CC BY
36
УДК: 617.51./53-006.04-08
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ
В.А. Новиков, О.В. Грибова, А.И. Рябова, В.И. Штин, В.А. Сыркашев, П.В. Суркова,
К.Ю. Меньшиков
Томский НИИ онкологии, г Томск
В общей структуре онкологической заболеваемости злокачественные опухоли головы и шеи составляют от 15 до 20 % [5, 9]. При этом наблюдается прирост заболеваемости в регионе Сибири, в том числе и в Томской области [6].
Ввиду скрытого клинического течения, сложности анатомо-топографического строения, инфиль-тративного характера роста опухоли, трудностей диагностики и позднего обращения пациентов онкологи чаще встречаются с распространёнными стадиями заболевания, что, в свою очередь, приводит к высокой смертности (до 40 %) в течение первого года наблюдения [10, 13]. Хирургическое вмешательство, являющееся обязательным компонентом лечения таких больных, часто приводит к нарушению функциональной состоятельности органов и тканей, ухудшая качество жизни больного. Это определяет несомненный приоритет, наряду с обеспечением непосредственного онкологического результата, проведение реабилитации пациента с целью его социальной адаптации после специфического лечения [14, 15].
Цель исследования - разработка и клиническая апробация новых методов органосохраняющих и реконструктивно-пластических оперативных вмешательств с применением биосовместимых имплантатов, в сочетании с лучевой терапией и локальной гипертермией, для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни больных злокачественными опухолями головы и шеи.
Опухоли головы и шеи, врастающие в полость черепа, составляют около 1 % всех злокачественных новообразований. Врастание опухолей в полость черепа, инвазия твердой мозговой оболочки, инфильтрация и сдавление вещества головного мозга являются одной из причин смерти больных с распространенными опухолями головы и шеи. Больные с поражением твердой мозговой оболочки имеют худший прогноз в связи с высоким риском отдаленного метастазирования. Эффективное хирургическое лечение опухолей этой локализации подразумевает применение радикальных онкологических вмешательств, которые сопровождаются широким иссечением не только опухолевого узла, но и прилежащих мягких тканей и костных структур черепа и требуют адекватной реконструкции послеоперационных дефектов.
Использование имплантатов из никелида титана для замещения дефектов черепа основано на
биологической инертности, пористо-проницаемой структуре и сверхэластичности материала. Свойства данного сплава позволяют моделировать из пористых пластин объемные и сложные по конфигурации конструкции, соответствующие анатомическим особенностям свода и/или основания черепа больного. Пористая структура увеличивает площадь соприкосновения на границе имплантат/ кость и способствует прорастанию соединительной и костной ткани в конструкцию, в результате обеспечивается стабильность последней и восстановление барьера между полостью черепа и внечерепным пространством [4].
В Томском НИИ онкологии проведено 40 операций, в ходе которых выполнялась реконструкция дефектов черепа индивидуальными эндопроте-зами из никелида титана. Для удаления опухоли наиболее часто использовались краниобазальные оперативные доступы (через лобную пазуху, субфронтальный, птериональный, трепанация задней черепной ямки) - в 19 оперативных вмешательствах; трансфациальные субкраниальные доступы - в 13 случаях, краниофациальные доступы - в 5, конвекситальная краниотомия - в 3 случаях. Длительность наблюдения за больными со злокачественными опухолями составила от 1 мес до 6 лет. У всех пациентов в послеоперационном периоде отсутствовали осложнения в виде воспаления и нагноения в области эндопротеза, достигнут удовлетворительный косметический результат. Отмечалась стабильная фиксация имплантата. Осложнения, связанные со вскрытием и пластикой твердой мозговой оболочки в ходе оперативного вмешательства, зарегистрированы в 10 % случаев (4 больных) (назоликворея - у 4 больных, пневмоцефалия - у 1 больного) и были купированы консервативными методами. Медиана продолжительности жизни после оперативного вмешательства - 8 ± 3,1 мес. Наш опыт клинического применения индивидуальных эндопротезов из никелида титана для реконструкции дефектов основания и свода черепа у онкологических больных убедительно доказал высокую эффективность данного метода в восстановлении опорных структур черепа.
