CC BY
447
© ИА КИРИЛОВА И ДР., 2007
Г
НОВЫЕ виды МАТЕРИАЛОВ
для костной ПЛАСТИКИ
В СВЕТЕ СОВРЕМЕННЫХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О КОСТНЫХ ТРАНСПЛАНТАТАХ
И.А. Кирилова1, Н.Г. Фомичев1, В.Т. Подорожная1, В.И. Трубников2
1Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии 2Красноярская государственная медицинская академия
Сформулированы основные требования к костнопластическим материалам на современном этапе. Определены понятия биоактивности, биоинертности, остеоинтеграции, остеогенной активности костнопластических материалов. Проведена оценка материалов «Депротекс», «Костма», «Депротеинизированный костный трансплантат» с точки зрения их характеристик. Ключевые слова: костный трансплантат, биоматериал, костная пластика.
NEW MATERIALS FOR BONE GRAFTING IN VIEW OF CURRENT CONCEPTS
I.A. Kirilova, N.G. Fomichev, V.T. Podorozhnaya,
V.I. Trubnikov
Principal requirements to bone grafting materials are formulated in accordance with current concepts. The notions of bioactivity, bioinertness, osteointegration, and osteogenic activity of bone grafting materials are determined. The properties of grafting materials «Deprotex», «Kostma», and «Deproteinized Bone Graft» are evaluated.
Key Words: bone graft, biomaterial, osteoplasty.
Hir. Pozvonoc. 2007;(2):66—70.
Костные трансплантаты используются в реконструктивной хирургии для восстановления структурной целостности опорно-двигательного аппарата и повышения остеогенного потенциала костной ткани. Потребность в костных трансплантатах для реконструкции скелета, при костных опухолях, ревизионной артропластике в хирургической травматологии за последнее десятилетие увеличилась. И это связано с недавними успехами в понимании биологических процессов при трансплантации кости [5, 6, 17, 21].
Цель нашего сообщения - сформулировать основные требования к костно-пластическим материалам на современном этапе. Оценить предложенные костно-пластические материалы с точки зрения их характеристик.
Первое, на что необходимо обратить внимание, - на терминологию, принятую в настоящее время. Иногда даже на страницах одного и того же
издания встречаются значительные разночтения при использовании тех или иных терминов. Итак, определимся с такими понятиями, как «имплантат», «имплантация» и «трансплантат», «трансплантация». В Оксфордском большом толковом медицинском словаре трактовка терминов следующая [9]:
Имплантат (Implant, graft): 1) лекарственное вещество, протез или источник радиоактивного вещества, которые вводятся в тело; 2) в стоматологии - дентальный имплантат - жесткая структура, которая крепится к кости, в кость или под надкостницу вместо зубов для фиксации коронки, моста или протеза.
Имплантация (лат. im - в, внутрь; plantatio- сажание): 1) прикрепление эмбриона к стенке матки; 2) введение какого-либо вещества (например, лекарственного) или предмета (например, водителя
ритма) внутрь ткани; 3) хирургическое восстановление или замещение больной ткани здоровой (т.е. трансплантация). Трансплантат (transplant, graft) - любой орган, ткань или часть тела, используемые для пересадки с целью замены поврежденной части тела.
Трансплантация (лат. trans - пере-и plantatio - сажание) - пересадка органа или ткани.
Большая путаница возникает при переводе с английского слова «graft», обозначающего как трансплантат, так и имплантат. Выбор термина полностью зависит от контекста.
Костная пересадка может осуществляться из одного места в другое у самого пациента (аутотрансплантация) или от одного человека к другому (аллотрансплантация). Также возможна ксенотрансплантация, то есть использование костей животных. До-
66
ступны и многочисленные синтетические заменители кости и костных компонентов [5, 8, 17, 20].
Когда возникает потребность в костной пластике, перед хирургом встает вопрос о выборе вида материала: аутологичная или аллогенная, губчатая или кортикальная кости, деминерализованный костный матрикс, трансплантаты-заменители на основе кальция фосфата, аутологичный костный мозг Материал может быть обогащен рекомбинантными костными морфогенетическими белками, факторами роста или стволовыми клетками. В зависимости от биологических свойств каждого из этих видов трансплантатов в процесс репаратив-ной регенерации могут быть вовлечены один или несколько важных компонентов [20, 21].
