CC BY
16
Since 1999
The journal of scientific articles
Health
& millennium
Education
УДК 616.31-085 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-11-53-57
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ФЛЕГМОН ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТ-НОЙ И ПОДПОДБОРОДОЧНОЙ ОБЛАСТЕЙ С УЧЕТОМ ОЦЕНКИ СТАДИИ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ТКАНЕВОГО ГИПЕРТЕНЗИОННОГО СИНДРОМА (КОМПАРТМЕНТ-СИНДРОМА) Степанов Д.А., Максюков С.Ю. ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет», г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация Аннотация. Проведен анализ литературных данных по проблеме лечения сочетанных флегмон поднижнечелюст-ной и подподбородочной областей которая остается актуальной, несмотря на большое количество предложенных методик лечения и публикаций. Цель. Разработка путей оптимизации тактики лечения флегмон поднижнечелюстной и подподбородочной областей. Материал и методы. Обследовано и оперировано 65 больных. Представлено оригинальное решение по диагностике и лечению острого тканевого гипертензионного синдрома (ОТГС) у больных с данной патологией у 33 больных основной группы (Федеральный патент РФ №2612830 от 13.03.2017). Результаты. Впервые проведены клинические исследования, доказывающие необходимость диагностики ОТГС у больных с сочетанной флегмоной, а также высокую эффективность разработанного метода его лечения. Выполнены сравнительный анализ лечения двух клинических групп больных (клиническая и основная). Заключение. Полученные хорошие результаты у 90,9% больных (в контроле 56,3%) позволяют рекомендовать разработанную тактику для широкого клинического применения. Ключевые слова: флегмона, челюстно-лицевая область, компартмент-синдром, диагностика, лечение. NEW TECHNOLOGIES OF SURGICAL TREATMENT OF THE FLEGMON OF THE SUBORDINATE-SEVERAL AND SUB-FROZEN REGIONS WITH THE EVALUATION OF THE STAGE OF THE DEVELOPMENT OF THE ACUTE TISNUE HYPERTENSION SYNDROME (COMPARTMENT-SYNDROME) Stepanov D.A., Maksyukov S. Y. Rostov state medical university, Rostov-on-Don, Russian Federation Annotation. The analysis of the literature data on the problem of treatment of combined phlegmon is lower than the jaw and sub-chin areas, which remains relevant, despite the large number of proposed methods of treatment and publications. Goal. Development of ways to optimize the tactics of phlegmon treatment in the submandibular and sub-chin areas Material and methods. 65 patients were examined and operated. An original solution for diagnosis and treatment of acute tissue hypertensive syndrome (OATS) in patients with this pathology was presented in 33 patients of the main group (Federal patent of the Russian Federation No. 2612830 dated March 13, 2017). Results. Clinical studies have been conducted for the first time, proving the necessity of diagnostics of OTGs in patients with combined phlegmon, as well as high efficiency of the developed method of its treatment. A comparative analysis of the treatment of two clinical groups of patients (clinical and basic) is performed. The conclusion. Obtained good results in 90.9% of patients (in control 56,3%) allow to recommend the developed tactics for wide clinical application. Key words: phlegmon, maxillofacial area, compartment-syndrome, diagnosis, treatment.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] Агапов В.С. Пути совершенствования методов лечения больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области / В.С. Агапов, И.А. Пименова//Обра-зование, наука и практика в стоматологии: тез.докл. II Всерос. науч.-практ. конф.-СП6б.: Человек, 2005.-С.16-17. [2] Робустова Т.Г. Классификация и современное клиническое течение одонтогенных воспалительных заболеваний /Т.Г. Робустова //Образование, наука ипрактика REFERENCES [1] Agapov V.S., Pimenova I.A. Ways of improving the methods of treatment of patients with odontogenic phlegmons of the maxillofacial area. Education, science and practice in dentistry: tez.dokl. II Vseros. scientific-practical. Conf.-SP6b.: Man, 2005.-C.16-17. [2] Robustova T.G. Classification and modern clinical course of odontogenic inflammatory diseases. Education, science and practical application in dentistry: tez.dokl. II Vseros. scientific-practical. Conf.-SP6b.: Man, 2005.-P.173-175.