Одними из перспективных методов интраопера-ционной визуализации опухоли и местной терапии являются флуоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия [1, 8]. В НИИ онкологии разработан лечебный комплекс, включающий в себя
36
SIBERIAN JOURNAL OF ONCOLOGY 2015. Prilojenie № 2
В.А. Новиков, О.В. Грибова, А.И. Рябова и др.
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ
лучевую терапию, оперативное вмешательство с флуоресцентной диагностикой и фотодинамической терапией. Всем пациентам с опухолями полости носа и придаточных пазух Т2-4К0-3М0 проводится предоперационный курс дистанционной гамма-терапии на установке «Рокус-М». Через 3-5 дней выполняется хирургическое вмешательство в объеме комбинированной электрорезекции верхней челюсти с флуоресцентной диагностикой радикальности операции и фотодинамической терапией. Для проведения флуоресцентной диагностики и фотодинамической терапии используется фотосенсибилизатор «Фотодитазин» (ООО «Вета-Гранд», регистрационный номер ЛС-001246). Препарат вводится за 2 ч до операции внутривенно капельно. После удаления опухоли выполняется контроль радикальности операции с использованием флуоресцентной диагностики и мазков-отпечатков со стенок послеоперационной полости. Затем проводится фотодинамическая терапия на ложе опухоли. Интраоперационная фотодинамическая терапия выполняется с применением полупроводникового лазера красного диапазона излучения «АЛ0Д-01», длина волны излучения — 662 нм, выходная мощность излучения на торце кварцевого моноволокна от 0,1 до 2 Вт. Доза излучения — от 150 до 350 Дж/см2. Проведено комбинированное лечение 14 пациентов с распространенными опухолевыми процессами полости носа и околоносовых пазух. В 12 случаях выполнено удаление опухоли и проведена фотодинамическая терапия.
Максимальный срок наблюдения составил 27 мес. Признаков рецидива опухоли нет у 10 пациентов. В двух случаях зафиксирован продолженный рост опухоли в сроки от 1 до 3 мес. У двух пациентов развился рецидив опухоли через 12 мес. Таким образом, комплексный подход к лечению пациентов с местнораспространенными опухолями полости носа и придаточных пазух с использованием фотодинамической терапии позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения, не оказывая влияния на качество жизни больных.
Согласно результатам эпидемиологических исследований, в течение последних 10-20 лет во всем мире отмечается неуклонный рост заболеваемости опухолями головного мозга. Несмотря на улучшение диагностики, совершенствование оперативной техники и лучевой терапии, появление новых химиопрепаратов, летальность этих больных остается высокой, а результаты лечения неудовлетворительными. Средняя продолжительность жизни пациентов с глиобластомой, наиболее злокачественной глиомой ^4), при применении современного стандарта медицинской помощи составляет 12-15 мес после постановки диагноза, несмотря на агрессивное хирургическое вмешательство, лучевое лечение и химиотерапию [2].
Современная стратегия лечения злокачественных глиом (ЗГ) основана на междисциплинарном подходе, который включает хирургическое вмешательство, лучевую и лекарственную терапию [3, 7]. Одним из перспективных путей улучшения выживаемости пациентов является преодоление радиорезистентности глиом высокой степени злокачественности. Согласно современной точке зрения, универсальным и наиболее эффективным модификатором радио- и химиотерапии, способным повысить их эффективность в 1,5-2,5 раза, является гипертермия [11, 12]. Проведенные исследования показали, что ЗГ чувствительны к цитотоксическому влиянию тепла, кроме того, нарушение гематоэнцефалического барьера под действием гипертермии способствует более эффективному проникновению химиопрепаратов в опухоль и улучшает результаты лечения.
