CC BY
18
УДК 617.586-002-089 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2019-21-9-61-66
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКИХ МЕЖМЫШЕЧНЫХ ФЛЕГМОН ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ И КОМПАРТМЕНТ-СИНДРОМА (ОСТРЫЙ ТКАНЕВОЙ ГИПЕРТЕНЗИОННЫЙ СИНДРОМ)
Бякова Е.Н., Татьянченко В.К., Богданов В.Л.
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет», г. Ростов-на-Дону, Россияйская Федерация
NEW TECHNOLOGIES FOR THE TREATMENT OF DEEP INTERMUSTERAL FLEGMON OF THE BAPTIC AREA AND COMPARTMENT SYNDROME (ACUTE TISSUE HYPERTENSION SYNDROME)
Byakova E.N., Tatyanchenko V.K., Bogdanov V.L.
Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russian Federation
Аннотация. В работе проведен анализ результатов лечения 72 больных с флегмоной ягодичной облсти, осложненной компартмент-синдромом (острый тканевой гипертензионный синдром). Больные разделены на 2 группы: контрольная получала традиционное лечение на фоне тканевой гипертензии, исследуемой группе проводили диагностику компарт-мент-сндрома и по показаниям выполняли деком-прессивную фасциотомию. Лечение гнойной раны на фоне нормального уровня тканевого давления (8-10 мм рт.ст.) дополнялось ультразвуковой кавитацией и озонотерапией, а со второй фазы мазевыми повязками «Атрауман АG». Результаты исследования подтвердили достоверное снижение осложнений и сроков лечения. Ключевые слова: флегмона ягодичной области, компартмент-синдром, фасциотомия, операция. Annotation. The paper analyzes the results of treatment of 72 patients with the abscess of the gluteal side, complicated by the compartment syndrome (acute tissue hypertensive syndrome). The patients were divided into 2 groups: the control group received traditional treatment against the background of tissue hypertension, the study group was diagnosed with compartment-syndrome, and according to the indications, decompressive fasciotomy was performed. Treatment of purulent wounds on the background of normal levels of tissue pressure (8-10 mm Hg) was complemented by ultrasonic cavitation and ozone therapy, and from the second phase with ointment dressings "Atrauman AG". The results of the study confirmed a significant reduction in complications and terms of treatment. Key words: cellulitis of the gluteal region, compart-mentsyndrome, fasciotomy, operation.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] Белобородова Н.В. Современные возможности антибиотикотерапии в хирургии инфекции кожи и мягких тканей/ Н.В. Белобородова// Фарматека. - 2009.-№19-С. 31-35. [2] Винник Ю.С. Современные методы лечения гнойных ран/ Ю.С. Винник, Н.М. Маркелова// Сибирское медицинское обозрение. -2013.0№1.-С. 18-24. [3] Красенков Ю.В. Обоснование тактики хирургического лечения флегмон кисти/ Ю.В. Красенков/ / Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Ростов-на-Дону, 2017.-23с. [4] Лисицын А.В. Особенности хирургического лечения постинъекционных гнойно-некротических осложнений у больных с наркотической зависимостью/ А.В. Лисицин// Автореф. дисс. . канд. мед. наук. - Москва, 2011. 22с. REFERENCES [1] Beloborodova N.V. Modern possibilities of antibiotic therapy in surgery of infection of the skin and soft tissues / N.V. Beloborodov // Far-mateka. -2009.-№19-C. 31-35. [2] Vinnik Yu.S. Modern methods of treatment of purulent wounds / Yu.S. Vinnik, N.M. Markelova / / Siberian Medical Review. -2013.0№1.-C. 18-24. [3] Krasenkov Yu.V. Justification of the tactics of surgical treatment of phlegmon of the hand / Yu.V. Krasenkov // author. diss. ... Cand. honey. Science. - Rostov-on-Don, 2017.-23c. [4] Lisitsyn A.V. Features of surgical treatment of post-injection purulent-necrotic complications in patients with drug addiction / A.V. Lisitsin // Authors. diss. ... Cand. honey. Science. - Moscow, 2011. 22c. [5] Lipatov K.V. Diagnosis and surgical treatment of streptococcal necrotizing soft tissue infections /
[5] Липатов К.В. Диагностика и хирургическое лечение стрептококковой некротизирующей инфекции мягких тканей/ К.В. Липатов, Е.А. Комарова// Раны и раневые инфекции- 2015.-№1.-С. 6-12.