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 11
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-11 —--—
в стоматологии: тез.докл. II Всерос. науч.-практ. конф.-СП6б.: Человек, 2005.-С.173-175.
[3] Соловьев М.М. Гнойно-воспалительные заболевания головы и шеи. Этиология, патогенез, клиника, лечение /М.М. Соловьев //СПб. Изд-во: МЕД. пресс-информ; 2009.-192с.
[4] Степанов Д.А. Способ лечения острого тканевого ги-пертензионного синдрома при сочетанной флегмоне поднижнечелюстной и подподбородочной областей / Д.А. Степанов, Татьянченко В.К., Степанова З.Е.//Фе-деральный патент №2612830. Бюл.№8 от 13.03.2017
[5] Kadota J. Antibiotic-iduced apoptosis in human activated peripheral lymphocytes// Int. J. Antimicrob. Agents.-2005.-N25.-P.216-220.
[6] Турчина Е.В. Оценка эффективности применения антибиотиков в комплексе лечения больных с абсцессами челюстно-лицевой области /Е.В.Турчина// Сибирский медицинский вестник.-Иркутск, 2006.-№9.-С.52-54.
[7] Тимофеев А.А. Основы челюстно-лицевой хирургии Учебное пособие.-М.: ООО «Медицинское информационное издательство», 2007.-696с.
[8] Гвозденко Т.А. Озонотерапия гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у лиц пожилого возраста/ Т.А. Гвозденко, О.Ю. Кытикова// Медицинский вестник. - 2013.-№3.-С.102-103.
[9] Livermore D.M. Has the era of untreatable infections arrived? /M.D. Livermore //J. Antimicrob Chemother.-2009.-№>64.-P.29-36.
[10] Давыденко А.В. Обоснование тактики хирургического ле- чения глубоких флегмон бедра /А.В. Давыденко //автореф. дисс. канд.мед.наук. Ростов-на-Дону. -2004-18 с.
[11] Heemskerk J/ Acute Comparment Syndrome of the lower leg retrospective study on prevalence, technique, and outcome of fasciotomies /J. Heemskerk, P.Kitslaar //World J. Surg.-2003- Vol.27.-P.744-747_
При анализе результатов хирургического лечения флегмон поднижнечелюстной и подподбородочной областей установлено, что у 40-55% больных отмечаются удовлетворительные результаты [1, 5, 6, 8]. К их числу в первую очередь большинство исследователей [2, 3, 7, 9] относит наличие хронического болевого синдрома, связанного с образованием «триггерных» зон, а также миофасциальную дисфункцию жевательных мышц. Прежде всего это связано с тем, что при лечении больных с флегмоной ЧЛО головы не учитывался градиент тканевого давления (ТД), а также не осуществлялось лечения ОТГС. Последний развивается при любых патологических состояниях, связанных со скоплением жидкости (гной, кровь и т.д.) в пределах фасциальных футляров [10, 11].
Цель исследования. Разработка путей оптимизации тактики лечения флегмон поднижнечелюстной и подподбородочной областей.
Материал и методы. Проведен сравнительный анализ результатов лечения двух клинических групп
[3] Soloviev M.M. Purulent-inflammatory diseases of the head and neck. Etiology, pathogenesis, clinic, treatment. SPb. Publishing house: MED.press-inform; 2009.-192s.
[4] Stepanov D.A., Tatyanchenko V.K., Stepanova Z.E. Method of treatment of acute tissue hypertensive syndrome with combined phlegmon of submandibular and sub-chin areas. Federal patent No. 2612830. Bul.№8 from 13.03.2017
[5] Kadota J. Antibiotic-iduced apoptosis in human, activated peripheral lymphocytes, Int. J. Antimicrob. Agents.-
2005.-N25.-P.216-220.
[6] Turchina E.V. Evaluation of the effectiveness of antibiotics in the complex treatment of patients with abscesses of the maxillofacial area. Siberian Medical Bulletin.-Irkutsk,
2006.-No.9-P.52-54.
[7] Timofeev A.A. Basics of Maxillofacial Surgery Teaching aid. -M.: Medical Information Publishing Ltd., 2007.-696p.
