CC BY
43
УДК 616.361-002: 616-37-002-072.1; 616.367 - 003.7 - 072.1 - 089
и.М. САЙФУТДиНОВ, Л.Е. Славин, А.Ф. ГАЛиМЗЯНОВ, С.Б. САНГАДЖиЕВ, Р.Р. ЯХиН, А.З. ЗАМАЛЕЕВ,
а.г. подшивалов, а.м. байтимиров
Межрегиональный клинико-диагностический центр, 420101, г. Казань, ул. Карбышева, д. 12 а
Новые технологии в обеспечении безопасности проведения эндопапиллярных вмешательств у больных холедохолитиазом
Сайфутдинов ильяс Маратович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением эндоскопии, тел. +7 (843) 291-10-12, e-mail: isayfutdinov@mail.ru
Славин Лев Ефимович — доктор медицинских наук, профессор, главный специалист по хирургии, тел. +7 (843) 291-11-43, e-mail: lev.s@rambler.ru
Галимзянов Адель Фоатович — кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по организационно-методической работе, врач-хирург, тел. +7 (843) 291-10-88, e-mail: galiadel@yandex.ru
Сангаджиев Савр Борисович — кандидат медицинских наук, врач-хирург, тел. +7-927-404-40-30, e-mail: savrsan@mail.ru Яхин Рустем Рашитович — врач-хирург, тел. +7 (843) 291-10-88, e-mail: rustemyahin@mail.ru Замалеев Айнур Зуфарович — врач-хирург, тел. +7 (843) 291-10-88, e-mail: zamalpost@mail.ru Подшивалов Алексей Генрихович — врач-хирург, тел. +7 (843) 291-10-88, e-mail: alexey_pod@bk.ru Байтимиров Альберт Михайлович — врач-хирург, тел. +7 (843) 291-10-88, e-mail: bai_albert@mail.ru
цель исследования. Провести анализ результатов лечения 37 больных с холедохолитиазом разработанным «Способом эндоскопического лечения холедохолитиаза и профилактики постманипуляционных осложнений» (положительное решение о выдаче патента 9.01.2018 г. по заявке №2016145564).
Материал и методы. В период 2016-2017 гг. выполнено 93 эндопапиллярных операций у 10 мужчин и 27 женщин со средним возрастом - 65 лет.
Результаты. Ранних послеоперационных осложнений не отмечено. Транзиторная амилаземия наблюдалась у 12 больных (32%). Динамическая гепатобилиосцинтиграфия выполнена через 3-6 мес. после операции у 7 больных. Признаки недостаточности сфинктера Одди отсутствовали у 6 больных (86%).
Выводы. Разработанный способ эндоскопического лечения холедохолитиаза позволяет минимизировать риск развития интраоперационных осложнений.
Ключевые слова: холедохолитиаз, способ эндоскопического лечения, постманипуляционные осложнения, эндопа-пиллярные вмешательства.
doi: 10.32000/2072-1757-2018-9-56-61
(Для цитирования: Сайфутдинов И.М., Славин Л.Е., Галимзянов А.Ф., Сангаджиев С.Б., Яхин Р.Р., Замалеев А.З., Подшивалов А.Г., Байтимиров А.М. Новые технологии в обеспечении безопасности проведения эндопапиллярных вмешательств у больных холедохолитиазом. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 9, С. 56-61)
I.M. SAYFUTDINOV, L.E. SLAVIN, A.F. GALIMZYANOV, S.B. SANGADZHIEV, R.R. YAKHIN, A.Z. ZAMALEYEV, A.G. PODSHIVALOV, A.M. BAYTIMIROV
Interregional Clinical - Diagnostic Center, 12a Karbyshev Str., Kazan, Russian Federation, 420101
New technologies for safe endopapillar interventions in patients with choledocholithiasis
АКТУАЛЬНЫЕ вопросы СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
Sayfutdinov I.M. — Ph. D. (medicine), Head of the Endoscopy Department, tel. +7 (843) 291-10-12, e-mail: isayfutdinov@mail.ru Slavin L.E. — D. Sc. (medicine), Professor, Chief Specialist in Surgery, tel. +7 (843) 291-11-43, e-mail: lev.s@rambler.ru Galimzyanov A.F. — Ph. D. (medicine), deputy Chief Doctor on Organizational Methodological Work, surgeon, tel. +7 (843) 291-10-88, e-mail: galiadel@yandex.ru
Sangadzhiev S.B. — Ph. D. (medicine), surgeon, tel. +7-927-404-40-30 e-mail: savrsan@mail.ru Yakhin R.R. — surgeon, tel. +7 (843) 291-10-88, e-mail: rustemyahin@mail.ru Zamaleyev A.Z. — surgeon, tel. +7 (843) 291-10-88, e-mail: zamalpost@mail.ru Podshivalov A.G. — surgeon, tel. +7 (843) 291-10-88, e-mail: alexey_pod@Bk.ru Baytimirov A.M. — surgeon, tel. +7 (843) 291-10-88, e-mail: bai_albert@mail.ru
To analyze the results of treatment of 37 patients with choledocholithiasis with the developed «Method of endoscopic treatment of choledocholithiasis and prevention of postmanipulation complications» (decision of 9.01.2018 on granting a patent to the application №2016145564).
