2 (0,6%) пациенток возникло забрюшинное ранение передней стенки прямой кишки в ходе ее диссекции перед установкой задней части проленового импланта, вследствие чего установку Prolift™ posterior не выполняли. После ушивания раны кишки производили перинеолеваторопластику. Послеоперационный период у этих больных протекал без осложнений. Кровотечение в раннем послеоперационном периоде в объеме 1,5 л из венозного сплетения предпузырной клетчатки слева возникло у 1 (0,3%) больной, что потребовало удаления передней части протеза наряду с проведением традиционных гемоста-тических мероприятий (вскрытие и дренирование гематомы с наложением гемостатических швов) (см. рис. 1).
Такие осложнения, как травма мочеиспускательного канала и мочевого пузыря перфоратором, при выполнении операции не возникли (см. табл. 1).
Я
S
и
О
СЗ
И
X
S
и
•
О
И
н
и
Рн
и
S
<
Осложнение Prolift™ абс, (%), n= 260 Prolift™ +M абс, (%), n= 40 Prosima™ абс, (%), n= 30
Перфорация мочевого пузыря проводником О О О
Ранение мочевого пузыря 3 (1,1 %) О О
Ранение прямой кишки 2 (О,8 %) О О
Перфорация влагалища О 1 (3,3 %)
Ранение сосудов и нервов О О О
Кровотечение 1 (О,4%) О О
Ранение уретры О О О
Таблица 1. Характеристика интраоперационных осложнений.
В послеоперационном периоде после использования систем Prolift и Prolift + М глубокие гематомы в области операционной зоны возникли в 11 (3,3%) случаях, что совпадает с данными литературы [5,11,12]. Для их лечения потребовалось назначение инфузионной, антибактериальной, физио- и гирудо-терапии. Хирургическое лечение ни в одном случае не потребовалось. Также отмечены случаи обширных подкожных гематом - 35 (10,6%), ведение которых было консервативным (см. рис. 2).
Рисунок 2. Подкожные гематомы промежности после Prolift total.
Инфекции мочевыводящих путей, раневой инфекции у наших пациенток не отмечалось. У 2 (0,6%) больных сформировался абсцесс Ретциева пространства из-за случайно оставленных в ране (в рециевом пространстве) во время операции инородных тел (марлевый шарик). В обоих случаях производилось вскрытие и дренирование абсцесса (у одной из женщин с иссечением импланта), проводилось антибактериальное лечение (см. рис. 3).
Частота возникновения эрозии слизистой влагалища над полипропиленовым имплантом существенно отличалась у пациенток с разными типами имплантов (см. табл. 2) и была значимо выше (р<0,05) у больных после применения Prosima.
Осложнение Prolift™ абс, (%), n=260 Prolift™ +M абс, (%), n=40 Prosima™ абс, (%), n=30
Эрозия стенки влагалища 26 (8,7%) 2 (5,О %) a (26,6 %)*
Таблица 2. Частота возникновения эрозии слизистой влагалища у пациенток в послеоперационном периоде. Примечание: * p < 0,05.
Хирургическое лечение (частичное иссечение сетки) потребовалось выполнить у 5 (1,9%) больных после Prolift, тогда как в остальных случаях было успешным консервативное лечение (местное применение антибиотиков (Полижинакс®), эстрогенсодержащих препаратов (Овестин), препаратов для коррекции дисбактериоза во влагалище) (см. рис. 4).
б)
Рисунок 3. Пациентка К., с инородным телом в рециевом пространстве после операции prolift total: а) вскрытие абсцесса, б) удаление инородного тела.
Рисунок 4. Эрозия после Prosima™ anterior.
в
Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.gyn.su . Не предназначено для использования в коммерческих целях.
Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел.: +74956495495; эл. почта: [email protected] . Copyright © 2012 Издательство ИРБИС. Все права охраняются.
This article has been downloaded from http://gyn.su . Not for commercial use. To order the reprints please send request on [email protected] . Copyright © 2012 IRBIS Publishing House. All right reserved.