[8] Gvozdenko T.A., Kytikova O.Y. Ozonotherapy of purulent-inflammatory diseases of maxillofacial area in elderly people. The medical bulletin.-2013.-№3.-P.102-103.
[9] Livermore D.M. Has the era of untreatable infections arrived. J Antimicrob Chemother.-2009.-No. 64.-P.29-36.
[10] Davydenko A.V. The rationale for the tactics of surgical treatment of deep phlegmon femur. Author's abstract. diss ... .kand.med.nauk. Rostov-on-Don.-2004-18 with.
[11] Heemskerk J., Kitslaar P. Acute Comparment Syndrome of the lower leg, retrospective study on prevalence, technique, and outcome of fasciotomies.World J. Surg.-2003-Vol.27-P.744-747
больных с флегмонами поднижнечелюстной и подпод-бородочной областей. В I группу контрольную (32 пациента) вошли больные, у которых использовались общепринятые способы лечения. Во II группу (33 пациента) вошли больные, у которых провели диагностику и лечение ОТГС по оригинальной методике (Федеральный патент №2612830) [4]. Больные мужского пола было около 58,1%, женского 41,9%. Лица моложе 50 лет составили 72,7%, что свидетельствуют о социальной значимости этой проблемы. У всех 65 больных независимо от способа вскрытия флегмоны иссекали нежизнеспособные ткани, удаляли гнойное содержимое, устанавливали дренажи. Местное лечение проводили мазями на водорастворимой основе (левоми-коль), а с 3-го дня у больных основной группы на рану накладывали мазевую повязку с Атрауман АГ, обладающую не только бактерицидными свойствами, но и низкой цитотоксичностью. У больных этой группы с первых дней выполняли низкочастотную ультразвуковую кавитацию гнойной раны аппаратом УРСК^^ а
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 11
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-11
—--—-
также промывание её озонированным физиологическим раствором в концентрации 25 мг/мл. С целью определения динамики микробной контаминации раны после вскрытия флегмоны брали соскоб с раневой поверхности на 3, 5, 7 сутки. Выделение и идентификацию микроорганизмов проводили методом микробиологического и цитологического исследования. Для измерения ТД использовали монитор фирмы «Stryker». Критерием завершенности очищения раны и показанием к закрытию раневого дефекта было снижение микробной обсемененности раны до 105 микробных тел на 1 г ткани. Ближайшие результаты оценивали до выписки больного из стационара. При этом учитывали следующие факторы: заживление послеоперационной раны, выраженность отека и наличие болевого синдрома. Отдаленные результаты лечения прослеживали в сроки 6 мес и 1 год. Учитывали функциональное состояние жевательных мышц, наличие «триггерных» зон и гипертрофических рубцов. Результаты исследований обработаны методом вариационной статистики при помощи программ Statistica 6.0 Med Calc v 12.7.0.0. Microsoft Office Excel 2010 на основании параметрических и непараметрических критериев. Сравнение средних величин для двух выборок проводили с помощью метода Стьюдента. Разница считалась достоверной при р <0,05.
Результаты и их обсуждения. Анализ историй болезни пациентов с поднижнечелюстной и подподбо-родочной флегмонами показал, что их причинами возникновения в 86,2% являются одонтогенные заболевания, в 10,6% - как следствие заболеваний лимфатических узлов, в 2,3% - травмы и в 0,9% местной анестезии при удалении причинного зуба. Как видно, у 86,2% пациентов флегмоны носили одонтогенный характер. Из них заболевание первых больших коренных зубов встречалось у 61,6% пациентов, больших коренных зубов у 18,4%, а зубов мудрости у 6,2%. Из анамнеза установлено также, что у 20,8% больных «причинные» зубы были удалены на догоспитальном этапе. По срокам госпитализации установлено следующее: 13,8% больных поступили в стационар до 3х суток с момента развития заболевания, 56,9% от 3 до 5 суток, 21,6% от 5 до 7 суток и только 7,7% больных свыше 7 суток. Поздняя госпитализация была связана с попыткой самолечения.
У 65,4 больных возбудители хирургической инфекции были выделены в монокультуре, преимущественно стафилококки и стрептококки. Ассоциации микроорганизмов наблюдались 34,6% больных. Наиболее часто встречались ассоциации стафилококков и энтеробактерии, стафилококков и стрептококков, а также различных представителей семейства Entero-bacteriacea.