Material and methods. In 2016-2017, 93 endoplamic surgeries were performed on 10 men and 27 women with an average age of 65 y.o.
Results. Early postoperative complications were not found. Transient amylasemia was observed in 12 patients (32%). Dynamic hepatobiliscintigraphy was performed 3-6 months after the operation in 7 patients. Signs of Oddi sphincter insufficiency were absent in 6 patients (86%).
The conclusion. The elaborated method of endoscopic treatment of choledocholithiasis allows minimizing the risk of postmanipulation complications.
Key words: choledocholithiasis, method of endoscopic treatment, early and late postmanipulation complications, endopapil-lary interventions.
(For citation: Sayfutdinov I.M., Slavin L.E., Galimzyanov A.F., Sangadzhiev S.B., Yakhin R.R., Zamaleyev A.Z., Podshivalov A.G., Baytimirov A.M. New technologies for safe endopapillar interventions in patients with choledocholithiasis. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 9, P. 56-61)
Введение
Ретроградные, эндопапиллярные вмешательства (ЭПВ) в настоящее время являются «золотым стандартом» в лечении холедохолитиаза с эффективностью 65-95% [1]. Применение малоинвазивных эндоскопических способов лечения холедохолити-аза позволяют значительно снизить количество осложнений и летальных исходов, которые у больных с клиникой механической желтухой и острым би-лиарным панкреатитом встречаются в 17,0-31,2% и в 2,9-13,3% соответственно [2, 3, 4, 5].Однако для ЭПВ характерны постманипуляционные осложнения, среди которых наиболее часто встречаются панкреатит, кровотечение, перфорация дуоденальной складки, вклинение корзины с конкрементом в общем желчном протоке, холангит [6, 7, 8, 9].
Задачами отечественных и зарубежных ученых с целью предупреждения и снижения риска постма-нипуляционных осложнений является разработка рациональной техники ЭРХПГ с учетом факторов риска, активный контроль за состоянием пациента после процедуры и ранняя комплексная медикаментозная профилактика [10, 11, 12, 13]
Комплекс профилактических и лечебных мероприятий позволяет значительно снизить количество ранних постманипуляционных осложнений с 8,5 до 1,2% за счет улучшения предоперационной диагностики с использованием эндосонографии, пре-вентированного стентирования панкреатического протока, стентирования желчного протока, назоби-лиарного дренирования, сокращения времени оперативного вмешательства [14].
Эндоскопическое лечение холедохолитиаза не ограничивается проблемой снижения ранних послеоперационных осложнений. Поздние осложнения после ЭПВ в виде полного или частичного
разрушения сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка (БДС) встречаются в 2,9% [15]. Это приводит к снижению качества жизни за счет рецидивирующих холангитов, рецидивирующему холедохолитиазу [16, 17, 18].
Способы лечения холедохолитиаза, такие как баллонная дилатация в сочетании с папиллосфин-ктеротомией, стентированием панкреатического протока, направленные на сохранение сократительной функции сфинктера Одди и предотвращение развития стеноза БДС, в отдаленном периоде имеют высокий риск развития болевого синдрома в 17% случаев, панкреатита в 2,7-3,9% случаев, кровотечения в 1,3-4% случаев [19, 20, 21].
Актуальность проблемы предупреждения послеоперационных осложнений при эндоскопическом лечении холедохолитиаза требует дальнейшей разработки новых малотравматичных сфинктерсохра-няющих способов лечения.
Цель исследования
Разработать эндоскопический способ лечения холедохолитиаза, предупреждающий развитие ин-траоперационных, ранних и постманипуляционных осложнений.