Протокол послеоперационного ведения 40 пациенток, прооперированных c использованием систем Prolift™ и Prolift™ +М в течение 2010-2011 гг., включал профилактическое местное использование вагинальных капсул «Полижинакс®» и в последующем местное применение аскорбиновой кислоты с целью коррекции/профилактики бактериального вагиноза и создания оптимальных условий для приживления импланта и эпителизации влагалищной раны.
Полижинакс® - комбинированный препарат в виде вагинальных капсул, содержащий неомицина сульфат 35 тыс. МЕ, полимиксина В сульфат 35 тыс. МЕ, нистатин 100 тыс. МЕ, гель диметилполисилоксана. Спектр действия этого препарата достаточно широк. Он оказывает действие на дрожжеподобные грибы, грам-положительные и грамотрицательные бактерии [3,4]. Все наши пациентки в послеоперационном периоде в профилактическом режиме получали антибактериальную терапию, а это является фактором риска развития дисбиоза, в том числе и во влагалище. В связи с этим поддержание оптимальных значений рН среды для нормальной флоры влагалища позволяло создать условия для профилактики бактериального вагиноза и следовательно для нормального течения процессов заживления в раннем послеоперационном периоде.
Больных, получающих Полижинакс® и аскорбиновую кислоту вагинально, мы выделили в I группу сравнения и назначали препараты последовательно: Полижинакс® по 1 капсуле 1 раз в сутки со 2-х по 10-е сутки послеоперационного периода, а затем препарат аскорбиновой кислоты по 1 свече на ночь вагинально с 10-х по 20-е сутки после операции с последующим назначением препаратов лактофлоры (ацилакт) местно. У этих пациенток в течение 12-20 мес. наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде эрозий слизистой влагалища отмечено не было. Через 12 мес. наблюдения была проведена оценка качества жизни этих больных в сравнении с пациентками, не получавшими местной терапии (группа II, состоящая также из 40 человек), с помощью ряда специализированных опросников: PFDI - 20 (Pelvic Floor Distress Inventory -20), Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Function Questionnaire (PISQ-12) [17,23]. При этом качество жизни пациенток I группы оказалось значимо выше (см. рис. 5).
Смещение импланта было выявлено в течение 1 месяца после полной тазовой реконструкции с использованием Prolift™ Total у 4 (1,5%) больных. Выяснилось, что данные пациентки не соблюдали рекомендованный режим с ограничением физической нагрузки и это, вероятно, явилось причиной смещения задней части импланта и возникновения рецидива пролапса задней стенки влагалища. Кроме того, больных беспокоили болевые ощущения во влагалище при занятиях спортом и при половой жизни. Для устранения данного осложнения у этих больных выполняли лапароскопическую MESH-сакровагинопексию с субтотальной гистерэктомией.
I группа
III группа
Хорошо
Удовлетворительно
9,0+1,1*
Неудовлетворительно
Рисунок 5. Сравнительная оценка качества жизни больных исследуемых групп через 12 мес. после хирургического лечения, %.
Рецидивов стрессового недержания мочи у 123 пациенток после слинговых операций TVT-Obturator® и TVT-Secur® выявлено не было. У 3 (1,1%) пациенток недержание мочи при напряжении развилось после установки Prolift™ total de novo, что потребовало выполнения операции TVT-Obturator® с отличным результатом.
У 12 (4,6%) больных после установки Prolift™ total развилось ургентное недержание мочи de novo, проводилась терапия препаратами с антихолинергическим, антимускариновым типом действия, местно применяли эстрогенсодержащие свечи с положительным эффектом.
Рецидив пролапса тазовых органов (ПТО) III стадии после использования системы Prolift™ (POP-Q, ICS 1996) в нашем исследовании отмечался в 11 (4,2%) случаях, после использования системы Prosima™ у наших пациенток рецидивов отмечено не было.