«Золотым стандартом», как следует из многочисленных публикаций, отражающих достоинства и недостатки заместительных материалов, остаются аутотрансплантаты [5, 8, 9, 17, 20]. Однако возможности получения их в достаточном количестве для замещения обширных костных дефектов весьма ограничены [4, 8, 11, 17, 18, 20, 21, 24], поэтому поиск заменителей, способных составить достойную альтернативу аутотрансплантатам, продолжается [1-4, 11, 17, 18, 20, 21, 24]. Одновременно возрастает и уровень требований, предъявляемых к биоматериалам. Так, в идеале материал должен выполнять не только заместительную функцию, но и, постепенно интегрируясь в окружающую кость, поддерживать физиологический уровень остеобластической и остеоклас-тической активности, способствуя формированию и ремоделированию костной ткани [4, 5, 8, 12, 21].
Трансплантат может выполнять функции остеокондуктивной матрицы, которая, являясь каркасом или решеткой, поддерживает врастание новой кости со стороны ложа (аллоген-ная губчатая или кортикальная кость, трансплантаты-заменители); носителя остеоиндуктивных протеинов, которые стимулируют и поддерживают деление (митогенез) недифференци-
рованных периваскулярных клеток в остеопрогенираторные клетки (аутологичная губчатая или кортикальная кость, деминерализованный костный трансплантат); носителя остеогенных клеток (остеобластов или предшественников остеобластов), которые способны формировать кость, если помещены в подходящую окружающую обстановку (аутологичная губчатая или кортикальная кость, аутологичный костный мозг).
В обеспечении стабильности имплантатов наряду с механической фиксацией весьма важную роль играют происходящие на границе «кость
- имплантат» физико-химические и биологические процессы, результатом которых является формирование биологической фиксации, или остеоинтеграции [5]. Однако эти два термина также несколько отличаются друг от друга. Начальным механизмом биологической фиксации является адгезия клеток. Затем происходит прямое врастание костной ткани в неровности и поры имплантата или образование новой кости из-за миграции и дифференцировки клеток костного ложа [5].
Начальным этапом остеоинтеграции является образование химической связи между материалом имплантата и окружающей его костью путем обмена ионами и молекулами. Лишь после этого запускаются клеточные костеобразовательные процессы, инициированные, как и при биологической фиксации, адгезией клеток [5].
Тип связи биоматериалов с окружающими тканями, характер остеогенеза и устойчивость имплантатов в костном ложе зависят от физикохимических свойств материала, определяющих его биоинертность или биоактивность.
Биоинертность - способность материала в течение длительного времени сохранять постоянство своего состава и структуры благодаря отсутствию локального и системного взаимодействия с организмом либо его минимально выраженному химическому, электрохимическому и поверхностно-каталитическому проявле-
нию. К биоинертным материалам относятся металлы, их сплавы, полимеры, корундовая керамика, углерод [5, 6, 9, 17]. Вокруг биоинертных материалов, особенно с гладкой поверхностью, зачастую образуется фиброзная капсула, посредством которой организм защищается от инородного тела. Толщина и клеточный состав капсулы являются своеобразной мерой биосовместимости материала [5, 6, 8].
Биоактивные материалы являются матрицей для образования костной ткани на их поверхности, то есть обладают остеогенными свойствами (остеокондуктивными и (или) остео-индуктивными). Среди биоактивных материалов наибольшее распространение получили гидроксиапатит необожженный, трикальцийфосфат, биостекло и стеклокерамика [5, 6, 8, 9, 17].
Выраженность остеоинтеграции, начальным механизмом которой является образование химической связи между имплантатом и костью, зависит от степени биоактивности костно-пластического материала.
Биоактивность характеризует способность материала к биодеградации, так как именно в результате этого процесса освобождаются ионы, которые образуют химическую связь между трансплантатом и минеральным компонентом кости [5]. Таким образом, биоактивность костно-пластического материала свидетельствует о его потенциальной способности к остеоинтеграции.
Тип и интенсивность костеобразования играют важную роль в обеспечении прочности связи, образующейся между костью и биоматериалом, и в значительной степени зависят от присущих материалу остеокондук-тивных и остеоиндуктивных свойств.