Материал и методы
В период с 2016 по 2017 г. проведено лечение 37 больных холедохолитиазом (10 мужчин и 27 женщин) со средним возрастом 65 лет. У 8 больных (21,6%) имелась клиника механической желтухи. Одиночные конкременты в желчных протоках наблюдались у 23 больных (62%), множественные - у 14 больных (37%). В 66% случаев размер конкремента составлял от 5 до 7 мм, в 34% случаев - от 8 мм и более. Максимальный размер конкремента
составил 30х12мм. Патология, обуславливающая технические трудности проведения вмешательства, наблюдалась у 11 больных (29% случаев): стеноз большого дуоденального сосочка (БДС) в 8% случаев (3 больных); интрадивертикулярное расположение БДС в 16% случаев (6 больных); после операций на желудке (гастрэктомии и резекции желудка по Бильрот 2) в 5% случаев (2 больных). Оценка поздних осложнений проводилась на сроках от 3 до 6 мес. у 7 больных.
Было выполнено 93 операции по разработанному нами «Способу эндоскопического лечения холедохолитиаза и профилактики постманипуляционных осложнений» (положительное решение о выдаче патента 9.01.2018 г. по заявке №2016145564).
Перед проведением транспапиллярных вмешательств проводились ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоско-пия, эндоскопическая ультрасонография, эндоскопическая ретроградная холангиография, компьютерная томография органов брюшной полости, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, общий анализ крови и мочи, функциональные пробы печени, консультация кардиолога.
Для проведения эндоскопической ультрасоно-графии панкреатобилиарной области использовали видеоэхогастроскоп GF-UM160 компании Olympus. Для проведения транспапиллярных вмешательств использовали видеодуоденоскопы TJF-160VR и V-70 (Olympus), мобильный C-образный рентгенохирур-гический аппарат с плоским детектором VeradiusNeo (Philips). Динамическая гепатобилисцинтиграфия проводилась на гамма-камере Millenium MPR.
Результаты и их обсуждение
Разработанный нами «Способ эндоскопического лечения холедохолитиаза и профилактики пост-манипуляционных осложнений» (положительное решение о выдаче патента 9.01.2018 г. по заявке №2016145564) состоит из предоперационной диагностики и двух оперативных этапов.
Предоперационная диагностика холедохолитиаза с использованием эндосонографии позволяет определить количество и размеры конкрементов в желчных протоках, особенность анатомии пан-креатобилиарного соустья и характер изменений в терминальном отделе хоелдоха. В зависимости от размеров наибольшего конкремента подбирался соответствующего диаметра билиарный стент. При наличии конкремента размером до 7-8 мм ставились показания для установки стента диаметром 2,3 мм. При наличии конкремента размером более 8 мм ставились показания для установки стента диаметром 2,8 мм.
При сравнительном анализе эндосонографии и трансабдоминального ультразвукового исследования выявили совпадение результатов по выявлению конкремента в желчных протоках в 77% случаев, что ставило под сомнение целесообразность применения ультразвукового исследования в подборе диаметра билиарного стента (рис. 1-2).
Во время первого этапа ЭПВ выполнялись парциальная папиллотомия, временное стентирование главного панкреатического протока (ГПП), каню-ляция желчного протока с парциально папиллото-мией, временное стентирование общего желчного протока (ОЖП) и папиллотомия над билиарным стентом с рассечением слизистой оболочки и под-слизистого слоя (рис. 3-6). При клинике механической желтухи выполняли назобилиарное дренирование.
Второй оперативный этап выполнялся через 3-5 суток после первого этапа ЭПВ и включал удаление билиарного стента, ревизия холедоха, лито-трипсию, литоэкстракцию, рестентирование желчного протока и удаление панкреатического стента (рис. 7-10).
Стентирование ГПП на первом оперативном этапе, сокращало время вмешательства и количество попыток селективной канюляции ОЖП. Стентирова-ние ОЖП способствовало устранению термического воздействия тока на заднюю стенку ампулы сосоч-
Рисунок 1-2.
В терминальном отделе, по данным ультразвукового исследования, выявлен конкремент до 12 мм, который при проведении эндосонографии представлен двумя конкрементами 6 и 7 мм, расположенных рядом друг с другом Fig. 1-2.
According to ultrasound investigation, a concrement up to 12 mm is revealed in terminal sector, which is seen by endosonography as two concrements of 6 and 7 mm located close to each other
актуальные вопросы современной клинической медицины
Рисунок 3.
Временное стентирование ГПП
Fig. 3. Temporary stenting of the main pancreatic
duct
Рисунок 4.
Парциальная папиллотомия Fig. 4.
Partial papillotomy
Рисунок 5.