В Томском НИИ онкологии разработана методика проведения химиолучевой терапии на фоне локальной гипертермии в составе комбинированного лечения пациентов с ЗГ головного мозга (G3, G4). В соответствии с разработанной методикой комбинированное лечение на фоне локальной гипертермии получили 11 пациентов с впервые выявленными глиомами III и IV степени злокачественности. Всем пациентам на первом этапе лечения выполнялось оперативное вмешательство. Удаление опухоли осуществлялось с использованием микронейрохирургической техники в пределах видимо не измененного мозгового вещества с учетом физиологической дозволенности. По результатам гистологического исследования в 7 случаях была диагностирована глиобластома, в 4 - анапластическая астроцитома. Объем проведенного оперативного вмешательства определялся по результатам МРТ головного мозга с контрастированием и оценивался как парциальная резекция - в 4 случаях, как субтотальная резекция - в 3 случаях и как тотальная резекция - в 4 случаях.
Локальная электромагнитная гипертермия выполнялась с использованием аппарата Celsius TCS 2 раза в неделю (8-10 сеансов). Непосредственная гипертермия опухоли проводилась при максимальной температуре 41-42°С в течение 90-120 мин, а при температуре >42 °С - в течение 40-60 мин. Лучевая терапия проводилась на аппарате Theratron Equinox 1,25 МэВ в стандартном режиме фракционирования дозы (РОД 2,0 Гр, кратность 5 р/нед), с курсовой дозой 60 Гр. В дни сеансов локальной гипертермии интервал между проведением локальной гипертермии и сеансом лучевой терапии составлял 20-40 мин. В качестве сопутствующей химиотерапии у пациентов с глиобластомами применялся темозоломид в дозировке 200 мг/м2 ежедневно в течение 5 дней каждого 28-дневного цикла, а при анапластической астроцитоме -ломустин в дозе 80-100 мг/м2 1 раз в 6 нед. В адъювантной химиотерапии использовались темо-
СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2015. Приложение № 2
37
МАТЕРИАЛЫ CЕМИНАРА. «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ»
золомид и ломустин в стандартных дозировках. В порядке динамического наблюдения в течение года пациентам выполнялась МРТ головного мозга с контрастированием каждые 3 мес, затем каждые 6 мес, а также при возникновении (или нарастании) неврологической симптоматики.
На фоне проводимого лечения состояние у большинства пациентов улучшилось - уменьшилась выраженность гипертензионного синдрома и потребность в глюкокортикоидах, а также общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика. В одном случае на фоне проводимого химиолучевого лечения (на СОД 42 Гр) у пациента с глиобластомой диагностировано прогрессиро-вание процесса. У одного пациента после 8-го сеанса гипертермии отмечено осложнение в виде ограниченного термического ожога кожи II ст. (в зоне воздействия активного электрода), лечение продолжилось консервативно, прерывания или прекращения курса лечения не потребовалось. Непосредственная эффективность проведенного термохимиолучевого лечения оценивалась по результатам МРТ головного мозга с контрасти-
ЛИТЕРАТУРА
1. Гельфонд М.Л. Фотодинамическая терапия в онкологии // Практическая онкология. 2007. Т. 8, № 4. С. 204-210.
2. Измайлов Т.Р., Даценко П.В., Паньшин Г.А. Адаптированный вариант классификации RPA при лечении глиом высокой степени злокачественности (часть 1) // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. 2011. Т. 3, № 11.
3. Насхлеташвили Д.Р., Бекяшев А.Х., КараханВ.Б., АлешинВ.А., Фу Р.Г., Белов Д.М., Чмутин Е.Г. Роль темозоломида в лечении глиобластом головного мозга // Опухоли головы и шеи. 2011. № 2. С. 34-36.
4. Новиков В.А., Штин В.И., Фролова И.Г., Трухачёва Н.Г., Шилова О.Г., НикитчукА.В., Кучерова Т.Я., МолчановН.А. Современные подходы к лечению и реабилитации больных опухолями придаточных пазух носа с применением никелида титана и компьютерных технологий // Сибирский онкологический журнал. 2007. № 2. С. 63-68.
5. Писарева Л.Ф., Чойнзонов Е.Л., Турина Л.И., Одинцова И.Н., Шойхет Я.Н., Лазарев А.Ф., Юдин С.В., Косых Н.Э. Онкоэпидемио-логические исследования в регионе Сибири и Дальнего Востока // Дальневосточный медицинский журнал. 2005. № 1. С. 51-55.