Остеокондуктивный остеогенез (остеокондукция) - способ пассивной стимуляции детеминированных остеопродромальных клеток (ДОПК) с помощью полусинтетических и синтетических заменителей кости, а также с помощью аллогенных костных трансплантатов [19]. В этом случае процесс прямого остеобластичес-
67
кого остеогенеза, как это бывает при пересадке жизнеспособных трансплантатов, невозможен, так как используется авитальный материал, который не может оказать подобного действия. Авитальные биологические и синтетические имплантаты выполняют роль остова для прорастания кровеносных сосудов, затем происходит врастание клеток из костного ложа. Этот механизм сочетает процессы резорбции и отложения новой кости начиная от границ дефекта. Клеточные механизмы резорбции имплантата и формирования новой кости протекают аналогично консолидации перелома в условиях остеосинтеза [16, 19, 23]. АХЬяшеп [14] предложил в этой связи термин «ползучее замещение», обозначающий первичное рассасывание имплантата со вторичным врастанием новой кости из ложа. По-видимому, в материнском ложе, богатом ДОПК, происходит их активизация под действием имплантата. Имплантат соединяется с костным ложем при помощи грануляционной ткани, резорбируется и постепенно замещается новой костью [15].
Остеоиндуктивный остеогенез (остеоиндукция) осуществляется через фенотипическое преобразование неспецифических соединительных клеток, так называемых индуци-бельных остеопродромальных клеток [13], под действием специфических субстанций, к которым принадлежит костный морфогенетический белок.
По мнению КебШ et а1. [22], клеточные и молекулярные процессы протекают по определенному каскадному типу. При этом остеокондуктивностью обладают как биоинертные, так и биоактивные материалы, а остеоиндуктивность в большей степени свойственна биоактивным материалам [3,11].
По литературным данным, современный трансплантат должен быть пористым, достаточно прочным для скелетного использования, биосов-местимым и способствовать остео-кондукции [4-6, 8, 17, 18, 20, 24]. Идеальный трансплантат должен быть композитным, дополненным каким-либо агентом (рекомбинантными
костными морфогенетическими белками, факторами роста или стволовыми клетками), усиливающим его индуктивный потенциал [4, 6, 8, 21].
Учитывая основные мировые тенденции в лаборатории заготовки и консервации биотканей, Новосибирский НИИТО предлагает несколько новых видов костно-пластических материалов: «Депротекс», «Костма», «Депротеинизированный костный трансплантат» (ДПК) [1-3].
«Депротекс» (патент на изобретение № 2232585) и «Костма» (патент на изобретение № 2211708) являются композитными, постепенно резорби-руемыми биоматериалами, способными к остеоинтеграции, сочетающими в себе антимикробные, остео-кондуктивные и остеоиндуктивные свойства, то есть относятся к биологически активным костно-пластическим материалам (рис. 1, 2). Данные материалы с успехом используются в хирургической стоматологии и па-родонтологии для лечения быстропрогрессирующих пародонтитов и периодонтитов, а также для заполнения дефектов при удалении кист и гранулем челюстей [10-12]. Входящие в состав коллаген и нативная костная мука или гидроксиапатит способствуют ангиогенезу, миграции и прикреплению к их поверхности стромальных стволовых клеток костного мозга, их дифференцировке в остеобласты и репаративному осте-
огенезу. Минерализация остеоидного матрикса происходит, по-видимому, как путем физико-химической преципитации высвобождаемого из имплантированного материала кальция и фосфора, так и за счет функциональной активности остеобластов [11, 12].
Использование вышеназванных материалов дает следующие преимущества:
- быстрое заживление и восстановление органотипической костной структуры;
- локальное равномерное пролонгированное выделение антибиотиков;
- стимуляция процессов репаратив-ного остеогенеза;
- возможность костной пластики при гнойных осложнениях;
- полное замещение полноценной костной тканью;
- отсутствие побочных эффектов и осложнений.
Рассматривая препараты «Костма» и «Депротекс» с точки зрения современных представлений о том, что идеальный трансплантат должен быть композитным, дополненным компонентами, усиливающими его индуктивный потенциал [4, 6-8, 21], можно констатировать следующее. Во-первых, оба препарата являются композитными, поскольку содержат более двух компонентов. Во-вторых, они дополнены коллагеном I типа как стимулятором остеогенеза.
ч<] 4т ' ,Г^
Рис. 1 Биоактивный костно-пластический материал «Костма» Рис. 2 Биоактивный костно-пластический материал «Депротекс»
68
В-третьих, препараты содержат антибиотики широкого спектра действия, что позволяет их использовать в условно-асептических условиях.
ДПК (патент на изобретение № 2223104) разработан для нужд травматологии и ортопедии в качестве альтернативы различным вентральным фиксаторам позвоночника, выполненным из разных материалов [3, 18]. Его получают путем обработки аллокости, позволяющей сохранить минеральный каркас имплантата. В основном для депротеинизации используются фрагменты диафизов большеберцовой, малоберцовой, лучевой и локтевой костей (рис. 3).