[6] Мохов О.С. Современные методы лечения гнойных ран/ О.С. Мохов// Журнал анатомии и ге-матологии-2013.-№4.- С. 8-12.
[7] Пиксин И.Н. Применение гелий-неонового лазера и магнитного поля для профилактики и лечения гнойной раневой инфекции/ И.Н. Пиксин// Вестник Мордовского университета-2015. №2-С.52-56.
[8] Стяжкина С.И. Современные методы лечения раневых процессов/ С.Н. Стяжкина, М.Л. Чер-ненкова// Проблемы современной науки и образования. -2015.-№5.-С.110-113.
[9] Татьянченко В.К. Способ выбора тактики лечения острого тканевого гипертензионного синдрома при флегмоне ягодичной области// Патент на изобретение №2581821. Опубл. 20.04.2016., Бюл. №11.
[10] Balong Z.Y., Compartment syndrome from head to toe/ Z.Y. Balong, N.E. Butcher// Critical care medi-cine-2010.- №9.-P&445-451.
[11] Blacame C., Compartment syndrome of the hand and rhasdomyolysis/ C. Blacam, D. Kosutic// Surgery. -2012.- №5.-P.941-954.
[12] Dolan R.T., The upper hand on compartment syndrome/ R.T. Dolan// The American journal of emergency medicine-2012.-№9-P.2084-2087.
[13] Sharma R., Compartment syndrome of the hand from prolonged immobilization secondary to drug overdose/ R7Sharma, R.Rao, J.Chu// Journal of emergency medicine-2013.-№ 4.-P.845-846._
K.V. Lipatov, E.A. Komarova // Wounds and wound infections- 2015.-№1.-C. 6-12.
[6] Mokhov O.S. Modern methods of treatment of purulent wounds / O.S. Mokhov // Journal of Anatomy and Hematology-2013.-№4.- P. 8-12.
[7] Piksin I.N. The use of helium-neon laser and magnetic field for the prevention and treatment of purulent wound infections / I.N. Pixin / / Herald of the University of Mordovia-2015. №2-C.52-56.
[8] Styazkina S.I. Modern methods of treatment of wound processes / S.N. Styazkina, M.L. Chernen-kov / / Problems of modern science and education. - 2015.-№5.-C.110-113.
[9] Tatyanchenko V.K. The method of selection of tactics for the treatment of acute tissue hypertensive syndrome in phlegmon of the gluteal region // Patent for invention No. 2581821. Publ. 04/20/2016., Bull. №11.
[10] Balong Z.Y., Compartment syndrome from head to toe / Z.Y. Balong, N.E. Butcher // Critical care medicine-2010.- №9.-P & 445-451.
[11] Blacame C., Compartment of the hand and rhasdomyolysis / C. Blacam, D. Kosutic // Surgery. -2012.- №5.-P.941-954.
[12] Dolan R.T., The upper hand on compartment syndrome / R.T. Dolan / / The American journal of emergency medicine-2012.-№9-P.2084-2087.
[13] 13.Sharma R., Compartment syndrome of the hand from prolonged immobilization secondary to drug overdose/ R7Sharma, R.Rao, J.Chu// Journal of emergency medicine-2013.-№ 4.-P.845-846.