У 1О (3,8%) пациенток после установки Prolift™ total развилась элонгация шейки матки и её выпадение за пределы половой щели, что соответствует пролапсу III стадии (точка C). Во всех случаях с целью лечения данного осложнения была выполнена высокая ампутация шейки матки с перинеолеваторопластикой. Для профилактики такого осложнения необходимо выполнять ампутацию шейки матки при её элонгации в сочетании с забрюшинной влагалищной кольпопексией системой Prolift™ [2].
Обсуждение полученных результатов
Возникновение интраоперационных осложнений при выполнении операции с использованием синтетических имплантов Prolift™ и Prolift™ +М связано с техникой операции, которая предусматривает проведение ножек (рукавов) полипропиленовой сетки через фасциальные структуры малого таза с помощью специальных перфораторов. Так, в ходе коррекции пролапса переднего отдела тазового дна при проведении перфоратора через проксимальную и дистальную
o
H
О
X л
ГО 3 ^Q_
X
о сл £ СО го *
= 2 Я о
03 я . ©
о
J -О ^
£ ф і 1 •” £
0 д ^ &S @
гм £
1 5 -S
ОМС m © -2
І СЇТ ГО ^<D СО *-О О -о " Ос
_Q
о з
isle
!р ^
s
(D ю X О)
.su
.g9
w7
Q) (Л
є
о
£
_Q
Ю о
-О £ (D
О ТЗ
a
Q) <D <D
2 го
S -С
і? ш Го тт
a
оz
ГО _
го х .с н
я
s
а
I
Рн
С
И
Рн
•
я
S
и
О
СЗ
И
д
S
и
•
О
И
н
и
Рн
и
S
<
части arcus tendineus fascia pelvis существует риск повреждения запирательных сосудов и нерва, проходящих в запирательном канале.
При восстановлении опущения заднего отдела тазового дна имплант Prolift™ posterior устанавливается между прямой кишкой и задней стенкой влагалища, а рукава импланта проводятся через fossa ischio-rectalis и фиксируются за ligamentum sacrospinalis. При проведении перфоратора неизбежно происходит травмати-зация мелких венозных сосудов, что может привести к венозному кровотечению, а также высок риск травмирования прямой кишки и n. pudentus, a. et v. pudenta, расположенных в канале Алькока.
Использование гемостатических губок, тампонирование места кровотечения в ходе диссекции, быстрое завершение операции и введение тугого тампона во влагалище способствует остановке кровотечения. Ранение таких сосудов, как запирательная и пудендальная артерии может потребовать экстренной лапа-ротомии и их перевязки. Необходимо отметить, что знание топографической анатомии малого таза и точное соблюдение техники выполнения отдельных этапов операции позволит избежать травматизации перфоратором сосудисто-нервных пучков, а также мочевого пузыря, уретры, влагалища и прямой кишки [16]. В нашем исследовании повреждения сосудов и нервов отмечено не было, так же как и в работах многих авторов [6,12,21]. При ранении мочевого пузыря и отсутствии травмы уретры необходимо ушить рану под контролем цистоскопии и продолжить установку передней части синтетического протеза. По данным литературы, в случае ранения прямой кишки во избежание инфекционных осложнений установку синтетических имплантов выполнять не следует [22,23].
При использовании системы Prosima™ требуется выполнение менее широкой диссекции, отсутствует необходимость использования перфораторов и проведения ножек сетки через запирательное отверстие и сакроспинальную связку, т.е. риски описанных выше осложнений сведены к минимуму, что существенно повышает безопасность данного метода хирургического лечения ПТО [7,14].
К осложнениям, возникающим непосредственно в связи с использованием синтетических имплантов (MESH), относят сморщивание/смещение сетки, инфекционные осложнения, эрозии слизистой влагалища. Смещение или сморщивание полипропиленового протеза имеет определенную клиническую симптоматику, а может быть бессимптомным и выявляться только при УЗИ тазового дна.
По данным литературы, местное применение противовоспалительных, эстрогенсодержащих препаратов, физиотерапевтическое лечение, а при необходимости иссечение MESH успешно применяется при лечении смещения/сморщивания сетки. Профилактикой этого осложнения является слабое латеральное натяжение при установке импланта, раннее лечение эрозий сетки,
избежание сдавления сеткой мочевого пузыря и прямой кишки [21,22,23].