Аллогенные фрагменты длинных трубчатых костей после предварительной механической очистки и обезжиривания депротеинизируют в растворе протеолитических ферментов с последующей щадящей обработкой раствором перекиси водорода в переменном магнитном поле.
Депротеинизированная аллокость обладает достаточно большим запасом прочности, незначительно уступая пористому никелиду титана аналогичного размера [18], и может быть рекомендована к использованию в качестве своеобразного кейджа при вентральном спондилодезе. ДПК может использоваться в сочетании с другими трансплантатами или фиксаторами. Представляет собой биоло-
Рис. З
Депротеинизированный костный трансплантат
гический гидроксиапатит и является твердой, постепенно резорбируемой матрицей, на поверхности которой в условиях костных дефектов формируется новообразованная кость. ДПК выполняет каркасную, формообразующую функции, обладает остеокон-дуктивным свойством, то есть относится к биологически активным материалам. Размеры и форма имплантатов в зависимости от конкретной необходимости могут быть различными.
Использование ДПК дает следующие преимущества:
- быстрое заживление и восстановление костной структуры;
- уменьшение травматизма оперативного вмешательства (отсутствие болезненного донорского места);
- исключение вероятности переноса патологически измененной ткани из донорского места в область спондилодеза (опухоли, остеомиелит, туберкулез);
- высокая биологическая совместимость, способствующая отсутствию иммунных реакций организма реципиента;
- отсутствие помех при МРТ- и КТ-обследованиях;
- уменьшение лучевой нагрузки при телегамматерапии (не дает отраженного излучения);
- сочетается со всеми видами трансплантатов, имплантатов, эндофиксаторов.
В настоящее время в отделении позвоночно-спинномозговой травмы Новосибирского НИИТО прооперировано 12 пациентов с использованием для вентрального спондилодеза депротеинизированной аллокости [18]. Отдаленные результаты прослежены в сроки до 18 мес.
Учитывая то, что подходящий (по современным представлениям) трансплантат [3, 5, 6, 8, 17, 18, 20, 24] должен обладать пористостью, достаточной прочностью для скелетного использования и биосовместимостью, а также способствовать остео-кондукции, предложенный ДПК может считаться современным биомате-
69
риалом. Во-первых, он обладает пористой структурой диафизирной части трубчатых костей (микропоры, гаверсовы каналы), что способствует остеокондукции. Во-вторых, ДПК обладает значительным запасом прочности для скелетного использования. В-третьих, в результате предварительной депротеинизации материал лишен клеточных элементов и белковых фракций, то есть является гидро-ксиапатитом биологического происхождения. В-четвертых, материал является биоактивным, так как ДПК -гидроксиапатит биологического происхождения, в технологическом процессе получения которого не используется обжиг. В-пятых, ДПК способен к остеоинтеграции, так как является биологически активным. Идеальный трансплантат должен быть композитным, дополненным компонентами, усиливающими его индуктивный потенциал. И в данном случае ДПК подходит под это определение, поскольку может использоваться в комбинации с аутоспонгиозой или аутологичным костным мозгом, что делает ДПК (в данной ситуации) композитным биоматериалом, поскольку к его осте-окондуктивным свойствам прибавляются остеопрогенираторные и остео-индуктивные свойства аутоспонгио-зы. А сочетанное использование трансплантатов с металлоконструкциями (транспедикулярной фиксацией) позволяет фиксировать трансплантат на период первичной резорбции с сохранением его механических свойств.
На основании всего вышеизложенного можно сделать следующие выводы:
1) получение доступной, безопасной и эффективной альтернативы аутотрансплантату является основным направлением тканевой инженерии и материаловедения;
2) подходящий трансплантат должен быть пористым, способствовать остеокондукции, быть достаточно прочным для скелетного использования и биосовместимым, композитным, дополненным генетически синтезированным агентом,
усиливающим его индуктивный потенциал;
3) современные технологии позволяют изготавливать биоматериалы с заданными характеристиками, что дает возможность целенаправ-
Литература
1. Кирилова ИА Способ приготовления
биоактивного костно-пластического материала «Костма». Патент РФ на изобретение № 2211708 // Изобретения, полезные модели. 2003. № 6(1) С. 52.
2. Кирилова ИА Способ приготовления
биоактивного костно-пластического материала «Депротекс». Патент РФ на изобретение № 2232585 // Изобретения, полезные модели. 2004. № 20. С. 264.
3. Кирилова ИА, Подорожная В.Т. Способ
приготовления костного трансплантата. Патент РФ на изобретение № 2223104 // Изобретения, полезные модели. 2004. № 4(3). С. 464.