Временное стентирование желчного протока Fig. 5.
Temporary stenting of the bile duct Fig.
Рисунок 6.
Папиллотомия над стентом 6.
Papillotomy above stent
Рисунок 7.
Удаление билиарного стента Fig. 7.
Removing the biliary stent
Рисунок 8.
Ревизия холедоха с литотрипсией Fig. 8.
Revision of choledoch duct with lithotripsy
ка и устья главного панкреатического протока, а в сложных анатомо-топографических условиях (ин-традивертикулярное расположение БДС) - позволяло «вывернуть» БДС из полости дивертикула и обеспечить адекватный операционный доступ.
Прецизионное рассечение слизистой оболочки и подслизистого слоя над билиарным стентом по-
зволяет расширить БДС и «укоротить» продольную складку, что исключает компрессионный эффект билиарного стента на устье гПп, а также обеспечивает сохранение оттока желчи мимо стента при его возможной окклюзии. Частичная папиллотомия длиной, равной сумме диаметров двух стентов - билиарного и панкреатического, позволяет исключить
Рисунок 9. Литоэкстракция Fig. 9.
Lithoextraction
Рисунок 11.
Вид БДС после через 4-5 дней после первого этапа ЭПВ Fig. 11.
Great duodenal papilla 4-5 days after the first stage of endopapillar intervention
какой-либо риск ретродуоденальной перфорации, а также максимально сохранить барьерную функцию сфинктера Одди, не нанося значительного и протяженного повреждения мышечных волокон ампулы БДС (рис. 11).
Дозированная папиллотомия позволяет минимизировать риск интраоперационных кровотечений, особенно у больных с клиникой механической желтухи. При возникновении интраоперационного кровотечения из краев папиллотомического разреза, наличие стента, установленного в желчный проток, позволяет быстро и надежно создать плотный под-слизистый инфильтрат между билиарным стентом и рассеченными слоями слизистой оболочки и под-слизистого слоя. Этот же метод мы использовали для профилактики отсроченных кровотечений, завершая папиллотомию превентивным введением физиологического раствора в подслизистой слой краев разреза.
Установка билиарного стента диаметром 2,3 мм или 2,8 мм на 3-5 суток в конце первого оперативного этапа позволяет сформировать канал, свободный для прохождения корзины для проведения литоэкстракции и армированной оплетки механического литотриптора. Таким образом, при размерах конкремента более 8 мм удается избежать открытых (полостных) травматичных операций при вклинении
Рисунок 10.
Рестентирование ОЖП, удаление стента ГПП Fig. 10.
Restenting of common bile duct, removing stent of the main pancreatic duct
в ампуле БДС корзины для литоэкстракции с конкрементом. Временное стентирование панкреатического протока позволяет сохранить возможность быстрого доступа в желчный проток (особенно при дивертикулах двенадцатиперстной кишки) и избежать введения корзины Дормиа в панкреатический проток, минимизировать давление конкремента или его фрагментов на паренхиму поджелудочной железы при литоэкстракции. Временное стентирование желчного протока позволяет избежать вклинения конкремента в ампуле БДС, кровотечений из краев папиллотомического разреза при миграции конкремента после первого этапа ЭПВ и уменьшить воспалительные изменения в области операции, восстановить эластичность слизистой оболочки с заживлением послеоперационной раны по верхней полуокружности билиарного стента с исключением стеноза БДС.
Извлечение конкрементов во всех случаях достигнуто эндоскопическим способом. Временное стентирование ОЖП выполнено в 100% случаев, временное стентирование ГПП выполнено в 75% случаев, что было обусловлено анатомией панкре-атобилиарного соустья. Интра- и ранних послеоперационных осложнений не отмечено. Транзитор-ная амилаземия наблюдалась у 12 больных (32%). Наблюдаемое во всех случаях бессимптомное повышение амилазы (максимальный показатель 814 ед/л) мы отнесли к интра- и послеоперационным состояниям, не требующим дополнительных лечебных мероприятий. Средняя продолжительность госпитализации составила 8±2,4 дня. По данным гепатобилиосцинтиграфии признаки недостаточности сфинктера Одди отсутствовали у 6 из 7 больных (86% случаев).
Выводы
Разработанный способ эндоскопического лечения холедохолитиаза позволяет минимизировать риск развития интраоперационных осложнений и предупредить развитие ранних и поздних постма-нипуляционных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Габриэль С.А., Дынько В.Ю., Гольфанд В.В. и др. Эндоскопические чреспапиллярные вмешательства в диагностике и лечении холедохолитиаза // Фундаментальные исследования. — 2012. — №2. — С. 276-282.