Известно, что 65-85% патогенных микроорганизмов образуют устойчивые биопленки, состоящие из продуктов жизнедеятельности бактерий (полисахариды, гликопротеиды) и являющиеся своего рода «убежищем» для одного или нескольких видов микроорганизмов [3,4]. В биопленке наблюдается высокая микробная плотность, межвидовой синергизм и концентрация питательных веществ. Существование микробов в виде биопленок позволяет им надежно защищаться от неблагоприятных физических, химических и биологических факторов внешней среды, к которым относятся широко используемые в медицинской практике биоциды, а также клеточные и гуморальные факторы защиты макроорганизма. Рост биопленки повышает резистентность составляющих её бактерий к санирующим воздействиям - к антибиотикам и антисептикам [3,4].
Нахождение в биологических тканях шовного материала или синтетического импланта повышает риск инфицирования, т.к. инородный материал становится «входными воротами» для инфекционного агента. В связи с этим особую актуальность приобретает соблюдение определенного комплекса мер профилактики инфекционных осложнений (см. табл. 3) как интра-операционно, так и в послеоперационном периоде.
Дооперацион-ный этап Санация очагов инфекции, коррекция углеводного обмена, анемии, антибиотикопро-филактика, коррекция биоценоза влагалища
Интраопера- ционно Обработка операционного поля, рук хирурга, неоднократная смена перчаток на этапах установки имплантов, сокращение продолжительности операции, совершенствование операционной техники
Послеопера- ционный период Обработка швов во влагалище, дренирование при необходимости, коррекция биоценоза во влагалище
Таблица 3. Комплекс мер профилактики инфекционных осложнений.
Кроме того, использование синтетических имплан-тов, таких как полипропиленовая, монофиламентная, вязаная сетка с низким весом Gynemesh Soft, обладающих определенными свойствами, позволяет также снизить риск инфицирования послеоперационной раны. Ареактивность, монофиламентность, прочность, легкость, отсутствие фитильного эффекта повышает устойчивость синтетических протезов к контаминации их биопленками. Лечение возникших инфекционных осложнений должно сочетать консервативную (антибактериальная, инфузионная) терапию и максимально полное иссечение инфицированного импланта.
Возникновение эрозии слизистой влагалища над полипропиленовой сеткой связано с нарушением процессов заживления и является достаточно распространенным осложнением. Частота возникновения эрозии при коррекции пролапса гениталий вагиналь-
Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.gyn.su . Не предназначено для использования в коммерческих целях.
Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел.: +74956495495; эл. почта: [email protected] . Copyright © 2012 Издательство ИРБИС. Все права охраняются.
This article has been downloaded from http://gyn.su . Not for commercial use. To order the reprints please send request on [email protected] . Copyright © 2012 IRBIS Publishing House. All right reserved.
ным доступом с использованием синтетических имплантов колеблется от 5,0 до 30,0% [6,17].
Высокая частота возникновения эрозий после использования Prosima™ в нашем исследовании, возможно, объясняется необходимостью длительного (3-4 недели) нахождения VSD во влагалище. Это, во-первых, может приводить к местным нарушениям микроциркуляции, а во-вторых, практически исключает возможность полноценного использования местных антисептических (антибактеиальных) и эстрогенсодержащих средств, а также препаратов для коррекции дисбиоза, что влечет за собой снижение репара-тивного потенциала тканей и способствует формированию ишемии и эрозии слизистой влагалища. Для окончательных выводов и выработки мер профилактики необходимо проведение дальнейших исследований и накопление практического материала.
В зависимости от локализации и размера выделяют пять степеней эрозии [23] (см. табл. 4).