Введение. В настоящее время отмечается явная тенденция к увеличению гнойных заболеваний мягких тканей и, в частности ягодичной области. [1,2,4,5,6,7]. По данным этих авторов успехом лечения гнойно-воспалительных заболеваний является правильное и адекватное вскрытие и дренирование флегмоны, а также назначения антибактериальной терапии. В настоящее время существует большое количество публикаций , посвященных проблеме изучения влияния повышенного тканевого давления на течение гнойного процесса, а также его влияние на отдаленные результаты лечения (миофасциальная дисфункция, триггерная зона, гипертрофические рубцы) [3,8,12]. Касаясь проблемы хирургического лечения флегмоны ягодичной области, отсутствует оценка диагностической значимости мониторинга тканевого давления до операции, постановка диагноза компартмент-синддромах во время лечения и в послеоперационном периоде. Известно, что мониторинг тканевого давления и применение по показаниям де-компрессивной фасциотомии улучшает результаты лечения больных с гнойной патологией и снижает процент осложнений в послеоперационном периоде [10,11,13].
Цель исследования. Улучшить результаты лечения флегмоны ягодичной области, путем оптимизации лечебно-диагностического алгоритма с учетом показателя тканевого давления (компартмент-синдрома).
Методы и материалы исследования. В период с 2010 по 2018 гг. по поводу флегмоны ягодичной области нами были проанализированы результаты диагностики и лечения 72 больных, находящихся на лечении в отделении гнойной хирургии МБУЗ ГБСМП (г. Ростов-на-Дону)(зав. отд. к.м.н. Давыденко А.В.), среди пациентов мужского пола было 44 (61,1%), женского пола-28 (38,9%). При этом лица от 25 до 55 лет (первый и второй возрастные периоды по классификации ВОЗ) составили 74%, что говорит о социальной значимости этой патологии. Исходя из задач исследования все 72 пациента были разделены на две клинические группы. В 1 группу (контрольная) вошли 34 больных, у которых хирургическое лечение флегмоны ягодичной области проводили по известным технологиям. Во II группу (основная) вошли 38 больных, у которых хирургическое лечение флегмоны ягодичной области проводили по разработанной нами технологии, закрепленной патентом на изобретение №2581821 [9]. В этой группе больным выполняли ультразвуковую кавитацию гнойной раны в 100 мл 0,05% раствора хлоргексидина, которая дополнялась сеансами озонотерапии (концентрация озона в дистиллированной воде 4000мкг/л). Озонотерапию проводили с помощью озонатора фирмы «Медозон» Н.Новгород).
Больным выполняли клинико-лабораторное обследование в соответствии с общепринятыми стандартами лечения гнойной патологии. Инструментальный метод включал в себя УЗИ ягодичной области на предмет скопления и локализации патологической жидкости в глубоком межмышечном фасциально-клетчаточном пространстве. Топическую диагностику компарт-мент-синдрома (КС) проводили монитором для инвазивного измерения тканевого давления (ТД) фирмы "Stryker".
У больных обеих клинических групп флегмона ягодичной области требовала выполнения разреза кожи на месте флюктуации, предложенной В.К. Гостищевым. У всех больных брали гнойный экссудат из ран для идентификации бактерий, возбудителей флегмоны, а также определения чувствительности к антибактериальным препаратам, обсемененности раны микрофлорой (КОЕ). Дренирование производили по общим принципам. Санацию полости гнойника осуществляли последовательным промыванием 3% раствором перекиси водорода и 0,05% раствором хлоргексидина. Выбор анестезиологического пособия зависел от общего состояния больного, необходимости ревизии и адекватного дренирования раны. Так 60 больным (83,3% выполнили общее внутривенное обезболивание, 12 больным (16,7%- эндотрахеальный наркоз. Ближайшие результаты (заживление послеоперационной раны, выраженность отека и наличие болевого синдрома) оценивали до выписки больного из стационара. Отдаленные результаты (6 месяцев) оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. При наличии умеренно выраженных болевых «триггерных» зон, изменения цвета поверхности рубца и его ширины более 3 мм-результат считали удовлетворительным. Развитие контрактуры в области тазобедренного сустава на стороне операции, выраженная рубцовая деформация, а также наличие постоянных болевых «триггерных» зон и выраженного дискомфорта в зоне операции, результат лечения оценивали как неудовлетворительный.