2. Ступин В.А., Басарболиева Ж.В., Агапов М.А. Результаты комбинированного лечения больных с механической желтухой до-
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ
брокачественного генеза // Хирургия. —2012. — № 7. — С. 75-79.
3. Батиг Е.В., Гольцов В.Р., Савелло В.Е., Перунова Д,Н. Особенности лечения холедохолитиаза при остром билиарном панкреатите // Сетевое электронное научное издание www.medline.ru // Хирургия. — 2015. — Т. 16. — С. 79 (стр. 885-903).
4. Шаповальянц С.Г., Ардасенов Т.Б., Паньков А.Г. и др. Сложный случай холедохолитиаза - результат запоздалого хирургического лечения желчнокаменной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2013. — Т. 23 (4). — С. 15-21.
5. Королев М.П., Федотов Л.Е., Аванесян Р.Г., Хусейнов Г.А. Холедохолитиаз в нестандартных ситуациях: возможности комбинированных методов малоинвазивного вмешательства // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. — 2012. — Т. 17 (4). — С. 74-78.
6. Freeman M.L., DiSario J.A., Nelson D.B. et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective, multicenter study // Gastrointest. Endosc. — 2001. — Vol. 54. — P. 425-434.
7. Masci E., Mariani A., Curioni S.,Testoni P. A Risk factors for pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a meta-analysis // Endoscopy. — 2003. — Vol. 35 (10). — P. 830-834.
8. Kahaleh М., Freeman М. Prevention and management of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography complications // Clin.Endosc. — 2012. — Vol. 45. — P. 305-312.
9. Anderson M.A., Fisher L., Jain R. et al. Complications of ERCP. ASGE Standards of Practice Committee // Gastrointest. Endosc. — 2012. — Vol. 75 (3). — P. 467-473.
10. Dumonceau J.M., Andriulli A., Deviere J. et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline: prophylaxis of post-ERCP pancreatitis // Endoscopy. — 2010. — Vol. 42 (6). — P. 503-515.
11. Tsuchiya T., Itoi T., Sofuni A. et al. Temporary pancreatic stent to prevent post endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: a preliminary, single-center, randomized controlled trial // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. — 2007. — Vol. 14. — P. 302-307.
12. Kawaguchi Y., Ogawa M., Omata F.et al. Randomized controlled trial of pancreatic stenting to prevent pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography // World J. Gastroenterol. — 2012. — Vol. 18 (14). — P. 1635-1641.
13. Lazaraki G. Prevention of post ERCP pancreatitis: an overview // Ann.Gastroenterol. — 2008. — Vol. 21 (1). — P. 27-38.
14. Сайфутдинов И.М., Славин Л.Е. Профилактические и лечебные мероприятия, направленные на снижение транспапиллярных осложнений // Практическая медицина. — 2015. — №6 (91). — С. 29-33.
15. Нечитайло М.Е., Огородник П.В., Беляев В.В. и др. Осложнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств // Клиническая хирургия. — 2006. — Т. 8. — С. 19-21.
16. Багненко С.Ф., Кабанов М.Ю., Яковлева Д.М. и др. Оптимизация тактики лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом // Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2011. — №3 (35). — С. 35-42.
17. Mandryka Y., Klimczak J., Duszewski M. et al. Bile duct infections as a late complication after endoscopic sphincterotomy // Pol Merkur Lekarski. — 2006. — Vol. 21 (126). — P. 525-527.
18. Chan H.H., Lai K.H., Lin C.K. et al. Impact of food on hepatic clearance of patients after endoscopic sphincterotomy // J Chin Med Assoc. — 2009. — Vol. 72 (1). — P. 10-14.
19. Kochhar R., Dutta U., Shukla R. et al. Sequential endoscopic papillary balloon dilatation following limited sphincterotomy for common bile duct stones // Dig. Dis. Sci. — 2009. — Vol. 54 (7). — P. 1578-1581.
20. Neng-Ping Li, Jiang-Qi Liu, Zhi-Qiang Zhou et al. Ampulla dilation with differentsized balloon store move common bile duct stones // World J. Gastroenterol. — 2013. — Vol. 19 (6). — P. 903-908.
21. Aizawa T., Ueno N. Stent placement in the pancreatic duct prevents pancreatitis after endoscopic sphincter dilation for removal of bile duct stones // Gastrointestinal Endoscopy. — 2001. — Vol. 54 (2). — P. 209-213.