4. Кирилова ИА. Деминерализованный костный трансплантат как стимулятор остеогенеза: современные концепции // Хирургия позвоночника. 2004. № 3. С. 105-110.
5. Корж НА, Кладченко ЛА, Малышкина С.В. и др. Имплантационные материалы и остеогенез. Роль биологической фиксации и остеоинтеграции в реконструкции кости // Ортопед., травматол. и протезир. 2005. № 4. С. 118-127.
6. Корж НА., Радченко ВА, Кладченко ЛА и др. Имплантационные материалы и остеогенез. Роль индукции и кондукции в остеогенезе // Ортопед., травматол. и протезир. 2003. № 2. С. 150-157.
7. Лекишвили М.В. Технологии изготовления костного пластического материала для применения в восстановительной хирургии: экспериментальное исследование. М., 2005.
8. Омельяненко Н.П., Миронов С.П., Денисов-Никольский Ю.И и др. Современные возможности оптимизации репаративной регенерации костной ткани // Вестн. травматол. и ортопед. 2002. № 4. С. 85-88.
9. Островский АВ. Остеопластические материалы в современной пародонтологии и имплантологии // Новое в стоматологии. 1999. № 6. С. 39-52.
10. Папенко ТМ. Результаты лечения деструктивных форм хронического периодонтита при использовании костно-пластического материала: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Новосибирск, 2006.
ленно воздействовать на интенсивность остеогенеза в различных клинических ситуациях;
4) предложенные новые костно-пластические материалы «Костма», «Депротекс», ДПК вполне отвечают
11. Почуева НЮ. Клинико-экспериментальное обоснование применения «Костмы» в хирургии пародонта: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Новосибирск, 2006.
12. Сысолятин С.П., Кирилова ИЛ, Почуева НЮ. Клинико-экспериментальное обоснование применения «Костмы» в хирургии пародонта // Хирургическая стоматология и челюстнолицевая хирургия: Тез. докл. IV Всерос. конгресса. Новосибирск, 2005. С. 146-150.
13. Фриденштейн АЯ. Лалыкина К.С. Индукция костной ткани и остеогенные клетки-предшественники. M., 1973.
14. Axhausen G. Die histologischen und klinischen Gesetze der freien Osteoplastik auf Grand von Tierversuchen //Langenbecks Arch. Kiln. Chir. 1909. Vol. 88. P. 23.
15. BuTChardt H The biology of bone graft repair // Clin. Orthop. Relat. Res. 1983. N 174. P. 28-42.
16. Cbhn M.J, Izpisua-Belmonte J.C, Abud H, et al.
Fibroblast growth factors induce additional limb development from the flank of chick embryos // Cell. 1995. Vol. 80. P. 739-746.
17. Finkemeier C.G. Bone-grafting and bone-graft substitutes // J. Bone Joint Surg. Am. 2002. Vol. 84. P. 454-464.
18. Fomichev N.G, Sizikov MYu, Korochkin SJB, et al. First experience in application of deproteinized bone grafts in traumatology and orthopaedics 12 th International Congress of the European Association of Tissue Banking. Brugge, Belgium. 2003. P. 50.
19. Glowacki J, Mulliken J.B. Demineralized bone implants // Clin. Plast. Surg. 1985. Vol. 12. P. 233-241.
20. Hubble MJ. Bone grafts // Surg. Technol. Int. 2002. Vol. 10. P. 261-265.
21. Nasseri B.A, Vacanti JJP. Tissue Engineering in the 21st Century // Surg. Technol. Int. 2002. Vol. 10. P. 25-37.
22. Reddi AH, Anderson WA Collagenous bone matrix-induced endochondral ossification hemopoiesis // J. Cell. Biol. 1976. Vol. 69. Р. 557-572.
23. Simmons D.J. Fracture healing perspectives // Clin. Orthop. Relat. Res. 1985. N 200. P. 100-113.
современным требованиям к трансплантатам, что подтверждено данными клинических испытаний как в хирургической стоматологии, так и в травматологии и ортопедии.
24. SolheimE, Pmnolt EM., Andersen R., et al. The effect of composite of polyorthoester and deminiralized bone on the healing of large segmental defects of the radius in rats // J. Bone Joint SurgAm. 1992. Vol. 74. P. 1456-1463.
Адрес для переписки:
Кирилова Ирина Анатольевна 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17, НИИТО,
Статья поступила в редакцию 01.09.2006
70