Результаты исследований обработаны методом вариационной статистики при помощи программ Statistica 6.0 Med Calc v 12.7.0.0. Microsoft Office Excel 2010 на основании параметрических и непараметрических критериев. Для проверки достоверной разницы между средними величинами в группах и различий оцениваемых выборок, использовали t -критерий Стьюдента с коэффициентом доверия р<0,05.
Результаты и их обсуждения. Анализ историй болезни пациентов с флегмоной ягодичной области показал, что их причинами возникновения в 84,2% являются инъекции, в 4,6%- как следствие заболеваний лимфатических узлов, в 11,2%- травмы. По срокам госпитализации
установлено следующее: 13,8% больных поступили в стационар до 3х суток с момента развития заболевания, 56,9% от 3 до 5 суток, 21,6% от 5 до 7 суток и только 7,7% больных свыше 7 суток. У 63,4 больных возбудители хирургической инфекции были выделены в монокультуре, преимущественно стафилококки и стрептококки.
В клинической диагностике КС у больных II клинической группы мы выделяли следующие основные признаки его проявления: выраженный отек, боль гипертонус мышц в области флегмоны, снижение пульса, кожную парестезию. Проведенное нами клиническое исследование КС у больных II группы по указанным субъективным признакам, позволило только косвенно судить о стадии клинического течения данного патологического процесса (из 38 только у 12 больных (31,6%). В связи с этим диагностику КС проводили инвазивным способом, путем мониторинга ТД. Из 38 больных основной клинической группы КС инструментально был диагностирован у 31 (81,6%), при этом нами выделены следующие стадии его течения: Стадия компенсации - ТД равно от 10 до 25 мм рт. ст.(1,33-2,0 кПа).- 11,0% больных; Стадия субкомпенсации - ТД равно т 25 до 35 мм рт. ст. (2,13-4,0 кПа). - 60,6% больных; Стадия декомпенсации -ТД равно от 35 и 80 мс. (4,13-6,66 кПа). 23,4% больных. Следует отметить, что при мониторинге тканевого давления, и начиная со стадии компенсации, мы одновременно проводили у всех больных консервативную терапию которая включала в себя: купирование болевого синдрома, применение диуретиков короткого действия, флеботропных препаратов для повышения венозного тонуса и защиты систем гемомикроциркуляции. Наши исследования показали, что курс консервативной терапии не должен превышать 2-3 часов. Основным показанием к выполнению декомпрессивной фасцио-томии у лиц разных возрастных периодов являлось отсутствие положительного эффекта от выполненных консервативных мероприятий на фоне нарастания симптомов тканевой гипертен-зии и повышение ТД более чем на 40% от исходного уровня. Такие показания к декомпрессивной фасциотомии мы определили у 28 из 31 больных с флегмоной и КС, что составило 90,3%.
Разработанный нами способ диагностики и лечения КС при флегмоне ягодичной области осуществляли следующим образом. Игольчатым манометром, например манометром <^гукег» REF 295-1, измеряли ТД в области ягодичной мышцы (Р1) на здоровой стороне, а затем в области ягодичной мышцы (Р2) со стороны флегмоны. Определяли разницу давления по формуле Я =
/ Р1+Р2\
\ — Р2+Р4/х 100% и при значении R1 равной 40% и более, выполняли 2 -образную фасциото-мию на уровне ягодичной области. Течение раневого процесса в области фасциотоических разрезов благоприятное. Осложнений не наблюдалось. В процессе лечения мы следили за динамикой ТД. В большинстве случаев она была положительной. У 29 (93,5%) из 31 больных ТД нормализовалось через 8-10 часов после фасциотомии и вскрытия флегмоны у 2х больныхв течении 20 часов наблюдалась внутритканевая гипертензия, которая постепенно была устранена путем консервативной терапии.