В клинической диагностике ОТГС у больных II клинической группы мы выделяли следующие основные признаки его проявления: выраженный отек, боль гипертонус мышц в области флегмоны, снижение пульса, кожную парестезию. Проведенное нами клиническое исследование ОТГС у больных II группы по указанным субъективным признакам, позволило только косвенно судить о стадии клинического течения данного патологического процесса. Так из 33 только у 10 больных (30,3%). В связи с этим диагностику ОТГС проводили инвазивным способом, путем мониторинга ТД.
Из 33 больных основной клинической группы ОТГС инструментально был диагностирован у 29 (87,9%), при этом нами выделены следующие стадии его течения.
• Стадия компенсации - ТД равно от 10 до 25 мм рт. ст. (1,33-2,0 кПа). - 11,0% больных.
• Стадия субкомпенсации - ТД равно т 25 до 40 мм рт. ст. (2,13-4,0 кПа). - 61,6% больных.
• Стадия декомпенсации -ТД равно от 40 до 60 мм рт.ст. (4,13-6,66 кПа). 22,4% больных.
Следует отметить, что при мониторинге тканевого давления, и начиная со стадии компенсации, мы одновременно проводили у всех больных консервативную терапию, которая включала в себя: купирование болевого синдрома, применение диуретиков короткого действия, флеботропных препаратов для повышения венозного тонуса и защиты систем гемомикроциркуля-ции. Наши исследования показали, что курс консервативной терапии не должен превышать 2-3 часов.
Основным показанием к выполнению декомпрес-сивной фасциотомии у лиц разных возрастных периодов являлось отсутствие положительного эффекта от выполненных консервативных мероприятий на фоне нарастания симптомов тканевой гипертензии и повышение ТД более чем на 50% от исходного уровня. Такие показания к подкожной декомпрессивной фасцио-томии мы определили у 26 из 29 больных с флегмоной и ОТГС, что составило 92,9%.
Разработанный нами способ диагностики и лечения ОТГС при флегмоне кисти осуществляли следующим образом. Игольчатым манометром, например манометром «81гукеп> КЕБ 295-1, измеряли ТД в области че-люстно-подъязычной мышцы (Р1) и двубрюшной мышц (Р2) на здоровой стороне, а затем в области че-люстно-подъязычной мышцы (Р3) и двубрюшной мышц (Р4) со стороны флегмоны. Определяли разницу давления области челюстно-подъязычной мышцы и двубрюшной мышц по формуле Я = —
Р1+Р2\
-) х 100% и при значении Я1 и К2 равной 50% и
Р3+Р4/ г г
более, выполняли подкожную Ъ -образную фасциото-мию на уровне подъязычного фасциального узла у
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 11
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-11
—--—-
бокового края тела подъязычной кости. Течение раневого процесса в области фасциотоических разрезов благоприятное. Осложнений не наблюдалось. В процессе лечения мы следили за динамикой ТД. В большинстве случаев она была положительной. У 25 (95,1%) из 26 больных ТД нормализоваось через 5-7 часов после фасциотомии и вскрытия флегмоны в течении 20 часов наблюдалась внутритканевая гипертен-зия, которая постепенно была устранена путем консервативной терапии.
У 32 больных (группа сравнения) оперативное лечение выполнено под наркозом в день поступления. Операция заключалась в широком вскрытии гнойника, ревизии гнойной полости, удалении некротических масс, санации раны 3% перекисью водорода и 0,05% раствором хлоргексидина. Заканчивалась она дренированием гнойной полости. При вскрытии флегмон мы придерживались известных схем операций. Для лечения гнойной раны мы использовали повязки с мазью (левомиколь, стелланин).
Для снижения риска возникновения ранних послеоперационных осложнений всем пациентам после вскрытия флегмон проводили комплексную терапию, направленную на устранение болевого синдрома,
Способ закрытия послеоперационной
купирование воспаления в ране, предотвращение нагноительных осложнений.