Эрозия слизистой может быть бессимптомной или проявляться кровомазанием, поллакиурией, диспаре-унией. Факторами риска возникновения эрозии после вагинопексии системой Prolift™, по данным литературы, являются особенности хирургической техники. Так, выполнение Т-образного разреза во влагалище, сопутствующая гистерэктомия, избыточное иссечение
Степень эрозии Локализация эрозии Размер эрозии
1-я За разрезом слизистой влагалища < 0,5см2
2-я За разрезом слизистой влагалища < 1 см2
3-я За разрезом слизистой влагалища 1 см2
4-я На расстоянии от разреза В куполе влагалища
5-я Эрозия органа Мочевой пузырь, прямая кишка, уретра
Таблица 4. Степени эрозии слизистой влагалища.
тканей влагалища, недостаточное закрытие сетки тканями влагалища, расположение сетки над пузырновлагалищной и ректо-вагинальной фасциями, использование коагулятора существенно повышают риск возникновения эрозий [19, 20].
Кроме того, эстрогенный дефицит в менопаузе, а также, наличие дисбиоза во влагалище являются факторами, существенно влияющими на репаратив-ные возможности тканей в послеоперационном периоде [20]. Так, использование местных антибактериальных и антисептических препаратов, системных антибиотиков на фоне ухудшения трофики тканей влага-
o
H
- 0_
СО
со
в.
ф
о
со
о
LO
0_
©t
ht
ig
yr
£ '
£ і (D 1
zr .
(U ■ ^ ■
о
<N
©
я
s
и
О
СЗ
W
И
X
s
и
О
«
H
и
Рн
и
S
<
лища в постменопаузе приводит к подавлению роста лактобацилл - представителей нормальной флоры влагалища. В свою очередь, изменение рН среды и угнетение роста биопленок лактобактерий влечет за собой активацию роста условно-патогенной и патогенной флоры, что является ключевым моментом в патогенезе бактериального вагиноза [3,4].
Таким образом, использование препаратов для коррекции бактериального вагиноза на дооперацион-ном и послеоперационном этапах в комплексе профилактических мероприятий позволит существенно снизить процент возникновения эрозий слизистой влагалища.
В своем исследовании мы использовали «Полижи-накс®» в виде вагинальных капсул, который оказывает поливалентное терапевтическое действие за счет эффективно действующего состава из двух бактерицидных антибиотиков (неомицин, полимиксин В), нистатина и геля диметилполисилоксана. Аминоглико-зидный антибиотик неомицин в дозировке 35000 МЕ имеет широкий спектр действия: активен в отношении большинства грамположительных и грамотрицатель-ных микроорганизмов, а также коринебактерий, Staphylococcus aureus, M. Tuberculosis, Enterococcus fecalis, E. Coli, Enterobacter aerogenes, Hemofilus influenca, Proteus vulg, Ureaplasma ureal. Полимиксин В в дозировке 35000 МЕ - полипептид, активный в отношении грамнегативных бактерий, таких как Pseudomonas aeruginosa, исключая протей и нейссе-рии. Нистатин в дозе 100000 МЕ имеет фунгицидный эффект, а гель диметилполисилоксана является активным эксципиентом, обеспечивает распространение основных компонентов препарата, обладает успокаивающим действием на воспаленную слизистую влагалища. Благодаря своим свойствам «Полижи-накс®» может быть рекомендован для профилактики и
лечения воспалительных процессов во влагалище у пациенток в раннем послеоперационном периоде, в том числе при осложненном течении раневого процесса.
Наш протокол послеоперационного ведения больных с вагинопексией при помощи систем Prolift™ и Prosima™ включает несколько этапов и представлен в таблице 5.
Сутки послеоперационного периода Проводимые профилактические мероприятия
2-10-е сут. Санация влагалища с использованием вагинальных капсул «Полижинакс®», системные антибиотики
10-20-е сут. Создание кислой среды во влагалище
20-40-е сут. Местно и системно препараты лактофлоры
Таблица 5. Протокол послеоперационного ведения больных после влагалищной кольпопексии с системами Prolift™ и Prosima™.