У 34 больных (группа сравнения) оперативное лечение выполнено под наркозом в день поступления. Операция заключалась в широком вскрытии гнойника, ревизии гнойной полости, удалении некротических масс, санации раны 3% перекисью водорода и 0,05% раствором хлор-гексидина. Заканчивалась она дренированием гнойной полости. При вскрытии флегмон мы придерживались известных схем операций. Для лечения гнойной раны мы использовали повязки с мазью (левомиколь, стелланин).
Объем оперативного вмешательства у 38 больных основной клинической группы наблюдения был аналогичным, как и у больных контрольной группы. В этой группе больных после вскрытия и механической санации гнойника выполняли ультразвуковую обработку гнойной раны в 0,05% растворе водного хлоргексидина. Операцию заканчивали дренированием раны,
как и у больных 1 ой группы. Ежедневно (3-4 дня) проводили орошение раны озонированным физ. р-ром (экспозиция 30 минут). На рану накладывали повязку с мазью «Атрауман АГ». Эффективность терапии оценивали по следующим параметрам: Наличие (характер и количество) отделяемого из раны области; Наличие и степень выраженности воспалительных изменений в ране; Наличие воспалительной реакции крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево); Температурная реакция.
Дифференциальный подход позволил нам снизить число ранних послеоперационных осложнений у больных основной группы, по сравнению с контрольной (рисунок 1).
40 35 30 25 20 15 10 5 0
I клиническая группа
II клиническая группа
некроз краев острый кровотечение из распространение всего
раны лимфонгиит раны гнойного процесса
Рис. 1. Осложнения раннего послеоперационного периода у больных с флегмоной ягодичной области. Примечание:*р2<0,05.
Итак, из данных показанных на рисунке 1 видно, что у пациентов II клинической группы(основной)количество осложнений раннего послеоперационного периода было в 2,7 раза меньше, чем у больных контрольной группы наблюдения.
Таблице №1.
Динамика течения раневого процесса
Показатель, сутки Контрольная группа Исследуемая группа Р
Длительность отека 6,4±0,3 4,1±0,2 <0,05
Длительность гиперемии 7,4±0,4 5,3±0,2
Появление грануляций 11,2±0,3 8,2±0,1
Длительность госпитализации 14,6±1,8 10,8±1,3
Из предоставленного в таблице №1 наглядно видно, что выполнение на первом этапе лечения флегмоны стопы у больных с КС декомпрессивная фасциотомия значительно снижает риск распространения процесса на проксимальные участки, а также ускоряет переход первой фазы раневого процесса во вторую. А локальное применение во второй фазе раневого процесса ультразвуковой кавитации и озонотерапии, на фоне повязок с мазью «Атриуман АД» позволяет сократить время созревания грануляционной ткани, тем самым способствует сокращению сроков пребывания в стационаре. Подтверждением предложенной нами тактики ведения больных с флегмонами ягодичной области, осложненной КС служат отдаленные результаты их лечения (рисунок 2).
120 100 80 60 40 20 0
90,9
100
■ I клинических наблюдений
■ II группа клинических наблюдений
Рис.2. Тактики ведения больных с флегмонами ягодичной области, осложненной КС
Сравнительный анализ результатов лечения с учетом отдаленных сроков наблюдения (от 6 мес до 1 года) позволил прийти к заключению, что разработанная нами тактика лечения больных с флегмонами позволила добиться у больных основной группы хороших результатов в 90,9% . (В контроле у 56,3%).
Заключение. При определении степени тяжести течения флегмоны ягодичной области следует использовать инвазивный метод мониторинга тканевого давления аппаратом '^гукег". Консервативная терапия компартмент синдрома не должна превышать 1-2 часа, а в случаях повышения ТД более чем на 40% по сравнению с нормой следует широко использовать декомпрессивную фасциотомию. Это позволяет в отдаленные сроки послеоперационного периода устранить угрозу развития дисфункции ягодичной мышцы и болевых триггерных зон.