6. ПисареваЛ.Ф., ЧойнзоновЕ.Л., Бояркина А.П., ОдинцоваИ.Н., ГольдинИ.Н., МартыноваН.А., ТахауовР.М. Особенности онкологической заболеваемости населения Томской области (1990-2001 гг.) // Бюллетень сибирской медицины. 2003. Т. 2, № 4. С. 86-95.
7. Розуменко В.Д. Прогрессивные технологии в хирургии опухолей головного мозга // Онкология. 2012. Т. 14, № 2. С. 97-100.
8. ТитоваВ.А., ХарченкоН.В., ПетровскийВ.Ю., СтранадкоЕ.Ф., Рябов М.В. Фотодинамическая терапия в программах органосохра-няющего лечения рака различных локализаций // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2006. Т. 51, № 3. С. 60-64.
рованием (по критериям RANO), выполненной через месяц после завершения курса химиолучевой терапии на фоне локальной гипертермии. Полная регрессия диагностирована в 4 случаях, частичная регрессия - в 1 случае, стабилизация процесса - в 3 случаях, прогрессирование процесса - в 3 случаях. После проведения в послеоперационном периоде 4 курсов лечения темозоломидом полная регрессия достигнута ещё у одного больного (из 11 больных у 5 полная регрессия опухоли). Сроки наблюдения за больными в исследовании составили от 5 до 26 мес.
На основании полученных данных можно прийти к заключению, что использование локальной гипертермии совместно с химиолучевой терапией не ухудшает переносимость комбинированного лечения пациентами с ЗГ. Небольшое количество пациентов и сроки наблюдения в исследовании не позволяют сделать достоверные выводы о влиянии локальной гипертермии на результаты лечения, однако отмечается тенденция к увеличению безрецидивной выживаемости.
9. Чойнзонов Е.Л. Рак верхних отделов дыхательного и пищеварительного тракта (эпидемиологические и иммуновирусологические аспекты, оценка эффективности лечения): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Томск, 1995. 46 с.
10. Чойнзонов Е.Л., Писарева Л.Ф., ОдинцоваИ.Н., Ананина О.А., Бояркина А.П. Состояние онкологической службы Сибири и на Дальнем Востоке // Здравоохранение Российской Федерации. 2014. Т. 58, № 3. С. 10-14.
11. Чойнзонов Е.Л., Грибова О.В., Старцева Ж.А., Рябова А.И., НовиковВ.А., МусабаеваЛ.И., ПолежаеваИ.С. Современный подход к химиолучевой терапии злокачественных глиом головного мозга // Бюллетень сибирской медицины. 2014. Т. 13, № 3. С. 119-125.
12. Чойнзонов Е.Л., Старцева Ж.А., Мухамедов М.Р., Спивакова И.О., Черемисина О.В., Грибова О.В., Кульбакин Д.Е., СурковаП.В. Локальная гипертермия в комбинированном лечении рака гортани и гор-таноглотки // Сибирский онкологический журнал. 2014. № 5. С. 5-9.
13. Чойнзонов Е.Л., Жуйкова Л.Д., Коломиец С.А., Тюкалов Ю.И. Популяционный раковый регистр Томской области: возможности и перспективы // Врач и информационные технологии. 2012. № 3. С. 16-24.
14. Чойнзонов Е.Л., Балацкая Л.Н., Дубский С.В., Чижевская С.Ю., Куприянова И.Е., Красавина Е.А., Тузиков С.А., Поли-щук Т.В., Попов Д.Н., ЖогинаЖ.А., МусабаеваЛ.И., СлонимскаяЕ.М., Бехер О.А., Коломиец Л.А., Чуруксаева О.Н., Молчанов С.В., Жуйкова Л.Д. Качество жизни онкологических больных. Томск : Печатная мануфактура, 2011. 152 с.
15. Чойнзонов Е.Л., Балацкая Л.Н. Качество жизни онкологических больных как критерий оценки эффективности лечения и реабилитации // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2008. № 3. С. 36-38.
38
SIBERIAN JOURNAL OF ONCOLOGY. 2015. Prilojenie № 2