Заключение
Таким образом, исходя из собственного опыта и по данным литературы можно заключить, что использование синтетических систем Prolift™, Prolift™ +М, Prosima™ для хирургического лечения ОиВВПО сопровождается рядом интра- и послеоперационных осложнений. Специальное обучение хирурга технике выполнения операции, знание топографо-анатоми-ческих ориентиров в оперируемой области, четкое соблюдение методики операции, информированность о причинах возникновения возможных осложнений и мерах их предотвращения позволит свести к минимуму число осложнений при использовании данных способов хирургического лечения ОиВВПО.
Литература:
1. Айламазян Э.К. Возможности реконструктивно-пластических операций на тазовом дне с использование системы Prolift / В.Ф. Беженарь, Л.К. Цуладзе и др. Акушерство и женские болезни. 2007; т. LVII, спецвыпуск: 189-190. (Новые технологии в акушерстве и гинекологии: тез. докл. 3-й междунар. конф. СПб., 2007)
2. Богатырева Е.В. Особенности диагностики и результаты хирургического лечения ректо-целе при пролапсе тазовых органов у женщин. Автореф. дис. канд. мед. наук./ Е.В. Богатырева. Санкт-Петербург. 2010; 23 с.
3. Громова О.А., Торшин И.Ю., Гарасько Е.А. Молекулярные механизмы разрушения бактериальных пленок при топическом применении аскорбиновой кислоты. Гинекология, 2010; 12: 6.
4. Громова О.А., Торшин И.Ю., Гарасько Е.А. Молекулярные механизмы топического назначения витамина С в лечении бактери-
ального вагиноза. Акушерство и гинекология. 2010;11: 37-42.
5. Краснопольский В.И. Вагинальная экстрапе-ритонеальная кольпопексия (метод PROLIFT) - новый взгляд на хирургию опущения и выпадения внутренних половых органов / А.А. Попов. Акушерство и гинекология. 2007; 2; 51-55.
6. Altman D. Perioperative Morbidity Using Transvaginal Mesh in Pelvic Organ Prolapse Repair. / Falconer Ch. for the Nordic Transvaginal Mesh Group. Obstetrics & Gynecology. 2007; Vol. 109. N 2. Part 1.
7. Anatomic study of prolapse surgery with nonanchored mesh and a vaginal support device / С. Reisenauer, T. Shiozawa, М. Huebner et al. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2010; aug.:181-188.
8. Early U.S. experience with vaginal extraperito-neal colpopexy using a polypropylene graft (Prolift) for the treatment of pelvic organ prolapse. / M. Murphy, J. Rades, R. Haff, M. Yeager et al. Journal of pelvic medicine and surgery. 2006; March / April.
9. Eglin G. Transobturator subvesical mesh. Tolerance and short-term results of a 103 case continuous series. / J.M. Ska, X. Serres. Gynecol Obstet Fertil. 2003; Vol. 31(1): 14-19.
10. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence / A.L. Olsen, V.J. Smith, J.O. Bergstrom et al. Obstet Gynecol. 1997; 89: 501-506.
11. Falconer Ch. The use of mesh in prolapse surgery. Science and experience from Scandinavia. Annual Meeting of the Austrian Urogynecology Working Group. Austria-Graz, 14-15/XI 2008.
12. Han H. The use of Prolift in the surgical treatment of pelvic organ prolapse. / T. Manchana, Lee. Abstract International Continence Society congress, Rotterdam. August 2007.
13. Neuman M. Advanced mesh implants for vaginal pelvic floor reconstruction: report of 150 Prolift operations. / M. Friedman. Abstract International Urogynecological Association Congress. Cancun. June 2006.
14. One-year clinical outcomes after prolapse
Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.gyn.su . Не предназначено для использования в коммерческих целях.
Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел.: +74956495495; эл. почта: [email protected] . Copyright © 2012 Издательство ИРБИС. Все права охраняются.
This article has been downloaded from http://gyn.su . Not for commercial use. To order the reprints please send request on [email protected] . Copyright © 2012 IRBIS Publishing House. All right reserved.
surgery with nonanchored mesh and vaginal support device / M. Halina, M.D. Zyczynski, P. Marcus et al. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2010; p.1e1-1e8.