Эффективность терапии оценивали по следующим параметрам:
1. Наличие (характер и количество) отделяемого из области раны;
2. Наличие и степень выраженности воспалительных изменений в ране;
3. Наличие воспалительной реакции крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево);
4. Температурная реакция.
Объем оперативного вмешательства у 33 больных основной клинической группы наблюдения был аналогичным, как и у больных контрольной группы. В этой группе больных после вскрытия и механической санации гнойника выполняли ультразвуковую обработку гнойной раны в 0,05% растворе водного хлоргекси-дина. Операцию заканчивали дренированием раны, как и у больных 1-ой группы. Ежедневно (3-4 дня) проводили орошение раны озонированным физ. р-ром (экспозиция 30 минут).
Полученные результаты цитологического исследования легли в основу действия хирурга на закрытие раневого дефекта (таблица №1).
Таблица 1
ны у больных I и II клинических групп
№ Методика операции Клинические группы
I контрольная II основная всего
1 Отсроченные первичные швы 2 (6,3%) 19 (57,6%) 21(32,3%)
2 Вторичные швы 25 (78,1%) 12 (36,3%) 37 (56,9%)
3 Лейкопластырные натяжения 5 (15,6%) 2 (6,1%) 7 (10,8%)
всего 32(100%) 33(100%) 65 (100%)
Как видно из материала таблицы №1 у больных основной группы (II) в 57,6% случаев вследствие благоприятного течения раневого процесса рану закрывали отсроченными первичными швами. У контрольной группы такие швы были наложены только у 6,3%.
50
Дифференциальный подход позволил нам снизить число ранних послеоперационных осложнений у больных основной группы, по сравнению с контрольной (рисунок 1).
40 30 20 10
мГ
/
е-
<у
I клиническая группа
II клиническая группа
Рис. 1. Осложнения раннего послеоперационного периода у больных с флегмоной поднижнечелюстной и под-
подбородочной области.
Примечание: *р2<0,05.
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 56 ~
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 11
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-ll
—--—-
Таблица 2
Сравнительная характеристика результатов лечения больных I и II клинической групп
Клиническая группа Результаты лечения
Число послеоперационный осложнений (%) С роки лечения
стационарного Общий период лечения
Контрольная группа (32) 40,5% 12,8±0,21 21,7±0,25
Основная группа (33) 15,1% 9,2±0,32 16,7±0,31
Примечание: *р2<0,05.
Итак, из данных, показанных на рисунке 1 видно, что у пациентов II клинической группы (основной) количество осложнений раннего послеоперационного периода было в 2,7 раза меньше, чем у больных контрольной группы наблюдения.
Разработанная нами тактика лечения больных с флегмоной поднижнечелюстной и подподбородочной
областей с учетом оценки стадии развития компарт-мент синдрома позволила не только уменьшить количество послеоперационных осложнений, но и сократить общие сроки лечения данной категории больных (таблица 2).
Рис. 2. Оценка тактики лечения больных с флегмоной поднижнечелюстной и подподбородочной областей.
Примечание: *р2<0,05.
Из материалов таблицы 2 видно, что общие сроки лечения больных основной группы были на 5,0 дня меньше, чем у больных контрольной группы.
Подтверждением предложенной нами тактики ведения больных с флегмонами поднижнечелюстной и подподбородочной области, осложненной ОТГС служат отдаленные результаты их лечения (рисунок 2).
Сравнительный анализ результатов лечения с учетом отдаленных сроков наблюдения (от 6 мес до 1 года) позволил прийти к заключению, что разработанная нами тактика лечения больных с флегмонами и разных возрастных периодов позволила добиться у больных основной группы хороших результатов в 90,9% (В контроле у 56,3%).
Заключение. При определении степени тяжести течения флегмоны поднижнечелюстной и подподборо-дочной области следует использовать инвазивный метод мониторинга внутритканевого давления аппаратом «81гукеп>. Консервативная терапия острого тканевого гипертензионного синдрома не должна превышать 2-3 часов, а в случаях повышениях ТД более чем на 50% по сравнению с нормой следует широко использовать декомпрессивную фасциотомию заинтересованных фасциальных структур. Это позволяет в отдаленные сроки послеоперационного периода сохранить хорошую функцию жевательных мышц и за счет ликвидации условий развития болевых триггерных зон.