15. Perioperative outcomes of tension free vaginal mesh procedures following introduction to a teaching service / M. Alperin, R. Ellison, G. Sutkin, P.A. Moalli et al. Abstract AUGS meeting 2007. Journal of Pelvic Medicine & Surgery. 2007; Vol. 13 (5). 308 p.
16. Reisenauer C. Anatomical conditions for pelvic floor reconstruction with polyproylene implant and its application for the treatment of vaginal prolapse / A. Krischniak, U. Drews, D. Wallwie-ner. European Journal of Obstetrics & Gynecology and reproductive Biology. 2007; 131: 214-225.
17. Risk factors for mesh erosion after transvaginal
surgery usingpolypropylene (Atrium) or
composite polypropylene/polyglactin 910 (Vypro II) mesh./ Ch. Achtari, R. Hiscock, B. O’Reilly, L. Dwyer et al. Int Urogynecol J. 2005; 16: 389-394.
18. Sexual dysfunction after trocar guided transvaginal mesh repair of pelvic organ prolapse / D. Altman, Ch. Falconer, I. Kiilhoma, L. Kinne. Obstet Gynecol. 2009; Vol. 113 (1): 127-33.
19. Tolerance of synthetic tissues and vaginal surgery. Report of 287 cases. / P. Debodinance, M. Cosson, G. Burlet, J.B. Engrand et al. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 1999; Vol. 28 (3): 216-220.
20. Transvaginal mesh technique for pelvic organ prolapse repair: mesh exposure management and risk factors. / P. Collinet, F. Belot, Ph. Debodinance, Ha Duc E. et al. International Urogynecology journal. 2006; 17: 315-320.
21. Transvaginal mesh repair of pelvic organ
prolapse: short term outcomes from a prospective multicenter study. / D.
Altman, T. Vairynen, Engh M. Ellstrom, C. Falconer et al. Abstract International Continence Society congress, Rotterdam. August 2007.
22. Transvaginal mesh repair of pelvic organ
prolapse with Prolift technique: one year outcomes. / B. Fatton, C. Boda, P. Debodinance. J. Amblard et al. Abstract International Urogynecological Association Congress. Cancun. June 2006.
23. Transvaginal repair of genital prolapse:
preliminary results of a new tension-free vaginal mesh (Prolift technique) - a case series multicentric study / B. Fatton, J. Amblard, P. Debodinance, M. Cosson et al. International Urogynecology journal. September 2006.
NEW POSSIBILITIES OF SURGICAL CORRECTION OF POP WITH USE OF SYNTHETIC IMPLANTS: WAYS OF PREVENTIVE POSTOPERATIVE COMPLICATIONS
Bezhenar V.F.1, Bogatyreva E.V.2, Tscipurdeeva A.A.1,
Tsculadze L.K.1, Rusina E.I.1, Guseva E.S.1
1D.O. Ott's Research Institute of Obstetrics and Gynecology NWDRAMS, Saint-Petersburg, Russia 2Federal State-financed Establishment «V.A. Almazov’s Federal Center of Cor, Blood and Endocrinology»,
Federal Perinatal Center, Saint-Petersburg, Russia
Abstract: рer-operative and post-operative complications of polypropylene mesh surgery with synthetic systems are characterized in this article. The methods of complications prevention and management are described.
Key words: Prolift™ system, Prolift™ +М system, ProsimaTМ system, per-operative complications, post-operative complications, vaginal erosions
o
H
X .Q TO 3 ^Q_
X
о CO £ CO ro *
= 2 ft о
03 я . ©
о
ZT -й Z-
£ ф і 1 •” £
0 д ^ &S @
гм £
1 5 -S
ОМС m © -2
І СЇТ ГО ^<D CQ CZ >-О О -о " Ос
_Q
о з
с
isle
!р ^
s
(D ю X О)
.su
.g9
w7
Q) (Л
є
о
£
_Q
Ю о
-О £ (D
О ТЗ
a
Q) <D
2 ro
£
ф О Го X ■& W го x _c CIS I-
